Casos clinicos

Caso clínico faringitis

Se trata de un paciente masculino de cuatro años de edad, el cual es llevado a la

consulta médica por presentar cuadros de infección respiratoria cada mes,
caracterizados por fiebre, odinofagia, disfagia, sialorrea, tos y aparición de
adenomegalias cervicales, así como falta de apetito y astenia. Padre de 33 años con
antecedente de asma y diabetes tipo 2. Es producto de la segunda gesta (madre
con antecedente de un aborto) obtenido por cesárea a las 34 semanas de edad
gestacional. Peso, 1.5 kg; talla, 40 cm; Apgar, 5-7; requirió reanimación, incubadora
y O2 suplementario con caso cefálico por cinco días. Recibió leche maternizada y
seno materno ocasional. Inició su alimentación complementaria a los cinco meses y
desde entonces solo consume carne de forma esporádica. Sus inmunizaciones
están completas, de acuerdo con la cartilla nacional de vacunación.

El paciente es llevado a la guardería desde los ocho meses de edad, debido a que
ambos padres trabajan. Presentó bronquiolitis a los ocho y a los 16 meses de edad,
requiriendo hospitalizaciones en ambos casos. Ha presentado cuadros diarreicos
cada tres o cuatro meses, con internamiento a los dos años por deshidratación
moderada.

Inicia su padecimiento actual a los 18 meses con cuadros febriles acompañados de

tos e irritabilidad. Desde hace un año se han detectado datos de hiperemia faríngea,
sialorrea y rechazo al alimento. La frecuencia se intensificó a tres o cuatro episodios
semanales y, además, se han detectado adenomegalias cervicales bilaterales de 0.5
cm, úlceras orales y datos de otalgia en dos ocasiones, con una perforación
timpánica y secreción hialina. En todos los episodios ha recibido tratamiento
antibiótico con amoxicilina y, luego, con ácido clavulónico, resueltos entre los cinco o
siete días. Su último cuadro inició con fiebre y ataque al estado general, y 24 horas
después se agregó odinofagia y sialorrea. A la exploración física se encontraron los
siguientes datos: peso, 15 kg; talla, 90 cm; temperatura, 38.5 °C; frecuencia
cardíaca, 120 lpm; frecuencia respiratoria, 40 rpm; saturación de O2 , 94%. El
paciente se encontraba bien hidratado, pero con palidez de tegumentos (+) y
llenado capilar de dos segundos. En exploración de cabeza y cuello hubo hiperemia
conjuntival, membrana timpánica opaca con hipomovilidad bilateral, mucosa nasal
seca, faringe hiperémica con ulceraciones en ambas amígdalas y secreción
purulenta, sin petequias palatinas, amígdalas faríngeas con crecimiento bilateral
hasta úvula y adenomegalias cervicales menores a 0.5 cm de diámetro, dolorosas y
móviles. El tórax mostraba rudeza inspiratoria sin estertores u otras alteraciones. En
el área precordial se detectó soplo holosistólico plurifocal (grado 2) y reforzamiento
del segundo ruido en foco pulmonar. El abdomen sin megalias, peristalsis normal y
genitales normales. Su estado neurológico no mostró alteraciones cognoscitivas,
había orientación en espacio y tiempo, sin anomalías motoras o sensitivas. El resto
de la exploración fue normal. Se le practicaron tres cultivos en los últimos seis
meses a partir de exudado faríngeo, dos de los cuales reportaron SBHGA y uno
Staphylococcus aureus.

El paciente del presente caso clínico tiene antecedente de prematurez e hipotrofia

(producto obtenido con cesárea), no fue alimentado al seno materno y recibió dieta
complementaria antes de la edad recomenda. Además, se le administró oxígeno
suplementario en sus primeros días de vida.
Caso clínico laringitis

Lactante de 5 meses que acude por tos productiva sin fiebre. Presenta tos y rinitis
desde hace 5 días. Afebril. No vómitos ni diarreas. Orexia conservada. Ha tomado
salbutamol, 3 pufs cada 8 horas, realizan lavados nasales frecuentes. Bronquiolitis
hace 3 semanas. Hermana con cuadro catarral. Antecedentes de embarazo
controlado y suplementado. Parto vaginal. A las 37+4 sem. Apgar 8/9.

Se da el alta con tratamiento a domicilio salbutamol inhalado con cámara y

mascarilla 3 pufs cada 4-6 horas, realizar lavados nasales a demanda. Posición
semi incorporada para dormir, se explican recomendaciones y signos de alarma,
Control por su pediatra, si empeora volver.

Tras tratamiento con salbutamol y dexametasona presenta buen estado general.

Persiste tos perruna y abundante mucosidad nasal. No hay tiraje. Sat O2 96%. ACP:
buena entrada de aire, ruidos de transmisión de vías altas y sibilantes dispersos.
Tras la segunda dosis de salbutamol presenta buen estado general. Sat O2 98%. No
hay tiraje. ACP: buena entrada de aire bilateral, ruidos de transmisión de vías altas.
Caso clínico amigdalitis

Niño de 19 meses que acude a urgencias por fiebre de hasta 39º de 24 horas de
evolución. Ha realizado un vómito alimenticio y hoy una deposición más blanda sin
productos patológicos. Sin otra clínica acompañante. Exploración: buen estado
general, faringe hiperémica con exudado, oídos, auscultación cardiopulmonar y
abdomen normales. Se realiza prueba de detección rápida de streptococo siendo
negativa. Se remite a domicilio con tratamiento antitérmico. Ante la persistencia de
fiebre acuden a urgencias al hospital donde se repite prueba rápida y se recoge
frotis faríngeo para cultivo mandando nuevamente a domicilio con antitérmicos y
remitiéndose a su pediatra para control y resultado cultivo. Valorado por su pediatra
a los 3 días aproximadamente del inicio del cuadro presenta fiebre en remisión y se
informa de cultivo negativo para Streptococo pyogenes y cultivo: flora comensal.
Caso clinico adenoiditis

Una mujer de 31 años se quejaba de obstrucción nasal bilateral, respiración bucal y

ronquidos desde hace 3 años. Las quejas eran continuas y afectaban a su calidad
del sueño. No había antecedentes de alergias. La exploración física reveló un soplo
nasal bilateral reducido y una voz hipo nasal. El tabique nasal y el examen de los
cornetes estaban dentro de los límites normales. Se realizó una nasofaringoscopia
transnasal flexible se realizó bajo anestesia local que reveló una masa en la
nasofaringe que obstruía la coana. Se realizó un TAC para confirmar nuestro
diagnóstico y descartar cualquier patología sinusal.La masa aumentada de tamaño
en la nasofaringe sugería hipertrofia del tejido adenoideo en la TC. Se clasificó
adenoidea de grado 3 según la clasificación de Clemens y Mcmurry. Se aconsejó a
la paciente adenoidectomía con examen histopatológico del tejido tras la
intervención. Las investigaciones preoperatorias con el perfil de coagulación
estaban dentro de los límites normales. La operación se anestesia general con tubo
endotraqueal oral. La descongestión nasal se realizó con pledgets de algodón
empapados en solución de adrenalina 1:10000. Se introdujo un endoscopio rígido O
en la cavidad nasal. Las adenoides hipertrofiadas fueron visualizadas y
documentadas. Con una mordaza de Boyle-Davis las adenoides se extirparon con
una férula de Claire Thompson. Se consiguió la homeostasis utilizando una gasa
empapada en solución salina en la nasofaringe. Después de unos minutos se retiró
el paquete, y el paladar blando se retrajo con un catéter de succión de 8F que se
introdujo a través de la fosa nasal. Restos de tejido adenoideo en el cuadrante
superior y cerca de las aberturas de la trompa de Eustaquio. La varilla Coblator
Evac 70 se dobló en un ángulo de 30°. Esta disposición nos ayuda a alcanzar el
tejido remanente en los bordes con facilidad. La muestra atrapada en la cureta para
adenoides se envió para examen histopatológico. Se administraron antibióticos,
antihistamínicos, analgésicos y esteroides se administran en forma de comprimidos
durante los siguientes 6 días. El examen histopatológico reveló tejido adenoideo
adenoide que mostraba cambios reactivos con muchos folículos linfoides con
centros germinales. El seguimiento de la paciente después de 4 semanas mostró
una buena recuperación con una reducción significativa de los síntomas.
Caso clinico influenza

Paciente de sexo femenino de 9 meses, proveniente de Guayaquil, producto de

séptima gesta, madre de 40 años, aparentemente sana, obtenido por parto
distócico, con controles prenatales adecuados; al nacer presentó hipoxia neonatal e
hiperbilirrubinemia neonatal, ingresado por 4 días en hospital-maternidad Enrique C.
Sotomayor. Antecedentes patológicos personales: síndrome de Down, cardiopatía
congénita en estudio. No se evidencian antecedentes patológicos familiares
relevantes. Inmunizaciones completas para la edad. Acude al servicio de
emergencia del hospital referido el 23 de febrero de 2013 por presentar tos, fiebre,
insuficiencia respiratoria. Madre refiere que cuadro clínico contabiliza
aproximadamente 6 días de evolución caracterizado por tos seca de moderada
intensidad, acompañada de fiebre, por lo que madre automedica ambroxol y
paracetamol, sin presentar mejoría; 48 horas previas al ingreso, presenta accesos
de tos de mayor intensidad y frecuencia, agregándose tiraje intercostal, subcostal,
aleteo nasal. Ingresa a las 07h30 en condiciones clínicas graves, quejumbroso, mal
perfundido, piel marmorea, cianosis periférica, taquipnea, cabeza: normocéfalo,
mucosas orales semi húmedas; tórax: simétrico, con tiraje intercostal, retracción
xifoidea; campos pulmonares se ausculta crepitantes, sibilancias diseminados;
ruidos cardíacos soplo sistólico; abdomen: levemente distendido, blando, depresible,
presencia de petequias en pared de abdomen; ruidos hidroaéreos presentes;
extremidades: frías, cianosis periférica, llenado capilar mayor a 5 segundos; diuresis
conservada. Medidas antropométricas: peso: 5 kg, talla 48cm. Realiza primer paro
cardiorespiratorio a las 11h40 por lo que se procede a entubación endotraqueal, se
logra saturación de oxígeno 95 %, luce séptica, piel marmorea, hiporeactiva,
campos pulmonares crepitantes abundantes; hepatomegalia 3cm por debajo del
reborde costal derecho. Radiografía de tórax revela cardiomegalia, imágenes de
hiperflujo, infiltrado parahiliar difuso, presenta evolución tórpida, hay sangrado
abundante por tubo endotraqueal y sonda nasográstrica, realiza parada
cardiorespiatoria por 3 ocasiones más, en la última no hay respuesta posterior a
maniobras de reanimación avanzada. Se da pase a necropsia el 24 de febrero de
2013 a las 05h00.
Caso clínico sinusitis

