CAMA 2

FECHA Y HORA: 24/03/2022 08:00

RODRIGUEZ MUÑOZ VIVIANA DEL PILAR INDICACIONES
CI: 5812332-3 A: CIRUGÍA - NEUROCIRUGÍA
EDAD: 70 C: DE CUIDADO
FECHA DE INGRESO: 2022-02-27 A: REPOSO RELATIVO.
DIAS POSQUIRURGICOS: V: CONTROL DE SIGNOS VITALES C/8 H
DIAGNÓSTICO (CIE10): A: NO CONOCIDOS.
OTRAS DORSOPATIAS DEFORMANTES DE LA N: CUIDADOS DE ENFERMERIA
COLUMNA VERTEBRAL ESPECIFICADAS M438 D: DIETA GENERAL MÁS LIQUIDOS
HIPERHIDROSIS, NO ESPECIFICADA R619
I: DISH MÁS CUIDADOS
ARTRITIS REUMATOIDE, NO ESPECIFICADA M069
M:
SUBJETIVO: INDICACIONES DE INMUNOLOGIA
PACIENTE AL MOMENTO TRANQUILA, NO REFIERE - LEFLUNOMIDA 20 MG PO CADA DIA
MOLESTIAS AL DIA DE HOY, SALVO EN LA NOCHE (PACIENTE TIENE)
PRSENTO NAUSEAS PERMANENTES QUE NO LLEGAN - AMITRIPTILINA 25 MG 1 TAB 9 PM VO
AL VOMITO. SE ALIMENTA DE MANERA CORRECTA - OMEPRAZOL 20 MG 1 TABLETA EN
CON BUENA TOLERANCIA ORAL, MICCION AYUNAS
ESPONTANEA Y DEPOSICIONES DIARREICAS AYER.3 Y - ACIDO FOLICO 5 MG 1 TABLETA QD
1 EN LA MAÑANA - VITAMINA D 2000 1 CAPSULA QD

OBJETIVO: INDICACIONES DE DERMATOLOGÍA:

FRECUENCIA C 84 LPM FRECUENCIA R: 20 RPM
TENSIÓN ARTERIAL: 130/87 MMHG SATURACIÓN DE
OXÍGENO: 94% TEMPERATURA: 36.6°C
PACIENTE LÚCIDO, ORIENTADO. GLASGOW 15/15. EN
REGION GENITAL: ABSCESO PERIANAL, CON
PRODUCCIÓN DE MATERIAL PURULENTO. EN
EXTREMIDADES SUPERIORES, EN MANOS NODULOS DE
BOUCHARD, DESVIACION CUBITAL BILATERAL,
EXTREMIDADES INFERIORES: DERECHA:
SENSIBILIDAD Y FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA
DANIELS 3; IZQUIERDA: SENSIBILIDAD DISMINUIDA Y
FUERZA MUSCULAR CONSERVADA DANIELS 5.
ANÁLISIS:
PACINETE ESTABLE HEMODINAMICAENTE, AUN SE
MANTIENE LA DISMINUCION DE LA FUERZA
MUSCULAR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHA,
VALORADA POR MEDICINA INTERNA EN ESPERA DE
21/03: UROCULTIVO ESCHERICHIA COLI
PLAN
MANTENER TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE BASE
MANEJO MULTIDICIPLINARIO
EXPECTATIVA QUIRURGICA
- PERPIREX LOCIÓN APLICAR 2 VECES A LA
SEMANA EN ÁREAS DE SUDORACIÓN.
- HIDROXICINA 25MG HS POR 2 MESES
INDICACIONES DE NEUROLOGIA
- RISPERIDONA 10 GOTAS HORA SUEÑO
INDICACIONES DE GASTROENTEROLOGIA
-BROMURO DE OTILONIO 40 MG VO C/12
HORAS
-FIBRA UNA CUCHARADA EN UN VASO DE
AGUA
INDICACIONES DE INFECTOLOGIA.
