Autor, Fecha Carlos A Breton Gomez (RM: ) - Saturday, April 17, 2021 - 18:37

Paciente: maria de fatima moega de rodriguez - CC V706143 - 70 años, 3 meses

Responsable(s)
Carlos A Breton Gomez - CC 1032369672 (RM: ),
en la Revista
Nota (tiempo) Tarde
Cubículo (cama) A101
Estancia INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
EVOLUCION DE LA TARDE -UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO: PACIENTE
FEMININA DE 70 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE 1. NEUMONIA
ADQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD * CALL SCORE 235 ALTO RIESGO *
NEWS 8 PUNTOS ALTO RIESGO * ROX 3.6 * CURB 65 3 PUNTOS *
Justificación / MULTSBA 15 PUNTOS * ATS 1 CRITERIO MAYOR 2 . INFECCION VIRAL
Motivo VIRUS SARS COV 2 POSITIVO RT PCR 3. GRUPO POBLAICONAL DE
RIESGO 4. MARCADORES DE SEVERIDAD ELEVADOS 5. ANTECEDENTE
DE CADIOPTIA ISQUEMICA CON CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE STENT 6. PARO CARDIORRESPIRATORIO CON
REANIMACION EXITOSA.
PROBLEMAS: - ALTO RIESGO DE FALLA VENTILATORIA INMINENTE -
ALTO RIESGO DE PARADA CARDIORESPIRATORIA - TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACION - PACIENTE POST PARO
CARDIORESPIRATORIO 17/04/21. SOPORTES: - AISLAMIENTO:
RESPIRATORIO - ALIMENTACION: NUTRICION ENTERAL - ACCESOS:
CATETER VENOSO CENTRAL YUGULAR DERECHO 17/04/21 -
Soportes
HEMODINAMICO: NINGUNO - RESPIRATORIO: VENTILACION MECANICA
AC/ VC PEEP 12 FIO 100% VC: 350 FR 20 - LIQUIDOS ENDOVENOSOS:
LACTATO RINGER - SEDOANALGESIA: FENTANYL + MIDAZOLAM -
ANTIMICROBIANO: NO AUN - CORTICOIDE: DEXAMETASONA 26/03/2021
- TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA - GASTROPROTECCION:
OMEPRAZOL
FC: 55 FR: 19: TA: 82/41MMHG PAM: 60 TEMP: 36.4°C SATO2: 80%
Enferm. Actual GLUCOMETRIAS: 150-153-200-124 MG/DL CONTROL DE LIQUIDOS: LA:
1002 LE:580 BHA:1510 BH: 422 GU:0.7CC/12H
SIGUIENDO PROTOCOLOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SE
EVALUA PACIENTE BASADOS LAS RECOMENDACIONES DE LA
OMS Y SECRETARIA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
PACIENTES EN PANDEMIA POR VIRUS SARS COV 2 SE VALORA
PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, EN EL MOMENTO EN
SEDADO, CON SOPORTE VENTILATORIO MECANICO INVASIVO
CC/ ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL SEMIHÚMEDA,
CUELLO MÓVIL, NO HAY INGURGITACIÓN YUGULAR, NO MASAS.
Cuello
Examen Físico CP/ NORMOEXPANSIBLE BILATERAL, RUIDOS CARDIACOS
:
RÍTMICOS BRADICARDICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON HIPOVENTILACION EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, AGREGADOS DE TIPOS CREPITOS BIBASALES,
AB/ BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS.
EX/ EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS, NO
EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS NEURO/
RASS-3
Resultados / SE RECIBE RADIOGRAFIA DE TORAZ CONTROL POST CATETER
Paraclínicos VENOSO CENTRAL YUGULAR DERECHO SIN ALTERACIONES PUNTA DE
CATETR A 2CM POR DEBAJO DE LA CARINA CON LOCALIZACION
 NORMAL, SE RECIBE REPORTE DE FERRITINA EN 250.9 NORMAL
PACIENTE FEMENINA DE 70 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES
DESCRITOS ANTERIORMENTE, CON 2 DIAS DE INGRESO EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS INGRESADA BAJO EL DIAGNOSTICO DE
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE POSIBLE ETIOLOGIA
VIRAL POR CRITERIOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS PARA SOSPECHA
DE SARS COV 2 PCR EXTRAINSTITUCIONAL PENDIENTE DE REPORTE;
POST PARO CARDIORESPIRATORIO DEL DIA DE HOY A LAS 01+29 CON
REANIMACION EXITOSA DESPUES DEL CUAL SE PROCEDE A
INTUBACION HEMODINAMICAMENTE ; NOTA DE CATETER VENOSO
CENTRAL: INTERVENCION GUIADA POR ECOGRAFO, PREVIA ASEPSIA Y
ANTISEPSIA SE PROCEDE A COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES SE
REALIZA EXPLORACION DE TRAYECTO YUGULARCON ULTRASONIDO
EVIDENCIANDO VENA YUGULAR INTERNA EN EL CUAL SE REALIZO
UNICA PUNCION DONDE SE EVIDENCIA RETORNO VENOSO. POR
TECNICA DE SELDINGER SE PASA GUIA METALICA FLEXIBLE SIN
RESISTENCIA SE PASA DILATADOR Y SE PASA CATETER VENOSO
CENTRAL BILUMEN MIENTRAS SE RECUPERA GUIA METALICA, SE
COMPRUEBA PERMEABILÑIDAD DE LAS DOS VIAS, SE CURA Y SE FIJA
CON TEGADER, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES SE SOLICITA
RADIOGRAFIA CONTROL QUE MUESTRA ADECUADA LOCALIZACION DE
PUNTA DE CATETER. DESPUES DEL CUAL SE CONSTATA A NIVEL
HEMODINAMICO INESTABILIDAD PAM >65MMHG Y FRECUENCIA
CARDIACAS CONTENDENCIA A LA BRADICARDIA POR LO QUE SE
Interpretación
INDICA SOPORTE VASOPRESOR CON NOREPINEFRINA DE INICIO A
/ Análisis
0.05MCG/ KG/H VALORES TITULABLES, NO SE OBSERVAN SIGNOS DE
BAJO GASTO, VENTILATORIAMENTE; MEJORO ACOPLE VENTILATORIO
TRAS SEDACION PERO A PESAR DE ESTO NO SE OBTIENEN
SATURACIONES EN RANGOS ACTUALMENTE SATURANDO >80%,
PERSISTEN PARAMETROS VENTILATORIOS ELEVADOS. EN EL CURSO
DE ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA , HIPERCAPNIA
MODERADA PERO EN DESCENSO COMPARATIVO, HIPOXEMICA,
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACION CON PAFI 0.47 AL DIA DE
HOY, NORMOLACTATEMICA, A NIVEL DE MEDIO INTERNO: EN
EQUILIBRIO DE IONES, HEMATOINFECCIOSO: NO ANEMIA NO
TROMBOCITOPENIA , RESPUESTA LEUCOCITARIA ESPERADA TRAS
TRASTORNO METABOLICO, METABOLICO; EUGLICEMICA SIN ALZAS
TERMICAS REGISTRADAS NI SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA, A NIVEL RENAL ADECUADO GASTO URINARIO EN 12
HORAS , AZOADOS DENTRO DE RANGO DE NORMALIDAD, RASS-3;
PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL CON ALTO RIESGO DE PARADA
CARDIORESPIRATORIA Y MORBIMORTALIDAD A CORTO PLAZO, QUE
AMERITA VIGILANCIA ESTRICTA DE PARAMETROS VENTILATORIOS Y
PULSIOXIMETRIAS, ADEMAS DE CONTROL DE PAM, SE AJUSTA
MANEJO MEDICO, A LA ESPERA DE PCR EXTRAINSTITUCIONAL Y
HEMOGLOBINA GLICOSILADA . SE MANTIENE PRONOSTICO
RESERVADO. SE DA INFORMACION A FAMILIAR SOBRE ESTADO
CLINICO, MANEJO Y POSIBLES COMPLICACIONES.
