CARDIOPATÍAS VALVULARES: INTRODUCCIÓN La utilidad de la exploración física en la valoración de pacientes con valvulopatía cardiaca también se revisa en los capítulos

e8 y 220; la electrocardiográfica (ECG) en el capítulo 221, la ecocardiografía y otras técnicas de imagen sin penetración corporal en el capítulo 222 y el cateterismo y ecografía cardiacos en el capítulo 223.

ESTENOSIS MITRAL CAUSAS Y ANATOMÍA PATOLÓGICA La fiebre reumática es la principal causa de estenosis mitral (mitral stenosis, MS) (cuadro 230-1). Otras causas menos comunes de obstrucción de la salida de la aurícula izquierda incluyen estenosis valvular mitral congénita, corazón triauricular, calcificación del anillo mitral con extensión a las valvas, lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide, mixoma de la aurícula izquierda y endocarditis infecciosa con vegetaciones grandes. La estenosis mitral pura o predominante ocurre en casi 40% de los pacientes con cardiopatía reumática y antecedente de fiebre reumática (cap. 315). En otros pacientes con cardiopatía reumática, grados menores de estenosis mitral pueden acompañarse de insuficiencia mitral (mitral regurgitation, MR) y valvulopatía aórtica. Con las reducciones en la incidencia de fiebre reumática aguda, en particular en climas templados y en países desarrollados, la incidencia de MS ha disminuido en forma considerable en los últimos decenios. No obstante, permanece como un problema importante en países pobres, en especial en los ubicados en climas tropicales y semitropicales (véase más adelante en este capítulo). CUADRO 230-1 PRINCIPALES CAUSAS DE VALVULOPATÍA CARDIACA

Lesión valvular Estenosis mitral

Causas Fiebre reumática Congénitas Calcificación grave del anillo mitral SLE, RA

Insuficiencia mitral

Agudas Endocarditis Rotura de los músculos papilares (después de infarto miocárdico) Traumatismo Rotura de las cuerdas/valva flácida (MVP, IE) Crónicas Mixomatosa (MVP) Fiebre reumática Endocarditis Calcificación anular mitral Congénita (hendidura, conducto AV) HOCM con SAM Isquémica (remodelamiento del LV) Miocardiopatía dilatada

unicuspídea) Calcificación degenerativa Fiebre reumática Insuficiencia aórtica Valvular Congénita (bucuspídea) Endocarditis Fiebre reumática Mixomatosa (prolapso) Traumática Sífilis Espondilitis anquilosante Enfermedad de la raíz aórtica Disección aórtica Degeneración quística de la capa media Síndrome de Marfan Válvula aórtica bicúspide Aneurisma familiar no sindrómico Aortitis Hipertensión Estenosis tricuspídea Reumática Congénita Insuficiencia tricuspídea Primaria Reumática Endocarditis Mixomatosa (TVP) Carcinoide Congénita (anomalía de Ebstein) Traumática Lesión de los músculos papilares (después de infarto miocárdico) Secundaria Dilatación de ventrículo derecho y del anillo tricúspide Múltiples causas de aumento de tamaño del ventrículo derecho (p. ej.Estenosis aórtica Congénita (bicuspídea. hipertensión pulmonar de larga evolución) Marcapasos crónico en el vértice del ventrículo derecho Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar Congénita Carcinoide Valvulopatía Congénita Después de vagotomía ..

