Capítulo 2

Clínica y clasificación del pterigión

— INTRODUCCIÓN

— SÍNTOMAS

— MORFOLOGÍA DEL PTERIGIÓN

— CLASIFICACIÓN DEL PTERIGIÓN

— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 2
Clínica y clasificación del pterigión
Rosalía Méndez Fernández, Consuelo López Abad, David Díaz Valle

INTRODUCCIÓN A veces, el paciente se queja de alteraciones

El pterigión suele ser unipolar, es decir, afec-
tar sólo a un sector del área interpalpebral, habi-
tualmente nasal (ocasionalmente temporal);
pero puede ser bipolar (nasal y temporal en un
mismo ojo) e incluso multipolar (1-3). Aunque
cierta afectación bilateral (ambos ojos) es la
norma, la frecuente asimetría explica que algu-
nos autores consideren sólo un tercio de los
casos como propiamente bilaterales (4,5).
en la visión, que pueden ser:
— Deslumbramiento y reducción de la sen-
sibilidad al contraste, frecuentes incluso en for-
mas poco evolucionadas y sin relación con la
extensión del pterigión. Están causadas por las
opacidades estromales periféricas y la alteración
de la película lagrimal, dando como resultado
una mayor difracción de la luz (9-11).

SÍNTOMAS

Los síntomas del pterigión son muy variables,

dependiendo fundamentalmente de la severidad
del mismo (6,7).
A menudo es sintomático, aunque general-
mente con clínica leve. Los síntomas más habi-
tuales son irritación, quemazón, fotofobia,
lagrimeo y sensación de cuerpo extraño que
pueden aparecer de forma esporádica o ser
continuos. La alteración de la película lagrimal
y de la superficie epitelial son responsables de
estos síntomas. Todos ellos empeoran con la
luz, viento y polvo (8). Otras veces puede ser
asintomático y el paciente acude buscando
una solución, preocupado por su apariencia
estética.
La severidad de los síntomas del pterigión es
directamente proporcional a su tamaño y mor-
fología y son más agudos cuando se encuentra
en fase activa o inflamatoria. Ocasionalmente
puede aparecer dolor ocular verdadero, asocia-
do a micro ulceraciones en la línea apical o en
la córnea adyacente por efecto Dellen, obser-
vándose tinción de la zona (fig. 1). Fig. 1: Tinción del ápex.
22
Fig. 2: Imágenes de Pentacam en el Pterigión. A) Mapas refractivos. Irregularidad corneal y aplanamiento nasal. B) Imagen
Scheimpflug: Mapa de espesor corneal. Engrosamiento en la zona del pterigión.
— Disminución real de la visión, que se
observa cuando el crecimiento del pterigión
sobre la córnea excede los 2-3 mm y es debida
a dos mecanismos:
1. Astigmatismo inducido (12-14):
• Deformación estática de la córnea, con
aparición de astigmatismo progresivo debido
al crecimiento de la cabeza del pterigión pro-
vocando una deformación de la curvatura
corneal que se evidencia en la topografía
(fig. 2). Suele ser astigmatismo a favor de la
regla y el grado de astigmatismo es propor-
cional a los milímetros de invasión (15-19).
Las alteraciones en la curvatura corneal no
afectan al meridiano completo sino a la mitad
correspondiente dando lugar a un astigmatis-
mo irregular (19).
Fig. 3: Pterigión recidivado que invade la zona óptica.
2. Clínica y clasificación del pterigión
• Deformación dinámica de la córnea,
causada por los movimientos oculares, en los
casos en que el tejido fibroso crea fuertes
adherencias con las estructuras del canto
medio y provoca una tracción de los músculos
traduciéndose en un deformación del globo
ocular principalmente en los movimientos de
abducción. En la BMC se traduce por la obser-
vación de finas estrías en la membrana de Des-
cemet cuando el paciente mira en dirección
opuesta al pterigión (20,21).
Todos estos cambios en la topografía y el astig-
matismo mejoran tras la cirugía del pterigión
aunque no revierten totalmente (15,16,22,23).
2. Invasión de la zona óptica, en casos muy
avanzados (fig. 3). A partir de los 4 mm de cre-
cimiento hacia el centro de la córnea suele afec-
tarse la zona óptica, con la consiguiente dismi-
nución de la AV, pudiendo bajar hasta visión de
bultos en casos de invasión completa del eje
visual. De todas formas, es muy raro que un pte-
rigión rebase el ápice corneal (3).
En formas muy evolucionadas y, especial-
mente en recurrencias repetidas, puede existir
simbléfaron afectando fundamentalmente a la
zona del canto medio que puede dar lugar a res-
tricción de la mirada (generalmente en la
abducción) con diplopía (habitualmente en la
mirada lateral) e incluso con moderado enoftal-
mos (20,24,25). Esta complicación es causada
por la proliferación de tejido fibrovascular sub-
conjuntival que crea fuertes adherencias al teji-
do conectivo de los fondos de saco y del tendón
2. Clínica y clasificación del pterigión 23