Apache II (No hay dato)
Timi (STEMI) (No hay dato)
Timi (UA/NSTEMI) (No hay dato)
Grace (No hay dato)
Diagnósticos (U072): COVID-19, virus no identificado //
 (J129): Neumonia viral, no especificada //
(I460): Paro cardiaco con resucitacion exitosa // 17/04/21 01+29
Diagnóstico de
(No Tiene)
Complicación:
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO – OSMOLITE 28 CC HORA DESDE
18/04/21 – VENTILACION MECANICA INVASIVA -LACTATO RINGER 60 CC
HORA- FENTANYL 300MCG HORA IV TITULABLE – MIDAZOLAM 2MG
HORA IV – NOREPINEFRINA 0.05MCG/KG/ HORA IV DOSIS TITULABLE
PARA PAM >65 //AJUSTE// - HALOPERIDOL 2.5M / C 12 HORAS IV -
GLARGINA 5 U NOCHE - OMEPRAZOL 20 MG DIA VO
-ESPIRONOLACTONA 25MG DIA SOG - ASA 100MG DIA SOG
-CLOPIDROGEL 75MG DIA SOG - ENOXAPARINA 40 MG SC DIA -
Plan
DEXAMETASONA 6 MG IV DIA - SALBUTAMOL 3PUFF CADA 6 HORAS
CON INHALOCAMARA -BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8
HORAS -BECLOMETASONA 250 MCG 2 PUFF CADA 12 HORAS -
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA - GLUCOMETRA CADA HORAS
-VIGILANCIA DE PATRON RESPIRATORIO - TERAPIA RESPIRATORIA
POR TURNO - TERAPIA FISICA - CSV AC - PENDIENTE REPORTE DE
HEMOGLOBINA GLICOSILADA - PENDIENTE PCR
EXTRAINSTITUCIONAL– AVISAR EVENTUALIDADES.

Paciente: maria antonia numpaque de gambasica - CC 20162548 - 81 años, 5 meses

Responsable(s)
Carlos A Breton Gomez - CC 1032369672 (RM: ),
en la Revista
Nota (tiempo) Tarde
Cubículo (cama) I001
Estancia INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
EVOLUCION DE LA TARDE - UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS-
PACIENTE DE 81 DE AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE: 1. NEUMONIA
MULTILOBAR CON INFECCION DE VIRUS SARS COV 2 CONFIRMADA NO
NOTIFICADA. SE REALIZA FICHA SCALAS * CALL SCORE CLASE CC 11
Justificación /
PUNTOS * NEWS 10 PUNTOS ALTO RIESGO * CURB 65 4 PUNOS *
Motivo
MULTSBA 19 PUNTOS 2. ANTECEDENTE CARDIOMETABOLICO USUARIO
DE MARCAPASOS FECHA INDEFINIDA 3. HIPERTENSION ARTERIAL 4.
EPOC SIN DIAGNOSTICO ESPIROMETRICO 5. BLOQUEO COMPLETO
3ER GRADO 6. DIABETS MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE
PROBLEMAS - TRASTORNO DE LA OXIGENACION SEVERO - ALTO
RIESGO DE PARADA CARDIORESPIRATORIA - ALTO RIESGO DE
ARRITMIA MALIGNA SOPORTES: NO - AISLAMIENTO RESPIRATORIO -
ALIMENTACION: GLUCERNA 50 CC HORA - ACCESOS: SONDA VESICAL -
CVC - HEMODINAMICO: NINGUNO - RESPIRATORIO: MODO
Soportes VENTILATORIO: A/CV FIO2 65% V: 350 PEEP : 10 - LIQUIDOS
ENDOVENOSOS: LACTATO RINGER - SEDOANALGESIA: MIDAZOLAM
FENTANIL RASS -4- ANTIMICROBIANO: DESPARASITACION
IVERMECTINA - INMUNOMODULADOR: DEXAMETASONA FI 14/04/2021 -
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA - GASTROPROTECCION:
SUCRALFATO
Enferm. Actual FC: 60 FR: 19 TA: 135/69 MMHG PAM: 109 TEMP: 36.4°C SATO2: 92%
GLUCOMETRIAS: 210-203-114-225 MG/DL. CONTROL DE LIQUIDOS:
 LA:1755 LE:2450 BHA:1054- BH:695- GU:2.9CC/12H
** SIGUIENDO PROTOCOLOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SE
EVALUA PACIENTE BASADOS LAS RECOMENDACIONES DE LA
OMS Y SECRETARIA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
PACIENTES EN PANDEMIA POR VIRUS SARS COV 2 *****
PACIENTE BAJO SEDOANALGESIA, EN EL MOMENTO EN
CAMILLA, ACOPLADO A VENTILACION MECANICA, CON
DISPOSITIVOS SIN SIGNOS DE INFECCION, CC/ ESCLERAS
ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA, NO HAY INGURGITACIÓN
YUGULAR, NO MASAS. CON TUBO OROTRAQUEAL 7.5 FIJADO
Cuello
Examen Físico EN COMISURA LABIAL IZQUIERDA. CP/ NORMOEXPANSIBLE
:
BILATERAL, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, HIPOVENTILACION
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. AB/ BLANDO, NO
APARENTA DOLOR A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS,
EX/ EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS, NO
EDEMAS ,LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS NEURO/
BAJO SEDONALAGESIA PARA RASS -4, NO FOCALIZACION
NEUROLOGICA, NO SIGNOS MENINGEOS. REFLEJOS DE TALLO
CONSERVADOS.
Resultados /
NO SE RECIBEN REPORTES EN LA TARDE
Paraclínicos
SE VALORA PACIENTE FEMENINA DE 81 AÑOS DE EDAD POLIMORBIDA,
QUE SE ENCUENTRA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CON UN
DIA DE EVOLUCION BAJO EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA VIRAL POR
COVID CONFIRMADA GRAVE , EN REGULARES CONDICIONES
GENERALES, VENTILATORIAMENTE CON REQUERIMIENTO DE
VENTILACION MECANICA INVASIVA ACOPLADA A LA MISMA CON
PARAMETROS VENTILATORIOS ELEVADOS A PESAR DE ESTO CON
PULSIOXIMETRIAS EN RANGO >90% CON BUEN AJUSTE
SEDOANALGESICO, GA: ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA CON
PAFI DE 0.96 EN ASCENSO COMPARATIVO PARA UNA PERSISTENCIA
DEL TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACION,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE PAM N METAS SIN REQUERIMIENTO
Interpretación
DE SOPORTE VASOPRESOR O INOTROPICO, FRECUENCIAS
/ Análisis
CARDIACAS EN LIMITES DE NORMALIDAD, SIN SIGNOS DE
HIPOPERFUSION TISULAR, METABOLICAMENTE: EUGLICEMICA , SIN
ALZAS TERMICAS REGISTRADAS NI SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA, A NIVEL RENAL; ADECUADO GASTO
URINARIO EN 24 H , AZOADOS EN RANGOS DE NORMALIDAD, SIN
SIGNOS DE SOBRECARGA HIDRICA; HEMATOINFECCIOSO EN EL
CURSO DE ANEMIA LEVE , NO TROMBOCITOPENIA , RESPUESTA
LEUCOCITARIA NORMAL, EQUILIBRIO INTERNO A NIVEL DE IONES,
PACIENTE QUE PERSISTE CON PRONOSTICO RESERVADO, SE INDICA
VIGILANCIA ESTRICTA, ALTO RIESGO DE MORBIMORTALIDAD A CORTO
PLAZO, NO SE REALIZAN AJUSTEN EN MANEJO. SE INFORMA ESTADO
CLINICO , MANEJO Y POSIBLES COMPLICACIONES A FAMILIARES.
Apache II (No hay dato)
Timi (STEMI) (No hay dato)
Timi (UA/NSTEMI) (No hay dato)
Grace (No hay dato)
 (U071): COVID-19, virus identificado //
(J449): Enfermedad pulmonar obstructiva cronica, no especificada //
Diagnósticos (I10X): Hipertension esencial (primaria) //
(E119): Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mencion de complicacion
//
Diagnóstico de
(No Tiene)
Complicación:
- HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS - MONITOREO
HEMODINAMICO CONTINUO- DIETA ENTERAL GLUCERNA 50CC HORA -
CABECERA A 30° - VENTILACION MECANICA INVASIVA PARAMETROS
DINAMICOS - LACTATO RINGER 60CC/HORA - FENTANIL 300MCG/HORA
IV - MIDAZOLAM 5MG/HORA IV - SUCRALFATO 1GR CADA 8 HORAS --
FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 12 HORAS ENOXAPARINA 60MG SC CADA
12HORAS - DEXAMETASONA 6MG IV CADA DIA FI 14/04/21 - ACIDO
Plan FOLICO 5MG CADA DIA SOG - ATORVASTATINA 40MG CADA DIA -
ESPIRONOLACTONA 25MG CADA DIA - LOSARTAN 50MG CADA 12
HORAS SI HIPERTENSION - SALBUTAMOL INH 2 PUFF CADA 6 HORAS -
B IPRATROPIO INH 2 PUFF CADA 8 HORAS - BECLOMETASONA INH
2PUFF CADA 12 HORAS - BALANCE HIDRICO - LA - LE - VIGILANCIA DE
GASTO URINARIO - GLUCOMETRIA CADA 4 HORAS - MOVIMIENTO DE
PACIENTE CADA 3 HORAS - TERAPIA FISICA - TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL - CUIDADOS DE HERIDA Y DISPOSITIVOS.

