CARDIOPATÍAS VALVULARES: INTRODUCCIÓN La utilidad de la exploración física en la valoración de pacientes con valvulopatía cardiaca también se revisa en los capítulos

e8 y 220; la electrocardiográfica (ECG) en el capítulo 221, la ecocardiografía y otras técnicas de imagen sin penetración corporal en el capítulo 222 y el cateterismo y ecografía cardiacos en el capítulo 223.

ESTENOSIS MITRAL CAUSAS Y ANATOMÍA PATOLÓGICA La fiebre reumática es la principal causa de estenosis mitral (mitral stenosis, MS) (cuadro 230-1). Otras causas menos comunes de obstrucción de la salida de la aurícula izquierda incluyen estenosis valvular mitral congénita, corazón triauricular, calcificación del anillo mitral con extensión a las valvas, lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide, mixoma de la aurícula izquierda y endocarditis infecciosa con vegetaciones grandes. La estenosis mitral pura o predominante ocurre en casi 40% de los pacientes con cardiopatía reumática y antecedente de fiebre reumática (cap. 315). En otros pacientes con cardiopatía reumática, grados menores de estenosis mitral pueden acompañarse de insuficiencia mitral (mitral regurgitation, MR) y valvulopatía aórtica. Con las reducciones en la incidencia de fiebre reumática aguda, en particular en climas templados y en países desarrollados, la incidencia de MS ha disminuido en forma considerable en los últimos decenios. No obstante, permanece como un problema importante en países pobres, en especial en los ubicados en climas tropicales y semitropicales (véase más adelante en este capítulo). CUADRO 230-1 PRINCIPALES CAUSAS DE VALVULOPATÍA CARDIACA

Lesión valvular Estenosis mitral

Causas Fiebre reumática Congénitas Calcificación grave del anillo mitral SLE, RA

Insuficiencia mitral

Agudas Endocarditis Rotura de los músculos papilares (después de infarto miocárdico) Traumatismo Rotura de las cuerdas/valva flácida (MVP, IE) Crónicas Mixomatosa (MVP) Fiebre reumática Endocarditis Calcificación anular mitral Congénita (hendidura, conducto AV) HOCM con SAM Isquémica (remodelamiento del LV) Miocardiopatía dilatada

Estenosis aórtica Congénita (bicuspídea. unicuspídea) Calcificación degenerativa Fiebre reumática Insuficiencia aórtica Valvular Congénita (bucuspídea) Endocarditis Fiebre reumática Mixomatosa (prolapso) Traumática Sífilis Espondilitis anquilosante Enfermedad de la raíz aórtica Disección aórtica Degeneración quística de la capa media Síndrome de Marfan Válvula aórtica bicúspide Aneurisma familiar no sindrómico Aortitis Hipertensión Estenosis tricuspídea Reumática Congénita Insuficiencia tricuspídea Primaria Reumática Endocarditis Mixomatosa (TVP) Carcinoide Congénita (anomalía de Ebstein) Traumática Lesión de los músculos papilares (después de infarto miocárdico) Secundaria Dilatación de ventrículo derecho y del anillo tricúspide Múltiples causas de aumento de tamaño del ventrículo derecho (p.. ej. hipertensión pulmonar de larga evolución) Marcapasos crónico en el vértice del ventrículo derecho Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar Congénita Carcinoide Valvulopatía Congénita Después de vagotomía .