Tabla 1. Parámetros descriptivos del pterigión

1. Morfología
• T1: Atrófico.
• T2: Intermedio.
• T3: Carnoso.
2. Invasión corneal
C1: < 2 mm.
C2: 2-4 mm.
C3: > 4 mm.
3. Compromiso limbar
L1: < 4 mm.
L2: 4-6 mm.
L3: > 6 mm.
4. Grado de actividad
ESTACIONARIO o INACTIVO
• No tinción apical.
• Línea Stocker visible.
• Visualización manchas de Fuchs.
• Cabeza blanquecina y poco vascularizada.
• Cuerpo blanco-rosado con algún vaso epies-
cleral visible.
ACTIVO
• Tinción apical.
• Línea Stocker no visible.
• No visualización manchas de Fuchs.
• Cabeza muy vascularizada.
Figs. 4 y 5: Simbléfaron con restricción de la abducción. • Cuerpo hiperémico y engrosado. Vasos epis-
clerales poco/nada visibles.
5. Primario/recidivado
del músculo recto medial (figs. 4 y 5). Por el
mismo mecanismo, puede existir ectropión o
entropión del punto lagrimal con lagrimeo per- 1. Islotes o Manchas de Fuchs. Pequeñas
sistente (8). opacidades blanco-grisáceas que se proyectan
como satélites más centrales por delante del
casquete y bajo el epitelio corneal (fig. 6).
MORFOLOGÍA DEL PTERIGIÓN

En la exploración con la lámpara de hendi-

dura podemos identificar diversos rasgos morfo-
lógicos y anatómicos que nos ayudarán a clasi-
ficar el pterigión en varias formas clínicas y
decidir si está o no en actividad. Este hecho será
fundamental a la hora de decidir el tratamiento
para que el resultado terapéutico sea el mejor
posible.
Si exploramos el pterigión con detenimien-
to, podremos identificar las zonas que describi-
mos a continuación (8), partiendo desde el
punto más central en la córnea hasta la con-
juntiva (tabla 1): Fig. 6: Islotes de Fuchs.
24
Fig. 7: Línea de Stocker.
a) En la fase activa, a causa de las microul-
ceraciones epiteliales y la infiltración subyacen-
te, los islotes de Fuchs no se observan clara-
mente.
b) En la fase estacionaria estas zonas opacas
se ven claramente.
2. Casquete. Halo avascular, grisáceo, situa-
do a nivel epitelial, que precede a la cabeza del
pterigión en la córnea, rodeándola a modo de
semiluna.
a) Cuando el pterigión está activo se pueden
observar pequeñas microulceraciones en el epi-
telio que tiñen con fluoresceína y el estroma
subyacente aparece turbio.
b) Cuando el pterigión está estacionado el
epitelio no tiñe y el estroma está claro.
3. Línea de Stocker. Fina línea de color ocre
que rodea la cabeza del pterigión. Se debe al
Fig. 8: Pterigión inactivo (T1, C2, L1, atrófico, primario).
2. Clínica y clasificación del pterigión
depósito férrico intracelular a nivel de la capa
basal del epitelio, producido por la irregularidad
corneal que favorece una distribución anómala
de la lágrima, con remanso a ese nivel (fig. 7).
a) Su presencia indica cronicidad, es decir,
pterigium estacionado que no ha evolucionado
recientemente.
4. Cabeza o ápex. Es la porción del pterigión
que invade la córnea, adherida firmemente a la
córnea subyacente.
a) En las formas estacionarias la cabeza es
blanquecina, nacarada, apenas elevada y casi
sin vascularización.
b) En las formas activas la cabeza está abul-
tada, protruyendo sobre la superficie ocular y
altamente vascularizada, con capilares que se
unen al plexo limbar. Las pequeñas hemorragias
en la cabeza del pterigium son también un signo
de actividad.
5. Porción limbar, variable en extensión,
que se continúa sin delimitación con el cuerpo
del pterigión.
6. Cuerpo del pterigión. Pliegue o banda de
tejido fibrovascular que se extiende desde el
collarete sobre la conjuntiva bulbar, habitual-
mente nasal, hasta el pliegue semilunar. Los
vasos son rectos y radiales (como elongados) res-
pecto a la cabeza del pterigión y existe un plano
natural de clivaje, separándolo del tejido epies-
cleral (aunque intraoperatoriamente no pueda
pasarse un instrumento bajo el mismo). Estos ras-
gos lo diferencian de las neoplasias conjuntiva-
les y/o limbares, que tienden a crecer en todas
direcciones o siguiendo el limbo, mientras que
el pterigión parece un proceso orientado hacia el
centro de la córnea. Por otra parte, un pseudo-
pterigión (tras un traumatismo o inflamación cor-
neal) puede desarrollarse en cualquier cuadran-
te y dirección (muchas veces oblicuo) y, a veces,
forma verdaderos puentes de tejido separado de
los planos profundos (se puede pasar un instru-
mento bajo el mismo) (3,8,26).
a) En las formas estacionarias el cuerpo del
pterigium está poco sobreelevado, casi plano y
aparece como una banda blanquecina o rosá-
cea con pocos y finos capilares rectilíneos, que
permite visualizar la vascularización epiescleral
subyacente (fig. 8).
2. Clínica y clasificación del pterigión 25