Niña de 5 años que ingresa por dolor ocular izquierdo y edema palpebral y
periocular, desde una semana previa tenía síntomas catarrales. 48 horas preingreso
inicia tratamiento con azitromicina vía oral inicialmente, luego
amoxicilina-clavulánico a 80 mg/kg e Ibuprofeno cada 8h. Persistiendo clínica en
aumento. No fiebre. A su Ingreso: BEG, normocoloreada, bien nutrida e hidratada,
no meningismo ni signos de irritabilidad patológica. No focalidad neurológica. No
lesiones cutáneas, no petequias. BPP. ORL orofaringe normal. Otoscopia normal.
Tumefacción importante de seno maxilar, zona etmoidal izquierda y de párpado
izquierdo, con dolor a la palpación. Ojo cerrado. No proptosis ocular. Movimientos
oculares extrínsecos conservados. ACR normal. Abdomen: normal. INFORME DEL
TAC: proptosis izquierda. Aumento de partes blandas con incremento de la
atenuacion de la grasa en región preseptal y postseptal izquierdas en relación con la
orientación clínica de celulitis orbitaria. Ocupación de seno maxilar, frontal y celdillas
etmoidales izquierdas en relación con sinusitis. Se asocia a aparente discontinuidad
de la cortical ósea de la pared medial de la órbita, así como imagen sugerente de
absceso subperióstico de aproximadamente 20x4 mm que se extiende a región
orbitaria condicionando desplazamiento de músculo recto medial. Globos oculares
de tamaño normal sin observarse lesiones en la pared de ambos. Resto de
musculatura extrínseca de tamaño normal. Nervios ópticos de tamaño simétrico.
Hemocultivo a las 24 horas tras iniciar tratamiento con cefotaxima y vancomicina:
negativo Hemograma: 14.000 leucocitos. Proteína C Reactiva 16.3 ** mg/dL [0.0 -
1.2]. Se amplía cobertura antibiótica con cefotaxima + vancomicina, además
corticoide IV (por 7 días) más mucolítico; la dosis antibiótica se pauta a cobertura
meníngea y ósea. Tras las 24 h iniciales de tratamiento disminuyen gradualmente el
edema, eritema y las molestias oculares. Fue evaluada en conjunto con ORL (la
fibroscopia nasal mostraba una fosa nasal izquierda amplia y limpia con buena
visualización del meato medio, se añadió tratamiento vasoconstrictor nasal) y
oftalmología, se mantuvo conducta expectante sobre drenaje quirúrgico vía
endoscópica nasal, pero no fue preciso por la adecuada evolución clínicoanalítica,
se consensuó tratamiento IV 10 días y resto vía oral.
Caso clínico rinitis

Se describe a una niña de siete años de edad sin historia de alergias y con
antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico en infancia temprana,
tratada con antihistamínicos H2 (ranitidina), inhibidor de bomba de protones
(pantoprazol) y protectores gástricos (aluminio y magnesio). Presentaba rinorrea,
obstrucción nasal, prurito nasopalatino y estornudos de intensidad severa que
limitaban el sueño y las actividades escolares, de patrón estacional con predominio
en el invierno, sin que se identificara exacerbación extra o intradomiciliaria ni
factores desencadenantes o agravantes de los síntomas. Por sospecha de rinitis
alérgica se inició el protocolo diagnóstico:

● Exámenes hematológicos: Leucocitos 7400, eosinófilos 11 % (800/μL),

linfocitos 40 % (3000/μL), neutrófilos 41 % (3100/μL), hemoglobina de 13.5
g/dL, plaquetas 270 000 e IgE < 5 UI/mL.
● Exámenes coproparasitoscópico y coprológico: Negativos en serie de tres,
sin productos de irritación mucosa, leucocitos 0 % y cristales Charcot-Leyden
negativos.
● Citología nasal: Eosinófilos++, > 20 % de eosinófilos en muestra nasal, y
neutrófilos+, < 10 % en muestra nasal
● Pruebas cutáneas: Se realizaron por punción cutánea y exposición a 34
alérgenos (pólenes, hongos, artrópodos, pelo perro, pelo gato); todas fueron
negativas.
● Prueba inespecífica de provocación nasal (histamina): Aumento de 30 % en
la puntuación de síntomas nasales.
● Pruebas específicas de provocación nasal: Se realizaron con los alérgenos
más frecuentes en el ámbito estudiado (Dermatophagoides, Amaranthus
palmeri, Fraxinus americana, Hellianthus annus, Alnus spp., Cynodon
dactylon, Periplaneta americana, así como pelo de perro y gato). Sin
modificaciones o modificaciones menores, 30 % en la puntuación de
síntomas nasales

Se concluyó que se trataba de NARES, por lo que se inició tratamiento con

esteroides nasales (fluticasona) y antihistamínicos orales y se continuó seguimiento
y manejo por la consulta externa.
Caso clínico bronquitis aguda y cronica

Paciente de 73 años, mujer con obesidad, derivada de centro de salud por disnea y
tos persistente con fiebre de hasta 38ºC de 1 semana de evolución y muchas
secreciones. Fumadora de un paquete de tabaco diario. La paciente niega disnea en
este momento, aunque en el centro de salud objetivan saturación de oxígeno de
90%. Test de ag Covid negativo.

Antecedentes personales: obesidad, hernia discal, intervención quirúrgica hernia

inguinal,

Sin alergias medicamentosas

Medicación actual: lyrica, pravastatina, paracetamol.

Exploración general: TA: 136/73, FC: 88 pm, Tª: 36.8, Sat O2: 95%, hipoventilación
generalizada sin ruidos, eupneica en reposo, signos de insuficiencia venosa crónica.

Pruebas complementarias analítica de sangre, Rx tórax, PCR Covid, se administra

urbason y salbutamol.

Dados los resultados, se atribuye sintomatología de bronquitis aguda, se decide

ingreso para tratamiento y control evolutivo.

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: eupneica en reposo, refiere disnea al movimiento.

2. Alimentación / Hidratación: obesidad, bien hidratada.
3. Eliminación: sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones de normal, ahora con disnea al esfuerzo
que requiere sentarse al poco de realizar una actividad.
5. Dormir / Descansar: estos días no descansa bien.
6. Vestirse / Desvestirse: Depende de sus padres para esta actividad.
7. Temperatura corporal: a su ingreso afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas íntegras.
9. Evitar peligros: Colocación de barandillas en la cama para evitar caídas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: sin alteraciones.
13. Entretenimiento: pasea, lee libros.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
Caso clínico asma bronquial

Mujer de 51 años de edad, con estancia hospitalaria de 43 días, originaria y

residente del Distrito Federal. Se desconocen antecedentes familiares porque fue
adoptada desde los cuatro años de edad. Tabaquismo y alcoholismo negativos.
Asmática desde los seis años de edad, controlada en la consulta externa del
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) con broncodilatadores,
esteroides inhalados y sistémicos así como xantina oral desde 19 años antes de su
último ingreso. Desde 1995 (cinco años antes de su último ingreso), había sido
hospitalizada en el INER en múltiples ocasiones por crisis asmáticas. Utilizaba
oxígeno suplementario por las noches en su domicilio, se ignora desde cuando.

Padecimiento actual: lo inició un mes antes de su penúltimo ingreso con tos seca,
intermitente, sin predominio de horario, acompañada de rinorrea hialina, tres días
después la tos se tornó productiva con expectoración verdosa, en escasa cantidad,
sibilancias audibles a distancia, disnea progresiva de medianos a pequeños
esfuerzos, sin mejoría con el salbutamol inhalado. Acudió al servicio de urgencias
del INER y se hospitalizó, durante 15 días fue tratada con broncodilatadores
inhalados y esteroides intravenosos, en esa ocasión se descartó tromboembolia
pulmonar (TEP) por gammagrafía, evolucionó satisfactoriamente y se egresó 13
días antes de su último ingreso. Desde su egreso persistieron la diseña, tos y
sibilancias, a pesar del tratamiento se exacerbó el cuadro, por lo que se hospitalizó
nuevamente. Durante los primeros 15 días de su última hospitalización evolucionó
satisfactoriamente, después presentó nuevamente broncoespasmo, se reinició
manejo con esteroides intravenosos y teofilina, evolucionando de forma tórpida, 10
días después se agregó cuadro diarreico, 4-6 evacuaciones líquidas diarias,
acompañadas de dolor abdominal tipo cólico y náuseas seguidas de poliuria,
polidipsia, polipnea hasta 30 respiraciones por minuto, mal estado general y
deshidratación. Se aceptó en la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios
(UCIR) con los diagnósticos de cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar 12 días
antes de su muerte, por fatiga respiratoria se intubó. En la radiografía de tórax se
encontró foco neumónico basal derecho. La evolución continuó tórpida, fue
necesario el manejo con aminas vasoactivas por falta de respuesta a las soluciones
parenterales, persistió con descontrol metabólico (glucosa y sodio) a pesar del
manejo con insulina en infusión continúa intravenosa. Siete días antes de su
fallecimiento, se le colocó catéter de Swan Ganz para monitoreo hemodinámico y se
recibió un reporte de hemocultivo con Pseudomonas aeruginosa; cuatro días antes
de su muerte se reportan levaduras en material de aspiración bronquial y en
urocultivo, se inició manejo con fluconazol IV. Se consideró el diagnóstico de
síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA) por parámetros
gasométricos (relación PaO2 /FiO2 de 92.9) electrocardiográficos y radiológicos. El
día 42 de hospitalización presentó epistaxis e inestabilidad hemodinámica a pesar
de manejo con aminas. El día 43 de hospitalización presentó paro cardiorrespiratorio
irreversible.
Caso clinico neumonia

