CARDIOPATÍAS VALVULARES: INTRODUCCIÓN La utilidad de la exploración física en la valoración de pacientes con valvulopatía cardiaca también se revisa en los capítulos

e8 y 220; la electrocardiográfica (ECG) en el capítulo 221, la ecocardiografía y otras técnicas de imagen sin penetración corporal en el capítulo 222 y el cateterismo y ecografía cardiacos en el capítulo 223.

ESTENOSIS MITRAL CAUSAS Y ANATOMÍA PATOLÓGICA La fiebre reumática es la principal causa de estenosis mitral (mitral stenosis, MS) (cuadro 230-1). Otras causas menos comunes de obstrucción de la salida de la aurícula izquierda incluyen estenosis valvular mitral congénita, corazón triauricular, calcificación del anillo mitral con extensión a las valvas, lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide, mixoma de la aurícula izquierda y endocarditis infecciosa con vegetaciones grandes. La estenosis mitral pura o predominante ocurre en casi 40% de los pacientes con cardiopatía reumática y antecedente de fiebre reumática (cap. 315). En otros pacientes con cardiopatía reumática, grados menores de estenosis mitral pueden acompañarse de insuficiencia mitral (mitral regurgitation, MR) y valvulopatía aórtica. Con las reducciones en la incidencia de fiebre reumática aguda, en particular en climas templados y en países desarrollados, la incidencia de MS ha disminuido en forma considerable en los últimos decenios. No obstante, permanece como un problema importante en países pobres, en especial en los ubicados en climas tropicales y semitropicales (véase más adelante en este capítulo). CUADRO 230-1 PRINCIPALES CAUSAS DE VALVULOPATÍA CARDIACA

Lesión valvular Estenosis mitral

Causas Fiebre reumática Congénitas Calcificación grave del anillo mitral SLE, RA

Insuficiencia mitral

Agudas Endocarditis Rotura de los músculos papilares (después de infarto miocárdico) Traumatismo Rotura de las cuerdas/valva flácida (MVP, IE) Crónicas Mixomatosa (MVP) Fiebre reumática Endocarditis Calcificación anular mitral Congénita (hendidura, conducto AV) HOCM con SAM Isquémica (remodelamiento del LV) Miocardiopatía dilatada

Estenosis aórtica Congénita (bicuspídea.. hipertensión pulmonar de larga evolución) Marcapasos crónico en el vértice del ventrículo derecho Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar Congénita Carcinoide Valvulopatía Congénita Después de vagotomía . ej. unicuspídea) Calcificación degenerativa Fiebre reumática Insuficiencia aórtica Valvular Congénita (bucuspídea) Endocarditis Fiebre reumática Mixomatosa (prolapso) Traumática Sífilis Espondilitis anquilosante Enfermedad de la raíz aórtica Disección aórtica Degeneración quística de la capa media Síndrome de Marfan Válvula aórtica bicúspide Aneurisma familiar no sindrómico Aortitis Hipertensión Estenosis tricuspídea Reumática Congénita Insuficiencia tricuspídea Primaria Reumática Endocarditis Mixomatosa (TVP) Carcinoide Congénita (anomalía de Ebstein) Traumática Lesión de los músculos papilares (después de infarto miocárdico) Secundaria Dilatación de ventrículo derecho y del anillo tricúspide Múltiples causas de aumento de tamaño del ventrículo derecho (p.