HOCM. Aunque la lesión inicial es reumática. en proporción. TVP. En la estenosis mitral aislada la presión diastólica del ventrículo izquierdo y la fracción de expulsión (ejection fraction. . prolapso de la válvula tricúspide (tricuspid valve prolapse). Un incremento de esta última acorta la duración de la diástole. pero en pacientes con fibrilación auricular (atrial fibrillation. los cambios posteriores se deben a un proceso inespecífico a consecuencia del traumatismo al que está sometida la válvula al alterarse el flujo sanguíneo por la deformidad inicial. LV. 223-2). PA) reduce la elasticidad pulmonar y produce disnea de esfuerzo. las cuerdas tendinosas se fusionan y acortan. sino también de la frecuencia cardiaca. la taquicardia aumenta el gradiente transvalvular y eleva más la presión en la aurícula izquierda. lo que constituye el dato hemodinámico esencial de la estenosis mitral. en particular en la orejuela auricular izquierda. LA) dilatada. PAP) se eleva durante el reposo y aún más durante el ejercicio. RA. las valvas están engrosadas de forma difusa por tejido fibroso o depósitos calcificados. y las valvas se tornan rígidas. EF) son normales. provocan a su vez un estrechamiento del vértice valvular en forma de embudo (boca de pez). 223-2). se necesita una presión en la aurícula izquierda de aproximadamente 25 mmHg para mantener el gasto cardiaco (cardiac output. En la MS reumática.Endocarditis Aumento de tamaño del anillo valvular Hipertensión pulmonar Dilatación idiopática Síndrome de Marfan Nota: AV. El incremento de la presión venosa pulmonar y de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (pulmonary arterial. En la estenosis mitral apretada y cuando aumenta considerablemente la resistencia vascular pulmonar. En la estenosis mitral con ritmo sinusal. originando elevación secundaria de la presión y volumen del ventrículo derecho (right ventricle. AF) los trombos se originan con mayor frecuencia en la aurícula izquierda (left atrium. Para valorar la gravedad de la obstrucción es esencial medir el gradiente de presión transvalvular y la velocidad del flujo (cap. el orificio de la válvula mitral mide de 4 a 6 cm 2. más que la de la sístole y disminuye el tiempo disponible para el flujo a través de la válvula mitral. movimiento anterior sistólico de la valva anterior de la válvula mitral (systolic anterior motion). Esta última no sólo depende del gasto cardiaco. ventrículo izquierdo (left ventricular). es decir. SLE. la presión de la arteria pulmonar (pulmonary arterial pressure. endocarditis infecciosa (infective endocarditis). SAM. cuando el orificio mide menos de 2 cm2. La formación de trombos y la embolia arterial pueden originarse de la calcificación valvular en sí misma. Estas mismas consideraciones rigen para la estenosis tricuspídea. lo que a veces se denomina MS "grave". artritis reumatoide. Las comisuras mitrales se fusionan. 223). miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Los episodios iniciales de disnea suelen desencadenarse por situaciones clínicas que aumentan el flujo a través del orificio mitral y elevan aún más la presión en la aurícula izquierda (véase más adelante en este capítulo). Cuando existe una obstrucción importante. todos estos cambios. el flujo sólo puede pasar de la aurícula al ventrículo izquierdo si es impulsado por un gradiente de presión auriculoventricular anormalmente elevado (véase la fig. La calcificación de la válvula mitral estenótica inmoviliza las valvas y estrecha el orificio aún más. el trazo de la presión de enclavamiento (en cuña) elevada de la aurícula izquierda y la arteria pulmonar exhibe una contracción auricular prominente (onda a) y un descenso gradual de la presión después de la abertura mitral (descenso y) (véase la fig. IE. para un determinado nivel de gasto cardiaco. auriculoventricular. CO) normal. prolapso de la válvula mitral. FISIOPATOLOGÍA En los adultos normales. Cuando el orificio mitral está reducido a <1 cm2. lupus eritematoso generalizado (systemic lupus erythematosus). RV) al final de la diástole. Por tanto. MVP.