Estancia hospitalaria de 15 días. Alcoholismo desde los 30 años de edad, cada

tercer día hasta la embriaguez. Ingresó por padecimiento de 15 días de evolución
con tos seca en accesos y fiebre. Cinco días antes de su ingreso se agregó disnea
progresiva, hasta por mínimos esfuerzos, así como alteración del estado de
conciencia y cefalea generalizada. Acudió con un médico quien prescribió
trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina, ambroxol y salbutamol, sin mejoría. Tres
días antes de su ingreso presentó dolor precordial irradiado a la pared posterior del
tórax, náuseas, vómitos y diaforesis. Posteriormente, la tos se acompañó de
expectoración verdosa en cantidad no precisada. En las 24 horas previas a su
hospitalización presentó cianosis. Exploración física: Presión arterial (PA): 140/90
mm/ Hg; frecuencia cardiaca (FC): 110 x'; frecuencia respiratoria (FR): 30 x';
temperatura (T): 38.9°C. Paciente consciente, inquieto, voz entrecortada,
desorientado en las 3 esferas neurológicas; cianosis ungueal y peribucal con
utilización de músculos accesorios de la respiración; cuello corto y ancho,
ingurgitación yugular grado II; el tórax con disminución de los movimientos de
amplexión y amplexación, evidencia de estertores sibilantes y subcrepitantes
generalizados; ruidos cardiacos normales. Abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo, blando y depresible. Extremidades inferiores hiperémicas, edema
bilateral hasta los muslos y datos de insuficiencia venosa periférica. Diagnósticos de
ingreso: 1) neumonía de focos múltiples; 2) Insuficiencia respiratoria tipo I; 3)
alcoholismo crónico; 4) probable tromboembolia pulmonar (TEP) y; 5) probable
síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) Evolución: Durante los primeros 5
días de hospitalización estabilidad cardiovascular y pulmonar con apoyo de
aquapack al 60% y saturación del 92%; sólo presentaba ligera disnea, persistencia
de opacidades neumónicas bilaterales, descontrol metabólico y leucocitosis. Se
manejó con broncodilatador y antibiótico (cefepime). Durante los días 10 a 15 de
hospitalización, se incrementaron las opacidades en el hemitórax derecho y
persistían leucocitosis y neutrofilia, con deterioro respiratorio clínico y gasométrico
(hipoxemia e hipercapnia) que ameritó apoyo ventilatorio mecánico. Deterioro
general, descontrol metabólico e hipoxemia, a pesar de suministrarle oxígeno al
100%. Estudios de gabinete y laboratorio: Radiológico. En las radiografías de tórax
se observó el mediastino ensanchado, tanto en su pedículo como a nivel del
corazón. El ensanchamiento del pedículo guarda cierta proporción en la mayoría de
las placas, no así el corazón, que muestra cardiomegalia grado 1. En el pulmón se
observan múltiples imágenes de ocupación alveolar, difusas y bilaterales, con
predominio en el hemitórax derecho, además de una imagen triangular izquierda, de
base pleural, que puede corresponder a un área de infarto (Figuras 1 y 2). Con base
a estos hallazgos radiológicos y a los datos clínicos del paciente, se consideró la
posibilidad de que haya cursado con broncoaspiración, y haya desarrollado
neumonía de focos múltiples, que posiblemente, estaba contaminada con hongos,
como se observó en los cultivos; además, de infarto pulmonar y desarrollo del
síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA).
Electrocardiograma. ritmo sinusal, FC 100 x', eje eléctrico 30 - 45 grados izquierda,
sin datos de crecimiento de cavidades, bloqueos o datos de isquemia aguda o
crónica. Cultivo microbiológico de aspirado traqueal: aislamiento de Enterobacter
cloacae (sensible a amikacina, cefepime y ceftriaxona) Candida sp y Aspergillus
fumigatus. Taller hemodinámico sugestivo de estado séptico: GC: 13.38; IC: 7.8;
PCP: 12; IRVS: 736; IRVP: 184; IVS: 72; ITLI: 73; ITLD: 14.6; PSP: 40; PDP: 33 y;
PAPM: 38. Laboratorio y gasometría: ver cuadros I y II La evolución concluyó con
progresión de opacidades en ambos hemitórax y paro cardiaco irreversible. Durante
su hospitalización el paciente recibió esteroides con las siguientes indicaciones:
desde su ingreso se le administraron 125 mg de metilprednisolona (IV) cada 8
horas. Dos días después recibió 500 mg del mismo medicamento en dosis única y,
posteriormente, continuó con 80 mg (IV) cada 8 horas. Esta dosis la recibió hasta el
día de su fallecimiento. Diagnósticos de egreso: 1) Choque séptico; 2) SIRPA con
neumonía severa; 3) Diabetes mellitus tipo 2
Caso clínico tuberculosis

Paciente de 18 años de edad masculino, mestizo, con antecedentes de enfermedad

de Addison de causa autoinmune diagnosticada a los seis años en el Hospital
Pediátrico "Eduardo Agramante Piña" de Camagüey. Hace más menos tres años
padece de nerviosismo, astenia progresiva, mareos y pérdida de 25 Lib. de peso,
así como tos pertinaz con expectoración blancoamarillenta. Se observó
melanodermia más marcada en zonas expuestas al sol que se acompañó de
algunos nevos pigmentados por todo el cuerpo desde hace aproximadamente diez
días. Refirió diarreas desde hace dos años, a veces abundantes, otras no,
incontables, de color amarillento por lo que tuvo múltiples tratamientos para las
mismas, sin resultados. Al presentar fiebre vespertina, que el proceso respiratorio se
agudizaba, las diarreas que no mejoraban y que el síndrome general se acentuaba
se ingresó al paciente para su estudio y tratamiento. El medio socioeconómico del
mismo era desfavorable, de área rural con antecedente de un tío con Tb con el que
ha convivido. Paciente que pesó 39kg, con una talla de 147cm, facie asténica,
presentó melanodermia generalizada más marcada en las zonas expuestas al sol y
en los pliegues palmares, numerosos nevus pigmentados, pigmentación de la
mucosa oral gingival y lengua, vello axilar y pubiano disminuido, la región perianal
hiperpigmentada, temperatura 38,5 Co y deshidratación moderada. Aparato
respiratorio: Fc 28/min., murmullo vesicular abolido 2/3 del pulmón izquierdo,
crepitantes en pulmón izquierdo. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos
apagados, no soplos. TA: 100/70 MMhg acostado, de pie 90/60 MMhg, Fc central:
76/min. Abdomen: sin alteraciones. Neurológico: ansioso, asténico, reflejos
osteotendinosos muy diminuidos, el resto sin alteraciones. Hb 10,2 g/l, Hto. 33 %,
leucocitos 15700x10ºl con diferencial normal, eritrosedimentación 86mm/h,
glucemia: 2,1 mmol/l, estudio de la función hepática, renal, pancreática incluyendo
fosfatasa alcalina, TGP, LDH, GGT, T. de protrombina, coagulación, sangramiento,
creatinina, conteo de Addis, sedimento urinario normales. Proteínas totales: 5 %,
albúmina 2.9 %, globulina 2.1g %, ácido úrico 297 mmol/l, calcio en sangre 1.6
mmol/l, calcio en orina 0.5 mmol/l en 24 horas. Prueba de Mantoux: 0mm,
radiografía de tórax derrame pleural izquierdo de mediana cuantía, Radiografía de
cráneo y silla turca: normales, ECG: bajo voltaje, PR y QT: largos, ondas T planas,
depresión del ST y prominencia de la onda U. ecocardiografía: normal. Sodio: 115
meq/l, cloro 97 meq/l, potasio 7 meq/l, reserva alcalina 22 meq/l, ACTH (mañana):
2ng/l, prueba de sobre carga de agua: patológica. Pruebas dinámicas adrenales:
basal: 17OH (1.3), 17KS (1.2), EST con ACTH (1era.): 17OH (2.0), 17KS (1.9); 2da
Est con ACTH: 17OH (2.0), 17KS (5.5) todos informados en mg de 24 horas.
Amilasa pancreática: 40UI/L, sudan ΙΙΙ positivo, heces fecales (tres oportunidades) al
igual que los coprocultivos: negativos, colonoscopia: negativa, frotis yeyunal y
biopsia: aplanamiento total de las vellosidades, compatible con malabsorción
intestinal. La radiografía de esófago, estómago y duodeno con tránsito intestinal
reveló malabsorción intestina. Al comprobar los esputos bacteriológicos se
encontraron tres negativos, los esputos BAAR tres, la codificación nueve y los
esputos micológicos fueron negativos. La ecografía abdominal fue hepatomegalea
de 1 a 2 cm., homogénea, suprarrenales muy pequeñas con calcio en su interior, el
resto sin alteraciones, la tomografía axial (TAC) de abdomen mostró los mismos
hallazgos que la ecografía. Se comenzó tratamiento tuberculostático según las
normas del país, así como cortisol, fluorhidrocortisona, tratamiento para el síndrome
de malabsorción intestinal, corrección de la desnutrición, electrolitos y
vitaminoterapia, se le otorgó el alta a los 50 días con mejor estado general. La
radiografía de tórax se encontró normal
Caso clínico derrame pleural