Autor, Fecha Carlos A Breton Gomez (RM: ) - Saturday, April 17, 2021 - 19:37
Paciente: cl audia gonzalez ladino - CC 39756062 - 58 años, 6 meses
Responsable(s)
Carlos A Breton Gomez - CC 1032369672 (RM: ),
en la Revista
Nota (tiempo) Tarde
Cubículo (cama) A104
Estancia INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
EVOLUCION DE LA TARDE - UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
-PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE 1. CHOQUE SEPTICO- SEPSIS DE
ORIGEN PULMONAR -(SOFA 10 PTOS) 2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
Justificación / COMUNIDAD DE ETIOLOGÍA VIRAL CURB-65: 1 PTOS PSI/PORT: 133
Motivo PTOS 3. INFECCION POR SARS-COV2 (04/04/2021) 4. SOBREINFECCION
BACTERIANA 5. HIPERTENSION ARTERIAL POR HISTORIA CLINICA 6.
ARTRITIS REUMATOIDEA CON MANEJO INMUNOMODULADOR 7.
OBESIDAD GRADO I
PROBLEMAS: -INESTABILIDAD HEMODINAMICA - ALTO RIESGO DE
PARADA CARDIORESPIRATORIA - TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACION. SOPORTES: - AISLAMIENTO: RESPIRATORIO -
ALIMENTACION: NUTRICION ENTERAL - ACCESOS: CETETER VENOSO
CENTRAL SUCLAVIO DERECHO - HEMODINAMICO: NOREPINEFRINA
Soportes TITULABLE - RESPIRATORIO: VENTILACION MECANICA INVASIVA:
MODO AC/ P FIO2 100% PC: 22 PEEP 12 V: 441 - LIQUIDOS
ENDOVENOSOS: LACTATO RINGER - SEDOANALGESIA: FENTANYL
-MIDAZOLAM - ANTIMICROBIANO: NO AUN - CORTICOIDE:
DEXAMETASONA 26/03/2021 - TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA -
GASTROPROTECCION: OMEPRAZOL.
 *** SIGUIENDO PROTOCOLOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SE
EVALUA PACIENTE BASADOS LAS RECOMENDACIONES DE LA
OMS Y SECRETARIA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
PACIENTES EN PANDEMIA POR VIRUS SARS COV 2 *****
PACIENTE BAJO SEDOANALGESIA, EN EL MOMENTO EN
CAMILLA, ACOPLADO A VENTILACION MECANICA, CON
DISPOSITIVOS SIN SIGNOS DE INFECCION, CC/ ESCLERAS
ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA, NO HAY INGURGITACIÓN
YUGULAR, NO MASAS. CON TUBO OROTRAQUEAL 7.5 FIJADO
Cuello
Examen Físico EN COMISURA LABIAL IZQUIERDA. CP/ NORMOEXPANSIBLE
:
BILATERAL, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, HIPOVENTILACION
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. AB/ BLANDO, NO
APARENTA DOLOR A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS,
EX/ EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS, NO
EDEMAS ,LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS NEURO/
BAJO SEDONALAGESIA PARA RASS -4, NO FOCALIZACION
NEUROLOGICA, NO SIGNOS MENINGEOS. REFLEJOS DE TALLO
CONSERVADOS.
IONOGRAMA Calcio 1.25 mmol/l 1.16 - 1.32 mmol/l Sodio 150.9 mmol/l 136.0
Resultados /
- 145.0 mmol/l Potasio 3.1 mmol/l 3.5 - 5.1 mmol/l Cloro 102.1 mmol/l 98.0 -
Paraclínicos
107.0 mmol/l FERRITINA: 1650NG/ ML
Interpretación PACIENTE FEMENINA DE 58 AÑOS DE EDAD, POLIMORBIDA,
/ Análisis INGRESADA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CON 2 DIAS DE
EVOLUCION BAJO EL DIAGNOSTICO NEUMONIA VIRAL POR COVID
CONFIRMADO GRAVE, EN REGULAR ESTADO GENERAL ,
HEMODINAMICAMENTE CON DESTETE TOTAL DE NORADRENALINA EN
HORAS DE LA MAÑANA POR NORMZALIZACION DE CIFRAS
TENCIONALES, FRECUENCIAS CARDIACAS EN RANGOS DE
NORMALIDAD , SIN SIGNOS DE HPOPERFUSION TISULAR,
VENTILATORIAMNETE PERSISTE CON REQUERIMIENTO DE
OXIGENACION MEDIANTE VENTILACION MECANICA INVASIVA A
PARAMETROS ELEVADOS ACTUALMENTE ACOPLADA A PESAR DE
ESTO CON PULSIOXIMETRIAS FUERA DE RANGO, ADECUADA
SEDOANALGESIA, GA: ALCALOSIS METABOLICA COMPENSADA,
HIPERCAPNIA, CON PERSISTENCIA DE TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACION PAFI DE 0.82, METABOLICO PACIENTE CON
HIPERGLICEMIA QUE PERSISTE DESDE EL DIA DE AYER CON INFUSION
DE INSULINA CRISTALINA A RAZON DE 6 UI TITULABLES CON
INDICACION DE SUSPENDER TRAS NORMALIZACION DE VALORES LA
CUAL PERSISTE ELEVADA A PESAR DE ESQUEMA DE INFUSION SE
SOLICITA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA, A NIVEL RENAL ADECUADO
GASTO URINARIO EN 12 HORAS AZOADOS EN RANGOS DE
NORMALIDAD , SIN SIGNOS DE SOBRECARGA HIDRICA A NIVEL DE
MEDIO INTERNO SE SOLICITA CONFIRMACION DE VALORES DE SODIO
SE RECIBE EN LA TARDE 150.9, HOPOKALEMIA LEVE SE INICIA
POTASIO A RAZON DE 4 MEQ HORA IV , HEMATOINFECCIOSO:EN EL
CURSO DE ANEMIA MODERADA CON HB EN DESCENSO, NO
TROMBOCITOPENIA, ADECUADA RESPUESTA LEUCOCITARIA;
NEUROLOGICO: RASS-4. PACIENTE QUE SE MANTIENE CON
PRONOSTICO RESERVADO, ALTO RIESGO DE MORBIMORTALIDAD A
CORTO PLAZO, SE INDICA VIGILANCIA ESTRICTA, CONTROL
GLUCOMETRICO HORARIO, SE SOLICITA HEMOGLOBINA GLICOSILADA,
 SE INFORMA ESTADO CLINICO, MANEJO Y POSIBLES
COMPLICACIONES A FAMILIAR.
Apache II (No hay dato)
Timi (STEMI) (No hay dato)
Timi (UA/NSTEMI) (No hay dato)
Grace (No hay dato)
(U071): COVID-19, virus identificado //
(M069): Artritis reumatoide, no especificada //
Diagnósticos (J180): Bronconeumonia, no especificada //
(I10X): Hipertension esencial (primaria) //
(E669): Obesidad, no especificada //
Diagnóstico de
(No Tiene)
Complicación:
- INGRESO A UNIDAD DE CUDIADOS INTENSIVOS - DIETAENTERAL
OSMOLITE 40 CC HORA - VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA -
NOREPINEFRINA 0.03 MCG/KG/MIN TITULACION // SUSPENDER// -
FENTANYL 250 MCG IV C/ HORA - MIDAZOLAM 6 MG IV C/HORA -
LACTATO DE RINGER 80 CC IV C/HORA -INICIAR INFUSION DE INSULINA
CRISTALINA 6 UI HORA - CLORURO DE POTASIA A RAZON DE 4 MEQ
HORA IV SUSPENDER TRAS NORMALIZACION DE VALORES -
Plan AMPICILINA/SULBACTAM 3 GR IV C/ 6 HORAS (FI: 12/04/2021) -
CLARITROMICINA 500 MG VO C/ 12 HORAS (FI: 12/04/2021) -
DEXAMETASONA 6 MG IV C/ 24 HORAS (FI: 13/04/2021) - ENOXAPARINA
60 MG SC C/DIA - SUCRALFATO 1 GR SOG C/ 8 HORAS - GLUCOEMTRIA
CADA 4 HORAS - SS PARACLÍNICOS DE INGRESO Y DE SEVERIDAD -
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS - CONTROL DE
SIGNOS VITALES - AVISAR CAMBIOS - GLUCOMETRIAS POR HORARIO-
S/s HEMOGLOBINA GLICOSILADA..