-ISONIAZIDA, RIFAMPICINA ETAMBUTOL
4 COMPRIMIDOS VO QD.
INDICACIONES NEUROCIRUGIA
- DEXAMETASONA 4 MG IV QD
- COMPLEJO B 5 CC IV CADA 12 HORAS
- NOVO HUMORAP 10 MG VO, 1/2 TAB
10 AM Y 1/2 TAB 9PM
- RANITINIDA 50 MG IV C/12H
- PROBIOTICOS VIA ORAL 1 VEZ AL DIA
(MULTIFLORA EN SOBRES)
E:
L:
C:
O:
CAMA 7
FECHA Y HORA: 24/03/2022 08:00
BURI BURI ROSARIO DE JESUS INDICACIONES
CI: 1101817672 A: CIRUGIA CAMA 7
EDAD: 61 D: LOS DESCRITOS
FECHA DE INGRESO: 2022-03-07 UCI C: DE CUIDADO
DIAS POSQUIRURGICOS: 15 V: CONTROL DE SIGNOS VITALES +
DIAGNÓSTICO (CIE10): TEMPERATURA + NEUROLOGICO C/4
HEMORRAGIA INTRACRANEAL FISHER III POR H
RUPTURA DE ANEURISMA DE ARTERIA OFTALMICA CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA I603 A:NO CONICIDOS
CEFALEA VASCULAR, NCOP G441 N: CUIDADOS GENERALES DE
DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, ENFERMERIA
CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS E128 ****COLCHON ANTIESCARAS
****CAMBIO DE POSICION CADA 2
SUBJETIVO: HORAS
PACIENTE EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR QUIEN REFIERE D: DIETA BLANDA HIPOSODICA
QUE, AL MOMENTO INTRANQUILA, SE QUEJABA POR **PROTEINAS DE NUTRICION
MOTIVO DE ALZA TERMICA POR LO QUE SE ENTERAL 200ML PO CADA 6 HORAS
ADMINISTRA MEDICACION MAS MEDIOS FISICOS, NO I: DISH MAS CUIDADOS
LOGRA DESCANSAR DURANTE ESTANCIA NOCTURNA, AGUA LIBRE 80 ML/HORA
HA INGERIDO PROTEINAS CON BUENA TOLERANCIA M:
ORAL CON BUENA TOLERANCIA ORAL, MICCION POR MEROPENEM 1G IV CADA 12 HORAS
SONDA VESIAL Y DEPOSICIONES DIARREICAS AYER. (11/14)
VANCOMICINA 1G IV CADA 24
OBJETIVO: HORAS (11/14)
FRECUENCIA C 90 LPM FRECUENCIA R: 19 RPM SULFATO DE MAGNESIO 1
TENSIÓN ARTERIAL: 112/55 MMHG SATURACIÓN DE AMPOLLA CADA 8 HORAS
OXÍGENO: 92% TEMPERATURA: 38°C, GLASGOW 11/15 NIMODIPINO 60MG PO CADA 4
PACIENTE, CABEA NORMOCEFALICA, HERIDA HORAS
QUIRURGICA EN REGION PARIETAL IZQUIERDA HALOPERIDOL 5MG IV PRN
DESCUBIERTA SIN SIGNOS DE INFECCION EN BUEN OMEPRAZOL 40MG IV QD
ESTADO DE CICATRIZACION, PUPILAS ISOCORICAS INSULINA NPH 20UI AM Y 12 UI PM
FOTORREACTIVAS, MUCOSAS ORALES HUMEDAS, PARACETAMOL 1000 MG IV CADA
CUELLO NO ADENOPATIAS, CORAZON RITMICO 8H
NORMOFONETICO, NO SOPLOS, PULMONES BUENA COMPLEJO B 5 CC IV CADA 12H
ENTRADA DE AIRE, ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE NO ACIDO ASCORBICO 1000 MG IV QD
DOLOROSO A LA PALPACION, EXTREMIDADES TONO Y ESQUEMA DE NSULINA RAPIDA
FUERZA MUSCULAR CONSRVADA. 180-220: 2UI
221-260: 4 UI
ANÁLISIS: 261- 300: 6 UI
PACINETE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, >300: 8UI Y COMUNICAR A MEDICO