lo que constituye el dato hemodinámico esencial de la estenosis mitral. lupus eritematoso generalizado (systemic lupus erythematosus). En la MS reumática. Por tanto. originando elevación secundaria de la presión y volumen del ventrículo derecho (right ventricle. Cuando el orificio mitral está reducido a <1 cm2. movimiento anterior sistólico de la valva anterior de la válvula mitral (systolic anterior motion). 223-2). En la estenosis mitral con ritmo sinusal. En la estenosis mitral aislada la presión diastólica del ventrículo izquierdo y la fracción de expulsión (ejection fraction. sino también de la frecuencia cardiaca. provocan a su vez un estrechamiento del vértice valvular en forma de embudo (boca de pez). miocardiopatía hipertrófica obstructiva. 223). La calcificación de la válvula mitral estenótica inmoviliza las valvas y estrecha el orificio aún más. SAM. Esta última no sólo depende del gasto cardiaco. las cuerdas tendinosas se fusionan y acortan. es decir. SLE. FISIOPATOLOGÍA En los adultos normales. se necesita una presión en la aurícula izquierda de aproximadamente 25 mmHg para mantener el gasto cardiaco (cardiac output. El incremento de la presión venosa pulmonar y de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (pulmonary arterial. la taquicardia aumenta el gradiente transvalvular y eleva más la presión en la aurícula izquierda. 223-2). los cambios posteriores se deben a un proceso inespecífico a consecuencia del traumatismo al que está sometida la válvula al alterarse el flujo sanguíneo por la deformidad inicial. cuando el orificio mide menos de 2 cm2. en proporción. la presión de la arteria pulmonar (pulmonary arterial pressure. LA) dilatada. ventrículo izquierdo (left ventricular). lo que a veces se denomina MS "grave". RA. el orificio de la válvula mitral mide de 4 a 6 cm 2. y las valvas se tornan rígidas. AF) los trombos se originan con mayor frecuencia en la aurícula izquierda (left atrium. PA) reduce la elasticidad pulmonar y produce disnea de esfuerzo. TVP. el flujo sólo puede pasar de la aurícula al ventrículo izquierdo si es impulsado por un gradiente de presión auriculoventricular anormalmente elevado (véase la fig. Un incremento de esta última acorta la duración de la diástole. las valvas están engrosadas de forma difusa por tejido fibroso o depósitos calcificados. auriculoventricular. RV) al final de la diástole. En la estenosis mitral apretada y cuando aumenta considerablemente la resistencia vascular pulmonar. Las comisuras mitrales se fusionan. Para valorar la gravedad de la obstrucción es esencial medir el gradiente de presión transvalvular y la velocidad del flujo (cap. prolapso de la válvula mitral. Estas mismas consideraciones rigen para la estenosis tricuspídea. . Los episodios iniciales de disnea suelen desencadenarse por situaciones clínicas que aumentan el flujo a través del orificio mitral y elevan aún más la presión en la aurícula izquierda (véase más adelante en este capítulo). prolapso de la válvula tricúspide (tricuspid valve prolapse). más que la de la sístole y disminuye el tiempo disponible para el flujo a través de la válvula mitral. para un determinado nivel de gasto cardiaco. MVP. artritis reumatoide. EF) son normales.Endocarditis Aumento de tamaño del anillo valvular Hipertensión pulmonar Dilatación idiopática Síndrome de Marfan Nota: AV. Aunque la lesión inicial es reumática. el trazo de la presión de enclavamiento (en cuña) elevada de la aurícula izquierda y la arteria pulmonar exhibe una contracción auricular prominente (onda a) y un descenso gradual de la presión después de la abertura mitral (descenso y) (véase la fig. IE. PAP) se eleva durante el reposo y aún más durante el ejercicio. todos estos cambios. endocarditis infecciosa (infective endocarditis). pero en pacientes con fibrilación auricular (atrial fibrillation. LV. Cuando existe una obstrucción importante. CO) normal. HOCM. La formación de trombos y la embolia arterial pueden originarse de la calcificación valvular en sí misma. en particular en la orejuela auricular izquierda.