Paciente: carlos alberto velez mendez - CC 79343863 - 57 años, 5 meses

Responsable(s)
Carlos A Breton Gomez - CC 1032369672 (RM: ),
en la Revista
Nota (tiempo) Tarde
Cubículo (cama) A105
Estancia INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Justificación / VOLUCION DE LA TARDE – UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS -
Motivo PACIENTE DE 65 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS CON DIAGNÓSTICOS DE: • SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDA • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA WOODS TIPO I
• NEUMONÍA MULTILOBAR ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE
ETIOLOGÍA VIRAL CURB 65: 2 PUNTOS PSI SCORE: 75 PUNTOS
IDSA/ATS SCORE: 2 CRITERIOS MENORES • ALTA SOSPECHA DE
INFECCIÓN POR SARS COV 2 CALL SCORE: 10 PUNTOS GRAM SCORE:
208 PUNTOS MULBSTA SCORE: 13 PUNTOS • SEPSIS DE ORIGEN
PULMONAR SOFÁ: 2 PUNTOS NEWS 2 SCORE: 5 PUNTOS • SOBREPESO
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BINE, DISNEA LEVE, NO
REFIERE DOLOR TORÁCICO NI EQUIVALENTES ANGINOSOS NIEGA
NUEVOS PICOS FEBRILES, TOLERANDO VÍA ORAL, DIURESIS Y
DEPOSICIÓN POSITIVA. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS ** NEXO
 CONTACTO: NO ** CRITERIO CLÍNICO: SI, TOS NO PRODUCTIVA,
DISNEA, PICOS FEBRILES. ** CRITERIO RADIOLÓGICO: SI, NEUMONÍA
MULTILOBAR PATRÓN VIDRIO ESMERILADO ** FECHA DE INICIO DE
SÍNTOMAS: 10/04/2021 ** FECHA DE DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:
13/04/2021 ** FECHA DE TOMA DE MUESTRA PARA COVID: 13/04/2021
AISLAMIENTOS: ANTIMICROBIANO: CLARITROMICINA - AMPICILINA
+SULBACTAM CULTIVOS: NINGUNO PROBLEMAS: TRASTORNO SEVERO
DE LA OXIGENACIÓN FALLA VENTILATORIA HIPOXEMICA SEPSIS DE
ORIGEN PULMONAR SOPORTES: PULMONAR: OXÍGENO
SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL DE ALTO FLUJO FIO2 100%
Soportes FLUJO 50 HEMODINÁMICA Y CARDIOVASCULAR: LACTATO DE RINGER
SIN INOTRÓPICO O VASOPRESOR CORTICOIDE: DEXAMETASONA
CRISTALOIDES: LACTATO DE RINGER TROMBOPROFILAXIS:
ENOXAPARINA GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL NUTRICIONAL:
DIETA CORRIENTE DISPOSITIVOS: CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO-
DIURESIS ESPONTANEA
FC: 61 FR: 23 TA: 133/71 MMHG PAM: 91 TEMP: 36.3°C SATO2: 92%
Enferm. Actual GLUCOMETRIAS: 130-130-215-119 MG/DL. CONTROL DE LIQUIDOS:
LA:1640 LE:1150 BHA:1010+ BH:490- GU: 1.0CC/24H
*** SIGUIENDO PROTOCOLOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SE
EVALUA PACIENTE BASADOS LAS RECOMENDACIONES DE LA
OMS Y SECRETARIA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
PACIENTES EN PANDEMIA POR VIRUS SARS COV 2 *****
PACIENTE EN CAMA EN SUPINO VISOSCOPIO RITMO SINUSAL
CON PUPILAS 2 MM, REACTIVAS, CONJUNTIVAS
HIPOCROMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN
MASAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, CAMPOS PULMONARES
Cuello
Examen Físico MURMULLO RESPIRATORIO DISMINUIDO BILATERAL CON
:
RONCUS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR DISTAL 2 SEGUNDOS,
NEUROLÓGICO: NEUROLÓGICO FUNCIONES MENTALES
SUPERIORES CONSERVADAS PARES CRANEALES: PUPILAS
ISOCÓRICAS DE 3MM, MOVIMIENTOS OCULARES CONJUGADOS
CONSERVADOS NO ASIMETRÍA FACIAL, NO DÉFICIT DE PARES
BAJOS MOTOR: TONO Y TROFISMO CONSERVADOS
SENSIBILIDAD SIN DÉFICIT.
Resultados /
NO SE RECIBEN REPORTES EN LA TARDE
Paraclínicos
Interpretación PACIENTE MASCULINO DE 57 AÑOS DE EDAD,EN EL CURSO DE
/ Análisis NEUMONIA MULTILOBA POSIBLE ETIOLOGIA VIRAL CON ALTA
SOSPECHA POR COVID, EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
HEMODINAMICAMENTE: SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE
VASOPRESSOR, Y/O INOTROPICO. TENSION ARTERIAL MEDIA EN
METAS. -VENTILATORIO: CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE
VENTILATORIO CON CANULA NASAL DE ALTO FLUJO QUE AL DIA DE
HOY TRAS GASES ARTERIALES QUE MUESTRAN EQUILIBRIO ACIDO
BASE, HIPEROXEMIA, Y TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACION
CON PAFI EN ASCENSO SE DECIDE TITULAR FIO2 CON EL FIN DE VER
SI TRAS PROGRESO VENTILATRIO SE LOGRA DESTETE PROGRESIVO
DE LA CANULA DE ALTO FLUJO, TOLERANDO PRONACION
CONSCIENTE EN EL CUAL LOGRA PULSIOXIMETRIAS >90% PERO AUN
PERMANECE LABIL A LOS MOVIMIENTOS Y CAMBIOS DE POSTURA POR
LO QUE REQUIERE VIGILANCIA ESTRICTA DE PATRON RESPIRATORIO
 Y PULSIOXIMETRIAS. - METABOLICAMENTE: SE REGULARIZAN CIFRAS
DE GLICEMIA, A NIVEL RENAL CON ADCUADO GASTO URINARIO EN 12
HORAS AZOADOS EN RANGOS DE NORMALIDAD, HEMATOINFECCIOSO:
NO SE HA DOCUMENTADO ALZAS TERMICAS POR PERSONAL DE
ENFERMERIA, NO SE OBTIENEN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA RESPUESTA LEUCOCITARIA MODULADA, NO
ANEMIA, NO TROMBOCITOPENIA, A NIVEL DE MEDIO INTERNO SIN
ALTERACION DE IONES -GASTROINTESTINAL: ADECUADA TOLERANCIA
A LA VIA ORAL, DEPOSICIONES POSITIVAS. -NEUROLOGICO:
CONSCIENTE Y ORIENTADO, NO SE EVIDENCIA DEFICIT FOCAL
GLASGOW 15/15 PACIENTE QUE PERSISTE CON REQUERIMIENTO DE
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR LABILIDAD, DESATURACIONES
AL MOVIMIENTO Y CAMBIOS DE POSICION SE INDICA CONTINURAR
TERAPIA RESPIRATORIA Y PRONACION VIGIL, PRONOSTICO
RESERVADO, SIN CAMBIOS EN MANEJO MEDICO, SE INFORMA A
FAMILIARES ESTADO CLINICO, TRATAMIENTO Y POSIBLES
COMPLICACIONES.
Apache II (No hay dato)
Timi (STEMI) (No hay dato)
Timi (UA/NSTEMI) (No hay dato)
Grace (No hay dato)
(J129): Neumonia viral, no especificada //
(U072): COVID-19, virus no identificado //
Diagnósticos
(J80X): Sindrome de dificultad respiratoria del adulto //
(E660): Obesidad debida a exceso de calorias //
Diagnóstico de
(No Tiene)
Complicación:
1. UNIDAD DE CUIDADOS 2. DIETA CORRIENTE 3.OXÍGENO
SUPLEMENTARIO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO PARA SATURACIONES
>90% CON CICLOS DE VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
4.LACTATO DE RINGER 70CC /H5.AMPICILINA +SULBACTAM 3 GR IV
CADA 6 HORAS FI: (13/04/2021)6.CLARITROMICINA 500 MG IV CADA 12
HORAS FI: (13/04/2021) // FINALIZAR// 7. DEXAMETASONA 6 MG IV CADA
24 HORAS FI: (15/04/2021) 8. ENOXAPARINA 80 MG SC CADA 12 HORAS
Plan 9. OMEPRAZOL CAP 20 MG VO CADA 24 HORAS10.IPRATROPIO 4 PUFF
CADA 4 HORAS11. NEBULIZACION RESPIRATORIA CON EPINEFRINA +
DEXAMETASONA + BECLOMETASONA 4 PUFF CADA 12 HORAS 12.
