ENFERMEDADES DEGENERATICAS DE LA CONJUNTIVA

Augusto José Gómez Durán, MD. Oftalmólogo

PINGÜECULA

La pingüécula es la alteración conjuntival observada con mayor frecuencia; es una

mancha blanco amarillenta o una protuberancia de tamaño y forma variables.

Desde el punto de vista histopatológico, estas lesiones se describen como una forma
de degeneración elastoide1,3 del tejido de colágeno subepitelial y engrosamiento
subsecuente de las fibras elásticas de la conjuntiva bulbar localizada en la hendidura
palpebral, junto al limbo nasal o temporal. Es un cambio en el tejido normal que resulta
en un depósito de proteína, grasa y/o calcio, pero que a diferencia del pterigio, no
crece hacia la córnea. La base del engrosamiento que suele tener forma triangular (a
menudo localizado en el área nasal) será paralela al limbo corneal y la punta estará
dirigida hacia el ángulo del párpado.2

Tiene cierto carácter hereditario, pero la edad avanzada y la exposición al sol, viento y
polvo favorecen aun más la aparición de la patología.

Esta lesión puede aumentar de tamaño y tener episodios inflamatorios, pingüeculitis,

que causa enrojecimiento e irritación.
En general, no se requiere tratamiento, pero en los casos de presentarse inflamación,
pueden administrarse esteroides tópicos tipo prednisolona al 0.12% o medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos tópicos.

PTERIGIO
Es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de oftalmología.
El término pterigio deriva del griego pterygion que significa "ala". Se trata de una
tumoración benigna triangular de la conjuntiva, que se extiende progresivamente hacia
la córnea. La punta del triangulo recibe el nombre de cabeza y la base es el cuerpo del
pterigio.
EPIDEMIOLOGÍA:
Esta tumoración se sitúa en la hendidura interpalpebral, localizándose con mayor
frecuencia en el lado nasal (90%), pero puede haber pterigios temporales (5%) o
dobles (5%). Ubicación: nasal: 85%. Bilateral: 14. 8% 6

Se estima que su prevalencia varia entre 0.35% y 31 % dependiendo de la zona

geográfica estudiada y del tiempo de exposición. 35 grados al norte y al sur del
Ecuador es la zona de mayor prevalencia.

PATOGENIA:
Se considera un fenómeno irritativo, cuya causa es aún desconocida, pero se sabe
que en su génesis los factores medioambientales juegan un papel muy importante,
destacándose el estimulo de la luz ultravioleta (UV-B) sobre la superficie ocular entre
otros factores como la desecación, climas tropicales, circunstancias que causan
irritación crónica ocular, aumentando así su incidencia en personas que pasan gran
parte de su vida en exteriores, áreas soleadas, polvorientas o arenosas, expuestas a
fuertes corrientes de aire e irritantes, tal es el caso de los pescadores y agricultores;
sin embargo, también se ha visto en países como Groenlandia4, donde por la reflexión
en la nieve se multiplica la luz ultravioleta que recibe el ojo, también hay una alta
incidencia.

La radiación ultravioleta (UV-B) es considerada mutagénica para el gen supresor

tumoral p53 (gen supresor de tumores que codifica proteína p53 la cual controla el
ciclo celular normal y previene neoformaciones) Esta mutación es la mas común en
canceres humanos y se identifica por sobre expresión de la proteína p53 de las
células germinales del limbo (Stem Cells). Además, la sobre expresión de factores
como el transformador de crecimiento-beta (TGF-B) y el de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF), provocan aumento de colagenasas, migración celular y
angiogénesis.

Histológicamente, un pterigio es idéntico a una pingüecula; pero, difiere de ésta en que

puede crecer sobre la córnea; Los estudios histopatológicos revelan engrosamiento y
degeneración elastótica del tejido conjuntival subepitelial. Por su parte, el epitelio
superficial puede ser normal o ligeramente displásico.

