Tema 48

Región retroperitoneal media y lateral

Peritoneo: El peritoneo es la membrana serosa que reviste el interior de la cavidad
abdominal. Se estructura en dos capas: la capa exterior, llamada peritoneo parietal, está
adherida a la pared de la cavidad abdominal, y la capa interna o peritoneo visceral envuelve
el intestino delgado y otros órganos del abdomen. El espacio entre ambas capas se
denomina cavidad peritoneal y contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante
(alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí
Dentro se encuentra:
 Hígado
 Bazo
 Vesícula biliar
 Estomago
 Intestino grueso
 Intestino delgado
El retro peritoneo se encuentra por detrás de esta membrana y está limitado superiormente
por el músculo diafragma, inferiormente por el periné, anteriormente por el peritoneo
parietal posterior, y posteriormente por la pared posterior del abdomen. Los órganos que se
encuentran en esa región son:
 Hígado
 Duodeno 2da 3era y 4ta porción
 Páncreas (cabeza y cuerpo)
 Ángulos del colon
 Sigmoides
 Recto
 Riñón
 Uréteres
 Glándulas suprarrenales

Además de:
 Aorta abdominal
 Vena cava inferior
 Ganglios
Se divide en:
Zona 1 o central
Zona 2 o lateral
Zona 3 o inferior

1. Establecimiento de los límites de la región Retroperitoneal Lateral. -Descripción e

Identificación del contenido de dicha región
Situado por fuera de la región pre vertebral, entre el peritoneo parietal posterior y
los músculos de la pared lumboiliaca
Limites:
 Superior: Línea horizontal que pasa por T11
 Inferior: estrecho superior de la pelvis
 Medial: línea vertical en apófisis transversas
 Lateral: borde medial del musculo oblicuo interno
 Anterior peritoneo parietal posterior. Fascia de treitz y toldt
 Posterior:
- Tercio superior: diafragma y ligamento lumbocostal de Henle
- Tercio medio: Musculo psoas mayor, psoas menor, cuadrado lumbar y la
aponeurosis del musculo transverso del abdomen
- Tercio inferior: principalmente el musculo iliaco y fibras del psoas

Contenido:
 Riñón y su pedículo
 Glándulas suprarrenales
 Uréteres
 Vasos gonadales (espermáticos u ováricos)
2. Descripción de las características morfológicas del Riñón: Configuración externa
(forma y tamaño), configuración interna (corteza y médula). -Establecimiento de sus
relaciones. -Descripción de medios de fijación: fascia renal, fascia de told, cápsula
fibrosa, pedicuro renal. -Descripción de la irrigación: arterias, venas y linfáticos
renales; destacando origen, trayecto y terminación.
Configuración externa
El riñón (ren) tiene la forma de una semilla de haba (alubia, judía o poroto), cuyo hilio está
orientado medialmente. Su consistencia es firme y su coloración en el ser vivo, rojo-
violácea. En él se describen dos caras, dos bordes y dos extremidades.
Caras
La cara anterior es lisa, algo abollonada, convexa en el sentido vertical y transversal. Está
ubicada en dirección anterolateral.
la cara posterior es casi plana.
Bordes
El borde lateral convexo, reúne a las dos caras en una curva regular.
El borde medial cóncavo, está interrumpido por el hilio del riñón, limitado por dos
salientes, superior e inferior, que corresponden a las extremidades superior e inferior del
órgano; por un borde anterior, oblicuo abajo y en sentido medial; y un borde posterior,
oblicuo abajo y lateralmente. Entre esos bordes se encuentra el seno renal: excavación
romboidal limitada por el parénquima renal, ocupada por las vías excretoras, los elementos
vasculonerviosos de la raíz y el tejido adiposo.
Extremidades (polo)
La extremidad superior es ancha, redondeada, algo inclinada en sentido medial.
La extremidad inferior es más alargada y más vertical.