TOLERA DIETA, AUN PRESENTA ALTERACION RESIDENTE
NEUROLÓGICA, Y SE ENCUENTRA EN VIGILANCIA DE
LA MISMA, PICOS DE ELEVACION DE LA E: TAC DE TORAX Y DE CRANEO
TEMPERATURA EN HOAS DE LA MADRUGADA AUN SIMPLES
CON EL USO DE PARACETAMOL + MEDIOS FISICOS L: EMO + UROCULTIVO (ESTERIL) Y
QS > GL 127, UR 55.3, CR 0.8, MG 1.1, NA 157, K 3.6, COPROLOGIA
BH > GB 5.7, L 1.8, N 3.5, GR 2.7, HB 8.0, HTO 25.1 CONTROL DE ELECTROLITOS (NA, K,
MG) 25/03/22 05:00
PLAN C: INTERCONSULTA A FISIATRIA
DISMINUIR HIPERNATREMIA O:
CONTROL DE CURVA TERMICA CONTROL DE GLICEMIA:
MANTENER ESQUEMA ANTIBIOTICO POR 14 DIAS 18:00
24:00
06:00
RETIRO DE PUNTOS HOY
CAMBIO DE SONDA VESICAL
CURACION DE CATETER CENTRAL
CADA 72 H (25/03/22)
CAMA 6
FECHA Y HORA: 21/03/2022 11:00
VALENCIA ARMIJOS BERNARDO CARLOS
C.I.: 1100022993
EDAD: 88
FECHA DE INGRESO: 2022-03-21
Hidrocéfalo obstructivo G911
Úlcera de decúbito y por área de presión, no especificada L899
Otros trastornos especificados de la próstata
Otras enfermedades pulmonares intersticiales con fibrosis J841
NOTA DE INGRESO
PACIENTE CON VARIOS ANTECENDENTES DESCRITOS
ANTERIORMENTE ACUDE A EMERGENCIA CON
CUADRO CON CUADRO DE HIPOREXIA DIAFORESIS
PROFUSA ADEMAS DE PROGRESIVA LIMITACIÓN DE
DEMBULACION, ES INGRESADO A SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA CON EVOLUCION
ESTAQCIONARIA Y EN ULTIMOS DIAS CON
DISMINUCION DE ESTADO DE CONCIENCIA, EL DIA DE
HOY VALORADO POR NEUROCIRUGIA CON
RESULTADOS DE EXAMENES SE VALORA TAC DE
CRANEO DONDE SE OBSERVA EVIDENTE AUMENTO DE
LA PRESION INTRACRANEAL SECUNDARIO A
HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA DE BASE. POR TODO LO
ANTERIOR SE INFORMA A FAMILIARES POSIBILIDAD
QUIRURGICA (COLOCACION DE VALVULA
VENTRICULOPERITONEAL).SE EXPONE RIESGOS,
COMPLICACIONES Y POSIBLE RECUPERABILIDAD
COGNITIVA. FAMILIARES ACEPTAN LA CIRUGIA POR
LO CUAL SE DECIDE INGRESO A SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA PARA RESOLUCION QUIRURGICA
EXAMEN FISICO
. SIGNOS VITALES: FC: 68 LPM, FR: 19 RPM, TA: 108/66
MMHG, SAT: 95%, Tº: 36.5, GLASGOW: 8/15 OCULAR: 3,
VERBAL: 2, MOTORA: 3. PACIENTE AL MOMENTO
HIPOACTIVO, CABEZA SE EVIDENCIA DEPRESIONES DE
PUERTOS EN REGIÓN PARIETAL POR PROCEDIMIENTO
DE VÁLVULAS DE DERIVACION, OJOS, PUPILAS HIPO
REACTIVAS, CORNEA BLANQUECINA, FOSAS NASALES
PERMEABLES, MUCOSAS ORALE HUMEDAS, CUELLO
RÍGIDO, TORAX PULMONES MURMULLO ALVEOLAR
DISMINUIDO, CORAZÓN R1 R2 HIPOFONETICOS EN LOS
4 FOCOS AUSCULTATORIOS, NO SOPLOS. ABDOMEN
SUAVE, DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, DOLOR NO
VALORABLE POR CONDICION DE PACIENTE.