pero en pacientes con fibrilación auricular (atrial fibrillation. Aunque la lesión inicial es reumática. MVP. PA) reduce la elasticidad pulmonar y produce disnea de esfuerzo. provocan a su vez un estrechamiento del vértice valvular en forma de embudo (boca de pez). en particular en la orejuela auricular izquierda. HOCM. LA) dilatada. Por tanto. artritis reumatoide. . las cuerdas tendinosas se fusionan y acortan. En la MS reumática. EF) son normales. En la estenosis mitral con ritmo sinusal. ventrículo izquierdo (left ventricular). endocarditis infecciosa (infective endocarditis). IE. 223-2). Esta última no sólo depende del gasto cardiaco. Los episodios iniciales de disnea suelen desencadenarse por situaciones clínicas que aumentan el flujo a través del orificio mitral y elevan aún más la presión en la aurícula izquierda (véase más adelante en este capítulo). la presión de la arteria pulmonar (pulmonary arterial pressure. CO) normal. la taquicardia aumenta el gradiente transvalvular y eleva más la presión en la aurícula izquierda. auriculoventricular. RA. para un determinado nivel de gasto cardiaco. prolapso de la válvula tricúspide (tricuspid valve prolapse). lo que a veces se denomina MS "grave". lo que constituye el dato hemodinámico esencial de la estenosis mitral. La calcificación de la válvula mitral estenótica inmoviliza las valvas y estrecha el orificio aún más. y las valvas se tornan rígidas. AF) los trombos se originan con mayor frecuencia en la aurícula izquierda (left atrium. FISIOPATOLOGÍA En los adultos normales. más que la de la sístole y disminuye el tiempo disponible para el flujo a través de la válvula mitral. 223). prolapso de la válvula mitral. todos estos cambios. LV. lupus eritematoso generalizado (systemic lupus erythematosus). Cuando el orificio mitral está reducido a <1 cm2. miocardiopatía hipertrófica obstructiva. originando elevación secundaria de la presión y volumen del ventrículo derecho (right ventricle. En la estenosis mitral apretada y cuando aumenta considerablemente la resistencia vascular pulmonar. Estas mismas consideraciones rigen para la estenosis tricuspídea. cuando el orificio mide menos de 2 cm2. Para valorar la gravedad de la obstrucción es esencial medir el gradiente de presión transvalvular y la velocidad del flujo (cap. PAP) se eleva durante el reposo y aún más durante el ejercicio. las valvas están engrosadas de forma difusa por tejido fibroso o depósitos calcificados. movimiento anterior sistólico de la valva anterior de la válvula mitral (systolic anterior motion). el flujo sólo puede pasar de la aurícula al ventrículo izquierdo si es impulsado por un gradiente de presión auriculoventricular anormalmente elevado (véase la fig. Cuando existe una obstrucción importante. se necesita una presión en la aurícula izquierda de aproximadamente 25 mmHg para mantener el gasto cardiaco (cardiac output. SAM. el orificio de la válvula mitral mide de 4 a 6 cm 2. 223-2). los cambios posteriores se deben a un proceso inespecífico a consecuencia del traumatismo al que está sometida la válvula al alterarse el flujo sanguíneo por la deformidad inicial. el trazo de la presión de enclavamiento (en cuña) elevada de la aurícula izquierda y la arteria pulmonar exhibe una contracción auricular prominente (onda a) y un descenso gradual de la presión después de la abertura mitral (descenso y) (véase la fig. El incremento de la presión venosa pulmonar y de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (pulmonary arterial. Las comisuras mitrales se fusionan. La formación de trombos y la embolia arterial pueden originarse de la calcificación valvular en sí misma. RV) al final de la diástole.Endocarditis Aumento de tamaño del anillo valvular Hipertensión pulmonar Dilatación idiopática Síndrome de Marfan Nota: AV. TVP. en proporción. En la estenosis mitral aislada la presión diastólica del ventrículo izquierdo y la fracción de expulsión (ejection fraction. es decir. sino también de la frecuencia cardiaca. SLE. Un incremento de esta última acorta la duración de la diástole.