La cabeza gris del pterigio puede crecer gradualmente hacia el centro de la córnea y
en ella se encuentran fibroblastos de la sustancia propia, que están dañados
actínicamente y producen neoformación de fibras elásticas. Se presume que esta
progresión es el resultado de una alteración de la capa de Bowman de la córnea que
proporciona el sustrato de crecimiento necesario para el pterigio, haciendo que esta
capa sea reemplazada por tejido hialino elástico.

SINTOMATOLOGÍA:
Al hablar de la sintomatología de los pterigios, hay que tener presente que esta va a
depender de las características clínicas y los factores desencadenantes a los que esté
expuesto el individuo; hay un amplio espectro que va desde molestias leves llegando
incluso a ser muy sintomáticos, con alteraciones marcadas en su tamaño y grado de
resequedad. Si se trata de un pterigio pequeño, plano, poco congestionado, sus
síntomas pueden ser muy pocos, llevando al paciente a consultar por enrojecimiento o
inflamación, irritación, prurito.
En casos más avanzados, estos síntomas pueden acentuarse y el paciente puede
manifestar constante sensación de cuerpo extraño, ojo rojo y malestar (inconfort) y
cuando la lesión llega o se acerca al eje visual, puede alterar la visión por dos
mecanismos, generando astigmatismo, por la fuerza de tensión ejercida sobre la
córnea, u ocluyendo el eje visual, lo que lo constituyéndose en una indicación de
cirugía.

Algunas veces, si el paciente lo desea, estas lesiones pueden ser removidas

únicamente por motivos cosméticos.

CLASIFICACIÓN:
La manera más fácil de clasificar los pterigios es por el grado de invasión corneal así:
 PTERIGIO GRADO I: compromete limbo.
 PTERIGIO GRADO II: invade cornea sin comprometer área pupilar.
  PTERIGIO GRADO III: sobrepasa o compromete área pupilar.

TRATAMIENTO:
MÉDICO:
No todo pterigio es quirúrgico, incluso, en algunos casos, no hay necesidad de
tratamiento. Cuando son pterigios pequeños, se le puede recomendar al paciente que
se proteja del medio ambiente y del sol principalmente, utilizando algún tipo de gafas
protectoras con filtro UV y pueden manejarse estos casos con lubricantes
acompañados de ciclos cortos y controlados de vasoconstrictores o esteroides de
poca penetración al globo ocular como las flurometolonas o el loteprednol.

MANEJO QUIRÚRGICO:
Hay otros pterigios que son más agresivos, congestivos, elevados en la cabeza y
causan síntomas importantes como ardor, prurito, sensación de cuerpo extraño, ojo
rojo, resequedad, haciendo que se pueda requerir manejo quirúrgico. Así mismo se
hará necesaria su remoción cuando este crece lo suficiente para acercarse al centro
de la córnea, llegando a impedir el paso de la luz y produciendo una disminución
importante de la visión.

Un pterigio es quirúrgico básicamente en tres situaciones:

 Porque es sintomático
 Compromete la visión
 Porque no es aceptado estéticamente por el paciente. (Motivos cosméticos)

La escisión quirúrgica completa del pterigio (cabeza, cuello y cuerpo) sin recurrencia o
reproducción es el objetivo y para lograr esta meta se han utilizado y descrito múltiples
técnicas quirúrgicas, a las cuales se le han agregado fármacos y/o elementos
radioactivos.

En la literatura están consignados reportes que datan de tiempos tan lejanos como
desde antes de Cristo, en los que se describen las presentaciones clínicas del pterigio,
así como su cirugía y los instrumentos que para este fin se han utilizado. 17
A lo largo de la historia de la Oftalmología se ha hablado de múltiples y variadas
técnicas para remover estas lesiones; entres estas se encuentra la llamada cirugía
convencional sin sutura o exéresis simple, donde se resecaba la totalidad de la lesión
dejando la esclera subyacente expuesta o desnuda. De estos reportes se recata
adicionalmente la incidencia de recidivas y la ocurrencia de lesiones secundarias como
el mal denominado “granuloma piógeno”, que no es más que proliferación
fibrovascular que aparece tras cirugía o trauma; este por su parte puede llegar a
requerir su resección quirúrgico, aunque en algunos casos responde al tratamiento con
esteroides. 19
El procedimiento generalmente se realiza con anestesia tópica o por infiltración local.