el gasto cardiaco es normal o casi durante el reposo pero se eleva de manera subnormal durante el ejercicio. el periodo de latencia entre el episodio inicial de carditis reumática (en los casos. la capacidad inspiratoria máxima y la captación de oxígeno por unidad ventilatoria (cap. TR) y pulmonar (pulmonic regurgitation. 256). Las infecciones pulmonares. Los estudios realizados antes del desarrollo de la valvulotomía mitral revelaron que una vez que el paciente presenta síntomas importantes de estenosis mitral. en especial durante los meses de invierno. posiblemente desencadenada por hipertensión en la aurícula izquierda e hipertensión pulmonar venosa (hipertensión pulmonar reactiva). así como insuficiencia cardiaca derecha. estado de volumen circulante o gasto cardiaco. Se reducen la capacidad vital. grados menores de tensión precipitan disnea. La hemoptisis (cap. AF paroxística y otras taquicardias.0 cm2). y casi nunca es letal. suelen complicar la estenosis mitral no tratada. En pacientes con MS grave (área de la válvula <1. y la muerte sobreviene en dos a cinco años. El desarrollo de AF permanente a menudo señala el punto en el cual la evolución del paciente por lo general se asocia con aumento en la tasa de progreso de los síntomas. lo que limita las actividades cotidianas del paciente y se desarrollan ortopnea y disnea paroxística nocturna. la capacidad pulmonar total. Cambios pulmonares Además de los cambios del lecho vascular pulmonar ya mencionados. 3) edema intersticial de las paredes de los pequeños vasos pulmonares.Gasto cardiaco En pacientes con estenosis mitral moderadamente apretada (orificio mitral de 1. relaciones sexuales. embarazo y tirotoxicosis. 34) obedece a la rotura de las conexiones venosas entre el sistema pulmonar y bronquial. Conforme progresa la MS. Una causa importante de morbilidad y mortalidad tardías en el curso de la estenosis mitral son las embolias pulmonares recurrentes (cap. Hipertensión pulmonar Las manifestaciones clínicas y hemodinámicas de la estenosis mitral dependen en gran medida del nivel de la presión arterial pulmonar. fiebre. anemia grave. suele ser del orden de dos decenios. La hipertensión pulmonar es consecuencia de: 1) transmisión retrógrada pasiva de la elevada presión en la aurícula izquierda. bronconeumonía y neumonía lobular. 246). a veces con infarto. secundarias a hipertensión pulmonar venosa. es decir. La distensibilidad pulmonar disminuye conforme aumenta la presión capilar pulmonar durante el ejercicio. especialmente aquellos con resistencia vascular pulmonar exagerada. cada vez más raros. el gasto cardiaco es subnormal en el reposo y no se eleva o incluso desciende durante la actividad. 2) constricción arteriolar pulmonar. SÍNTOMAS En los climas templados. y 4) presencia de cambios obliterativos orgánicos en el lecho vascular pulmonar. En pacientes cuyos orificios mitrales o lo suficientemente grandes para dar cabida a un flujo sanguíneo normal. La endocarditis infecciosa (cap. con elevaciones leves de la presión auricular izquierda. bronquitis. las elevaciones notables de esta presión conducen a disnea y tos que pueden tener su origen en cambios súbitos en la frecuencia cardiaca. en que se puede obtener una historia de tal episodio) y la aparición de los síntomas de estenosis mitral.5 cm2).0 a 1. tiene lugar una progresión continua de la enfermedad. así como por ejercicio intenso. PR). la mayoría de los pacientes comienzan a notar la incapacidad en el cuarto decenio de la vida. en la estenosis mitral es frecuente el engrosamiento fibroso de las paredes de los alvéolos y de los capilares pulmonares. Es más frecuente en los pacientes con incremento de la presión auricular izquierda sin elevación marcada de la resistencia vascular pulmonar. . excitación. La hipertensión pulmonar grave causa insuficiencia tricuspídea (tricuspid regurgitation. 118) es rara en la estenosis mitral pura.

El pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes debidas a una enérgica sístole auricular derecha en los pacientes con ritmo sinusal e hipertensión pulmonar importante o estenosis tricuspídea (tricuspid stenosis. los datos típicos en la auscultación incluyen retumbo diastólico que podría no ser detectable (estenosis mitral silenciosa). El chasquido de abertura (opening snap. ej. ascitis.) Inspección y palpación Algunos pacientes con estenosis mitral grave presentan rubor malar y cara congestionada y cianótica.Trombos y émbolos Los trombos pueden formarse en la aurícula izquierda. unas cuantas sentadillas) realizadas precisamente antes de la auscultación. Cuando hay una reducción notable en el gasto cardiaco en casos de estenosis mitral. especialmente en la cavidad derecha. pacientes de edad avanzada y en individuos con reducción del gasto cardiaco. Este ruido por lo general se continúa con el que se genera del cierre de la válvula aórtica (A2) en 0.. Lesiones asociadas Con hipertensión pulmonar grave. El OS se continúa con un soplo de tono alto. . que se ausculta mejor en el vértice del corazón con el paciente en decúbito lateral izquierdo (fig. pero puede reaparecer conforme se restablece la compensación. Auscultación El primer ruido cardiaco (S1) por lo general se acentúa y se retrasa un poco. Algunas personas con estenosis mitral e insuficiencia ventricular derecha sufren hepatomegalia. La embolia sistémica. Se acentúa con el ejercicio leve (p.12 s. A menudo se detecta en la punta un frémito diastólico. 220-4B). la embolia sistémica puede ser una característica presente en otros pacientes asintomáticos con estenosis mitral leve. El soplo puede ser indistinguible del que se produce con mayor frecuencia por insuficiencia aórtica (aortic regurgitation. La presión arterial sistémica suele ser normal o ligeramente baja. En pacientes con estenosis mitral pura habitualmente se oyen soplos sistólicos suaves (grado I o II/VI) en la punta o a lo largo del reborde esternal izquierdo. SIGNOS FÍSICOS (Véanse también los caps. El soplo de Graham Steell consiste en un soplo que se ausculta sobre el borde izquierdo del esternón. En el reborde esternal izquierdo se palpa un choque de punta del ventrículo derecho que indica agrandamiento del mismo. AR) aunque puede incrementarse en intensidad con la inspiración y se acompaña de un ruido P2 intenso. cuya incidencia se encuentra entre 10 y 20%. que no significan necesariamente la presencia de insuficiencia mitral. diastólico y con reducción gradual de tipo soplante que es consecuencia de la dilatación del anillo de la válvula pulmonar y ocurre en pacientes con valvulopatía mitral e hipertensión pulmonar grave. En términos generales. en forma de un soplo de insuficiencia pulmonar de tono alto.05 a 0. cuando el paciente está en decúbito lateral izquierdo. con retumbo diastólico. El componente pulmonar del segundo ruido cardiaco (P2) a menudo se acentúa y los dos componentes del segundo ruido cardiaco (S2) presentan desdoblamiento estrecho. Este soplo suele ser más intenso durante la inspiración y disminuye durante la espiración forzada (signo de Carvallo). OS) de la válvula mitral se ausculta mejor durante la espiración o justo por dentro del vértice cardiaco. el soplo a menudo reaparece o se torna más intenso durante la sístole auricular (acentuación presistólica). e8 y 220. No obstante. TS) asociada. la duración del soplo se correlaciona con la gravedad de la estenosis en pacientes con conservación del gasto cardiaco. El intervalo entre A2 y OS tiene una relación inversamente proporcional con la gravedad de la estenosis mitral. puede auscultarse un soplo pansistólico producido por insuficiencia tricuspídea funcional a lo largo del borde izquierdo del esternón. edemas maleolares. en particular en las orejuelas auriculares aumentadas de tamaño en pacientes con estenosis mitral. ocurre con mayor frecuencia en pacientes con fibrilación auricular. así como derrame pleural. En pacientes con ritmo sinusal.