Cada riñón mide de 1 O a 12 cm de alto, 5 a 8 cm de ancho y 3 a 5 cm de espesor, en el
adulto. El peso es de 170gr término medio. El volumen de ambos riñones es sensiblemente
igual.
3. Descripción e Identificación de los elementos que lo constituyen, destacando la
organización topográfica y las relaciones más importantes.
Los riñones están situados en las fosas lumbares, a los lados de la 12ª vértebra torácica y de
las dos primeras vértebras lumbares, detrás del peritoneo. El hilio del riñón y la pelvis renal
corresponden al espacio que separa la apófisis transversa de la 1 ª y de la 2ª vértebra
lumbar. Su orientación es tal que el eje mayor es oblicuo hacia abajo y lateralmente. Las
extremidades superiores se encuentran más próximas entre si que las inferiores. Sus caras
están orientadas, la anterior hacia adelante y lateralmente, y la posterior, hacia atrás y
medialmente. El riñón derecho está algo más abajo que el izquierdo: la diferencia de altura
es de media vértebra.
Los riñones están separados de los órganos vecinos por una envoltura fibrosa (distinta de la
cápsula renal) llamada fascia renal. Es una hoja conjuntiva desarrollada a expensas del
tejido extraperitoneal que rodea al riñón a distancia, y constituye en él un compartimiento,
la celda renal. En el borde lateral del riñón, ese tejido se condensa y se desdobla en dos
hojas:
A. La hoja anterior de la fascia renal [fascia de Gerota]. delgada, está reforzada adelante
por las fascias de coalescencia del peritoneo parietal posterior.
B. La hoja posterior de la fascia renal [fascia de Zuckerkandl] es más gruesa y resistente.
Arriba Las dos hojas de la fascia renal pasan por adelante y por detrás de la glándula
suprarrenal y se fijan en la cara inferior del diafragma. Se reúnen debajo de la glándula
suprarrenal y arriba de la extremidad superior del riñón, formando la hoja
interrenosuprarrenal, que separa a los dos órganos. Por este motivo, en los desplazamientos
del riñón no resulta afectada la situación de la glándula suprarrenal.
Abajo Las dos hojas permanecen independientes; no obstante, están unidas, por debajo de
la extremidad inferior del riñón, por tractos fibrosos interrumpidos, que permiten el pasaje
del uréter.
Medial mente Las dos hojas de la fascia renal se confunden con el tejido conjuntivo que
rodea a la raíz renal, tanto adelante como atrás, lo que cierra medialmente el espacio
perirrenal en forma incompleta. La hoja anterior se prolonga por delante de la aorta y la
vena cava inferior, mientras que la hoja posterior lo hace por detrás.
El espacio perirrenal
El espacio perirrenal se interpone entre la cápsula fibrosa del riñón y la fascia renal; está
ocupado por la grasa perirrenal, denominada cápsula adiposa del riñón. Su espesor es
variable. No existe en el recién nacido. Es gruesa en los sujetos adiposos. Es delgada hacia
adelante y arriba, y más gruesa hacia abajo y atrás, y es aún más gruesa lateralmente.
Dispone de vascularización propia. La cápsula adiposa del riñón reacciona en relación con
las infecciones renales: perinefritis, abscesos perinefriticos. La fascia renal constituye un
medio de fijación del riñón, por su amarre superior al diafragma y medial, a las
formaciones vasculares y nerviosas de la región prevertebral. La cápsula adiposa es un
sostén del riñón en relación con la celda renal.
Relaciones anteriores y laterales
Por intermedio de la fascia renal, las relaciones anteriores son diferentes a la derecha y a la
izquierda.
Relaciones del riñón derecho
En la cavidad peritoneal se encuentran:
- El hígado
- La flexura cólica derecha
- La porción descendente del duodeno
El abordaje transperitoneal del riñón derecho exige el descenso de la flexura cólica derecha,
el decolamiento coloparietal del mesocolon, y por último el decolamiento
duodenopancreático.