RESECCIÓN SIMPLE O CON ESCLERA DESCUBIERTA:

Con tijeras de conjuntiva se diseca el área (generalmente de forma rectangular)
comprometida por cuerpo del pterigio incluyendo conjuntiva y cápsula de tenon, la cual
además debe ser cuidadosamente disecada mas allá de los bordes de resección,
tanto del espacio subconjuntival, como del epiescleral para ser resecada
posteriormente, cuidando de no comprometer el músculo extraocular correspondiente.
El cuello y cabeza se pueden resecar, bien por resección roma que se inicia en el
limbo y se dirige hacia la cornea, (centrípeta) utilizando el borde de la hoja de bisturí
para conseguir un plano de clivaje que respeta Bowman y generalmente permite dejar
una superficie corneal regular; o bien realizando resección lamelar que se inicia en la
parte mas distal de la cabeza del pterigio (centrifuga) y para la cual se utiliza la parte
cortante de la hoja del bisturí. En ambos casos se puede realizar fresado corneal y
límbico para regularizar la superficie de estas áreas. Actualmente son procedimientos
quirúrgicos que no recomendamos por el muy alto grado de recidivas. (30-80%) 9,11

AUTOINJERTO CONJUNTIVAL:
Desde hace algo mas de cien años (1872 Arlt) se describe la autoplastia conjuntival,
técnica quirúrgica que ha sufrido múltiples modificaciones hasta lo que es hoy, el
procedimiento de elección, y el que enseñamos de forma convencional en nuestra
escuela.
Con la utilización de estos autoinjertos o plastias, en los que se usa el tejido sano, se
utiliza también su red vascular superficial intacta y células de la superficie obteniendo
así una fuente normal de células caliciformes, de superficie columnar y de células
madre para reponer en el lugar de la resección.

Esta es la técnica que recomendamos para el manejo quirúrgico del pterigio primario
así como en de los casos de reproducción. El procedimiento se inicia con la resección
simple del pterigio (descrita previamente) y se complementa con la obtención de un
injerto conjuntival libre de aproximadamente el mismo tamaño del área resecada,
obtenido de la conjuntiva bulbar superior, del mismo ojo o del contralateral al cual se
le retira la mayor cantidad de tenon posible, teniendo cuidado de no producirle
perforaciones. Este injerto se traslada al lecho receptor, orientándolo de tal manera
que el borde límbico coincida con el limbo expuesto y la superficie epitelial sea la
anterior, luego de lo cual se procede a suturarlo a los bordes de la conjuntiva receptora
con puntos separados y/o sutura continua y anclándolos a epiesclera en los ángulos
del rectángulo de resección.
Otras técnicas similares de injerto conjuntival han sido descritas y son de uso
frecuente por algunos cirujanos y consisten en obtener colgajos pediculados de
conjuntiva a los que se también se les reseca tenon y por medio de deslizamiento o
rotación son utilizados para recubrir el área escleral expuesta, utilizando sutura
continua o puntos separados.

En general este tipo de cirugías se asocia con recidivas que varían entre el 2-39%
según diferentes autores.

Trasplante de membrana amniótica: la membrana amniótica, gracias a sus

propiedades antiantiogénicas y antiinflamatorias, se ha convertido en una excelente
alternativa para recubrir áreas de esclera descubierta especialmente cuando se han
realizado resecciones muy amplias o las condiciones de la conjuntiva en el mismo ojo
y en el contralateral no permiten obtener la plastia libre, como en el caso de
quemaduras o cicatrices por cirugías previas. Se sutura de la misma forma que las
plastias libres con buenos resultados, aunque algunos reportes hablan de porcentajes
“inaceptablemente altos de recidivas”

Con una adecuada técnica quirúrgica y los cuidados respectivos después de la cirugía,
se obtienen excelentes resultados estructurales y cosméticos, con una baja o nula tasa
de recidiva.
Pero aun así, existe la posibilidad de recidiva o reproducción y si esto se presenta,
tendrá que llevarse nuevamente a cirugía, porque el crecimiento bajo estas
circunstancias tiende a ser más agresivo.