118) es rara en la estenosis mitral pura. 2) constricción arteriolar pulmonar. cada vez más raros. en especial durante los meses de invierno. AF paroxística y otras taquicardias. el periodo de latencia entre el episodio inicial de carditis reumática (en los casos. Se reducen la capacidad vital.5 cm2). 34) obedece a la rotura de las conexiones venosas entre el sistema pulmonar y bronquial. El desarrollo de AF permanente a menudo señala el punto en el cual la evolución del paciente por lo general se asocia con aumento en la tasa de progreso de los síntomas. bronconeumonía y neumonía lobular. tiene lugar una progresión continua de la enfermedad. suele ser del orden de dos decenios. En pacientes cuyos orificios mitrales o lo suficientemente grandes para dar cabida a un flujo sanguíneo normal. fiebre. lo que limita las actividades cotidianas del paciente y se desarrollan ortopnea y disnea paroxística nocturna. Hipertensión pulmonar Las manifestaciones clínicas y hemodinámicas de la estenosis mitral dependen en gran medida del nivel de la presión arterial pulmonar. Es más frecuente en los pacientes con incremento de la presión auricular izquierda sin elevación marcada de la resistencia vascular pulmonar. 246). secundarias a hipertensión pulmonar venosa. las elevaciones notables de esta presión conducen a disnea y tos que pueden tener su origen en cambios súbitos en la frecuencia cardiaca. 256). En pacientes con MS grave (área de la válvula <1. 3) edema intersticial de las paredes de los pequeños vasos pulmonares. el gasto cardiaco es subnormal en el reposo y no se eleva o incluso desciende durante la actividad. en que se puede obtener una historia de tal episodio) y la aparición de los síntomas de estenosis mitral. SÍNTOMAS En los climas templados. a veces con infarto. el gasto cardiaco es normal o casi durante el reposo pero se eleva de manera subnormal durante el ejercicio. especialmente aquellos con resistencia vascular pulmonar exagerada. La endocarditis infecciosa (cap. TR) y pulmonar (pulmonic regurgitation. La distensibilidad pulmonar disminuye conforme aumenta la presión capilar pulmonar durante el ejercicio. anemia grave. bronquitis. Las infecciones pulmonares. así como insuficiencia cardiaca derecha. . La hemoptisis (cap. la mayoría de los pacientes comienzan a notar la incapacidad en el cuarto decenio de la vida.Gasto cardiaco En pacientes con estenosis mitral moderadamente apretada (orificio mitral de 1. La hipertensión pulmonar es consecuencia de: 1) transmisión retrógrada pasiva de la elevada presión en la aurícula izquierda.0 cm2). Los estudios realizados antes del desarrollo de la valvulotomía mitral revelaron que una vez que el paciente presenta síntomas importantes de estenosis mitral. y la muerte sobreviene en dos a cinco años. en la estenosis mitral es frecuente el engrosamiento fibroso de las paredes de los alvéolos y de los capilares pulmonares. la capacidad pulmonar total. y 4) presencia de cambios obliterativos orgánicos en el lecho vascular pulmonar. estado de volumen circulante o gasto cardiaco. La hipertensión pulmonar grave causa insuficiencia tricuspídea (tricuspid regurgitation. embarazo y tirotoxicosis.0 a 1. PR). grados menores de tensión precipitan disnea. con elevaciones leves de la presión auricular izquierda. relaciones sexuales. suelen complicar la estenosis mitral no tratada. posiblemente desencadenada por hipertensión en la aurícula izquierda e hipertensión pulmonar venosa (hipertensión pulmonar reactiva). Cambios pulmonares Además de los cambios del lecho vascular pulmonar ya mencionados. y casi nunca es letal. es decir. Conforme progresa la MS. excitación. la capacidad inspiratoria máxima y la captación de oxígeno por unidad ventilatoria (cap. así como por ejercicio intenso. Una causa importante de morbilidad y mortalidad tardías en el curso de la estenosis mitral son las embolias pulmonares recurrentes (cap.

