PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 19/10/2020 08:10 N° Solicitud 1

Preautorizada el 19/10/2020 08:10 N° Pre-Autorización (POS) 231-67480522

Impresa el: 19/10/2020 08:03 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 35512024 BARRERA LARA DELCY

Edad: 52.3.23 Fecha Nacimiento: 26/06/1968 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CALLE 31 45 26 Departamento: META(50) Municipio: VILLAVICENCIO(001)

Teléfono Afiliado: Teléfono celular 3118984430

Correo Electrónico: DCMI07@HOTMAIL.COM

Solicitado por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO VILLAVICENCIO

Nit: 860007336-1 Código: 500010206401

Dirección: CL 26 37 59 BR MAIZARO Departamento: META(50) Municipio: VILLAVICENCIO(001)

Teléfono: 8-7447717

Ordenado ADRIANA

Remitido a: DIAXME S.A.S

Nit: 900691301-0 Código: 500010443901

Dirección: CARRERA 34 # 15-33 Departamento: META(50) Municipio: VILLAVICENCIO(001)

8-6836182
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

ISS-2001-871040 1 RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA NO APLICA

om**08*10*2020***

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,400

CAPITACION IPS PRIMARIA 8015158

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador SONIA ALEXANDRA PULIDO CLAVIJO
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: SONIA ALEXANDRA PULIDO CLAVIJO

Referencia - Cuenta Médica: 231-67480522