Es conveniente no dejar avanzar demasiado el pterigio pues puede dejarle una cicatriz
indeseable o leucoma residual, a pesar de una resección quirúrgica adecuada. La
recurrencia después de una resección correcta del pterigio puede ocurrir,
especialmente en personas jóvenes. El porcentaje de riesgo de recurrencia es variable
según la técnica quirúrgica. La irradiación con beta terapia del lecho quirúrgico como
método de prevención de la reproducción, fue muy popular hace varios años, pero se
ha descontinuado por asociarse a complicaciones tardías, como las ulceras esclerales
o escleromalasia, dellen, y cataratas.

PREVENCIÓN DE RECURRENCIA DE PTERIGIO

Pterigio recurrente o reprducido: Se define como la reinvasión de la cornea por tejido
fibrovascular similar al del pterigio previamente resecado.

Se reportan varios métodos para prevenir las recurrencias después de un

procedimiento quirúrgico y entre ellos se encuentra la resección del pterigio con uso de
antimetabolitos, el uso de autoinjerto conjuntival, el injerto de membrana amniótica
humana y más raramente el autoinjerto conjuntival limbar.

Debido al alto porcentaje de recurrencias que se presentan en algunos de los

procedimientos antes descritos se han combinado con medidas adjuntas que buscan
la disminución de la reproducción de los pterigios, las cuales pueden subdividirse en
terapias medicas, Beta irradiación y quirúrgicos.

MITOMICINA C: El uso de la Mitomicina C en la cirugía de pterigio comenzó en la

década de los noventa, buscando inhibir la síntesis de ADN a nivel de fibroblastos y
linfocitos. Este fármaco, que hace parte de la familia de los antimetabolitos, se aplica
en concentraciones de 0,04% durante un minuto sobre la esclera desnuda en donde
se ha resecado el tejido anormal proliferante, antes de realizar la plastia conjuntival. 12
Los efectos de este antimetabolito son dosis-dependientes y continúan hasta 36 días
después de haber sido aplicado; Pero no todo es bondad en este caso, si bien es
cierto que se ha reportado disminución en la tasa de recidiva tras su utilización y
resultados aceptables al usarlo en casos de recurrencia, 20 no hay que dejar de lado los
efectos adversos asociados a su uso, entre los que se encuentra: glaucoma
secundario, edema corneal, cataratas, perforación corneal o escleral, entre otros.

Es la terapia adjunta mas utilizada.

Se han recomendado dos formas de utilización las cuales no muestran diferencias
significativas en eficacia.17
 Aplicación intraoperatoria: Lugo de la resección del pterigio, se aplica
directamente sobre el lecho escleral expuesto, una esponja embebida en
solución de Mitomicina C a concentraciones que van desde el 0.01% al 0.04%
(se utiliza mas al 0.02%) por tres minutos, seguidamente se realiza lavado del
lecho con solución salina y se continua la técnica quirúrgica de preferencia del
cirujano. Se han reportado de recurrencias entre el 0% y 38%. (9,10,12,14)
  Aplicación postoperatoria: se prepara una solución de Mitomicina C al 2% para
aplicar 4 veces al día por 7- 14 días (promedio 10 días). Recurrencias:
similares a las del método intraoperatorio.
Entre las complicaciones que pueden presentarse en el postoperatorio inmediato o
tardío (años) se encuentran la necrosis escleral o esclerocorneal, escleritis infecciosa,
perforación y endoftalmitis, riegos de los cuales el paciente debe estar plenamente
informado.