b) En las fases activas el cuerpo es grueso y

sobreelevado, de color rojo brillante o morado,
de aspecto carnoso, muy vascularizado con
capilares dilatados, congestivos y múltiples
anastomosis (fig. 9).
7. Bordes del pterigión. Creados por plie-
gues de conjuntiva que definen los límites entre
el cuerpo y la conjuntiva circundante.
a) Pueden ser finos y casi planos en las fases
estacionarias.
b) Ligeramente sobreelevados en las fases
activas.
En las formas de larga evolución en pacientes
mayores, el pterigión puede inducir cambios Fig. 9: Pterigión activo (T3, C2, L3, recidivado).
corneales profundos, a nivel de endotelio y
membrana de Descemet que se pueden ver en la
lámpara de hendidura bajo el pterigión o inme-
diatamente adyacentes al mismo. La densidad de
las células endoteliales puede disminuir en estos
ojos (27). Las fases iniciales de esta alteración
serían los pliegues radiales en la membrana de
Descemet, como signo de la tracción que ejerce
el pterigión al forzar la abducción (20,21).

CLASIFICACIÓN DEL PTERIGIÓN

Existen múltiples clasificaciones del pteri-

gión, en función del aspecto que estemos consi- Fig. 10: Pterigión carnoso (T3, C2, L2, primario).
derando:
1. Según su morfología se puede clasificar 2. Según los milímetros que penetre en cór-
en atrófico, carnoso o intermedio. Esta clasifica- nea variará el grado de afectación visual, se
ción es importante porque la tasa de recurren- pueden clasificar en:
cias tras cirugía es mucho mayor en el pterigium a) Menores de 2 mm de invasión corneal,
carnoso que en el atrófico (28). suelen producir poca repercusión visual.
a) El atrófico es bastante plano, translúcido,
poco vascularizado, los vasos epiesclerales por
debajo del pterigión se distinguen claramente
(fig. 8).
b) El carnoso es un pterigión grueso, vascu-
larizado, los vasos epiesclerales por debajo del
pterigium quedan totalmente ocultos (fig. 10).
c) Si los vasos epiesclerales se ven parcial-
mente, se considera intermedio (fig. 11).
El grado de enrojecimiento o vascularización
indica su tendencia al crecimiento, además de
ser motivo frecuente de consulta por el aspecto
estético. Fig. 11: Pterigión intermedio (T2, C1, L2, clásico, primario).
26
b) 2-4 mm de invasión corneal, la repercu-
sión visual es mayor por el astigmatismo que
inducen.
c) Mayores de 4 mm, suelen tener importan-
te repercusión visual ya que, además del fuerte
astigmatismo que habitualmente provocan,
invaden la la zona óptica.
3. Según los mm que mida el collarete. Es
importante porque nos dice el grado de afecta-
ción limbar de ese pterigión.
4. Según esté inactivo o activo.
5. Según sea primario o recurrente.
6. Según sea uni- o bilateral, es decir, afecte
a uno o ambos ojos.
7. Según sea uni-, bi- o multipolar. Esto es
según se trate de una única lesión (habitual-
mente nasal), dos (nasal y temporal) o, en casos