con retumbo diastólico. AR) aunque puede incrementarse en intensidad con la inspiración y se acompaña de un ruido P2 intenso. En pacientes con ritmo sinusal. En términos generales.Trombos y émbolos Los trombos pueden formarse en la aurícula izquierda. OS) de la válvula mitral se ausculta mejor durante la espiración o justo por dentro del vértice cardiaco. Auscultación El primer ruido cardiaco (S1) por lo general se acentúa y se retrasa un poco. El OS se continúa con un soplo de tono alto. ascitis. Este soplo suele ser más intenso durante la inspiración y disminuye durante la espiración forzada (signo de Carvallo).) Inspección y palpación Algunos pacientes con estenosis mitral grave presentan rubor malar y cara congestionada y cianótica. la duración del soplo se correlaciona con la gravedad de la estenosis en pacientes con conservación del gasto cardiaco. unas cuantas sentadillas) realizadas precisamente antes de la auscultación.05 a 0. cuya incidencia se encuentra entre 10 y 20%. la embolia sistémica puede ser una característica presente en otros pacientes asintomáticos con estenosis mitral leve. cuando el paciente está en decúbito lateral izquierdo. Cuando hay una reducción notable en el gasto cardiaco en casos de estenosis mitral. edemas maleolares. que se ausculta mejor en el vértice del corazón con el paciente en decúbito lateral izquierdo (fig. especialmente en la cavidad derecha.12 s. los datos típicos en la auscultación incluyen retumbo diastólico que podría no ser detectable (estenosis mitral silenciosa). En pacientes con estenosis mitral pura habitualmente se oyen soplos sistólicos suaves (grado I o II/VI) en la punta o a lo largo del reborde esternal izquierdo. La presión arterial sistémica suele ser normal o ligeramente baja. El chasquido de abertura (opening snap.. en particular en las orejuelas auriculares aumentadas de tamaño en pacientes con estenosis mitral. 220-4B). A menudo se detecta en la punta un frémito diastólico. . Lesiones asociadas Con hipertensión pulmonar grave. El componente pulmonar del segundo ruido cardiaco (P2) a menudo se acentúa y los dos componentes del segundo ruido cardiaco (S2) presentan desdoblamiento estrecho. El pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes debidas a una enérgica sístole auricular derecha en los pacientes con ritmo sinusal e hipertensión pulmonar importante o estenosis tricuspídea (tricuspid stenosis. pacientes de edad avanzada y en individuos con reducción del gasto cardiaco. ej. e8 y 220. Algunas personas con estenosis mitral e insuficiencia ventricular derecha sufren hepatomegalia. puede auscultarse un soplo pansistólico producido por insuficiencia tricuspídea funcional a lo largo del borde izquierdo del esternón. en forma de un soplo de insuficiencia pulmonar de tono alto. El soplo de Graham Steell consiste en un soplo que se ausculta sobre el borde izquierdo del esternón. SIGNOS FÍSICOS (Véanse también los caps. que no significan necesariamente la presencia de insuficiencia mitral. pero puede reaparecer conforme se restablece la compensación. En el reborde esternal izquierdo se palpa un choque de punta del ventrículo derecho que indica agrandamiento del mismo. TS) asociada. diastólico y con reducción gradual de tipo soplante que es consecuencia de la dilatación del anillo de la válvula pulmonar y ocurre en pacientes con valvulopatía mitral e hipertensión pulmonar grave. el soplo a menudo reaparece o se torna más intenso durante la sístole auricular (acentuación presistólica). así como derrame pleural. Este ruido por lo general se continúa con el que se genera del cierre de la válvula aórtica (A2) en 0. ocurre con mayor frecuencia en pacientes con fibrilación auricular. La embolia sistémica. El intervalo entre A2 y OS tiene una relación inversamente proporcional con la gravedad de la estenosis mitral. El soplo puede ser indistinguible del que se produce con mayor frecuencia por insuficiencia aórtica (aortic regurgitation. Se acentúa con el ejercicio leve (p. No obstante.