Se reducen la capacidad vital. el gasto cardiaco es normal o casi durante el reposo pero se eleva de manera subnormal durante el ejercicio. El desarrollo de AF permanente a menudo señala el punto en el cual la evolución del paciente por lo general se asocia con aumento en la tasa de progreso de los síntomas. en que se puede obtener una historia de tal episodio) y la aparición de los síntomas de estenosis mitral. 2) constricción arteriolar pulmonar. . con elevaciones leves de la presión auricular izquierda. Los estudios realizados antes del desarrollo de la valvulotomía mitral revelaron que una vez que el paciente presenta síntomas importantes de estenosis mitral. suele ser del orden de dos decenios. especialmente aquellos con resistencia vascular pulmonar exagerada. la capacidad inspiratoria máxima y la captación de oxígeno por unidad ventilatoria (cap. fiebre. estado de volumen circulante o gasto cardiaco. En pacientes cuyos orificios mitrales o lo suficientemente grandes para dar cabida a un flujo sanguíneo normal. PR). posiblemente desencadenada por hipertensión en la aurícula izquierda e hipertensión pulmonar venosa (hipertensión pulmonar reactiva).Gasto cardiaco En pacientes con estenosis mitral moderadamente apretada (orificio mitral de 1. así como por ejercicio intenso. Una causa importante de morbilidad y mortalidad tardías en el curso de la estenosis mitral son las embolias pulmonares recurrentes (cap. La distensibilidad pulmonar disminuye conforme aumenta la presión capilar pulmonar durante el ejercicio. Las infecciones pulmonares. el periodo de latencia entre el episodio inicial de carditis reumática (en los casos. 118) es rara en la estenosis mitral pura. y casi nunca es letal. secundarias a hipertensión pulmonar venosa. La hemoptisis (cap. el gasto cardiaco es subnormal en el reposo y no se eleva o incluso desciende durante la actividad. Conforme progresa la MS. La hipertensión pulmonar es consecuencia de: 1) transmisión retrógrada pasiva de la elevada presión en la aurícula izquierda. en especial durante los meses de invierno. AF paroxística y otras taquicardias. así como insuficiencia cardiaca derecha. Es más frecuente en los pacientes con incremento de la presión auricular izquierda sin elevación marcada de la resistencia vascular pulmonar. Hipertensión pulmonar Las manifestaciones clínicas y hemodinámicas de la estenosis mitral dependen en gran medida del nivel de la presión arterial pulmonar. anemia grave. embarazo y tirotoxicosis. a veces con infarto. 34) obedece a la rotura de las conexiones venosas entre el sistema pulmonar y bronquial. bronquitis. TR) y pulmonar (pulmonic regurgitation. suelen complicar la estenosis mitral no tratada. 3) edema intersticial de las paredes de los pequeños vasos pulmonares. En pacientes con MS grave (área de la válvula <1. grados menores de tensión precipitan disnea.0 cm2). relaciones sexuales. 256). y la muerte sobreviene en dos a cinco años.0 a 1. 246). Cambios pulmonares Además de los cambios del lecho vascular pulmonar ya mencionados. y 4) presencia de cambios obliterativos orgánicos en el lecho vascular pulmonar. la capacidad pulmonar total. en la estenosis mitral es frecuente el engrosamiento fibroso de las paredes de los alvéolos y de los capilares pulmonares. la mayoría de los pacientes comienzan a notar la incapacidad en el cuarto decenio de la vida. La endocarditis infecciosa (cap. bronconeumonía y neumonía lobular. tiene lugar una progresión continua de la enfermedad. es decir. las elevaciones notables de esta presión conducen a disnea y tos que pueden tener su origen en cambios súbitos en la frecuencia cardiaca. La hipertensión pulmonar grave causa insuficiencia tricuspídea (tricuspid regurgitation. cada vez más raros.5 cm2). excitación. lo que limita las actividades cotidianas del paciente y se desarrollan ortopnea y disnea paroxística nocturna. SÍNTOMAS En los climas templados.

