25/9/2020 Autorizacion de Servicios

Break Point V2.0. R.1.0

ORDEN DE SERVICIOS No. Aut. Evento 133733445
APOYO DIAGNOSTICO

Sede Atención: BARRANCABERMEJA

Nro Orden: 6001966546
Paciente: JOSE TOMAS MARTINEZ RODRIGUEZ ID: CC 13888224 Edad: 61 Años
Contrato: FORPRESALUD IPS S.A.S Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 166
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Rango: 1 Sede Afiliado: BARRANCABERMEJA
Solicitada por: WILLIAM CABARCAS VELASQUEZ Diagnóstico: M770

Expedida a: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO SA - Sucursal: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME
Telefono: 6459999 - 3115151503
BARRANCABERMEJA
Direccion: Calle 50 N° 19-28

CODIGO PROCEDIMIENTO TIPO CONTRATACION TARIFA

873205 RADIOGRAFIA DE CODO EVENTO $

TOTAL $ 0

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,400

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Entregado Por: WILLIAM CABARCAS VELASQUEZ Firma del Usuario:
Fecha: 25/09/2020 Hora: 16:01:05 Ciudad: BARRANCABERMEJA
Observaciones:
Estos servicios se deben facturar a NUEVA EPS
Validez de la Orden: 60 días.Vence: 2020-11-24

https://alterno-neps.aacustomers.com:20100/break/impautoservicio.php?codigo_ord=6001966546 1/1