Mujer de 45 años.
Antecedentes de enfermedad de von Willebrand (diagnosticada por antecedente
familiar, sin manifestaciones clínicas) y asma bronquial (buen control sólo con uso
de salbutamol). Controles ginecológicos previos referidos como normales.
Consulta por presentar, de forma abrupta, disnea de esfuerzo a baja clase funcional
y dolor torácico en epigastrio irradiado en forma de hemicinturón izquierdo.
Al examen físico de ingreso, se encontraba taquipneica, saturando 92% a aire
ambiente, normotensa, FC 110 lpm, afebril. A la auscultación pulmonar presentaba
disminución del murmullo vesicular asociado a matidez en campo inferior
izquierdo, soplo tubario y egofonía por encima de dicho nivel con matidez
percutoria en columna vertebral.
Laboratorio de ingreso: Hto 44%, GB 9500, Urea 14 mg/dl, Cr 0,7 mg/dl, Glucemia
93 mg/dl, Bilirrubina 0,4 mg/dl, Amilasa 30 U/L, LDL 363 U/L, Proteínas totales 7,1
g/dl, Albúmina 4 g/dl.
Se decidió la realización de una toracocentesis diagnóstica para estudio etiológico
del derrame pleural izquierdo: inmediatamente, llamó la atención el aspecto lechoso
del líquido extraído
Se obtuvieron en total 2600 ml de líquido pleural inicialmente. Al día siguiente, debió
repunzarse por reproducción del derrame. Análisis directo microbiológico negativo,
con cultivos también negativos. Citometría de flujo negativa.
En cuanto a la evaluación diagnóstica etiológica del quilotórax, la paciente negó
cualquier tipo de antecedente traumático o quirúrgico reciente. Se realizó tomografía
de cuello, tórax, abdomen y pelvis con doble contraste que no evidenció
linfadenopatías aunque se describió una imagen uterina compatible con mioma. El
informe de ecografía transvaginal fue compatible con adenomiosis uterina.
Se indicó nutrición parenteral total para evitar la rápida reproducción del quilotórax.
Además, se solicitó la colocación de un tubo de avenamiento pleural y sellamiento
pleural para tal fin. Durante el procedimiento quirúrgico, se procedió a la biopsia de
una masa mediastinal (encontrada durante el abordaje por videotoracoscopía) que
resultó clave para el diagnóstico histopatológico.
Caso clínico atelectasia

Hombre de 41 años, sin antecedentes de importancia, que ingresó a la Unidad de

Terapia Intensiva (UTI) por accidente de paracaidismo por caída libre de 40 m de
altura, presentando contusión miocárdica, pulmonar, laceración hepática y
esplénica, fracturas conminuta de fémur, tibia y peroné izquierdos. Se manejó con
cirugía de control de daños, sedación y ventilación mecánica controlada. Durante su
estancia, presentó deterioro súbito en la función respiratoria caracterizada por
taquicardia, taquipnea y desaturación por oximetría de pulso. Exploración física de
tórax con disminución de movimientos de amplexión y amplexación, ruidos
respiratorios ausentes y matidez a la percusión en hemitórax izquierdo. Con el
diagnóstico clínico de atelectasia se le solicitó radiografía de tórax portátil, que
confirmó el diagnóstico clínico, por lo que se realizó broncoscopía diagnóstica en la
que se observó obstrucción completa del bronquio principal izquierdo,
procediéndose a realizar lavado bronquial y extracción del tapón mucoso del
bronquio izquierdo, el cual se caracterizaba por tener molde bronquial . Posterior al
procedimiento terapéutico endoscópico, se logró la permeabilización del bronquio
izquierdo y expansión pulmonar completa con mejoría del intercambio gaseoso
Caso clinico cancer de pulmon

Varón de 67 años de edad, con antecedentes personales de úlcera gástrica,

hemorragia digestiva alta y fumador de 15 cigarrillos/día. Padre con EPOC, diabetes
tipo 2, fallecido de neo de pulmón; hermana fallecida de neo de laringe, hermano
fallecido de neo de pulmón y sobrino con neo de pulmón. Acude por estado gripal de
3 semanas de evolución, astenia, anorexia, pérdida de peso, tos y un episodio de
hemoptisis. Se realizan radiografías de tórax PA y lateral en las que se observa una
imagen de masa en el tercio superior del mediastino y en el vértice pulmonar
derecho; no hay lesiones erosivas óseas. Es remitido a Neumología, donde solicitan
TAC tóraco-abdominal con y sin contraste , en la que se visualiza una masa sólida
extrapulmonar, de localización paravertebral derecha, con tenue captación de
contraste, que desplaza y comprime la tráquea, sin indicios de erosiones óseas,
compatible con un tumor de origen neurogénico o tumor fibroso pleural; no se
observan adenopatías metastásicas ni derrame pleural. Se le realiza aspirado con
broncoscopia que obtiene frotis con inflamación aguda y cambios celulares
reactivos. Es remitido a Cirugía, donde le realizan punción aspirativa con aguja fina
(PAAF) que obtiene un frotis sugestivo de carcinoma adenoescamoso de pulmón. El
paciente es intervenido mediante lobectomía superior derecha. Se confirma el
diagnóstico histológico sospechado. La evolución postoperatoria es favorable y es
dado de alta. Recibió tratamiento y seguimiento en Oncología y Cirugía y falleció a
los 28 meses de realizado el diagnóstico.
Caso clínico hipertensión arterial

Mujer de 34 años de edad, fumadora de 10 cigarrillos/día, con antecedentes

familiares de madre y abuela diabéticas tipo 2. Antecedentes personales: diabetes
gestacional que necesitó insulinoterapia (actualmente cifras de glucemia
normalizadas), síndrome depresivo y reciente diagnóstico de hipertensión arterial.
Tratamiento actual: enalapril-hidroclorotiazida, lorazepam, paroxetina y amlodipino.
Ha sido valorada en la consulta de atención primaria por presentar en dos ocasiones
crisis de hipertensión arterial que necesitaron asistencia por parte de la Unidad de
Urgencias del hospital y se resolvieron mediante la toma de captopril y alprazolam
sublingual. Las pruebas complementarias correspondientes (hemograma,
bioquímica, coagulación y ECG) que se realizaron en el Servicio de Urgencias no
revelaron ningún hallazgo patológico. Durante la valoración en la consulta de
atención primaria la paciente presenta cifras de tensión arterial de 184/80. En la
exploración física presenta buen estado general, está consciente y orientada, no
focalidad neurológica, auscultación cardiaca rítmica a 80 lpm; el abdomen es blando
y depresible, con ruidos intestinales presentes. Debido a la aparición súbita de
hipertensión arterial en una paciente joven, sin patología previa que explique dicho
cuadro, se plantea la posibilidad de encontrarnos ante un cuadro de hipertensión
arterial secundaria y se decide derivación para completar el estudio a consulta de
cardiología de su hospital de referencia, en el que no existe Servicio de Nefrología.
Se realizan las siguientes pruebas complementar ias • Bioquímica en orina: ácido
vanilmandélico 5,7 mg/24 horas, ácido hidroxiindolacético 5,1 mg/24 horas. • Eco
doppler de las arterias renales: sugieren estenosis de la arteria renal derecha. •
Angio RMN de las arterias renales: disminución del calibre de la arteria renal
derecha, con calibre normal en su origen y del tercio proximal de la misma y
marcada disminución del calibre en el tercio medio y distal, compatible con
estenosis de al menos 70 %, secundaria a displasia fibromuscular (figura 1). El
diagnóstico final es de hipertensión arterial secundaria a estenosis de 70 % por
posible displasia fibromuscular
Caso clinico insuficiencia cardiaca

Presentamos el caso clínico de una mujer de 34 años de raza negra con

antecedentes personales de alergia a cloroquina, hipertensión arterial (HTA) durante

el embarazo, paludismo y fiebre tifoidea, 2 gestaciones previas sin complicaciones.

Consultó por primera vez a su médico de familia por una sintomatología progresiva

de disnea y ortopnea de 4 semanas de evolución que había comenzado tras su

último parto hacía 3 meses.

La exploración física mostraba una paciente con mal estado general, presentaba

taquicardia de 120 latidos por minuto, taquipnea de 20 respiraciones por minuto y

una presión arterial de 120/60mmHg. Auscultación cardiorrespiratoria: murmullo

vesicular conservado, hipofonesis generalizada, ritmo de galope, soplo sistólico 3/6

en foco mitral y cuarto ruido, no roce pericárdico, ingurgitación yugular y reflujo

hepatoyugular positivo. Abdomen globuloso, doloroso a la palpación de hipocondrio

derecho, Murphy negativo, hepatomegalia dolorosa de 12cm de reborde costal,

peristaltismo conservado. Edemas bimaleolares con fóvea.

Con la sospecha clínica de insuficiencia cardíaca es derivada a urgencias del

hospital de referencia, ingresando posteriormente en el servicio de medicina interna.

El estudio analítico reveló marcadores de necrosis miocárdica negativos, una

discreta anemia ferropénica (hemoglobina 10,5g/dl) y una función hepática con

aumento leve de transaminasas (AST 49 U/l, ALT 191 U/l, GGT 80 U/l); la función

renal, el ionograma, la calcemia, fosfatemia y la función tiroidea fueron normales. En

cambio, en la radiografía de tórax se observó una relación cardiotorácica

aumentada, hilios prominentes, redistribución de flujo sanguíneo en hemitórax

medio y superior, infiltrados alveolares bibasales y derrame pleural bilateral de

predominio izquierdo. En el electrocardiograma presentaba un ritmo sinusal, eje

cardíaco a +45 grados, QRS a 110 por minuto, QTc 0,50s, bloqueo de rama

derecha, ondas T negativas en V1, V2, V3. Se realizó una punción del líquido

pleural (LP) cuya bioquímica orientaba a un trasudado: 830 hematíes/mm3, 180

leucocitos/mm3 (11% segmentados, 89% linfocitos), glucosa 97mg/dl, proteínas

0,9g/dl, LDH 64 U/l. Otros resultados del análisis del LP fueron adenosina

desaminasa sérica(ADA) 5,2 U/l (10 a 35 U/ml), pH 7,49, antígeno

carcinoembrionario (CEA) 0,4 ng/ml, antígeno carbohidrato (CA)15,3 < 1 U/ml,

negativo para células neoplásicas. Se solicitó un ecocardiograma: que mostró un

ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con severa hipocontractilidad global (fracción de

eyección VI [FEVI] 22-25%), patrón diastólico restrictivo, ligera dilatación biauricular;

ventrículo derecho hipocontráctil, sin dilatación; insuficiencia mitral funcional severa

secundaria a disfunción sistólica del VI; válvula aórtica anodina con apertura de bajo

gasto, aorta normal. Venas suprahepáticas dilatadas. Derrame pericárdico escaso

sin repercusión. Derrame pleural bilateral y líquido libre intraabdominal.

