INFECTOLOGÌA MÈDICA. DR. EMMANUEL E.

CHÀVEZ TOLEDO

PUNTOS A CONSIDERAR DE HEPATITIS B

1. VHB es un virus ADN con estructura genómica muy compacta de 3200 pb dispuestos en forma circular,
de doble cadena
2. La estructura genómica compacta le permite codificar la síntesis de múltiples proteínas
3. PARTÌCULO DANE: Core especìfica con diámetro de 22-25 nm. HBcAg, HBeAg, ADN viral y ADNpol
4. Pueden haber hasta 10 billones (1012) de VHB en sangre
5. Actualmente hay +200 millones de portadores de HBsAg en el mundo

ANTÌGENO S (HBsAg)

a) 2 polipèptidos
b) Antígeno presente en la superficie viral
c) SUBTIPOS: d,y,w, r. Proporcionan marcadores marcadores epidemiológicos complementarios para
evaluar la transmisión de la infección por VHB en condiciones de propagación libre
d) GENES pre-S: Codifican receptores de superficie del VHB para la albùmina sérica humana
polimerizada y para proteínas de la membrana hepatocitaria.
e) 1er marcador detectable en Infecciòn aguda
f) Precede al aumento de AST,ALT y al cuadro clìnico
g) Se sigue detectando durante toda la fase ictérica o sintomática de la Hepatitis B Aguda
h) Deja de detectarse 1-2 meses después de la aparición de ictericia
i) Continùa detectándose por màs de 6 meses en Hepatitis B Crònica

ANTÌGENO c (HBcAg)

a) Antígeno del core.

b) Presente en el ADN del VHB
c) Antígeno que se expresa en la superficie de la nucleocàpside
d) Permanece en el hepatocito
e) Està enclaustrado dentro de una cubierta de HBsAg
f) IgM HBcAg significa una infección pasada por VHB. Persiste 6 primeros meses después de la
infección aguda

ANTÌGENO e (HBeAg)

a) Proteína soluble de la nucleocàpside

b) Producto de la traducción de la región pre-core del gen C.
c) Marcador de replicación del VHB
d) Tiene un péptida señalizador que se fija al Retìculo Endoplàsmico Liso y permite la secreción del
antígeno a la circulación
e) Su desaparaciòn evidencia mejoría clínica
f) INFECCIÒN CRÒNICA: HBeAg persiste en suero por màs de 3 meses en una infección aguda.
g) Persistencia de HBeAg en Hepatitis B Crònica ocasiona lesión inflamatoria del hígado,
replicación viral activa, infecciosidad.
h) Aparece al mismo tiempo o poco después que el HBsAg
i) Tasas elevadas de replicación viral
j) Refleja la presencia de viriones íntegros, ADNpol y ADN del VHB.
k) Anticuerpo HBeAg: INfecciòn resuelta

6. Mujeres embarazadas portadoras de HBsAg, HBeAg transmiten de forma casi constante la infección por
VHB a sus hijos
7. Periodo inicial de infección crónica por VHB: Se observa ADN del VHB tanto en suero como en el
núcleo de los hepatocitos
8. Fase replicativa del VHB: Perìodo de > infecciosidad y de máxima lesión hepática
9. Individuos con mutaciones, incapaces de segregar anti-HBeAg tienden a sufrir enfermedad hepática
grave que evoluciona rápidamente a cirrosis y NO responden bien al tratamiento antirretroviral
10. PERÌODO DE INCUBACIÒN: 30-180 DÌAS.
11. La vìa percutánea es una de las màs importantes en la transmisión de la Hepatitis B
12. Se ha detectado HBsAg en saliva, semen lìquido de ascitis, lìquido sinovial, làgrimas, LCR, leche
materna, jugo gástrico, lìquido pleural, orina, heces
 13. TRANSMISIÒN PERINATAL DE VHB:_ En niños nacidos de mujeres portadoras de HBsAg o de
mujeres que padecen Hepatitis B Aguda durante el 3er trimestre del embarazo o en puerperio inmediato.
14. 10% de la infecciones pueden ser de adquisición intrauterina, la mayor parte de las infecciones se
producen en el momento del parto, y 90% de las mujeres positivas a HBeAg transmiten la infección a sus
hijos
15. La infección aguda en el neonato es asintomática
16. HEPATITIS B CRÒNICA: PERSISTENTE
CRÒNICA LOBULAR
CRÒNICA ACTIVA CON O SIN CIRROSIS