También existen reportes sobre el uso de soluciones de 5 fluorouracilo (5-Fu) o de

Daunorubicina21 medicamentos que nosotros no utilizamos y que presentan riesgos
similares.

BETA IRRADIACIÓN: Se utiliza de varias formas:

 Aplicación directa y simple de la fuente de irradiación sobre la esclera
descubierta por un minuto.
 Aplicación en días consecutivos (3) en postoperatorio inmediato.
 Aplicación en días alternos (3) en el postoperatorio.
El estroncio 90 se ha utilizado como fuente de la betaterapia para prevenir la recidiva
del pterigión. Inhibe la mitosis en células endoteliales que proliferan rápidamente y así
causa endarteritis obliterante 21. Evita la migración de fibroblastos y sus efectos se han
mostrado en células inmaduras que proliferan rápidamente y en tejido que no es
normal. Los estudios describen el uso de Sr-90 en el postoperatorio inmediato o unos
días más tarde, bien en una única dosis o bien en dosis fraccionadas de 2.400-3.000
Cy.22 Entre las complicaciones observadas se incluyen las cataratas, necrosis escleral,
escleromalacia e infecciones. Además, su falta de disponibilidad y su costo hacen que
no tenga un uso extendido hoy en día.20

El autoinjerto conjuntival es un procedimiento común en la práctica médica para el

tratamiento del pterigio primario e incluso el recurrente, con un porcentaje de
recurrencia de 2% al 39%.

Sin embargo, la manera más eficaz para prevenir reapariciones es limitar la exposición
a factores ambientales que pueden contribuir a su crecimiento. En este aspecto se
incluye una adecuada protección ocular contra la excesiva luz ultravioleta mediante el
uso de gafas para sol, protección adecuada contra condiciones secas y polvorientas
en las que se puede adicionar el uso de lágrimas artificiales (gotas) en estas
condiciones agrestes para los ojos.

COMPLICACIONES:
Intraoperatorias:
  Adelgazamiento de esclera o cornea por disección o fresado excesivos.
 Cauterio excesivo que puede generar necrosis de tejido.
 Corte o trauma inadvertido de músculo recto subyacente.
 Perforación de globo ocular.

Postoperatorias:
 Recurrencia
 Necrosis de plastia: cuya causa puede deberse a la orientación errónea
inadvertida de esta quedando el epitelio conjuntival adosado a la esclera; o al
manejo excesivamente traumático de la plastia durante su obtención, disección
de tenon o sutura al lecho receptor. Cuando esto ocurre y se identifica de
manera temprana se procede a la obtención y sutura de una nueva plastia
conjuntival o de membrana amniótica buscando no dejar lecho escleral
descubierto para una cicatrización por segunda intención ya que el porcentaje
de recidiva del pterigio en estos casos es muy alto
 Desinserción de plastia total o parcial: Cuando es total el manejo es similar al
caso anterior si se ha perdido la plastia, o debemos proceder a resuturarla si
esta existe o ha sido parcial su desinserción.
 Escleritis y/o queratitis infecciosas: deben ser tratadas con los antibióticos
tópicos y sistémicos que indiquen el frotis, cultivo y antibiograma solicitados.
 Necrosis esclerocorneal no microbiana: generalmente están relacionadas con
enfermedades autoinmunes del colágeno y requieren para su manejo, la
sospecha, el diagnostico y el tratamiento conjunto con reumatólogo o
inmunólogo por los efectos devastadores para el globo ocular en que pueden
terminar.
 Granuloma piogeno: el cual se presenta en áreas donde han quedado tenon
y/o esclera descubiertos y se manejan con resección del granuloma,
cauterización de su base y de ser posible cobertura del área con conjuntiva
mediante disección del área circundante y sutura y afrontamiento de bordes.
 Dellen: Se presentan por diferencia de espesores de los tejidos receptor y
transplantado lo que genera áreas de mala lubricación y perdida de espesor de
esclera o córnea por deshidratación marcada. Se manejan con buena
lubricación y oclusión ocular.

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