EXTREMIDADES ESPASTICIDAD TOTAL
TENDENCIA A LA FLEXION. ULCERAS DE DECUBITO EN
REGIÓN TROCANTERICA BILATERAL, MALEOLAR
EXTERNA DERECHA, Y RETROPIE IZQUIERDO.
HERIDAS CON BUEN PROCESO DE CICATRIZACION, NO
SE OBSERVAN SIGNOS DE INFECCION
INFLAMACION, CUBIERTAS POR APOSITOS
MANCHADOS DE TINTE SEROHEMATICO.
PLAN:
 INGRESO A CIRUGÍA – NEUROCIRIGÍA
 INDICACIONES DE ESPECIALIDAD
INDICACIONES
A: INGRESO A NEUROCIRUGIA CAMA 6
D: LOS DESCRITOS
C: DE CUIDADOS
A: REPOSO EN SEMIFOWLER
V:
N428 - CONTROL DE SIGNOS VITALES C/6 H
- CURVA TERMICA C/6 H Y GRAFICAR
- CONTROL DE GLASGOW CADA 6 HORAS
- CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
A: ALERGIAS NO CONOCIDAS
N:
- CUIDADOS DE ENFERMERIA
- CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS
EN EL DIA Y EN LA NOCHE CADA 4 HORAS
- MEDIDAS ANTIESCARAS
- COLCHON ANTIESCARAS
D: DIETA LICUADA EN CONSISTENCIA
SEMIESPESA CON APORTE DE 70 GRAMOS
DE PROTEINA DE ALTO VALOR BIOLOGICO
FRAGMENTADA EN 5 TOMAS, DAR CON
PACIENTE BIEN SENTADO Y ASISTIDO POR
FAMILIAR. SUSPENDER EN CASO DE
PRESENTAR FRECUENCIA RESPIRATORIA
SOBRE 24/MIN O DETERIORO DEL ESTADO
DE CONCIENCIA MAS LIQUIDOS A
TOLERANCIA
I: DEXTROSA AL 5% EN SOLUCION SALINA
PASAR IV A 20 ML/H
M:
- ACIDO ASCORBICO 500 MG QD
- COMPLEJO B 5 CC QD
INDICACIONES DE MEDICINA INTERNA
- CIPROFLOXACINO 400 MG IV CADA 12
HORAS (D8/10)
- RANITIDINA 50 MG IV CADA 12 HORAS
- PARACETAMOL 1 GRAMO IV PRN
- ENOXAPARINA 20 MG SC QD Y
SUSPENDER 24 HORAS PREVIAS A
PROCEDIMIENTO
INDICACIONES DE GERIATRIA
- TRAMAL 25 MG IV CADA QD LENTO Y
DILUIDO
CON
- METOCLOPRAMIDA 5 MG IV QD PREVIA
ADMINISTRACIÓN DE TRAMAL
- LACTULOSA 30 ML CADA 12 HORAS
SUSPENDER SI PRESENTA DIARREA
NI INDICACIONES DE PODIATRIA
- UREA AL 10% COLOCAR CADA 8 HORAS
EN PIE DERECHO E IZQUIERDO
- CURACIONES CADA 72 HORAS POR
PARTE DE PODIATRIA, HOY Y PROXIMA
CURACION DIA JUEVES 24/03/2022
E: ---
L: ---
C: CONTROL DE GLICEMIAS 06H00:
O: INTERCONSULTA A FISIATRIA
NOVEDADES