Historia clínica

Datos generales:

Nombre: José Andrés Garcia Asicona

Edad: 8 años

Originario: Acul, Nebaj

Religion:Catolico

Motivo de Consulta: “Dolor Lumbar y fiebre de 4 días de evolucion”

Historia de la enfermedad actual: Padre de paciente refiere que hace aproximadamente 4 dias el
paciente al despertar por la mañana inicio con dolor de aparición súbita localizado
específicamente en región lumbar de lado derecho el cual se irradia hacia el miembro inferior
derecho el dolor de carácter punzante en una escala de dolor de 8/10 el cual no alivia ni con
medicamentos ni adoptando alguna posición asociado al dolor inicio con fiebre para lo cual le da
acetaminofen pero alivia por un par de horas y luego inicia nuevamente con fiebre, hoy por la
mañana el dolor es insoportable a tal punto de que el paciente ya no quiere caminar por lo que
decide traer a este centro hospitalario para ser evaluado.

Antecedentes:

Familiares: no Refiere

Médicos: No refiere

Quirúrgicos: No refiere

Alérgicos: refiere alergia a la amoxicilina y a el cangrejo

Traumáticos: No refiere

Antecedentes no Patológicos

Prenatales, natales , postnatales: madre llevo adecuado control prenatal duarnte su embarazo, es
producto de primera gesta, nacio por CSTP en Hospital de Nebaj la indicación de la CSTP fue
debido a estrechez pélvica, cuenta con su esquema de vacunación completo

Alimentación: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida, actualmente dieta variada
con carnes y vegetales

Revisión por sistemas:

Cabeza: no refiere

Ojos: no refiere

Oídos: no refiere

nariz: no refiere
Boca y garganta: no refiere

Torax: no refiere

Aparato respiratorio: no refiere

Sistema circulatorio: no refiere

Abdomen: no refiere

Sistema gastrointestinal: no refiere

Sistema genitourinario: refiere Disuria

Sistema musculo esqueletico: no refiere

Sistema neurologico: no refiere

Piel: no refiere

Perfil Social:

Paciente vive en casa de block, techo de terraza , de 3 cuartos y 2 baños, cuentan con servicios
básicos, vive junto a su madre y su padre, no tiene mascotas

Examen físico

Paciente a la evaluación con signos vitales Fc:100 Fr:27 SPO2: 98% T:38.8

Llenado capilar <3segundos Peso: 31 kg Talla:111 cm

Paciente normocéfalo, febril, pupilas isocoricas y fotorreactivas, mucosa orale humeda labio y
paladar integros, cuello móvil sin adenopatías palpables torax simetrico expandicle pulmones con
adecuado murmullo vesicular corazón ritmico no taquicárdico sin siplos a la auscultación,
abdomen blando depresible ruidos gastrointestinales presentes y normales, a la palpación
doloroso a la palpación profunda en hipogastrio, en región lumbar lado derecho puñopercusion
positiva, genitales externos de aspecto normal, extremidades completas y móviles llenado capilar
periferico <3 segundos.

I.C.

1) ITU
2) D/C Pielonefritis

Problema No.1

Datos subjetivos : paciente con fiebre

Análisis:Según la condición clínica del paciente con fiebre dolor en región lumbar y disuria, antes
de solicitar laboratorios complementarios se sospecha de una infección del tracto urinario de vias
superiores

Nuevos Datos: se solicitan laboratorios complementarios para valorar conducta los cuales estaban
en valores :

Hematologia :

GB: 16 Neutrofilos : 80 Linfocitos: 34 Hemoglobina: 14 hematocrito 49 plaquetas: 250.00

PCR cualitativa:positiva

Uroanalisis: Amarillo Aspecto: Turbio PH: 4.5 Nitritos:positivos Leucos: Campos llenos
eritros:3 x campo

Plan terapéutico: debido a las condiciones clínicas del paciente asociado a los laboratorios se
confirma pielonefritis por lo que se decide el ingreso para cumplir antibioticoterapia intravenosa
con Ceftriaxona calculado a 50mg/Kg/dia cada 12 horas, se inician soluciones intravenosa
calculados a 80 para ayudar con la diuresis

Se solicita ultrasonido renal y de vias urinarias

Se coloca metamizol calculado 20mg/KG cada 8 horas por la fiebre

Se deja en constante monitoreo hasta obtener resultados de ultrasonido