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  • Ordenes Lucelida Bermeo 4

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    14 vistas1 página
    Este documento es una autorización para una consulta especializada en medicina interna para una paciente de 80 años de edad con el diagnóstico de D509. La orden autoriza una consulta de primera vez por un especialista en medicina interna con un código de 890266 y una tarifa de $20,000 COP, cobrando un copago de $3,500. La orden fue expedida al Instituto de Diagnóstico Médico e Interna y es válida por 180 días desde el 8 de enero de 2021.

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    BREAK POINT V 2.0 R 1.

    AUTORIZACION
    CONSULTA ESPECIALISTA
    Sede: IDIME SEDE NEIVA CENTRO
    Paciente: LUCELIDA BERMEO ID: 26457910 EDAD: 80 Años
    No : 6082483814
    Contrato: INST DE DIAGNOS MEDICO IDIME SA NEIVA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 441 Rango: 1
    Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: IDIME SEDE NEIVA CENTRO
    Solicitada por: JUAN PABLO MOSQUERA CHACON
    .

    Expedida a: INST DE DIAGNO MEDICO ID-MEDICINA INTERN Telefono: 8631035


    Direccion: Calle 14 No 4 - 20 Diagnóstico: D509
    CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
    CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA - MEDICINA
    890266 $ 20,000
    INTERNA

    Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,500

    ____________________________________ ____________________________________
    Entregado Por: JUAN PABLO MOSQUERA CHACON Firma del Usuario:

    NOTAS:

    *6082483814*
    Válido para reclamar servicios desde:2021-01-08 00:00:00 Hora:12:59:29

    Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-07-07


    Estos servicios se deben facturar a: INST DE DIAGNOS MEDICO IDIME
    SA NEIVA

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