Jorge Alexis Aceves Ochoa

Caso clinico 4
Ficha Clínica:
OGJA, Masculino de 8 meses.
Motivo de consulta:
Tos
Fiebre
Rinorrea
Dificultad respiratoria
Principio y evolución del padecimiento actual:
Refiere la adre que inicia con su padecimiento 1 mes previo con un cuadro de vías respiratorias
altas, con tos no productiva, rinorrea hialina por lo que acude con facultativo quien le prescribe
ceftriaxona por 3 días, refiere que mejora el cuadro. 4 días previos refiere que presenta pico febril
cuantificado en 39°C acude con medico quien le prescribe ibuprofeno y ceftriaxona por 3 días,
refiere que durante las noches presenta datos de dificultad respiratoria con tiraje intercostal y
disociación toraco-abdominal, así como sibilancias audibles, por lo que 1 día previo acude a
nuestro nosocomio en donde es atendido; a la exploración física se auscultan sibilancias
espiratorias así como datos de dificultad respiratoria con disociación, por lo que se realizan 3 NUS
con salbultamol y 3 NUS con combivent, se le aplica una dosis de metilpresnisolona IM, teniendo
mejoría por lo que se decide su egreso. Refiere que en la mañana de su ingreso se exacerba
cuadro por lo que acude nuevamente a este hospital. Se evidencian sibilancias respiratorias y
dificultad respiratoria y se emplean 3 NUS con salbutamol, sin mejoría, por lo que se decide su
ingreso.
Antecedentes gestacionales:
Paciente producto de segunda gesta, deseado y planeado, nacido de 40 SDG por vía cesárea por
DCP, madre de 20 años de edad (G2 C2), se dedica al hogar y se encuentra aparentemente sana.
APGAR 9-9, no refiere que presente patología perinatal y ambos fueron dados de alta al mismo
tiempo. Antecedente de IVU en los 3 trimestres el embarazo tratadas con antibióticos y remitidas.
Antecedentes heredofamiliares:
Madre de 20 años de edad, de estado civil unión libre, aparentemente sana, niega toxicomanías.
Padre de 20 añosde ocupación comerciante, de escolaridad secundaria, aparentemente sano.
Abuela materna, paterna y abuelo materno con DM, HTA y asma.
Antecedentes personales patológicos:
Refiere vacunas incompletas, falta refuerzo de influenza, y niega hospitalizaciones previas.
Exploración física:
Peso: 8.3 kg Talla: 72 cm FC: 130 lpm Sat 02: 98% Temperatura: 36.5°C.
A la exploración física se encuentra paciente irritable, inquieto, alerta a estímulos externos
adecuada coloración y estado de hidratación normocéfalo, ojos simétricos, normorreflecticas,
narinas permeables, con presencia de cavidad oral húmeda sin lesiones, leve hiperemia faríngea
con hipertrofia amigdalina grado II, cuello cilíndrico móvil sin masas, tórax simétrico con ligero
tiraje intercostal a la auscultación se evidencian sibilancias espiratorias en baseas pulmonares así
como crépitos en hemitórax derecho con predominio en ápice, precordio rítmico sin soplos
agregados, abdomen blando depresible no doloroso no se palpan megalias genitales acordes a
edad y sexo, extremidades integras eutróficas sin edema, llenado capilar inmediato con buen tono.
Estudios laboratoriales:
BH: Hb 10.86 mg/dl HTO 34.2 VCM 69.8 HCM 22.09, Plaquetas 541.1 Leucos 6.74 Linfos 58.7%,
Neutros 33.6%.
Procalcitonina; <0.5 ng/ml
Gasometría arterial: pH 7.43 pCO2 25 p02 50 Lactato 4.2 HCO3 16.6
Gabinete: Se realiza radiografía de tórax en decúbito en la cual se evidencia infiltrado intersticial
en ambos campos pulmonares, pero predominio en pulmón derecho