Se trata de una paciente con insuficiencia cardiaca sistólica que cumple criterios de

miocardiopatía posparto.

Se instauró tratamiento con depleción de volumen con el cual evolucionó

favorablemente. La medicación al alta fue con mononitrato de isosorbide 40mg/24h,

espironolactona 25mg/24h, torasemida 10mg/24h y valsartan 160mg/24h. Se

contraindicaron embarazos posteriores.

En las consultas de seguimiento la paciente permanece asintomática y se le

aconseja continuar con mismo plan terapéutico. La ecocardiografía de control a los

3 meses mostraba un VI de dimensiones normales, globuloso y con distorsión

anatómica, FEVI de 40-45%, normopresión pulmonar.

Caso clinico infarto agudo al miocardio

Paciente masculino de 52 años de edad que acudió al servicio de urgencias

acompañado de un familiar, el padecimiento inició dos días previos al ingreso a la
institución, con dolor precordial de 15 minutos de duración con cada ingesta de
alimentos irritantes, sin síntomas agregados. Al interrogatorio refirió dolor a nivel del
esternón, irradiado a cuello y brazo derecho con ligera hemiparesia y malestar
general. Se le realizó electrocardiograma reportando datos sugestivos de IAM
anteroseptal con supradesnivel de ST en derivaciones DIII, AVF, V1 Y V2,
observándose con disnea, taquicardia, diaforesis, saturación de oxígeno de 91%,
decidiendo su ingreso a la unidad de cuidados intensivos. En la unidad el paciente
es valorado por cardiología y hemodinámia, realizándole cateterismo cardiaco con
colocación de Stent, permaneciendo en el servicio un promedio de cuatro días.

El paciente fue valorado en la unidad de cuidados intensivos. A continuación se

describen las necesidades afectadas.

1. Respirar normalmente: Al ingreso presentó signos y síntomas de bajo gasto

cardiaco: respiración de 32x', frecuencia cardiaca 110 x', tensión arterial 120/80,
saturación de oxígeno de 91%, disnea de pequeños esfuerzos, campos pulmonares
bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos audibles, sin presencia de secreciones
bronquiales, pulsos periféricos de buena intensidad, llenado capilar normal de dos
segundos, palidez de piel y tegumento, ligera diaforesis.

2. Comer y beber adecuadamente: Su alimentación consistió en huevos, tortillas,

picante. Pocos alimentos con fibra. En la comida ingiere carne de origen animal y
pastas, en la cena comía tortilla en forma de entomatadas, quesadillas etc.,
ocasionalmente frutas, la ingesta de líquidos diaria era 1500 ml de agua natural,
peso de 95 kg., talla 170 cm. Durante su estancia en la UCI su dieta fue para
diabético 1500 Kcal hiposódica y baja en grasa.

3. Eliminar por todas las vías corporales: Precisaba ayuda para la eliminación, sus
evacuaciones fueron cada tercer día (heces duras y formadas) a veces con
distensión abdominal, eructos y flatulencias por lo que acostumbraba ingerir
laxantes de tipo natural. Presentó diuresis color amarillo claro de 300 ml
aproximadamente cinco veces al día. Durante su estancia en la UCI necesitó
auxiliares para la eliminación intestinal y vesical (cómodo y pato urinario).

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Capacidad para deambular es libre e

independiente puede subir y bajar escaleras, antes de su ingreso hospitalario no
realizaba ningún tipo de ejercicio. En la UCI permaneció encamado, en reposo
absoluto, manteniendo elevada e inmóvil la pierna derecha, presentando debilidad
generalizada y cansancio por alteración de los parámetros cardiorespiratorios,
desencadenados por el infarto, necesitó de ayuda para movilizarse en cama.

5. Dormir y descansar: Antes de presentar el IAM dormía seis a siete horas al día,
acostumbraba bañarse antes de acostarse, y leer 30 minutos. Actualmente
despierta con facilidad, con sensación de pesadez, debido al dolor precordial
intermitente de tipo opresivo con una valoración de ocho (en una escala de 0- 10)
por lo que requirió de ansiolíticos del tipo de Alprazolam, 25 mg por la mañana y
noche.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Usualmente se vestía solo,

durante su estancia en la UCI requirió de la ayuda de enfermería.

7. Mantener temperatura dentro de los límites normales: Temperatura de 36.5°C,

vestía con ropa adecuada a la temperatura ambiental.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: acostumbraba el baño

diario, lubricaba la piel con crema hidratante, cepillado bucal tres veces al día, sin
presencia de lesiones dérmicas, uñas limpias, extremidades superiores e inferiores
sin presencia de edema. Presentó hematoma en sitio de punción de cateterismo
cardiaco en región inguinal derecha. En el servicio necesitó ayuda para su higiene
personal.

9. Evitar los peligros ambientales: Manifestó ser capaz de cuidarse a sí mismo,

pasando a depende del cuidado del personal de enfermería; presenta riesgo de
lesión dérmica y úlceras por decúbito, dado que requirió de reposo absoluto y con
inmovilidad de su miembro inferior derecho debido al procedimiento de angioplastia
realizado. Lo que le ocasiónó debilidad muscular en ambos miembros inferiores.
Refirió dolor torácico por la presencia de catéter venoso central. Cumplió con su
tratamiento farmacológico, se aceptó a sí mismo y a su familia; expresó
inconformidad por depender del personal de enfermería en la realización de las
necesidades básicas.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u

opiniones: Alerta y reactivo, expresó sus emociones y limitaciones, con buena
visión, orientado en tiempo espacio y persona, percibía el calor y el frío, distinguía
olores y sabores. Aceptó su enfermedad, mantuvo buena comunicación con su
familia y se sientió querido por ellos.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Conoció su enfermedad, y
acepto la ayuda necesaria para su recuperación aunque manifestó pena por ello. De
religión católica, acude a misa ocasionalmente los domingos, su religión no le
impide recibir cualquier tipo de tratamiento.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización
personal: Trabajoó como ingeniero industrial en una compañía privada, laborando
de 10 a 12 horas diarias, percibiendo un sueldo que le permitía satisfacer todas las
necesidades básicas y recreativas de su familia. 13. Participar en actividades
recreativas: Debido a su horario de trabajo no realizaba actividad física y tenía poca
convivencia familiar, los domingos y vacaciones es cuando realizaba actividades
recreativas.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo

normal y a usar los recursos disponibles: Manifiestó interés por su enfermedad,
conoce sus padecimientos de diabetes mellitus compensada, e hipertensión desde
hace 8 años con tratamiento de valsartan 80 mg cada 24 hrs, desconoce su
esquema de vacunación, periódicamente se realizaba exámenes de audiometrías y
exámenes visuales (ICA) como requisito solicitado por su empresa dentro del
programa de salud integral. Muestra interés sobre su nuevo estilo de vida.
Caso clínico cor pulmonale

Paciente A.C.M., 35 años, femenina, con antecedentes de salud anterior,

antecedentes familiares maternos de Hipertensión Arterial, sin antecedentes
patológicos paternos ni hábitos tóxicos. Acude al Cuerpo de Guardia con historia de
disnea progresiva de una semana de evolución, de comienzo brusco, que
aumentaba con el ejercicio, pero que no desaparecía con el reposo; tos seca,
persistente, no productiva, acompañada de aumento de volumen de los miembros
inferiores y sensación de plenitud gástrica que le impedía la ingestión de alimentos.
Refiere que siempre ha trabajado como doméstica. Niega exposición a tóxicos,
tener fiebre u otros síntomas.

Examen Físico positivo

- Mucosas húmedas y ligeramente hipocoloreadas.

- Expansibilidad torácica disminuida en hemitórax derecho, con vibraciones vocales

disminuidas. Murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho. Abundantes
estertores roncos y crepitantes tipo velcro en los dos tercios inferiores de ambos
hemitórax, con predominio del izquierdo.

- Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto. No había signos de cianosis

ni acropaquías.

- Ruidos cardíacos rítmicos y taquicárdicos. Soplo holosistólico II/VI en foco

tricuspídeo que aumentaba de intensidad con la inspiración. No roce pericárdico.
Presencia de ingurgitación yugular a 50 grados. TA: 140/90 mmHg, frecuencia
cardíaca: 106 latidos por minuto.

- Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, con

hepatomegalia de 4 cm por debajo del reborde costal. Presencia de reflujo
hepatoyugular.

- Edemas blandos y no dolorosos en miembros inferiores hasta el tercio medio de

ambas piernas, con presencia de godet.

Se decide internar a la paciente con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca global, y

se comienza tratamiento con oxigenoterapia, furosemida endovenosa, digoxina,
espironolactona y enalapril; con lo cual la paciente mejora la disnea.

Exámenes complementarios

1.Laboratorio: Aumento de las enzimas hepáticas.

2.Telecardiograma: Opacidad no homogénea que ocupa todo el hemitórax izquierdo,

con retracción de las estructuras mediastinales hacia ese lado. Aumento de la
transparencia del hemitórax derecho, de aspecto compensatorio, con opacidades
reticulares de aspecto fibrítico y areolares basales derecha sugestiva de
bronquiectasias.

3.Electrocardiograma: Ritmo sinusal. Signos de crecimiento y dilatación de

cavidades derechas (Ä QRS=+130º, onda P pulmonar, depresión de segmento ST
en DII, DIII y AVF).