Relaciones del riñón izquierdo
La inserción oblicua hacia arriba y a la izquierda del mesocolon transverso, por delante del
riñón, en la unión del tercio superior y del tercio medio, divide sus relaciones en tres partes:
A. Parte superior, supracólica: corresponde al bazo, que se aplica sobre la cara anterior y el
borde lateral del riñon (frecuencia de las lesiones traumáticas asociadas del bazo y del
riñón). Medialmente al bazo, la cola del páncreas y la raíz esplénica separan a este nivel al
riñón izquierdo de la transcavidad de los epiplones y de la cara posterior del estómago.
B. Parte media, colomesocólica: corresponde a la parte izquierda del colon transverso,
provista de un meso cada vez más corto hasta la flexura cólica izquierda, fijada por el
ligamento frenocólico. Esta flexura cólica izquierda se relaciona con la hoja anterior y el
borde lateral de la fascia renal, a través de la fascia retrocólica descendente. El colon
descendente acolado desciende a lo largo del borde lateral del riñón.
C. Parte inferior. infracólica: por intermedio de la cápsula fibrosa. de la cápsula adiposa. de
la fascia renal, de la fascia retrocólica descendente y del mesocolon que contiene a los
vasos cólicos izquierdos. el riñón se relaciona con la cavidad peritoneal y las asas delgadas.
El abordaje transperitoneal del riñón izquierdo es más dificultoso que el del riñón derecho,
debido a la variación de las relaciones, que depende del nivel.
Relaciones del borde medial
El borde medial del riñón se proyecta hacia atrás por debajo de la 12ª costilla, a los lados de
la columna lumbar. Entre los niveles de las apófisis costales de las dos primeras vértebras
lumbares se proyecta el hilio renal.
Las relaciones del borde medial se diferencian por arriba y por debajo del hilio renal; se
pueden describir relaciones suprahiliares e infr ahiliares.
Porción suprahiliar
Por arriba del hilio, el borde medial está bordeado por la glándula suprarrenal. A la derecha,
la vena cava inferior está ubicada delante del borde medial. A la izquierda, el pilar
izquierdo del diafragma separa al riñón de la aorta y de los ganglios linfáticos preaórticos.
Porción infrahiliar
En ella al borde medial lo sigue el uréter, que está unido a la extremidad inferior del riñón
por el ligamento ureterorrenal [de Navarro].
Relaciones de las extremidades (polos)
La extremidad superior del riñón derecho está cubierta por la glándula suprarrenal, que
desciende medial a ella y la separa del diafragma.
A la izquierda la extremidad superior se relaciona, lateralmente, con el bazo y con el fundus
gástrico por arriba y adelante, y medialmente, con la glándula suprarrenal, que desciende
casi hasta la raíz renal.
La extremidad inferior derecha se relaciona por delante con la flexura cólica derecha, y a la
izquierda, con las asas delgadas.
Debajo de este polo inferior, en la separación de las dos hojas de la fascia renal, el tejido
adiposo perirrenal se comunica con el de la región lumbar baja y la fosa ilíaca: es la vía que
sigue el riñón cuando se desplaza por debajo de su posición normal (ptosis renal).
4. Descripción e Identificación de los límites de la región retroperitoneal media. -
Enumeración e Identificación de los elementos anatómicos contenidos.
Sus límites son:
 Superior: cara inferior del diafragma
 Inferior: articulación lumbosacra (en el promontorio)
  Lateral: Línea vertical que pasa por la apófisis transversa de las vértebras lumbares
 Anterior: Peritoneo parietal posterior
 Posterior: Formaciones óseas y fibrosas cuerpos vertebrales de las 2 últimas
vertebras torácicas y por las lumbares, discos intervertebrales y ligamento
longitudinal anterior
Contiene
 Grandes vasos: aorta abdominal y VCI
 Formaciones linfáticas
 Sistema nervioso vegetativo
5. Descripción e Identificación de las características anatómicas de: los cálices
menores y mayores, pelvis renal, resaltando situación, forma, constitución, relación
irrigación e inervación.