rarísimos, más de dos en el mismo ojo.
8. Según otras alteraciones que presente
asociadas: simbléfaron, restricción de los movi-
mientos oculares, enoftalmos, lagrimeo...
Otras clasificaciones tratan de agrupar varios
de los factores anteriores, intentando ser más
útiles a la hora de manejar a estos pacientes,
tanto desde el punto de vista médico como qui-
rúrgico.
Anduze y Merrit clasifican el pterigión en
cuatro tipos (29):
1. Pterigión primario activo: lesión prima-
ria, inflamada, muy vascularizada.
2. Pterigión primario pasivo: lesión primaria
hialinizada, con alteración de la película lagri-
mal.
Fig. 12: Pterigión tipo I pinguecular.
2. Clínica y clasificación del pterigión
3. Pterigión secundario activo: recurrencia
con crecimiento de tejido vascular, sobreeleva-
do, con invasión corneal mayor o igual a 2 mm,
sintomático.
4. Pterigión secundario pasivo: recurrencia
con crecimiento de tejido fibroso avascular,
plano, con invasión corneal mayor o igual a
2mm, asintomático.
Otra clasificación considera tres tipos de pte-
rigium que, de menor a mayor severidad son los
siguientes (8):
1. Tipo I: pterigión primario pequeño. Son
las formas iniciales del pterigión, asintomáticas
o con síntomas leves, habitualmente estaciona-
rias, con una evolución muy lenta pero la velo-
cidad de crecimiento es impredecible. La lesión
está restringida a limbo o córnea marginal
(2mm). Según la morfología en la lámpara de
hendidura se distinguen tres tipos:
• Fibroso. Pequeña elevación blanquecina o
amarillenta a nivel limbar que penetra ligera-
mente en córnea y corresponde a la cabeza del
pterigium, con vasos conjuntivales que conver-
gen hacia ella. El cuerpo del pterigión no es cla-
ramente visible y se pierde en la conjuntiva sana
circundante. Los más elevados pueden alterar la
distribución de la lágrima, con Dellen en la
zona adyacente.
• Pinguecular. La apariencia es similar a la
de la pinguécula, protruyendo ligeramente, de
manera que forma una elevación con respecto
al limbo adyacente. La cabeza no invade la cór-
nea, pero existe una infiltración estromal de 2-
3 mm. El cuerpo consiste en una tenue vascula-
rización horizontal hacia canto interno que a
menudo es difícil de distinguir de la conjuntiva
sana circundante, aunque a veces puede mos-
trar cierto grado de congestión (fig. 12).
• Clásico. Es la forma clásica de pterigión,
con sus porciones claramente definidas: cabeza,
collarete, cuerpo y bordes, la cabeza puede
invadir hasta 2 mm la córnea (fig. 11).
2. Tipo II: pterigión primario avanzado o
recurrente sin invasión de la zona óptica.
Es posible distinguir en todas las estructuras
anatómicas con claridad. La cabeza está sobre-
elevada e invade la córnea 2-4 mm y se ve infil-
tración corneal alrededor. El cuerpo está cruza-
2. Clínica y clasificación del pterigión 27