4.Tomografía pulmonar de alta resolución (TACAR): Engrosamiento de los septos

interlobulillares y las estructuras peribronquiales asociado a opacidades en forma de
parche con aspecto de vidrio deslustrado, a nivel del lóbulo superior derecho. Área
de condensación atelectásica a nivel del lóbulo superior izquierdo. Múltiples bulas
enfisematosas, siendo las mayores a nivel del lóbulo inferior izquierdo.
Permeabilidad bronquial conservada. Engrosamiento pleural difuso, más marcado
en el pulmón derecho. No se observa derrame pleural

5.Ecocardiografía: Función sistólica del ventrículo izquierdo normal (FEVI: 62%).

Cavidades derechas muy dilatadas (VD: 34 mm) con abombamiento del tabique
interauricular hacia aurícula izquierda. Cavidades izquierdas de diámetros normales.
Insuficiencia tricuspídea severa. Hipertensión pulmonar moderada (60 mmHg).

Ante estos hallazgos, y ante la imposibilidad de realizar otros estudios como prueba
funcional respiratoria y biopsia pulmonar, se concluyó que la paciente presentaba
Cor Pulmonale Crónico como complicación de enfermedad pulmonar intersticial
aguda y fibrosis pulmonar. Se continuó el tratamiento de inicio, se agregó
prednisona a 1 mg 8 kg 8 día, con lo cual la paciente mejoró el cuadro clínico. Se
egresa 15 días después del internamiento con tratamiento para la insuficiencia
cardíaca derecha y prednisona a 0,5 mg 8 kg 8 día.
Caso clinico endocarditis

Se trata de un hombre de 55 años, casado, originario del estado de Colima y

residente de México, D.F., administrador de empresas. Antecedentes familiares de
diabetes mellitus tipo 2 en madre. Tabaquismo suspendido hace cinco años, sin
toxicomanías, viajó recientemente a Colima, León e Irapuato. Padece diabetes
mellitus tipo 2 de seis años de diagnóstico con adecuado control, en tratamiento con
glibenclamida + metformina cada 12 horas. Diagnóstico de cardiopatía reumática
con lesión mitral tratada con reemplazo valvular en noviembre de 1988 con prótesis
mecánica Carbomedics y doble lesión aórtica (estenosis moderada a severa e
insuficiencia moderada), en tratamiento con acenocumarina. Antecedente de
síndrome urinario obstructivo desde hace dos años, recibió tratamiento durante 6
meses con terazosina. Antecedentes quirúrgicos de amigdalectomía y ureterotomía
por estenosis uretral. Transfusiones durante reemplazo valvular desconociendo
cantidad. Inició su padecimiento actual diez días antes de su ingreso con fiebre, sin
predominio de horario, en un inicio terciana y posteriormente cotidiana, cuantificada
en 41°C, acompañándose de diaforesis, escalofríos, temblor, palpitaciones y
pilo-erección. En un principio la fiebre respondió a la aplicación de medios físicos y
administración de antipiréticos. Los episodios se volvieron más frecuentes, severos
y de mayor duración, sin tener respuesta a las medidas previamente aplicadas.
Niega disnea, dolor torácico o síncope. En el interrogatorio por aparatos y sistemas
destacaron la presencia de disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical y disminución del
calibre del chorro urinario. Recibió tratamiento con ciprofloxacina 500 mg cada 12
horas durante 5 días, la última dosis recibida fue 4 días previos a su ingreso. Viajó a
Colima 15 días previos a su ingreso admitiendo consumo de cereales y quesos
frescos. En la exploración física se encontró peso de 89 kg y talla de 1.68 con IMC
de 31.5. Los signos vitales a su ingreso fueron T/A 119/55 mmHg, frecuencia
cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto y
temperatura de 39°C. A su llegada al servicio de urgencias se encontró diaforético,
pálido, en cuello no se observó plétora yugular, los pulsos carotídeos se encontraron
prominentes, con presencia de soplo sistólico bilateral, con frémito, no se
encontraron linfadenomegalias. En tórax se observó cicatriz media esternal, los
campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin integrar síndrome
pleuro-pulmonar, los ruidos cardiacos rítmicos, con aumento de frecuencia, con
soplo expulsivo aórtico grado II/IV, en foco mitral presencia de acústica de prótesis
mecánica, con soplo diastólico corto, sin presencia de galope o frote. El abdomen se
encontró globoso a expensas de panículo adiposo, sin datos de irritación peritoneal.
Las extremidades y exploración neurológica se encontraron sin alteraciones. Los
laboratorios a su ingreso reportaron hemoglobina de 13.6 mg/dL, hematócrito de
39.9%, plaquetas de 259,000/µL, leucocitos 25,100/µL, neutrófilos 88% = 22,100/µL,
linfocitos 9% = 2,300/µL y bandas 1% = 300/µL, glucosa 228 mg/dL, creatinina 1.07
mg/dL, BUN 13 mg/dL, ácido úrico 5.48 mg/dL, sodio 131 meq/ Lt, potasio 4.04
meq/Lt, calcio 9.25 mg/dL, fósforo 2.26 mg/dL, magnesio 1.94 mg/dL, bilirrubina total
1.73 mg/dL, bilirrubina indirecta 1.43 mg/dL, examen general de orina con indicios
de glucosa, cetona 2+, hemoglobina 1+, indicios de proteínas, esterasa de
leucocitos negativo, leucocitos 1-5 por campo, eritrocitos 1-3 por campo y bacterias
escasas, factor reumatoide < 20 UI, proteína C reactiva 20.5 mg/dL. Se realizó
radiografía de tórax la cual no mostró alteraciones (imagen anexa). Se ingresó con
los siguientes diagnósticos: • Síndrome febril en estudio _ Probable endocarditis _
Descartar otras causas. • Valvulopatía reumática _ Lesión mitral _ Reemplazo
valvular con prótesis Carbomedics _ Doble lesión aórtica con predominio de
estenosis. • Síndrome urinario obstructivo crónico • Diabetes mellitus tipo 2 en
tratamiento • Sobrepeso Se realizó ecocardiograma transtorácico que no logró
visualizar vegetaciones, mostrando válvula protésica normofuncionante. Al día
siguiente se realizó ecocardiograma transesofágico el cual demostró masa móvil,
pedunculada en prótesis mitral de 2 x 0.9 cm en borde de anillo con movimiento
amplio, con insuficiencia ligera. Presión sistólica de arteria pulmonar de 56- 57
mmHg. Doble lesión aórtica con predominio de estenosis (moderada a severa) e
insuficiencia grado II/ IV. Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo moderada.
Fracción de expulsión de 60-61%. Se hemocultivó con resultado positivo para
Enterococcus faecalis con resistencia a quinupristín y tetraciclina. Se inició
tratamiento con gentamicina + vancomicina. Posteriormente fue trasladado a otra
institución para continuar su manejo.
Caso clinico fiebre reumatica

Niña de 8 años de vida que ingresa por movimientos involuntarios en todo el cuerpo.
El cuadro clínico había iniciado hacía quince días con inquietud, irritabilidad,
agresividad, labilidad emocional (siendo su maestra la primera en advertir dichos
cambios), dificultad para vestirse y movimientos involuntarios rítmicos en miembros
superiores, a predominio de miembro superior derecho (que disimulaba agarrándose
la mano), miembro inferior derecho y cabeza. Sin antecedentes familiares de corea,
madre epiléptica. Refiere haber cursado faringoamigdalitis no tratada en días
previos. Al ingreso, la paciente se hallaba en regular estado general, lúcida,
inquieta, con movimientos coreicos, intermitentes, a predominio de miembro
superior derecho; sin afectación en la marcha. Como dato positivo para destacar se
auscultaba soplo sistólico audible en mesocardio sin irradiación a axila o espalda.
Se realizan los siguientes estudios complementarios. EEG: abundantes ondas
lentas delta, hipervoltadas, rítmicas en aéreas cerebrales posteriores, con ocasional
generalización y ondas agudas intercalas; RNM de encéfalo normal.
Ecocardiograma: dilatación leve de cavidades izquierdas, insuficiencia mitral
moderada y motilidad de ventrículo izquierdo conservada. Hisopado de fauces
positivo para EBH grupo A, ASTO 648 UI/L. Resto de los estudios de laboratorio
normales. Con diagnóstico de CS y carditis reumática inicia tratamiento con
penicilina G benzatínica 1.200.000 unidades cada 21 días intramuscular (IM) y ácido
valproico 20 mg/kg/día. Se observa mejoría clínica y se otorga alta hospitalaria a los
14 días de internación. Continúa bajo seguimiento interdisciplinario. Actualmente sin
síntomas neurológicos, último ecocardiograma a 4 años del diagnóstico presenta
insuficiencia mitral leve con dilatación leve de aurícula izquierda e insuficiencia
tricúspide mínima.
Caso clínico arteriosclerosis

Paciente masculino de 60 años de edad quien ingresa con cuadro de una hora de
evolución consistente en dolor torácico de características típicas, asociado a
síntomas disautonómicos y de inicio en reposo.