especialmente en la cavidad derecha. así como derrame pleural. pero puede reaparecer conforme se restablece la compensación. En términos generales. El intervalo entre A2 y OS tiene una relación inversamente proporcional con la gravedad de la estenosis mitral. que se ausculta mejor en el vértice del corazón con el paciente en decúbito lateral izquierdo (fig. No obstante. ascitis. el soplo a menudo reaparece o se torna más intenso durante la sístole auricular (acentuación presistólica).. Cuando hay una reducción notable en el gasto cardiaco en casos de estenosis mitral. Lesiones asociadas Con hipertensión pulmonar grave. en forma de un soplo de insuficiencia pulmonar de tono alto. Este ruido por lo general se continúa con el que se genera del cierre de la válvula aórtica (A2) en 0. A menudo se detecta en la punta un frémito diastólico. con retumbo diastólico. edemas maleolares. pacientes de edad avanzada y en individuos con reducción del gasto cardiaco. El OS se continúa con un soplo de tono alto. cuya incidencia se encuentra entre 10 y 20%. En pacientes con ritmo sinusal. AR) aunque puede incrementarse en intensidad con la inspiración y se acompaña de un ruido P2 intenso. cuando el paciente está en decúbito lateral izquierdo. 220-4B). ocurre con mayor frecuencia en pacientes con fibrilación auricular. puede auscultarse un soplo pansistólico producido por insuficiencia tricuspídea funcional a lo largo del borde izquierdo del esternón. la embolia sistémica puede ser una característica presente en otros pacientes asintomáticos con estenosis mitral leve. en particular en las orejuelas auriculares aumentadas de tamaño en pacientes con estenosis mitral. Algunas personas con estenosis mitral e insuficiencia ventricular derecha sufren hepatomegalia. El soplo de Graham Steell consiste en un soplo que se ausculta sobre el borde izquierdo del esternón. SIGNOS FÍSICOS (Véanse también los caps. La embolia sistémica. En el reborde esternal izquierdo se palpa un choque de punta del ventrículo derecho que indica agrandamiento del mismo. unas cuantas sentadillas) realizadas precisamente antes de la auscultación. TS) asociada. El chasquido de abertura (opening snap. El soplo puede ser indistinguible del que se produce con mayor frecuencia por insuficiencia aórtica (aortic regurgitation. El pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes debidas a una enérgica sístole auricular derecha en los pacientes con ritmo sinusal e hipertensión pulmonar importante o estenosis tricuspídea (tricuspid stenosis. los datos típicos en la auscultación incluyen retumbo diastólico que podría no ser detectable (estenosis mitral silenciosa). La presión arterial sistémica suele ser normal o ligeramente baja. En pacientes con estenosis mitral pura habitualmente se oyen soplos sistólicos suaves (grado I o II/VI) en la punta o a lo largo del reborde esternal izquierdo. Auscultación El primer ruido cardiaco (S1) por lo general se acentúa y se retrasa un poco. e8 y 220. Este soplo suele ser más intenso durante la inspiración y disminuye durante la espiración forzada (signo de Carvallo). diastólico y con reducción gradual de tipo soplante que es consecuencia de la dilatación del anillo de la válvula pulmonar y ocurre en pacientes con valvulopatía mitral e hipertensión pulmonar grave. El componente pulmonar del segundo ruido cardiaco (P2) a menudo se acentúa y los dos componentes del segundo ruido cardiaco (S2) presentan desdoblamiento estrecho.05 a 0.Trombos y émbolos Los trombos pueden formarse en la aurícula izquierda. ej. OS) de la válvula mitral se ausculta mejor durante la espiración o justo por dentro del vértice cardiaco. Se acentúa con el ejercicio leve (p. que no significan necesariamente la presencia de insuficiencia mitral. . la duración del soplo se correlaciona con la gravedad de la estenosis en pacientes con conservación del gasto cardiaco.) Inspección y palpación Algunos pacientes con estenosis mitral grave presentan rubor malar y cara congestionada y cianótica.12 s.