ESTUDIO DE LABORATORIO Electrocardiograma En la estenosis mitral con ritmo sinusal. 233) obstruye el vaciamiento de la aurícula izquierda. en ambas aparecen datos clínicos. electrocardiográficos y radiográficos de agrandamiento ventricular derecho y acentuación de la trama vascular pulmonar. pero en ésta el soplo comienza un poco después que en la estenosis mitral y casi siempre existen datos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Además. De la misma forma. 229) se confunde en ocasiones con estenosis mitral. pero puede diferenciarse porque no se intensifica antes de la sístole. La TEE está especialmente indicada para descartar la presencia de trombo en la aurícula izquierda antes de valvulotomía mitral con globo. 221-8). El complejo QRS a menudo resulta normal. como el cálculo del gradiente transvalvular y del tamaño del orificio mitral. La TS ocurre rara vez en ausencia de estenosis mitral. distorsión del aparato subvalvular e idoneidad anatómica para proceder a una valvulotomía mitral con globo ([percutaneous mitral balloon valvotomy. La ecocardiografía transesofágica (transesophageal echocardiography. y puede ocultar muchas de las características clínicas de la MS o cursar asintomático. se suele encontrar desviación del eje a la derecha e hipertrofia del ventrículo derecho. La presencia de un soplo pansistólico apical con intensidad cuando menos de grado III/VI además de S3 sugiere la posibilidad de insuficiencia mitral concomitante. más llamativas en los campos pulmonares inferiores y medios. TEE) ofrece mejores imágenes y se debe utilizar cuando la imagen transtorácica no es de utilidad para guiar el tratamiento. PAP) y buscar la presencia y valorar la gravedad de otras lesiones valvulares. opacas y horizontales. No obstante. La comunicación interauricular (cap. el soplo sistólico apical leve se asocia con AR grave (soplo de Austin Flint) que puede confundirse con estenosis mitral. originando disnea. densas. la onda P suele sugerir agrandamiento de la aurícula izquierda (véase la fig. así como el desdoblamiento fijo de S2 hablan a favor de comunicación interauricular. Algunas veces un mixoma de la aurícula izquierda (cap. la insuficiencia mitral también puede acompañarse de un soplo diastólico prominente en la punta. PMBV]. Sin embargo. grosor y grado de restricción de las valvas. la ecocardiografía permite valorar el tamaño de las cavidades cardiacas. calcular la presión de la arteria pulmonar (pulmonary artery pressure. prominencia de las arterias pulmonares principales. la ausencia de agrandamiento auricular izquierdo y de líneas B de Kerley.) La ecocardiografía bidimensional transtorácica (transthoracic two-dimensional echocardiography. esta onda puede ser alta y picuda en la derivación II y positiva en V1. Sin embargo. los pacientes con un mixoma suelen mostrar datos sugestivos de alguna enfermedad . Ecocardiografía (Véase también el cap. cuando existe hipertensión pulmonar grave. véase más adelante). Las líneas B de Kerley son líneas finas. un soplo diastólico y cambios hemodinámicos similares a los de la estenosis mitral. TTE) con imágenes de flujo Doppler en color y la ecocardiografía Doppler proporcionan información muy importante. RA). dilatación de las venas pulmonares del lóbulo superior y desplazamiento del esófago hacia atrás por el agrandamiento de la aurícula izquierda. la presencia y gravedad de la insuficiencia acompañante. causadas por distensión de los tabiques interlobulillares y linfáticos y por edema cuando la presión media de la aurícula izquierda en reposo es superior a 20 mmHg. calcular la función del ventrículo izquierdo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Al igual que la estenosis mitral. Radiología Los cambios más precoces consisten en el enderezamiento del borde izquierdo de la silueta cardiaca. aproximadamente. 222. Cuando existe hipertensión pulmonar grave o la estenosis tricuspídea complica la estenosis mitral y se detecta agrandamiento de la aurícula derecha (right atrial.

como pérdida de peso. . CTA) (cap. CMR).generalizada. AS) y AR. La angiografía por tomografía computadorizada (computed tomography angiography. en especial aquellos con resultados positivos en las pruebas de esfuerzo o sin penetración corporal en busca de isquemia miocárdica. CATETERISMO CARDIACO El cateterismo de las cavidades derechas e izquierdas del corazón puede ser de utilidad cuando existe discrepancia entre los datos clínicos y los de TTE que no pueden resolverse con TEE o con resonancia magnética cardiaca (cardiac magnetic resonance. CAD) en pacientes con valvulopatía cardiaca. anemia. mujeres de más de 55 años de edad y en pacientes jóvenes con factores de riesgo coronario. En varones mayores de 45 años de edad. La experiencia creciente con CMR para la valoración de pacientes con valvulopatía cardiaca puede disminuir la necesidad de cateterismo con penetración corporal. El cateterismo con ventriculografía de las cavidades izquierdas del corazón también está indicado en la mayoría de pacientes que serán sometidos a PMBV o que tienen antecedente de cirugía de la válvula mitral y aquellos que desarrollan síntomas graves. Los datos en la auscultación varían con la posición del cuerpo y el diagnóstico se establece al demostrar la presencia de una tumoración característica en la aurícula izquierda por ecocardiografía bidimensional transtorácica. 222) se utiliza hoy en día en algunos centros para la detección preoperatoria de arteriopatía coronaria (coronary artery disease. si persisten las dudas después de haber realizado TTE y ecocardiografía bidimensional transtorácica. fiebre. embolias sistémicas y elevación de IgG e interleucina 6 (IL-6) séricas. El cateterismo es útil para valorar las lesiones asociadas como estenosis aórtica (aortic stenosis. se recomienda la angiografía coronaria en el preoperatorio para detectar a enfermos con obstrucciones coronarias críticas que deberían ser sometidos a procedimientos de derivación al momento de la operación. El cateterismo y arteriografía coronaria no suelen ser necesarios para facilitar la decisión con respecto a la intervención quirúrgica en pacientes jóvenes con datos típicos de obstrucción grave en la exploración física y en la TTE.