Antecedentes de importancia: hipertensión arterial aproximadamente 20 años (sin

estudios previos), en manejo con enalapril 20 mg cada 12 horas, obesidad grado I,
sin otros antecedentes relevantes. Previamente en Clase Funcional I, sin angina, sin
disnea paroxística nocturna ni edemas en miembros inferiores o claudicación. Al
examen físico de ingreso como datos positivos: tensión arterial 140/80 mmHg,
frecuencia cardiaca 80 lat/min, frecuencia respiratoria 20 resp/min, peso 89.2 kg,
talla: 170 cm, IMC: 30,8. Sin soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular,
auscultación cardiopulmonar sin presencia de sobreagregados, sin soplos, sin frote
o presencia de S3, sin edemas en extremidades inferiores, pulsos periféricos
simétricos. Se considera cuadro altamente sugestivo de síndrome coronario agudo,
se inicia estudio y manejo, encontrando EKG en ritmo sinusal, necrosis antigua en la
pared inferior, sin cambios en el segmento ST u onda T y con elevación de
biomarcadores de necrosis miocárdica (troponina T elevada), se hace diagnóstico
de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSSST) con
puntaje TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) 1 (1), se inicia manejo
antiisquémico y antitrombótico, traslado a unidad de cuidado intensivo donde
evoluciona de forma satisfactoria y posteriormente es remitido a la sala general.
Dentro de su estratificación de riesgo y estudios intrahospitalarios se realiza
ecocardiograma transtorácico que muestra: acinesia de los cuatro segmentos
apicales, séptum anterior mesial y basal, hipocinesia moderada del resto de
segmentos y fracción de eyección (FE) de 25%. Con estos hallazgos es llevado a
estudio angiográfico: arterias coronarias epicárdicas aneurismáticas, con flujo lento
sin obstrucciones angiográficas significativas. Se considera continuar manejo
completo con betabloqueadores, inhibidores ECA, bloqueador del receptor de
aldosterona y antiagregación (ASA) más anticoagulación crónica con warfarina.
Continúa manejo ambulatorio y rehabilitación cardiaca.
Caso clinico insuficiencia venosa

Varón de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia,

sin antecedentes familiares de interés, seguido y tratado por hipertrofia benigna de
próstata, glaucoma de ojo derecho, gonartrosis bilateral, y cardiopatía isquémica
intervenida diez años antes, realizándose entonces un cuádruple bypass coronario.
Además, el paciente tenía antecedentes de colecistectomía por colelitiasis y
herniorrafia inguinal bilateral. El paciente fue remitido a nuestra consulta, tras ser
valorado por su Médico de Atención Primaria, presentando varices de gran tamaño
en la extremidad inferior izquierda. El paciente refería realizar una vida sedentaria,
en gran medida limitado por su patología osteoarticular a nivel de ambas rodillas.
Apenas caminaba, y pasaba largos periodos de tiempo sentado. El paciente
presentaba parestesias, pesadez de pies y prurito con sensación de hormigueo local
así como edemas vespertinos maleolares a nivel bilateral A la exploración física, el
paciente presentaba una significativa dilatación de las venas del sistema venoso
superficial de la extremidad inferior izquierda dibujando con exactitud a lo largo del
borde interno de la pierna el trayecto que realiza la vena safena interna y todas sus
ramas colaterales, en sentido ascendente hacia la región inguinal, donde
desemboca en la vena femoral a través del cayado de la vena safena, zona de
confluencia entre el sistema venoso superficial y profundo. En este paciente, y dada
la extrema dilatación venosa que presentaba, existía un alto riesgo de
complicaciones. Por un lado, aparición de ulceraciones en la extremidad así como
un aumento del riesgo de hemorragias graves por traumatismos locales. Por todo
ello, el tratamiento indicado en este caso, era quirúrgico. Sin embargo, tras explicar
al paciente y su familia los riesgos y beneficios de la intervención, el paciente
decidió rechazar la cirugía, dadas su múltiples comorbilidades, y dada su vida
limitada, sobre todo para la deambulación debido a su avanzada patología
osteoarticular. Ante el rechazo del tratamiento quirúrgico, se decidió la puesta en
marcha de medidas de tipo postural, principalmente el uso de vendas compresivas y
elevación de las extremidades en reposo, medidas destinadas a evitar en la medida
de lo posible, complicaciones futuras.
Caso clínico tromboflebitis

Paciente de 35 años, femenina, con antecedentes de buena salud aparente, que

después del desayuno comenzó con dolor intenso en la región lateral derecha del
cuello, notándose aumento de volumen en dicha región por lo que acude al servicio
de urgencias de nuestro centro hospitalario.

Examen Físico: Signos inflamatorios agudos en la región lateral derecha por detrás
de la proyección del músculo esternocleidomastoideo. Se palpa cordón venoso
indurado y muy doloroso en el trayecto de la vena yugular externa

Sepsis oral con caries penetrantes en molares 46-47; signos inflamatorios

parodontales en la hemiarcada inferior derecha.

Complementarios:

Hematología: Hb 12, 4 g/l, Hto 0, 40, Leucocitos11, 0. 10ª/l, Poli 072, Linfo 027,
Mono 001, VSG 40mm/ h lámina periférica normo celular, coagulograma completo
normal. Hemoquímica: Glicemia 6, 8 mm/l, creatinina 67mm/1, TGP 4 unid.

Estudios Inmunológicos: Anticuerpos antifosfolípidos: negativo, anticuerpos

antinucleares: negativos, inmunocomplejos circulantes: negativos, otros
complementarios.

Electrocardiogramas: Taquicardia Sinusal FC 100/minuto. Evolutivo normal. Filtrado

glomerular normal. Se concluye como tromboflebitis de la vena yugular externa
derecha.

TRATAMIENTO: Se intenta realizar trombólisis con estreptoquinasa, pero aparece

reacción de intolerancia. Se hepariniza con dosis habituales y se administran
antiinflamatorios no esteroideos y antibioticoterapia, evoluciona favorablemente y es
egresada 10 días después. Remitida al estomatólogo. Se realizó exodoncia de
molares afectados. La enfermedad tromboembólica venosa en pacientes no
quirúrgicas puede tener diversas etiologías, que dependen de factores de riesgo
previo al episodio trombótico o bien relacionados con la terapéutica. La trombosis
venosa de los tributarios de la cava superior son menos frecuentes y peligrosas que
las del hemicuerpo inferior, aunque puede provocar embolismos. Lo más común en
esta localización son los episodios trombóticos originados por traumatismos de
diversa índole o mecanismos combinados. Un proceso séptico contiguo parece ser
la principal etiología en los vasos venosos del cuello, teniendo en cuenta el drenaje
linfático, lo que resulta singular es la penetración de la sepsis desde la cavidad oral
como señala Testud, la conexión de las arcadas dentáreas y la región supranoidea
es variable.
Caso clínico esofagitis

Paciente femenina de 28 años, blanca, maestra, no fumadora, con antecedentes

familiares de alergia y asma. Refiere que, desde la adolescencia, a los 17 años,
comienza a presentar atopias, rinitis alérgica, dermatitis atópicas recurrentes,
diarreas ocasionales y asma bronquial, por lo que ingresó en varias ocasiones. Ha
sido estudiada por los servicios de neumología, inmunología y alergia, donde se le
practicó una prueba por punción cutánea o prick test (PT), la cual mostró
sensibilidad para las lacticinas, pan, frijoles, arroz y tomate; al practicar estudio de
inmunoglobulina E alérgeno-especifica (IgE), esta resultó elevada para estos
alimentos, por lo que los alergólogos la trataron con múltiples antihistamínicos y una
dieta, lo cual le brindó una mejoría durante un buen tiempo. A los 10 meses
comienza con disfagia que ha ido en aumento, pirosis, dolor torácico y abdominal
epigástrico, por lo que acude a consulta y se ingresa para su estudio. Examen físico
La paciente está decaída, pero no un estado general deficiente. Se encuentra
hidratada, su piel y sus mucosas están normocoloreadas, y sus faneras no muestran
alteraciones. No presenta adenopatías periféricas, ni edemas. No tiene lesiones en
la piel. En la auscultación pulmonarse encontró que su frecuencia respiratoria es de
16 respiraciones por minuto (rpm). Presenta murmullo vesicular disminuido con
sibilancias diseminadas en ambos campos pulmonares. En la auscultación cardíaca
se encontró que la paciente presenta latidos cardíacos rítmicos y golpeados, sin
soplos. Su presión arterial es de 110∕70 mm Hg. Al tacto, el abdomen está blando,
depresible, no presenta dolor, y no hay signos de visceromegalia. El resto del
examen físico, incluyendo el ginecológico, no presenta alteraciones. El fondo de ojo
es normal. Pruebas Todos los estudios bioquímicos y hematológicos se encontraron
dentro de límites normales. Por su parte, la radiografía de tórax, el
electrocardiograma (ECG) y la radiografía de esófago, estómago y duodeno
resultaron normales. El ultrasonido abdominal, ginecológico y la tomografía axial
computarizada (TAC) no mostraron alteraciones. En la esofagogastroduodenoscopia
se muestran estenosis focales y presencia de pápulas puntiformes superficiales con
evidente inflamación, anillos circunferenciales (esófago felino) con exudados
puntiformes abundantes. El estómago y el duodeno se encuentran normales. El
estudio histológico muestra una inflamación con numerosos eosinófilos
intraepiteliales con extensa granulación (más numerosos en la mitad superior del
epitelio) y la formación de microabcesos en la superficie. El estudio histológico de
estómago y duodeno resulta normal. Se comienza un tratamiento con dieta blanda
en forma de puré, caldos, sopas, y se eliminan todos los alimentos que
desencadenaban las crisis. Se añade omeprazol, monteleukast y prednisona
durante ocho semanas, los cuales, tras su administración, brindan una respuesta
favorable. Posteriormente se realiza una nueva esofagogastroduodenoscopia que
resulta normal.
Caso clínico hernia hiatal

Paciente masculino, de 58 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial,

que refiere presentar una hernia diafragmática diagnosticada hace 15 años, que
acude por presentar dolor abdominal a tipo cólico de moderada intensidad
acompañado de distensión abdominal eructos y vómitos así como disnea. Datos
positivos al examen físico: abdomen globuloso que sigue los movimientos
respiratorios, doloroso a la palpación superficial y profunda. En el tórax se auscultan
ruidos hidroaéreos en el lado derecho. Al paciente se le realizó una radiografía de
tórax PA, visualizándose unas imágenes aéreas en hemitórax derecho que
comunican con el abdomen, con el aspecto de vísceras abdominales.

Tomografía computarizada de tórax y abdomen en la cual se observa la presencia

de todo el estómago en el hemitórax derecho acompañado de la presencia de parte
del colon transverso y epiplón mayor, los cuales se han herniado a través del hiato
esofágico .

Se decidió su ingreso para tratamiento quirúrgico. Dentro de los exámenes

preoperatorios se le realizó también estudio baritado de esófago, estómago y
duodeno que aportó el dato de que la hernia se asociaba con un esófago corto.

