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19-10-19 07:30
NOTA DE EVOLUCION
PACIENTE DE 51 AÑOS DE EDAD, EN SU 3ER DDI CON DIAGNÓSTICOS DE:

 PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE

 COLECISTITIS LITIASICA AGUDA
 INFECCION URINARIA ALTA
 DESHIDRATACIÓN MODERADA EN CORRECCION
ES: PACIENTE REFIERE PASAR LA NOCHE INTRANQUILA CON DOLOR LUMBAR
DE MODERADA A GRAN INTENSIDAD 9/10 EN LA ESCALA DE EVA, TIPO
ESPASMODICO PROGRESIVO QUE SE IRRADIA A PARTE DE HEMIABDOMEN
SUPERIOR DE MODERADA INTENSIDAD DE TIPO. PRESENTA ELIMINACION DE
GASES, TAMBIEN PRESENTO ORINAS TURBIAS Y CON MAL OLOR EN
OPORTUNIDADES NO REFIERE DISURIA.
EO: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALGICA, CON PIEL Y MUCOSAS
DESHIDRATADAS, AFEBRIL AL MOMENTO DEL EXAMEN. HEMODINAMIA DE: PA:
130/80 MMHG FC: 89 LPM FR: 24 RPM T: 36,7 C SPO2: 80% SIN
APORTE. DIURESIS DE 2500 EN 24 HORAS
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES NORMOFONETICOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS HEMIOTORAX.
ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE TCS, PRESENCIA DE CICATRIZ
QUIRURGICA EN REGION SUPRAUMBILICAL DE 5 CM DE DIAMETRO, BLANDO
DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN
EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO Y PARTE DE MESOGASTRIO. RHA
POSITIVOS HIPOACTIVOS
GENITOURINARIO: PUNTOS URETERALES SUPERIORES Y MEDIOS POSITIVOS,
PUÑOPERCUSIÓN POSITIVA BILATERAL A PREDOMINIO DE LADO DERECHO.
EXTREMIDADES: MIEMBROS SUPERIORES CON TONO Y TROFISMO CONSERVADO,
SIN PRESENCIA DE EDEMAS.
NEUROLÓGICO: PACIENTE, VIGIL ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA, FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES CONSERVADOS, PUPILAS 2MM
DIAMETRO FOTOREACTIVAS, MOTOR Y SENSITIVO SIN ALTERACION, MARCHA
CONSERVADA,SIN SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. GLASGOW 15/15.
ANALISIS. PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, POR PERSISTENCIA
DEL DOLOR ABDOMINAL Y AUMENTO DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR LUMBAR,
REFIERE BUENA CANALIZACION DE GASES Y RHA POSITIVOS HIPOACTIVOS.
SE RECOGE RESULTADOS DE LABORATORIOS DE CONTROL: HEMOGRAMA:
GR:4,66 GB: 15,8 PLAQUETAS:345 HB:138 HTO:0,40 CAYADOS: 2
SEGMENTADOS:88 LINFOCITOS: 8 MONOCITOS:2 GLU: 101 CREATININA:0,75
NA:142 CL:3,9 K:3,9
INDICACIONES
1. MEDIDAS GENERALES:
- DIETA HIDRICA (500 ML DE MATE EN JARRA PARA 24 HORAS)
- CSV C/4 HORAS
- + TERMOGRAMA Y TENSIOGRMA
- OXIGENO HUMEDO A 3L/MIN POR CANULA NASAL PRN
- CONTROL I/E, BALANCE HÍDRICO
- CUIDADOS DE ENFERMERIA
2. SOLUCIONES
- SOL. RINGER LACTATO 1000 ML EV P/2 HRS
- SOL. GSL ISOTONICO 1000 ML EV + 1 AMP DE CLK
+ 1AMP. DE TALFLEX Intercalar a
-SOL. RINGER LACTATO 1000 ML EV 88 cc/hr
+ 1AMP. DE TALFLEX

3. MEDICAMENTOS:
- OMEPRAZOL 40 MG EV C/12 HORAS
- CEFTRIAXONA 1G EV C/12 HORAS (3)
- METOCLOPRAMIDA 10 MG EV C/8 HORAS
- QUETOROL 60 MG EV PRN (DOLOR)
4. OTROS:
- COMUNICAR CAMBIOS