calcular la presión de la arteria pulmonar (pulmonary artery pressure. así como el desdoblamiento fijo de S2 hablan a favor de comunicación interauricular.) La ecocardiografía bidimensional transtorácica (transthoracic two-dimensional echocardiography. pero puede diferenciarse porque no se intensifica antes de la sístole. aproximadamente. TEE) ofrece mejores imágenes y se debe utilizar cuando la imagen transtorácica no es de utilidad para guiar el tratamiento. TTE) con imágenes de flujo Doppler en color y la ecocardiografía Doppler proporcionan información muy importante. los pacientes con un mixoma suelen mostrar datos sugestivos de alguna enfermedad . El complejo QRS a menudo resulta normal. opacas y horizontales. PAP) y buscar la presencia y valorar la gravedad de otras lesiones valvulares. La presencia de un soplo pansistólico apical con intensidad cuando menos de grado III/VI además de S3 sugiere la posibilidad de insuficiencia mitral concomitante. La comunicación interauricular (cap. PMBV]. originando disnea. RA). la ausencia de agrandamiento auricular izquierdo y de líneas B de Kerley. en ambas aparecen datos clínicos. 233) obstruye el vaciamiento de la aurícula izquierda. la insuficiencia mitral también puede acompañarse de un soplo diastólico prominente en la punta. esta onda puede ser alta y picuda en la derivación II y positiva en V1. 229) se confunde en ocasiones con estenosis mitral. No obstante. la presencia y gravedad de la insuficiencia acompañante. electrocardiográficos y radiográficos de agrandamiento ventricular derecho y acentuación de la trama vascular pulmonar.ESTUDIO DE LABORATORIO Electrocardiograma En la estenosis mitral con ritmo sinusal. el soplo sistólico apical leve se asocia con AR grave (soplo de Austin Flint) que puede confundirse con estenosis mitral. calcular la función del ventrículo izquierdo. distorsión del aparato subvalvular e idoneidad anatómica para proceder a una valvulotomía mitral con globo ([percutaneous mitral balloon valvotomy. Algunas veces un mixoma de la aurícula izquierda (cap. más llamativas en los campos pulmonares inferiores y medios. véase más adelante). Las líneas B de Kerley son líneas finas. dilatación de las venas pulmonares del lóbulo superior y desplazamiento del esófago hacia atrás por el agrandamiento de la aurícula izquierda. pero en ésta el soplo comienza un poco después que en la estenosis mitral y casi siempre existen datos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. la ecocardiografía permite valorar el tamaño de las cavidades cardiacas. prominencia de las arterias pulmonares principales. Ecocardiografía (Véase también el cap. densas. se suele encontrar desviación del eje a la derecha e hipertrofia del ventrículo derecho. 222. 221-8). cuando existe hipertensión pulmonar grave. La TEE está especialmente indicada para descartar la presencia de trombo en la aurícula izquierda antes de valvulotomía mitral con globo. Cuando existe hipertensión pulmonar grave o la estenosis tricuspídea complica la estenosis mitral y se detecta agrandamiento de la aurícula derecha (right atrial. La ecocardiografía transesofágica (transesophageal echocardiography. grosor y grado de restricción de las valvas. La TS ocurre rara vez en ausencia de estenosis mitral. un soplo diastólico y cambios hemodinámicos similares a los de la estenosis mitral. Radiología Los cambios más precoces consisten en el enderezamiento del borde izquierdo de la silueta cardiaca. De la misma forma. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Al igual que la estenosis mitral. la onda P suele sugerir agrandamiento de la aurícula izquierda (véase la fig. Sin embargo. y puede ocultar muchas de las características clínicas de la MS o cursar asintomático. causadas por distensión de los tabiques interlobulillares y linfáticos y por edema cuando la presión media de la aurícula izquierda en reposo es superior a 20 mmHg. como el cálculo del gradiente transvalvular y del tamaño del orificio mitral. Además. Sin embargo.

CTA) (cap. 222) se utiliza hoy en día en algunos centros para la detección preoperatoria de arteriopatía coronaria (coronary artery disease. AS) y AR. anemia. mujeres de más de 55 años de edad y en pacientes jóvenes con factores de riesgo coronario. se recomienda la angiografía coronaria en el preoperatorio para detectar a enfermos con obstrucciones coronarias críticas que deberían ser sometidos a procedimientos de derivación al momento de la operación. El cateterismo con ventriculografía de las cavidades izquierdas del corazón también está indicado en la mayoría de pacientes que serán sometidos a PMBV o que tienen antecedente de cirugía de la válvula mitral y aquellos que desarrollan síntomas graves. como pérdida de peso. CATETERISMO CARDIACO El cateterismo de las cavidades derechas e izquierdas del corazón puede ser de utilidad cuando existe discrepancia entre los datos clínicos y los de TTE que no pueden resolverse con TEE o con resonancia magnética cardiaca (cardiac magnetic resonance. El cateterismo y arteriografía coronaria no suelen ser necesarios para facilitar la decisión con respecto a la intervención quirúrgica en pacientes jóvenes con datos típicos de obstrucción grave en la exploración física y en la TTE.generalizada. . fiebre. El cateterismo es útil para valorar las lesiones asociadas como estenosis aórtica (aortic stenosis. en especial aquellos con resultados positivos en las pruebas de esfuerzo o sin penetración corporal en busca de isquemia miocárdica. CMR). si persisten las dudas después de haber realizado TTE y ecocardiografía bidimensional transtorácica. CAD) en pacientes con valvulopatía cardiaca. embolias sistémicas y elevación de IgG e interleucina 6 (IL-6) séricas. Los datos en la auscultación varían con la posición del cuerpo y el diagnóstico se establece al demostrar la presencia de una tumoración característica en la aurícula izquierda por ecocardiografía bidimensional transtorácica. En varones mayores de 45 años de edad. La angiografía por tomografía computadorizada (computed tomography angiography. La experiencia creciente con CMR para la valoración de pacientes con valvulopatía cardiaca puede disminuir la necesidad de cateterismo con penetración corporal.

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