MONITOREO ESTRICTO 13. HOJA CRÍTICA 14.CONTROL DE SIGNOS
VITALES AVISAR CAMBIOS 15.TERAPIA FÍSICA CADA 12 HORAS
16.TERAPIA RESPIRATORIA CADA 6 HORAS17.MEDIDAS
ANTITROMBÓTICAS 18.VALORACIÓN POR NUTRICIÓN 19.INCENTIVO
RESPIRATORIO 20.CICLOS DE PRONACIÓN CONSCIENTE 18*6 21.
Paciente: camilo lozano junco - CC 7331194 - 59 años, 6 meses
Responsable(s)
Carlos A Breton Gomez - CC 1032369672 (RM: ),
en la Revista
Nota (tiempo) Tarde
Cubículo (cama) C217
Estancia INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Justificación / EVOLUCION DE LA TARDE – UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS -
Motivo PACIENTE DE 59 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADOS CON
 DIAGNÓSTICOS DE: • SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
AGUDA • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA WOODS TIPO I • NEUMONÍA
MULTILOBAR ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE ETIOLOGÍA VIRAL
CURB 65: 2 PUNTOS PSI SCORE: 89 PUNTOS IDSA/ATS SCORE: 3
CRITERIOS MENORES • INFECCIÓN POR SARS COV 2 CALL SCORE: 10
PUNTOS GRAM SCORE: 213 PUNTOS MULBSTA SCORE: 11 PUNTOS •
SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR SOFÁ: 2 PUNTOS NEWS 2 SCORE: 4
PUNTOS • HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CONTROLADA •
DIABETES MELLITUS NO INSULINO REQUIRENTE SIN
DESCOMPENSACIÓN AGUDA • SOBREPESO SUBJETIVO: PACIENTE
REFIERE ADECUADA NOCHE, DISNEA LEVE, NO REFIERE DOLOR
TORÁCICO NI EQUIVALENTES ANGINOSOS NIEGA NUEVOS PICOS
FEBRILES, TOLERANDO VÍA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIÓN POSITIVA.
REFIERE NO TOLERAR PRONO DATOS EPIDEMIOLÓGICOS ** NEXO
CONTACTO: SI HIJA ** CRITERIO CLÍNICO: SI, TOS NO PRODUCTIVA,
DISNEA, PICOS FEBRILES. ** CRITERIO RADIOLÓGICO: SI, NEUMONÍA
MULTILOBAR PATRÓN VIDRIO ESMERILADO ** FECHA DE INICIO DE
SÍNTOMAS: 01/04/2021 ** FECHA DE DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:
05/04/2021 ** FECHA DE TOMA DE MUESTRA PARA COVID: 05/04/2021
AISLAMIENTOS: • ANTIMICROBIANO: NINGUNO • CULTIVOS: NINGUNO
PROBLEMAS: • TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN • FALLA
VENTILATORIA HIPOXEMICA • SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR
SOPORTES: • PULMONAR: CÁNULA NASAL ALTO FLUJO FIO2 70%
Soportes FLUJO 50 • HEMODINÁMICA Y CARDIOVASCULAR: LACTATO DE RINGER
SIN INOTRÓPICO O VASOPRESOR • CORTICOIDE: DEXAMETASONA •
CRISTALOIDES: LACTATO DE RINGER • TROMBOPROFILAXIS:
ENOXAPARINA • GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL • NUTRICIONAL:
DIETA CORRIENTE DISPOSITIVOS: • CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO
** SIGUIENDO PROTOCOLOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SE
EVALUA PACIENTE BASADOS LAS RECOMENDACIONES DE LA
OMS Y SECRETARIA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
PACIENTES EN PANDEMIA POR VIRUS SARS COV 2 ***** SIGNOS
VITALES FC: 60 TA: 120/81 PAM: 94 FR: 22 SAT: 94% Tº: 36.5
GLUCOMETRIA: 163-118-120-105 MG/DL CONTROL DE LIQUIDOS:
LA:2100 LE:1840 BA:1960+ BH:260+ GU:0.9CC/KG/HORA12
PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, EN CAMA
SUPINO VISOSCOPIO RITMO SINUSAL CON PUPILAS 2 MM,
Cuello REACTIVAS, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, MUCOSA ORAL
Examen Físico
: HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN MASAS, NO INGURGITACIÓN
YUGULAR, CAMPOS PULMONARES MURMULLO RESPIRATORIO
DISMINUIDO BILATERAL CON RONCUS, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR
DISTAL 2 SEGUNDOS, NEUROLÓGICO: NEUROLÓGICO
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS PARES
CRANEALES: PUPILAS ISOCÓRICAS DE 3MM, MOVIMIENTOS
OCULARES CONJUGADOS CONSERVADOS NO ASIMETRÍA
FACIAL, NO DÉFICIT DE PARES BAJOS MOTOR: TONO Y
TROFISMO CONSERVADOS SENSIBILIDAD SIN DÉFICIT.
Resultados /
NO SE RECIBEN REPORTES EN LA TARDE
Paraclínicos
Interpretación PACIENTE MASCULINO DE 57 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES YA
/ Análisis DESCRITOS ANTERIORMENTE, INGRESADO EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DESDE HACE 3 DIAS BAJO EL DIAGNOSTICO DE
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD POR SARS COV 2
 CONFIRMADA EN EL MOMENTO CON EVOLUCION RESOLUTIVA DEL
CUADRO CON DSCENSO DE PARAMETROS DE ALTO FLUJO A FLUJO 40
FIO2: 50 % TRAS GASOMETRIA DEL DIA DE HOY SE OBSERVA
PERSISTENCIA DE TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACION
EQUILIBRIO ACIDO BASE, NORMOXEMICO, SE ESPERA CONTROL
GASOMETRICO DEL DIA DE MAÑANA PARA DECIDIR CONDUCTA, POR
LO QUE SE INDICA VIGILANCIA ESTRICTA DE PATRON RESPIRATORIO Y
PULSIOXIMETRIAS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE PAM EN METAS
SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR, FRECUENCIA
CARDIACA EN RANGO DE NORMALIDAD, METABOLICAMENTE ;
EUGLICEMICO, SIN ALZAS TERMICAS REGISTRADAS, A NIVL RENAL
ADECUADO GASTO URINARIO, AZOADOS EN RANGO DE NORMALIDAD,
SIN SIGNOS DE SOBRECARGA HIDRICA, HEMATOINFECCIOSO: NO
ANEMIA, NO TROMBOCITOPENIA, RESPUESTA LEUCOCITARIA
ADECUADA ; IONOGRAMA EN NORMALIDAD, NEUROLOGICO:PACIENTE
CONCIENTE Y ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, NO
SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA, GLASGOW 15/ 15 ,
PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO A ESPERAS DE EVOLUCION
VENTILATORIA PARA DECIDIR POSTERIOR CONDUCTA SE MANTIENE
INCENTIVO VENTILATORIO Y TERAPIA RESPIRATORIA . SIN MAS
CAMBIOS EN MANEJO. SE INFORAMA ESTADO CLINICO, MANEJO Y
POSIBLES COMPLICACIONES.
Apache II (No hay dato)
Timi (STEMI) (No hay dato)
Timi (UA/NSTEMI) (No hay dato)
Grace (No hay dato)
(U071): COVID-19, virus identificado // RT PCRT 5/04/21
(J129): Neumonia viral, no especificada //
Diagnósticos (I10X): Hipertension esencial (primaria) //
(E148): Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones no
especificadas //
Diagnóstico de
(No Tiene)
Complicación:
1.HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS 2. DIETA CORRIENTE
3.OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO PARA
SATURACIONES >90% CON CICLOS DE VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA 4.LACTATO DE RINGER 5CC /H 5.AMPICILINA +SULBACTAM 3
GR IV CADA 6 H 6. DEXAMETASONA 6 MG IV CADA 24 HORAS FI:
(15/04/2021) 7. ENOXAPARINA 60 MG SC DIA 8. OMEPRAZOL CAP 20 MG
VO CADA 24 HORAS 10.IPRATROPIO 4 PUFF CADA 4 HORAS11.