Configuración interna
Un corte vertical del riñón muestra, desde el exterior hacia el interior: una cápsula
fibrosa; luego, inmediatamente más profundo, el parénquima renal, prolongado hacia el
seno renal por las papilas. y las vías excretoras, formadas por los cálices renales y la pelvis
renal.
Cápsula fibrosa
Es una membrana resistente de aproximadamente 1 mm de espesor, poco elástica, que se
puede decolar del parénquima subyacente. Rodea por completo al órgano y penetra en el
hilio, donde se invagina en contacto con los vasos renales.
Parénquima renal
El parénquima renal presenta, desde la superficie hasta la profundidad:
- Corteza renal: su ubicación es más superficial y de color más claro; en ella se concentran
los corpúsculos renales y los túbulos contorneados. Se encuentra cubierta por la cápsula
fibrosa. Tiene un espesor de 6 mm, aproximadamente.
- Columnas renales [de Bertin]: son prolongaciones profundas del tejido que constituye la
corteza renal. Estas prolongaciones forman territorios alargados entre las pirámides renales,
y se extienden hasta el seno renal.
- Médula renal: es más oscura y más profunda que la corteza renal. La médula renal
conforma las pirámides renales (de Malpighi]. de forma aproximadamente cónica, con la
base orientada hacia la corteza y el vértice, hacia el seno renal. Las pirámides renales están
separadas entre si por las columnas renales. Los vértices redondeados de las pirámides
protruyen en el seno renal constituyendo las papilas renales; cada una de ellas penetra en un
cáliz menor. En cada papila renal desembocan los túbulos colectores, a través de los
orificios papilares, formando el área cribosa. Dentro de la pirámide renal se pueden
describir una zona externa y otra interna.
El parénquima renal está organizado en lóbulos renales, cada uno compuesto por una
pirámide rodeada por corteza renal. Cada riñón tiene alrededor de nueve lóbulos renales.
Cálices renales
Los cálices renales marcan el comienzo de la vía excretora del riñón. Transportan la orina
entre las papilas renales y la pelvis renal.
Cálices renales menores
Son pequeños conductos membranosos que se insertan alrededor de cada papila renal y
desembocan en los cálices renales mayores. Su forma de cáliz cóncavo es la contraparte de
la superficie convexa de la papila renal que desemboca en él. Entre tres a cinco cálices
menores drenan en cada cáliz mayor.
Cálices renales mayores
Se trata de conductos más anchos que los anteriores. Su número varfa de dos a cinco por
riñón. A menudo hay tres, situados en el mismo plano vertical-transversal:
A. Cáliz superior: con un eje mayor orientado en dirección oblicua hacia abajo y
medialmente.
B. Cáliz medio: es el más variable. Su dirección es transversal, medial y algo descendente.
C. Cáliz inferior: de dirección transversal, medial y algo ascendente.
La longitud de los cálices mayores es tanto mayor cuanto más pequeña es la pelvis renal,
donde desembocan.
Pelvis renal
La pelvis renal [bacinete] tiene la forma de un embudo aplastado de adelante hacia atrás,
orientado hacia abajo y medialmente. Se encuentra dentro del seno renal y atraviesa el hilio
del riñón.
El fondo de la pelvis renal se apoya en la abertura de los cálices mayores. Su borde
superomedial es convexo y oblicuo hacia abajo y medialmente. Su borde inferolateral es
casi horizontal.
Termina abajo y en dirección medial en el cuello de la pelvis renal, el que marca la unión
pieloureteral, a partir de la cual la vía urinaria se continúa con el uréter. La cara posterior de
la pelvis renal está más separada de los bordes del hilio renal, y es más accesible
quirúrgicamente que su cara anterior.