do por capilares dilatados, formando una banda

que se extiende en forma de abanico hacia el
canto medial (fig. 13). La irritación ocular es
casi constante en estos pacientes y suele existir
reducción en la visión a causa de los fenómenos
de difracción y del astigmatismo inducido. Pue-
den ser estacionarios o activos.
3. Tipo III: pterigión primario avanzado o
recurrente con invasión de zona óptica. Es la
forma más avanzada de pterigión. El hecho que
diferencia a este grupo es la afectación de la
zona óptica: el crecimiento es tal que el ápex
invade la córnea más de 4 mm y alcanza el eje
pupilar (fig. 14). Además se suelen asociar otras Fig. 13: Pterigión recurrente tipo II (T3, C2, L3).
características morfológicas como: infiltración
estromal que afecta al menos al 30% del espe-
sor corneal, amplio collarete (4-10 mm), com-
ponente importante de fibrosis subconjuntival
que puede dar lugar a simbléfaron, y restricción
de movimientos oculares. Los síntomas son
siempre importantes: disminución de la visión,
diplopía, y lagrimeo. Pueden ser estacionarios o
activos.
En el tipo III también incluimos las formas
rápidamente evolutivas y las recurrencias agre-
sivas del post-operatorio, conocidas con el tér-
mino de «pterigión maligno» (fig. 15).
En nuestro Centro seguimos una clasificación Fig. 14: Pterigión primario tipo III (T3, C3, L2, activo).
práctica basada en las previas y adaptada por
nosotros donde se valora la morfología, la inva-
sión corneal, la afectación limbar, el grado de
actividad y si el pterigión es o no recidivado
(tabla 2). Esta clasificación nos permite observar
la evolución clínica del proceso, decidir las
indicaciones de tratamiento médico o quirúrgi-
co en cada caso concreto, así como analizar los
resultados en cuanto a tasa de recidivas con las
diferentes alternativas terapéuticas. En las imá-
genes de este capítulo hemos añadido, la
nomenclatura que daríamos a cada caso
siguiendo esta clasificación.
Como conclusión podemos destacar que el
pterigión presenta una serie de rasgos que es Fig. 15: Pterigión maligno, recidiva muy agresiva y con
importante tener en cuenta porque de ellos va a gran fibrosis subconjuntival y simbléfaron (T3, C3, L3).
depender, en gran medida, el éxito o fracaso del
tratamiento quirúrgico. Entre estas característi- epiteliales, asi como afectación corneal y lim-
cas podríamos citar la inflamación, vasculariza- bar, que, salvo excepciones (27), no son valora-
ción, grado de fibrosis, elevación, alteraciones dos en los estudios sobre tasas de recidiva tras
28 2. Clínica y clasificación del pterigión

Tabla 2. Protocolo de exploración del paciente con pterigión

Datos de filiación del paciente

(etiqueta adhesiva)

1. MORFOLOGÍA

T1: Atrófico ❏
T2: Intermedio ❏
T3: Carnoso ❏

2. INVASIÓN CORNEAL 3. COMPROMISO LIMBAR

C1: < 2 mm ❏ L1: <4 mm ❏

C2: 2-4 mm ❏ L2: 4-6 mm ❏
C3: > 4 mm ❏ L3: >6 mm ❏

4. GRADO DE ACTIVIDAD

SÍ NO Impresión Clínica
Tinción apical ❏ ❏
Línea de Stocker no visible ❏ ❏ ACTIVO ❏
No visualización manchas de Fuchs ❏ ❏ INACTIVO ❏
Vascularización y elevación cabeza ❏ ❏
Hiperemia y engrosamiento del cuerpo ❏ ❏
Ocultamiento de vasos episclerales ❏ ❏

5. PRIMARIO/RECIDIVADO

Primario ❏ Recidivado ❏ Número de recidivas ❏

Fecha última cirugía ____ / _____ /_______
❏
Cirugía(s) previa(s) realizadas con:
Escisión simple ❏ Autoinjerto Conjuntiva ❏ M. Amniótica ❏ Autoinjerto limbo ❏
Empleo previo de MMC SÍ ❏ NO ❏
Técnica de fijación empleada con anterioridad :
Suturas ❏ Adhesivos tisulares ❏

ESTADÍO CLÍNICO

T ___ L ___ C ____

Activo ❏ No activo ❏
Primario ❏ Recidivado ❏
2. Clínica y clasificación del pterigión
las diferentes opciones quirúrgicas. Es importan-
te detenernos en la exploración del pterigión,
valorando los factores pronósticos, antes de
indicar la cirugía del mismo. De igual modo,
son necesarios estudios que evalúen el índice
de recurrencias en función de las características
preoperatorias del pterigión y no solamente en
función de la técnica quirúrgica empleada (26).
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