Plan
NEBULIZACION RESPIRATORIA CON EPINEFRINA + DEXAMETASONA +
BECLOMETASONA 4 PUFF CADA 12 HORAS 12. MONITOREO ESTRICTO
13. HOJA CRÍTICA 14.CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
15.TERAPIA FÍSICA CADA 12 HORAS 16.TERAPIA RESPIRATORIA CADA 6
HORAS17.MEDIDAS ANTITROMBÓTICAS 18.VALORACIÓN POR
NUTRICIÓN 19.INCENTIVO RESPIRATORIO 20.CICLOS DE PRONACIÓN
CONSCIENTE 18*6 21.
 Paciente: ilvan dadey osma alfonso - CC 13791253 - 50 años, 8 meses
Responsable(s)
Carlos A Breton Gomez - CC 1032369672 (RM: ),
en la Revista
Nota (tiempo) Mañana (Día)
Cubículo (cama) C218-2
Estancia INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
EVOLUCION DE LA MAÑANA - UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS -
PACIENTE DE 50 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS CON DIAGNÓSTICOS DE: • SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDA • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA WOODS TIPO I
• NEUMONÍA MULTILOBAR ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE
ETIOLOGÍA VIRAL CURB 65: 1 PUNTO PSI SCORE: 80 PUNTOS IDSA/ATS
SCORE: 3 CRITERIOS MENORES • INFECCIÓN POR SARS COV 2 CALL
SCORE: 7 PUNTOS GRAM SCORE: 186 PUNTOS MULBSTA SCORE: 5
PUNTOS • SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR SOFÁ: 2 PUNTOS NEWS 2
Justificación /
SCORE: 5 PUNTOS • OBESIDAD GRADO I SUBJETIVO: PACIENTE
Motivo
REFIERE ADECUADA NOCHE, DISNEA LEVE, NO REFIERE DOLOR
TORÁCICO NI EQUIVALENTES ANGINOSOS NIEGA NUEVOS PICOS
FEBRILES, TOLERANDO VÍA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIÓN POSITIVA.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS ** NEXO CONTACTO: NO ** CRITERIO
CLÍNICO: SI, TOS NO PRODUCTIVA, DISNEA, PICOS FEBRILES. **
CRITERIO RADIOLÓGICO: SI, NEUMONÍA MULTILOBAR PATRÓN VIDRIO
ESMERILADO ** FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS: 01/04/2021 ** FECHA
DE DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN: 08/04/2021 ** FECHA DE TOMA DE
MUESTRA PARA COVID: 08/04/2021.
AISLAMIENTOS: • ANTIMICROBIANO: CLARITROMICINA - AMPICILINA
+SULBACTAM (FINALIZADO) • CULTIVOS: NINGUNO PROBLEMAS: •
TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN • FALLA VENTILATORIA
HIPOXEMICA • SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR SOPORTES: •
PULMONAR: CÁNULA ALTO FLUJO FIO2 35 % FLUJO 35 •
Soportes HEMODINÁMICA Y CARDIOVASCULAR: LACTATO DE RINGER SIN
INOTRÓPICO O VASOPRESOR • CORTICOIDE: DEXAMETASONA •
CRISTALOIDES: LACTATO DE RINGER • TROMBOPROFILAXIS:
ENOXAPARINA • GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL • NUTRICIONAL:
DIETA CORRIENTE DISPOSITIVOS: • CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO •
PESO: 75 KG
Examen Físico Cuello *** SIGUIENDO PROTOCOLOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SE
: EVALUA PACIENTE BASADOS LAS RECOMENDACIONES DE LA
OMS Y SECRETARIA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
PACIENTES EN PANDEMIA POR VIRUS SARS COV 2 ***** SIGNOS
VITALES FC: 69 TA: 136/69 TAM: 83 FR: 20 SAT: 94% Tº: 36.9
GLUCOMETRIAS: 77 CONTROL DE LIQUIDOS: LA: 2200 LE:1870
BA:2530+ BH;330+ GU: 1.0 CC/KG /H24 PACIENTE EN
CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, EN CAMA EN SUPINO
VISOSCOPIO RITMO SINUSAL CON PUPILAS 2 MM, REACTIVAS,
CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA,
CUELLO MÓVIL SIN MASAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR,
CAMPOS PULMONARES MURMULLO RESPIRATORIO
DISMINUIDO BILATERAL CON RONCUS, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR
DISTAL 2 SEGUNDOS, NEUROLÓGICO: NEUROLÓGICO
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS PARES
CRANEALES: PUPILAS ISOCÓRICAS DE 3MM, MOVIMIENTOS
 OCULARES CONJUGADOS CONSERVADOS NO ASIMETRÍA
FACIAL, NO DÉFICIT DE PARES BAJOS MOTOR: TONO Y
TROFISMO CONSERVADOS SENSIBILIDAD SIN DÉFICIT.
PH: 7.43 CO2: 34.5 O2: 86.1 HCO3: 22.9 BE: -0.7 LAC: 2.63 PAFI: 239
Resultados /
CA:1.24 SO: 139.2 PO:4.3 CL:96.3 HB:14.8 HTO:44.4 PLQ:400 LEW6.6: N:
Paraclínicos
3.90 BUN:21.3 CR:1.41
SE VALORA PACIENTE MASCULINO DE 50 AÑOS DE EDAD, A QUIEN
TRAS EVOLUCION CLINICA Y GASOMETRIAS Y TRAS 48 HORAS DE
OBSERVACION TRAS PASO A CANULA D ALTO FLUJO EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS SE LE INDICA TRASLADO A UNIDAD DE
CUIDADOS INTERMEDIOS VENTILATORIAMENTE CON EVOLUCION
PROGRESIVA HACIA RESOLUTIVA ACTUALMENTE CON PERSISTENCIA
DE UN TRASTORNO LEVE DE LA OXIGENACION, NO SE OBSERVA
DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE INDICA CONTINUAR CON TERAPIA
RESPIRATORIA Y INCENTIVO, -HEMODINAMICAMENTE: SIN
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESSOR, Y/O INOTROPICO.
TENSION ARTERIAL MEDIA EN METAS. -VENTILATORIO: CON
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO CON CANULA NASAL
BAJO FLUJO A 3 L , EN EL MOMENTO CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO, SATURACIONES EN METAS, POR PULSIOXIMETRIA.
Interpretación -HEMATOINFECCIOSO: EN EL MOMENTO , SIN CUBRIMIENTO
/ Análisis ANTIBIOTICO, NO SE HA DOCUMENTADO ALZAS TERMICAS POR
PERSONAL DE ENFERMERIA, SIN ANEMIA NI TROMBOCITOPENIA.
-RENAL : ADECUADO GASTO URINARIO, ULTIMA FUNCION RENAL
PRESERVADA. - METABOLICO: ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL
POR LO QUE SE LE DISMINUYE APORTE PARENTERAL ,
GLUCOMETRIAS EN METAS. -GASTROINTESTINAL: ADECUADA
TOLERANCIA A DIETA HIPOGLUCIDA, SIN EMESIS. . -NEUROLOGICO:
CONCIENTE Y ORIENTADO, NO SE EVIDENCIA DEFICIT FOCAL
GLASGOW 15/15 SE CONSIDERA PACIENTE CON EVOLUCION HACIA LA
MEJORIA; QUE SE TRASLADA A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS A
ESPERA DE EVOLUCION Y DESTETE PROGRESIVO DE OXIGENO, SIN
EMBARGO AUN PERSISTE EL RIESGO DE DETERIORO DE PATRON
RESPIRATORIO,POR LO QUE SE INDICA VIGILANCIA ESTRICTA DE
PATRON RESPIRATORIO Y PULSIOXIMETRIAS , . SIN MAS CAMBIOS EN
MANEJO MEDICO
Apache II (No hay dato)
Timi (STEMI) (No hay dato)
Timi (UA/NSTEMI) (No hay dato)
Grace (No hay dato)
(U071): COVID-19, virus identificado //
Diagnósticos
(J180): Bronconeumonia, no especificada //
Diagnóstico de
(No Tiene)
Complicación:
Plan PASAR A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS • DIETA HIPOCALORICA
• OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA DE BAJO FLUJO PARA
SATURACIONES >90% • SOLUCION SALINA 0.9% 5CC/H IV •
DEXAMETASONA 6 MG IV CADA 24 HORAS FI: (08/04/2021) 8/10 •
ENOXAPARINA 60 MG SC CADA 24 HORAS • OMEPRAZOL CAP 20 MG VO
CADA 24 HORAS • IPRATROPIO 4 PUFF CADA 4 HORAS •
BECLOMETASONA 4 PUFF CADA 12 HORAS • MONITOREO ESTRICTO •
HOJA CRÍTICA • CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS •
 TERAPIA FÍSICA CADA 12 HORAS • TERAPIA RESPIRATORIA CADA 6
HORAS • MEDIDAS ANTITROMBÓTICAS • INCENTIVO RESPIRATORIO •
CICLOS DE PRONACIÓN CONSCIENTE 18*6.