Radiología Los cambios más precoces consisten en el enderezamiento del borde izquierdo de la silueta cardiaca. esta onda puede ser alta y picuda en la derivación II y positiva en V1. Cuando existe hipertensión pulmonar grave o la estenosis tricuspídea complica la estenosis mitral y se detecta agrandamiento de la aurícula derecha (right atrial. prominencia de las arterias pulmonares principales. la onda P suele sugerir agrandamiento de la aurícula izquierda (véase la fig. La TS ocurre rara vez en ausencia de estenosis mitral. La presencia de un soplo pansistólico apical con intensidad cuando menos de grado III/VI además de S3 sugiere la posibilidad de insuficiencia mitral concomitante. TEE) ofrece mejores imágenes y se debe utilizar cuando la imagen transtorácica no es de utilidad para guiar el tratamiento. De la misma forma. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Al igual que la estenosis mitral.) La ecocardiografía bidimensional transtorácica (transthoracic two-dimensional echocardiography. PAP) y buscar la presencia y valorar la gravedad de otras lesiones valvulares. La TEE está especialmente indicada para descartar la presencia de trombo en la aurícula izquierda antes de valvulotomía mitral con globo. aproximadamente. calcular la presión de la arteria pulmonar (pulmonary artery pressure. La ecocardiografía transesofágica (transesophageal echocardiography. 229) se confunde en ocasiones con estenosis mitral. Además. Sin embargo. en ambas aparecen datos clínicos. como el cálculo del gradiente transvalvular y del tamaño del orificio mitral. No obstante. Las líneas B de Kerley son líneas finas. así como el desdoblamiento fijo de S2 hablan a favor de comunicación interauricular. 222. pero puede diferenciarse porque no se intensifica antes de la sístole. electrocardiográficos y radiográficos de agrandamiento ventricular derecho y acentuación de la trama vascular pulmonar. TTE) con imágenes de flujo Doppler en color y la ecocardiografía Doppler proporcionan información muy importante. un soplo diastólico y cambios hemodinámicos similares a los de la estenosis mitral. 221-8). densas. Algunas veces un mixoma de la aurícula izquierda (cap. distorsión del aparato subvalvular e idoneidad anatómica para proceder a una valvulotomía mitral con globo ([percutaneous mitral balloon valvotomy. calcular la función del ventrículo izquierdo. se suele encontrar desviación del eje a la derecha e hipertrofia del ventrículo derecho. Ecocardiografía (Véase también el cap. dilatación de las venas pulmonares del lóbulo superior y desplazamiento del esófago hacia atrás por el agrandamiento de la aurícula izquierda. véase más adelante). grosor y grado de restricción de las valvas. La comunicación interauricular (cap. la insuficiencia mitral también puede acompañarse de un soplo diastólico prominente en la punta. causadas por distensión de los tabiques interlobulillares y linfáticos y por edema cuando la presión media de la aurícula izquierda en reposo es superior a 20 mmHg. la ecocardiografía permite valorar el tamaño de las cavidades cardiacas. opacas y horizontales. El complejo QRS a menudo resulta normal. RA).ESTUDIO DE LABORATORIO Electrocardiograma En la estenosis mitral con ritmo sinusal. más llamativas en los campos pulmonares inferiores y medios. 233) obstruye el vaciamiento de la aurícula izquierda. originando disnea. PMBV]. el soplo sistólico apical leve se asocia con AR grave (soplo de Austin Flint) que puede confundirse con estenosis mitral. y puede ocultar muchas de las características clínicas de la MS o cursar asintomático. los pacientes con un mixoma suelen mostrar datos sugestivos de alguna enfermedad . la presencia y gravedad de la insuficiencia acompañante. cuando existe hipertensión pulmonar grave. la ausencia de agrandamiento auricular izquierdo y de líneas B de Kerley. pero en ésta el soplo comienza un poco después que en la estenosis mitral y casi siempre existen datos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Sin embargo.

La experiencia creciente con CMR para la valoración de pacientes con valvulopatía cardiaca puede disminuir la necesidad de cateterismo con penetración corporal. . CAD) en pacientes con valvulopatía cardiaca. En varones mayores de 45 años de edad. mujeres de más de 55 años de edad y en pacientes jóvenes con factores de riesgo coronario. El cateterismo es útil para valorar las lesiones asociadas como estenosis aórtica (aortic stenosis. CTA) (cap. anemia. fiebre.generalizada. La angiografía por tomografía computadorizada (computed tomography angiography. si persisten las dudas después de haber realizado TTE y ecocardiografía bidimensional transtorácica. 222) se utiliza hoy en día en algunos centros para la detección preoperatoria de arteriopatía coronaria (coronary artery disease. en especial aquellos con resultados positivos en las pruebas de esfuerzo o sin penetración corporal en busca de isquemia miocárdica. AS) y AR. CATETERISMO CARDIACO El cateterismo de las cavidades derechas e izquierdas del corazón puede ser de utilidad cuando existe discrepancia entre los datos clínicos y los de TTE que no pueden resolverse con TEE o con resonancia magnética cardiaca (cardiac magnetic resonance. CMR). El cateterismo y arteriografía coronaria no suelen ser necesarios para facilitar la decisión con respecto a la intervención quirúrgica en pacientes jóvenes con datos típicos de obstrucción grave en la exploración física y en la TTE. Los datos en la auscultación varían con la posición del cuerpo y el diagnóstico se establece al demostrar la presencia de una tumoración característica en la aurícula izquierda por ecocardiografía bidimensional transtorácica. embolias sistémicas y elevación de IgG e interleucina 6 (IL-6) séricas. como pérdida de peso. se recomienda la angiografía coronaria en el preoperatorio para detectar a enfermos con obstrucciones coronarias críticas que deberían ser sometidos a procedimientos de derivación al momento de la operación. El cateterismo con ventriculografía de las cavidades izquierdas del corazón también está indicado en la mayoría de pacientes que serán sometidos a PMBV o que tienen antecedente de cirugía de la válvula mitral y aquellos que desarrollan síntomas graves.

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