PATOLOGÌA DE HEPATITIS B

1. Hay infiltrado panlobulillar de monocitos, necrosis de hepatocitos, hiperplasia de células de Kupffer y

colestasis
2. En la infección crónica por VHB pueden observarse hepatocitos grandes con citoplasma de aspecto
similar al vidrio esmerilado
3. El HBcAg predomina en el núcleo de los hepatocitos
4. Los daños al hígado se deben màs a mecanismos inmunológicos
5. Cèlulas T se dirigen contra el HBcAg
6. Las células del parénquima sufren degeneración balonizante, tienen edema y núcleos grandes, hay
pèrdida de glucógeno y dilatación marcada de las cisternas de R.E.
7. El tejido dañado se regenera en 8-12 semanas
8. La necrosis hepática confluente puede llevr a la muerte en 30-60% de los casos
9. HEPATITIS CRÒNICA: Los hepatocitos contienen HBcAg, ocasionando daño hepático. Hay incremento
de IL-1, TNF-alfa.
10. Una pequeña proporción progresan a Hepatitis Fulminante.

HEPATITIS FULMINANTE

1. Hay disminuciòn del tamaño del hígado, hay necrosis difusa extensa, pèrdida de hepatocitos.
2. Presencia de falla hepática en las primeras 6 semanas del inicio de la hepatitis, con afección
neurológica
3. Aumento súbito de fiebre
4. Dolor abdominal
5. Diátesis hemorrágica
6. Rápida disminuciòn del tamaño del hígado
7. Encefalopatía
8. Ascitis

CUADRO CLÌNICO DE HEPATITIS B

FASE PREICTÈRICA

1. Hay síntomas generales, nàuseas, vómitos, fatigas

2. Fotofobia
3. Faringitis inespecífica
4. Hepatomegalia
5. Tos y coriza
6. Alteraciones del olfato y gusto
7. Dolor abdominal difuso
8. Urticaria y artralgias
9. 90% tienen recuperación completa
10. En niños la enfermedad aguda es màs leve y su curso es menos prolongado que en adultos

FASE ICTÈRICA (3-4 semanas después)

1. Fiebre
2. Coluria
3. Hipocolia/acolia
4. Ictericia
5. Pèrdida de peso
FASE DE RECUPERACIÒN

1. Ligera hepatomegalia
2. Alteraciones en la bioquímica hepática
3. Recuperación clínica y bioquímica completa a los 3-4 meses

HEPATITIS CRÒNICA

1. Persiste la Hepatomegalia
2. Cuando el cuadro clìnico y pruebas bioquímicas se prolongan por + de 6 meses
3. Crònica persistente: proceso inflamatorio que involucra sòlo áreas portales
Individuo asintomático con leve hepatomegalia
Niveles anormales de AST/ALT sin ictericia

HEPATITIS CRÒNICA ACTIVA

1. CIRROSIS
2. Episodios recurrentes de ictericia
3. Niveles anormales de AST/ALT
4. Evidencia de hipertensión portal con ascitis
5. Frecuencia de 2:1, mayor en hombres

DIAGNÒSTICO

SEROLOGÌA

HEPATITIS AGUDA: Anti-HBsAg

IgM, IgG para HBcAg

HEPATITIS CRÒNICA ACTIVA O PERSISTENTE: HBsAg positivo

IgM positiva (anti-HBcAg)

HBeAg positivo: replicación viral. El individuo tiene tiempo

con el virus y èste se sigue replicando

PORTADOR CRÒNICO: anti-HBcAg, anti-HBsAg, anti-HBeAg (persiste 1-2 años después)

TRATAMIENTO: IFN alfa 2b recombinante o pegilado

CRITERIOS PARA RECIBIR IFN-ALFA

1. HBsAg por + de 6 meses

2. HBeAg o ADN VHB
3. ALT 1.3 veces arriba de lo normal
4. Edad > 18 años
5. Albùmina > 30 g/L
6. TP alargado en menos de 3 s
7. Bilirrubina < 34mM/L
8. Leucocitos > 15000/mm3
9. Plaquetas > 75,000
10. Individuo sin descompensación hepática ni coinfecciòn con VHD
11. NO enfermedad psiquiátrica ni uso de alcohol o drogas
VIRUS HEPATITIS D