Paciente: hector jairo conejo leman - CC 79352860 - 65 años, 10 meses

Responsable(s)
Carlos A Breton Gomez - CC 1032369672 (RM: ),
en la Revista
Nota (tiempo) Tarde
Cubículo (cama) C218-1
Estancia INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
EVOLUCION DE LA TARDE -UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS -
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PACIENTE DE 65 AÑOS DE EDAD
CON DIAGNÓSTICOS DE: • SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
AGUDA • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA WOODS TIPO I • NEUMONÍA
MULTILOBAR ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE ETIOLOGÍA VIRAL
CURB 65: 2 PUNTOS PSI SCORE: 75 PUNTOS IDSA/ATS SCORE: 2
CRITERIOS MENORES • ALTA SOSPECHA DE INFECCIÓN POR SARS
COV 2 CALL SCORE: 10 PUNTOS GRAM SCORE: 208 PUNTOS MULBSTA
SCORE: 13 PUNTOS • SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR SOFÁ: 2 PUNTOS
Justificación /
NEWS 2 SCORE: 5 PUNTOS • SOBREPESO SUBJETIVO: PACIENTE
Motivo
REFIERE ADECUADA NOCHE, DISNEA LEVE, NO REFIERE DOLOR
TORÁCICO NI EQUIVALENTES ANGINOSOS NIEGA NUEVOS PICOS
FEBRILES, TOLERANDO VÍA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIÓN POSITIVA.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS ** NEXO CONTACTO: NO ** CRITERIO
CLÍNICO: SI, TOS NO PRODUCTIVA, DISNEA, PICOS FEBRILES. **
CRITERIO RADIOLÓGICO: SI, NEUMONÍA MULTILOBAR PATRÓN VIDRIO
ESMERILADO ** FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS: 02/04/2021 ** FECHA
DE DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN: 10/04/2021 ** FECHA DE TOMA DE
MUESTRA PARA COVID: 10/04/2021
AISLAMIENTOS: • ANTIMICROBIANO: ALBENDAZOL (FINALIZADO) •
CULTIVOS: NINGUNO PROBLEMAS: • TRASTORNO MODERADO DE LA
OXIGENACIÓN • FALLA VENTILATORIA HIPOXEMICA SOPORTES: •
PULMONAR: CANULA NASAL FIO2 70 FLUJO 50 • HEMODINÁMICA Y
Soportes CARDIOVASCULAR: LACTATO DE RINGER SIN INOTRÓPICO O
VASOPRESOR • CORTICOIDE: DEXAMETASONA • CRISTALOIDES:
LACTATO DE RINGER • TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA •
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL • NUTRICIONAL: DIETA
CORRIENTE DISPOSITIVOS: • CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO
Examen Físico Cuello *** SIGUIENDO PROTOCOLOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SE
: EVALUA PACIENTE BASADOS LAS RECOMENDACIONES DE LA
OMS Y SECRETARIA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
PACIENTES EN PANDEMIA POR VIRUS SARS COV 2 ***** SIGNOS
VITALES FC: 75 TA: 121/71 PAM: 84 FR: 20 SAT: 86% Tº: 36.3 ,
GLUCOMETRIAS: 84-110-120-110-80 MG/DL ; CONTROL DE
LIQUIDOS: LA:2100 LE:1820 BA:3310 BH:280+ GU:0.9 CC/KG/24H
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, PACIENTE EN
CAMA EN SUPINO VISOSCOPIO RITMO SINUSAL CON PUPILAS 2
MM, REACTIVAS, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN MASAS, NO INGURGITACIÓN
YUGULAR, CAMPOS PULMONARES MURMULLO RESPIRATORIO
DISMINUIDO BILATERAL CON RONCUS, ABDOMEN BLANDO,
 DEPRESIBLE, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR
DISTAL 2 SEGUNDOS, NEUROLÓGICO: NEUROLÓGICO
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS PARES
CRANEALES: PUPILAS ISOCÓRICAS DE 3MM, MOVIMIENTOS
OCULARES CONJUGADOS CONSERVADOS NO ASIMETRÍA
FACIAL, NO DÉFICIT DE PARES BAJOS MOTOR: TONO Y
TROFISMO CONSERVADOS SENSIBILIDAD SIN DÉFICIT.
Resultados /
NO SE RECIBEN NUEVOS REPORTES
Paraclínicos
PACIENTE MASCULINO DE 65 AÑOS DE EDAD, CURSANDO CON
NEUMONIA MULTILOBAR CON ALTA SOSPECHA DE SARS COV 2. EN
CONDICIONES CLINICAS REGULARES -HEMODINAMICAMENTE: SIN
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESSOR, Y/O INOTROPICO.
TENSION ARTERIAL MEDIA EN METAS. -VENTILATORIO: CON
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO CON CANULA NASAL
ALTO FLUJO VALORES TITULABLES, EN EL MOMENTO CON BUEN
PATRON RESPIRATORIO, SATURACIONES EN METAS POR
PULSIOXIMETRIAS QUE DESCIENDEN A LOS MOVIMIENTOS GA: EN
EQUILIBRIO ACIDO BASE, MEJORIA DE HIPERCAPNIA PERO
PERSISTENCIA DE HIPOXEMIA CON PERSISTENCIA DE TRASTORNO
MODERADO DE LA OXIGENACION - METABOLICO: ADECUADA
TOLERANCIA A LA VIA ORAL, GLUCOMETRIAS EN METAS-INFECCIOSO:
Interpretación
EN EL MOMENTO , SIN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO, NO SE HA
/ Análisis
DOCUMENTADO ALZAS TERMICAS POR PERSONAL DE ENFERMERIA.-
HEMATOLOGICO: SIN ANEMIA NI TROMBOCITOPENIA, SIN DATOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA. -RENAL: ADECUADO GASTO
URINARIO, ULTIMA FUNCION RENAL PRESERVADA.
-GASTROINTESTINAL: ADECUADA TOLERANCIA A DIETA HIPOGLUCIDA,
SIN EMESIS. -NEUROLOGICO: CONCIENTE Y ORIENTADO, NO SE
EVIDENCIA DEFICIT FOCAL GLASGOW 15/15 SE CONSIDERA PACIENTE
CON EVOLUCION HACIA LA MEJORIA, SIN EMBARGO, ALTO RIESGO DE
DETERIORO DE PATRON RESPIRATORIO, EN PLAN DE DESCENSO DE
PARAMETROS POR LO QUE DEBE PERMANECER EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS, BAJO MONITOREO CLINICO ESTRICTO. SE
INFORMA A FAMILIARES ESTADO CLINICO . MENEJO Y POSIBLES
COMPLICACIONES.