La forma de los cálices y de la pelvis renal (el conjunto pielocalicial) es muy variable;
existen pelvis renales ampulares muy voluminosas, en cuyo caso los cálices mayores son
muy cortos o faltan; en otros, los cálices se reúnen tardíamente. Entre éstos existen
numerosas formas intermedias.
Arterias renales
En general, existe una arteria renal para cada riñón, procedente de la aorta abdominal.
Arteria renal derecha
Se origina de la cara derecha de la aorta abdominal a nivel de la 1ª vértebra lumbar,
algo por debajo del origen de la arteria mesentérica superior. Mide de 3 a 5 cm de longitud
y su diámetro varía entre 4 y 7 mm. Transcurre lateralmente, algo oblicua hacia abajo y
atrás, amoldándose al cuerpo vertebral, al pilar del diafragma y a la saliente del músculo
psoas mayor. Pasa por detrás de la vena cava inferior y en general se sitúa por detrás de la
vena renal derecha. Rodeada por un rico plexo nervioso, proporciona sus ramas terminales
algo antes de llegar al hilio del riñón.
Arteria renal izquierda
Es tan voluminosa como la derecha, pero algo más corta. Se origina en la cara
izquierda de la aorta abdominal y su trayecto es, como a la derecha, oblicuo hacia abajo,
atrás y lateralmente. Se ubica por delante de la columna lumbar, del pilar del diafragma y
del músculo psoas mayor; por delante se relaciona con la vena renal izquierda y el cuerpo
del páncreas.
Ramas extrarrenales
Las ramas que dan ambas arterias renales antes de llegar al hilio son las arterias:
- Suprarrenal inferior (capsular): para la glándula suprarrenal.
- Ramas ureterales: que descienden para irrigar la primera porción del uréter.
- Capsuloadiposas: que se anastomosan con arteriolas provenientes de las arterias
suprarrenales, ováricas o testiculares, lumbares, frénicas inferiores, hasta de la aorta, para
formar una red perirrenal, materializada por el arco arterial exorrenal que sigue el borde
lateral del riñón.
Ramas intrarrenales o intrasinusales
Estas ramas nacen en las proximidades del hilio renal o en el seno renal. Se disponen en
una o varias ramas anteriores y una rama posterior, en relación con la pelvis renal:
Rama anterior de la arteria renal [prepiélica]
Se diríge levemente hacia abajo, distribuyéndose por delante de la pelvis renal. Da de 3 a 5
ramas en el hilio o en el seno renal; éstas son las arterias segmentarías: superior,
anterosuperior, anteroinferior e inferior.
Rama posterior de la arteria renal [retropiélica]
Pasa sobre el borde superior de la pelvis renal, ubicándose por detrás y dejando libre una
gran parte de su cara posterior. Se divide en el seno renal y da una arteria segmentaria
posterior.
En el interior del riñón
En la periferia del seno renal las arterias segmentarías se dividen en ramas, relacionadas
con los cálices menores. Las ramificaciones -terminales 'de las arterias segmentarias son las
arterias interlobulares que penetran en las columnas renales, rodeando a las pirámides
renales, y se dirigen hacia la corteza renal. No existen anastomosis entre las arterias
interlobulares. A nivel de la base de la pirámide renal, estas arterias dan origen a las arterias
arcuatas, y éstas a las arterias corticales radiadas o interlobulillares, de dirección
perpendicular con respecto a las anteriores. En la corteza renal, las arte- rias radiatlas
originan las arteriolas aferentes del glomérulo.
Segmentación arterial del riñón
Existen dos territorios arteriales distintos; uno anterior, dependiente de la rama anterior, y
otro posterior, dependiente de la rama posterior de la arteria renal. Estos territorios están
separados por un plano transversal que termina en la superficie en una línea paralela al
borde lateral del riñón, situada a 1 cm por detrás de este borde: es la línea exangüe [de
Hyrtl]. Ese plano, relativamente avascular, puede utilizarse para la abertura del riñón:
nefrotomía. Se ha dividido al riñón en cierto número de territorios, los segmentos renales,
que disponen de una vascularización y de un drenaje urinario propios. Esto permite
resecciones renales parciales anatómicamente regladas.