1. Es un virus heterotropo que no posee la capacidad de replicarse por sì mismo

2. Virus ARN defectuoso que coinfecta con el VHB
3. Sensible al formol
4. Nucleocàpside expresa el Antìgeno D y contiene el genoma
5. Su núcleo està encapsulado dentro de una envoltura externa de HBsAg
6. Tiene un genoma circular, pequeño, con replicación circular giratoria
7. ARN puede plegarse sobre sì mismo por emparejamiento interno de bases para formar una estructura
alargada
8. Replicaciòn: por síntesis de ARN dirigida por ARN.
9. ARN codifica 9 proteìnas. Es monofilamentoso
10. La infección por VHD viene determinada por la duración de la infección por VHB
11. FASE AGUDA: IgM (anti-VHDAg)
12. INFECCIÒN CRÒNICA. Anti-VHD circula en altas concentraciones y se detectan anti-VHD tipo IgM e
IgG
13. REPLICACIÒN DEL VHD: Se detectan VHD-Ag en hígado y ARN del VHD en suero e hígado. El VHD
utiliza las polimerasas celulares para su replicaciòn
14. La replicación se lleva a cabo en el núcleo de la célula infectada y es independiente de la replicación del
VHB
15. El VHD tiene efecto citopàtico directo, gracias a la respuesta inmune con producción de autoanticuerpos
16. La replicación del VHD puede inhibir la replicación del VHB
17. La replicación del VHD puede ser inhibida por el VHC
18. 70-80% EVOLUCIONAN A CIRROSIS
19. Mismas manifestaciones clìnicas que la Hepatitis B pero màs graves
20. La Hepatitis D puede transformar una Hepatitis B Crònica asintomática o leve en una hepatitis crónica
grave y progresiva o en cirrosis.
21. VHB + VHD = HEPATITIS FULMINANTE, necrosis hepática masiva
22. Perìodo de incubación en superinfecciòn: 4-8 semanas

HEPATITIS C

1. Virus ARN lineal monocatenario

2. Familia: Flaviviridae
3. Se genoma tiene un solo gen que codifica la síntesis de una poliproteìna viral de 3 000 A.A.
4. La región hipervariable del core cambia entre los distintos especímenes y permite al VHC evadir la
defensa inmunitaria dirigida contra las proteínas de cubierta del virus
5. El VHC se replica gracias a una polimerasa de ARN dependiente de ARN
6. El VHC NO se integra al genoma del huésped
7. 6 genotipos diferentes de VHC
8. 80 subtipos de VHC
9. NO hay inmunidad después de la infección por VHC
10. Tiene actividad replicativa en los linfocitos de la sangre periférica de individuos infectados
11. Genotipo 1b: peor pronòstico
12. El VHC se detecta en +90% de individuos con hepatitis asociada a transfusión, hemofílicos o adictos a
drogas IV
13. PERÌODO DE INCUBACIÒN: 15-150 DÌAS.
14. Despuès de infección aguda por VHC, el individuo elimina los Ac-VHC en un periodo de 10 años

CUADRO CLÌNICO DE VHC

INFECCIÒN AGUDA POR VHC: SUBCLÌNICA E INSIDIOSA EN 95% DE LOS CASOS

10 años: promedio de tiempo para desarrollar hepatitis clìnicamente significativa

29 años: promedio para desarrollar Carcinoma Hepatocelular

La mayor parte de los casos son asintomáticos

15. Luego de infección aguda, 15-20% se resuelve sin secuelas

INFECCIÒN CRÒNICA POR VHC:

a) 75-85% con aumento persistente de AST/ALT (enfermedad activa del hígado)

b) Su evolución es insidiosa
c) Progresa muy lentamente, sin cuadro clìnico
d) Aparece cirrosis en 10-20% de individuos con hepatitis C Crònica luego de 20-30 años
e) 20-35% de los que presentan Cirrosis, progresan a Carcinoma Hepatocelular

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÀTICAS DE HEPATITIS C CRÒNICA

a) Crioglobulinemia
b) Glomerulonefritis membranoproliferativa
c) Porfiria cutánea tarda
d) Enfermedades autoinmunes

DIAGNÒSTICO DE HEPATITIS C

1. Incremento de aminotransferasas
2. ELISA DE 3ERA GENERACIÒN, detecta AC contra proteínas NO estructurales y proteínas de la
nucleocàpside. Incluye proteínas de la región NS5 y sustituye alguna proteínas recombinantes por
péptidos sintéticos.
3. Si todos los análisis son NEGATIVOS, y el individuo presenta un cuadro claro de Hepatitis posterior a
haber sufrido exposición percutánea o sangre/derivados, se debe sospechar de VIRUS HEPATITIS G.
4. PCR como diagnòstico para Hepatitis Perinatal

TRATAMIENTO. IFN alfa Pegilado (PEGASYS), el cual detiene la respuesta inmunitaria + Ribavirina 1 vez a la
semana por 6 meses.