Apache II (No hay dato)
Timi (STEMI) (No hay dato)
Timi (UA/NSTEMI) (No hay dato)
Grace (No hay dato)
(J189): Neumonia, no especificada //
Diagnósticos
(U072): COVID-19, virus no identificado //
Diagnóstico de
(No Tiene)
Complicación:
Plan UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS • DIETA CORRIENTE • OXÍGENO
SUPLEMENTARIO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO PARA SATURACIONES
>90% • SOLUCION SALINA 0.95% 5CC/H IV • DEXAMETASONA 6 MG IV
CADA 24 HORAS FI: (10/04/2021) D 7/10 • ENOXAPARINA 80 MG SC CADA
12 HORAS • SUCRALFATO 1 GR CADA 8 HORAS VO • IPRATROPIO 4
PUFF CADA 4 HORAS • BECLOMETASONA 4 PUFF CADA 12 HORAS •
MONITOREO ESTRICTO • HOJA CRÍTICA • CONTROL DE SIGNOS
VITALES AVISAR CAMBIOS • TERAPIA FÍSICA CADA 12 HORAS •
 TERAPIA RESPIRATORIA CADA 6 HORAS • MEDIDAS
ANTITROMBÓTICAS • INCENTIVO RESPIRATORIO • CICLOS DE
PRONACIÓN CONSCIENTE 18*6*

Paciente: luis antonio cubillos roa - CC 17099420 - 76 años, 10 meses

Responsable(s)
Carlos A Breton Gomez - CC 1032369672 (RM: ),
en la Revista
Nota (tiempo) Tarde
Cubículo (cama) C220
Estancia INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
EVOLUCION DE LA TARDE- UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS -
PACIENTE DE 76 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE: • SÍNDROME
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA • INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA WOODS TIPO I • NEUMONÍA MULTILOBAR ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD DE ETIOLOGÍA VIRAL CURB 65: 2 PUNTOS PSI
SCORE: 106 PUNTOS IDSA/ATS SCORE: 3 CRITERIOS MENORES •
INFECCIÓN POR SARS COV 2 CALL SCORE: 13 PUNTOS GRAM SCORE:
241 PUNTOS MULBSTA SCORE: 13 PUNTOS • SEPSIS DE ORIGEN
PULMONAR SOFÁ: 2 PUNTOS NEWS 2 SCORE: 5 PUNTOS •
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CONTROLADA • DIABETES
Justificación /
MELLITUS TIPO II SIN DESCOMPENSACIÓN AGUDA • OBESIDAD GRADO
Motivo
I • FLEBITIS SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE ADECUADA NOCHE,
DISNEA LEVE, NO REFIERE DOLOR TORÁCICO NI EQUIVALENTES
ANGINOSOS NIEGA NUEVOS PICOS FEBRILES, TOLERANDO VÍA ORAL,
DIURESIS Y DEPOSICIÓN POSITIVA. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS ** NEXO
CONTACTO: NO ** CRITERIO CLÍNICO: SI, TOS NO PRODUCTIVA,
DISNEA, PICOS FEBRILES. ** CRITERIO RADIOLÓGICO: SI, NEUMONÍA
MULTILOBAR PATRÓN VIDRIO ESMERILADO ** FECHA DE INICIO DE
SÍNTOMAS: 22/03/2021 ** FECHA DE DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:
01/04/2021 ** FECHA DE TOMA DE MUESTRA PARA COVID: 29/03/2021 **
FECHA DE VACUNACIÓN: 26/03/2021 (SINOVAC LOTE E2021022012)
AISLAMIENTOS: • ANTIMICROBIANO: NINGUNO • CULTIVOS: NINGUNO
PROBLEMAS: • TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN • FALLA
VENTILATORIA HIPOXEMICA • SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR
SOPORTES: • PULMONAR: CÁNULA NASAL ALTO FLUJO FIO2 70 %
FLUJO 50 • HEMODINÁMICA Y CARDIOVASCULAR: LACTATO DE RINGER
Soportes
SIN INOTRÓPICO O VASOPRESOR • CORTICOIDE: DEXAMETASONA
(FINALIZADO) • CRISTALOIDES: LACTATO DE RINGER •
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA • GASTROPROTECCIÓN:
OMEPRAZOL • NUTRICIONAL: DIETA HIPOGLUCIDA DISPOSITIVOS: •
CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO
Examen Físico Cuello *** SIGUIENDO PROTOCOLOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SE
: EVALUA PACIENTE BASADOS LAS RECOMENDACIONES DE LA
OMS Y SECRETARIA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
PACIENTES EN PANDEMIA POR VIRUS SARS COV 2 ***** SIGNOS
VITALES FC: 73 TA: 103/71 FR: 18 SAT: 90% Tº: 36.3
GLUCOMTRIA: 110-125-126-145 MG/DL, CONTROL DE LIQUIDOS:
 LA: 2100 LE: 1820 BA: 3310+ BH: 280+ GU: 0.9CC/KG/H24;
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, PACIENTE EN
CAMA EN SUPINO VISOSCOPIO RITMO SINUSAL CON PUPILAS 2
MM, REACTIVAS, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN MASAS, NO INGURGITACIÓN
YUGULAR, CAMPOS PULMONARES MURMULLO RESPIRATORIO
DISMINUIDO BILATERAL CON RONCUS, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR
DISTAL 2 SEGUNDOS, CON RUBOR CALOR Y EDEMA
DELIMITADO EN DORSO DE MANO IZQUIERDA NEUROLÓGICO:
NEUROLÓGICO FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
CONSERVADAS PARES CRANEALES: PUPILAS ISOCÓRICAS DE
3MM, MOVIMIENTOS OCULARES CONJUGADOS CONSERVADOS
NO ASIMETRÍA FACIAL, NO DÉFICIT DE PARES BAJOS MOTOR:
TONO Y TROFISMO CONSERVADOS SENSIBILIDAD SIN DÉFICIT.
Resultados /
NO SE RECIBEN REPORTES
Paraclínicos
PACIENTE MASCULINO DE 76 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES YA
DESCRITOS EN EL CURSO DE NEUMONIA MULTILOBAR, POR SARS COV
2 CONFIRMADO POR LO QUE SE ENCUENTRA INGRESADO EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. QUIEN EN HORAS DE LA TARDE
-HEMODINAMICAMENTE: SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE
VASOPRESOR , Y/O INOTROPICO. TENSION ARTERIAL MEDIA EN
METAS, MAYORES A 65 MMHG. -VENTILATORIO: CON REQUERIMIENTO
DE SOPORTE VENTILATORIO CON CANULA NASAL ALTO FLUJO, EN EL
MOMENTO CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, SATURACIONES EN
METAS, POR PULSIOXIMETRIAS, ULTIMA PAFI: 130 EN ASCENSO
PROGRESIVO -INFECCIOSO: EN EL MOMENTO , SIN CUBRIMIENTO
ANTIBIOTICO, NO SE HA DOCUMENTADO ALZAS TERMICAS POR
PERSONAL DE ENFERMERIA, SIN DATOS DE SIRS, CON RESOPUESTA
Interpretación
LEUCOSITARIA ADECUADA -RENAL : ADECUADO GASTO URINARIO,
/ Análisis
ULTIMA FUNCION RENAL PRESERVADA. - METABOLICO: ADECUADA
TOLERANCIA A LA VIA ORAL POR LO QUE SE DISMINUYE NUTRICION
PARENTERAL, -GASTROINTESTINAL: ADECUADA TOLERANCIA A DIETA
HIPOGLUCIDA, SIN EMESIS. -HEMATOLOGICO: SIN ANEMIA NI
TROMBOCITOPENIA, SIN DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA. -NEUROLOGICO: SIN DEFICIT, NO SE EVIDENCIA DEFICIT
FOCAL GLASGOW 15/15 SE CONSIDERA PACIENTE CON EVOLUCION
HACIA LA MEJORIA, SIN EMBARGO ALTO RIESGO DE DETERIORO DE
PATRON RESPIRATORIO, PERSISTE EN INSENTIVO RESPIRATORIO Y
TERAPIA RESPIRATORIA EN PLAN DE DESCENSO DE PARAMETROS
BAJO MONITOREO CLINICO ESTRICTO. SIN CAMBIOS MAS CAMBIOS EN
MANEJO MEDICO, SE DA INFORMACION A FAMILIARES QUIEN DICEN
ENTENDER.
Apache II (No hay dato)
Timi (STEMI) (No hay dato)
Timi (UA/NSTEMI) (No hay dato)
Grace (No hay dato)
(U071): COVID-19, virus identificado //
(J180): Bronconeumonia, no especificada //
Diagnósticos
(I10X): Hipertension esencial (primaria) //
(E109): Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencion de complicacion //
Diagnóstico de
(No Tiene)
Complicación:
• HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS • DIETA HIPOGLUCIDA,
NORMOSODICA ASISTIDA • OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA
DE ALTO FLUJO PARA SATURACIONES >90% • SOLUCIÓN SALINA 0.9%
30CC/H IV • ENOXAPARINA 60 MG SC CADA 24 HORAS • INSULINA
GLARGINA 18 UI SC CADA 24 HORAS PM • INSULINA GLULISINA 6 UI
PREPRANDIALES • LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS VO •
AMLODIPINO 5 MG CADA 24 HORAS VO • ESPIRONOLACTONA 25 MG
Plan
CADA 12 HORAS VO • OMEPRAZOL CAP 20 MG VO CADA 24 HORAS •
IPRATROPIO 4 PUFF CADA 4 HORAS • BECLOMETASONA 4 PUFF CADA
12 HORAS • MONITOREO ESTRICTO • HOJA CRÍTICA • CONTROL DE
SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS • TERAPIA FÍSICA CADA 12 HORAS •
TERAPIA RESPIRATORIA CADA 6 HORAS • MEDIDAS
ANTITROMBÓTICAS • INCENTIVO RESPIRATORIO • CICLOS DE
PRONACIÓN CONSCIENTE 18*6 A TOLERANCIA. AVISAR CAMBIOS.