Cada segmento renal está irrigado por una arteria segmentaria. Encontramos los siguientes
segmentos renales: segmento superior, segmento anterosuperior, segmento anteroinferior,
segmento inferior y segmento posterior.
Venas renales
En el riñón
El sistema venoso renal se origina en la zona subcapsular de la corteza, a través de las
venas estrelladas [estrellas de Verheyen], de disposición radiada paralela a la superficie
renal. Estas venas estrelladas drenan en las venas corticales radiadas o interlobulillares de
dirección perpendicular a la cápsula fibrosa del riñón. Se dirigen a la región profunda de la
corteza, donde desembocan en las venas arcuatas, de dirección paralela a la base de las
pirámides renales. Las venas arcuatas también reciben la sangre proveniente de las vénulas
rectas desde la médula renal.
Desde los lados de las pirámides parten las venas interlobulares que reciben a las venas
arcuatas y se profundizan por las columnas renales hasta el seno renal. Allí forman,
alrededor de los cálices, coronas venosas que terminan en dos o tres troncos gruesos que se
reúnen por delante de la pelvis renal, para constituir la vena renal.
Vena renal derecha
La vena renal derecha es corta, prearterial. de dirección transversal. Termina en el lado
derecho de la vena cava inferior.
Vena renal izquierda
La vena renal izquierda es más larga, puesto que debe franquear la línea mediana para
alcanzar a la vena cava inferior. Pasa por delante de la aorta abdominal y debajo de la
arteria mesentérica superior. Recibe a las venas izquierdas: suprarrenal y ovárica, en la
mujer, o testicular, en el hombre. El abocamiento de las venas renales en la vena cava
inferior delimita dos sectores funcionales muy diferentes: por abajo y por arriba de las
venas renales.
Afluentes extrarrenales
Las venas renales reciben:
- Vena suprarrenal izquierda.
- Venas de la cápsula adiposa: como las arterias, éstas constituyen un arco exorrenal que
comunica con otras venas además de las renales: venas frénicas inferiores, capsulares, etc.
Además, están relacionadas con las venas intrarrenales a través de la cápsula renal por
venas perforantes.
A la izquierda es necesario destacar:
- La llegada de las venas testiculares u ováricas.
- La participación de la vena renal en la constitución de la vena hemiácigos, por una rama
que la une a la vena lumbar ascendente izquierda, anastomosis renohemiácigos [Tuffier y
Lejars].
Las vias de drenaje extrarrenal pueden ir al sistema ácigos a través de la vena subcostal, o
al sistema porta hepático, mediante las venas cólicas. Asf, se encuentra establecido un
sistema venoso de drenaje de las venas del riñón en caso de trombosis o de obliteración de
la vena renal.
Los riñones disponen de una inervación muy abundante que proviene de los ganglios
aorticorrenales, de los ganglios renales. del plexo renal. de los nervios esplácnicos mayor y
menor. del plexo celíaco. del ganglio mesentérico superior y, a veces, del tronco simpático
lumbar (Mitchell). Algunos de los nervios originados del plexo celíaco y de los nervios
esplácnicos pasan al ganglio aorticorrenal, situado arriba de la arteria renal, derecha e
izquierda, cerca de su origen. Estos nervios, en su mayoría, contienen fibras simpáticas y
también parasimpáticas (provenientes del nervio vago).
A partir de esos orígenes, e interrumpidos por pequeñas masas ganglionares. los nervios del
riñón se disponen de cada lado en plexos alrededor de la arteria renal. Con ellas penetran en
el hilio y siguen sus ramificaciones en el parénquima. De esta descripción surge que la
inervación del riñón, si se la limita a la resección del ganglio aorticorrenal. es incompleta.
La resección de los plexos nerviosos periarteriales es teóricamente más valedera