Todos los exámenes analíticos fueron normales. En el acto quirúrgico se realizó

laparotomía por incisión media supraumbilical, se localizó gran defecto herniario del
hiato esofágico, se reintegran a través del abdomen el colon transverso, epiplón
mayor y todo el estómago introducidos en el hemitórax derecho. Se reparó el anillo
herniario a través de sus pilares, se complementó la cirugía con una gastropexia a
los hemidiafragmas y a la pared abdominal anterior a través de una gastrostomía ya
que no se realizó técnica antirreflujo por presentar un esófago extremadamente
corto. Al alta del paciente se le realizó una radiografía de tórax PA evolutiva donde
solo se apreció un velamiento del hemitórax derecho que se interpretó como una
pleuritis residual al acto quirúrgico.
Caso clínico gastritis aguda y cronica

Presentamos el caso de una mujer de 45 años que ingresa en el hospital por una
lesión polipoidea gástrica y anemia. Desde hace años sufre dolores abdominales
esporádicos en cuadrante superior derecho y ansiedad. Ocho meses antes de su
ingreso se realizó un estudio baritado del tramo digestivo alto (se comentará). Un
mes después la paciente consultó a su gastroenterólogo por diarrea y pérdida de
peso de 4 kg en un año. El examen físico fue normal. No quiso realizarse un estudio
endoscópico y se le prescribió un tratamiento sintomático. Tres meses antes del
ingreso, la paciente volvió a consultar a su médico por dolor persistente en
epigastrio y cuadrante superior derecho. El examen físico fue otra vez normal. Se le
realizó una hematimetría: hematocrito 35,9% y volumen corpuscular medio (VCM)
97,6 µm3. El análisis bioquímico sanguíneo fue normal. Nuevamente rechazó el
examen endoscópico y radiológico, y consultó a otro médico. Se realizó al poco
tiempo una tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica en otra
institución (se comentará). Dos semanas antes del ingreso hospitalario consultó de
nuevo con el gastroenterólogo que la había visitado hacía ocho meses. Se quejaba
de dolor persistente en el cuadrante superior derecho, hinchazón abdominal y
diarrea tras la ingesta de grasas. La exploración abdominal fue normal. Se realizó
un análisis de sangre: hematocrito 27,8%,VCM 111,0 µm3, y vitamina B12 62 pg/ml
(valores normales, 150-950). Pocos días después, la paciente refiere un dolor
crónico hipogástrico, acompañado de diarrea intermitente. Se le realizó una
urografía intravenosa y una rectosigmoidoscopia que fueron normales. La paciente
fue admitida en el hospital para estudio. El estudio radiológico de doble contraste del
tramo digestivo alto realizado ocho meses antes de la admisión hospitalaria
mostraba un defecto de repleción polipoideo de 2 cm de diámetro originado en la
pared posterior del fundus gástrico. Su superficie era ligeramente irregular, pero sin
evidencias de clara ulceración. La mucosa del resto de la cavidad gástrica era lisa,
con borramiento del patrón de pliegues normal, lo que se relaciona con una gastritis
atrófica. La TAC abdominopélvica realizada tres meses antes del ingreso mostraba
una lesión bien definida, con una base de implantación amplia en la pared gástrica.
Estas características apuntan a que fuese una lesión submucosa y no mucosa. El
hígado era normal y no había adenopatías.
Caso clínico úlcera péptica

Se trata de un paciente de 48 años, que acude a nuestro servicio de Urgencias por

un cuadro clínico de 48 horas de evolución, consistente en deposiciones melénicas
sin náuseas ni vómitos, junto a astenia progresiva. Una hora antes de su llegada
había presentado un episodio de hematemesis de sangre fresca y abundante, varias
deposiciones enterorrágicas, así como sudación y pérdida momentánea del
conocimiento, con recuperación espontánea posterior. Refiere haber consumido
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (diclofenaco, 50 mg/8 horas) y
amoxicilina-clavulánico, 750 mg/8 horas, en los siete días previos a su consulta,
debido a un flemón dentario. Niega haber presentado con anterioridad síntomas
sugestivos de dispepsia ulcerosa. Se trata de un paciente fumador de 2
paquetes/día desde los 18 años, con un hábito enólico de 80 g/día, que refiere
asimismo consumo habitual de café (cuatro a seis tazas/día). Entre sus
antecedentes patológicos destacan: a) enfermedad pulmonar obstructiva crónica de
moderada intensidad, diagnosticada hace cinco años, que cursa con
hiperreactividad bronquial y trata con broncodilatadores inhalados a demanda; b)
diabetes mellitus tipo II, diagnosticada hace diez años, en tratamiento con
antidiabéticos orales, y c) hipertensión arterial esencial no complicada, de ocho años
de evolución, en tratamiento con captopril, 25 mg/8 horas. A su llegada a urgencias
presentaba tensión arterial (TA) 80/50 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 125 latidos
por minuto, temperatura 36 ºC, así como signos evidentes de hipoperfusión
periférica. En la exploración física destacaba una palidez cutáneo-mucosa y
sudación profusa. El abdomen no era doloroso, no existían signos de irritación
peritoneal y no se objetivaron visceromegalias ni masas a la palpación. El
peristaltismo estaba aumentado. El paciente realizó una nueva deposición
enterorrágica abundante en urgencias y la colocación de una sonda nasogástrica
dio salida a sangre fresca, que no se aclaró con el lavado. El resto de la exploración
física fue anodina
Caso clinico pancreatitis

Varón de 45 años de edad que acude al servicio de urgencias por náuseas y

vómitos biliosos incoercibles, de varias horas de evolución, que le impiden la ingesta
oral, asociado a dolor en hemiabdomen superior y pérdida de peso no cuantificada.
El paciente tiene historia de abuso de alcohol desde hace 16 años, y fue
diagnosticado de pancreatitis crónica de etiología alcohólica hace 14 meses. Al
examen físico destacaba presentar palidez mucocutánea y signos de desnutrición.
Analíticamente presentaba patrón de colestasis, discreta elevación de amilasa y
leve elevación de los marcadores tumorales CEA y CA-19.9 (solicitados por
antecedente de carcinoma gástrico precoz resecado endoscópicamente). Dados sus
antecedentes se realiza un TAC abdominal que muestra dilatación de la vía biliar
intrahepática y extrahepática así como engrosamiento del píloro, primera y segunda
porción duodenal con realce submucoso y alguna colección parietal, sugestivo de
pancreatitis crónica del surco pancreatoduodenal. Se realiza una gastroscopía en la
que se visualiza una mucosa irregular a nivel de bulbo y de primera rodilla duodenal
con importante engrosamiento de pliegues con mucosa edematosa, friable y
erosionada que estenosa parcialmente la luz permitiendo el paso del endoscopio,
pero sin distender a la insuflación; a nivel de segunda rodilla duodenal, la mucosa es
de aspecto normal. Se toman biopsias de primera rodilla duodenal, que son
negativas para malignidad. Se decide completar el estudio mediante ecoendoscopía
, que muestra una masa en cabeza de páncreas que provoca atrapamiento de la vía
biliar , y segunda porción duodenal con engrosamiento evidente de la capa mucosa,
siendo la muscular propia normal. Se realiza PAAF, la cual fue negativa para células
malignas, mostrando una inflamación crónica inespecífica. Con el diagnóstico de
pancreatitis del surco, se presenta el caso en sesión multidisciplinar y se decide
intervención quirúrgica. Se visualiza induración de todo el páncreas, y masa
inflamatoria en cabeza pancreática. Se toman muestras del quiste en cabeza
pancreática para citología. Se realiza gastroyeyunostomía de tipo Braun en cara
posterior, con anastomosis yeyunoyeyunal a pie de asa, que cursa sin
complicaciones inmediatas. En la citología del quiste de cabeza pancreática se
visualizan células mesoteliales reactivas, macrófagos y células epiteliales sin
atipias.En el momento actual el paciente presenta buen estado general, ha ganado
peso y no ha vuelto a presentar crisis de dolor abdominal ni vómitos.
Caso clinico colecistitis

Mujer de 78 años trasladada por 061 al servicio de urgencias por dolor en epigastrio
y en hipocondrio derecho desde esta mañana, que empeora tras la ingesta (desde
este mediodía). Náuseas sin vómitos. No alteración del ritmo deposicional, no
productos patológicos en las heces, no acolia ni coluria. No fiebre, aunque si
sensación diatérmica no termometrada.

Episodio previo similar hace años. Administran lorazepam sublingual. Antecedentes

médicos: 3 cesáreas. Cuadro ansioso-depresivo. Dislipemia.

Medicación Actual: Hidroferol 0,266 mg 1.0 cada 10 días; Cymbalta 60 mg 1.0 cada
24 Horas; Omeprazol 20 mg 1 cada 33 días; Optovite B12 1000 mcg 1.0 cada 90
días; Atorvastatina 40 mg 1.0 cada 24 Horas; Acetilsalicílico ácido 100 mg 1.0 cada
24 Horas.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general

Tensión Arterial: 126/61, Frecuencia Cardiaca: 67 p.m., Temperatura: 36,00 ºC,

Timpánica, Saturación de Oxigeno: 96%

REG, CORP, ictericia de piel y mucosas. Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos.

Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Peristaltismo conservado, blando y globuloso, doloroso a la palpación en

hipocondrio derecho y epigastrio, no signos de irritación peritoneal, Murphy dudoso,
Blumberg y Rovsing negativos, no organomegalias.

Pruebas complementarias

ECG: Ritmo sinusal. Analítica de sangre:

● Bioquímica: glucosa 144, urea 0.37, creatinina 0.86, BT 2.86, AST 320,
ALT 206, GGT 289,

FA 202, LDH 495, amilasa 56, iones en rango, PCR 2.1.

● Gasometría venosa: pH 7.39, CO3H 23.1, lactato 2.1.

● Hemograma: hg 13.3, leucocitos 10.5, plaquetas 152.
 ● Coagulación: sin alteraciones de interés.

Ecografía de abdomen: hallazgos ecográficos compatibles con colecistitis aguda con

múltiples litiasis. Vía intrahepática y colédoco dilatados.

Tratamiento recibido en Urgencias

Dieta absoluta. Nolotil iv.

Piperacilinia-Tazobactam 4g iv.

Paciente que acude por presentar ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho
que se realiza ecografía que precisa múltiples litiasis con inflamación trilaminada
vesicular y dilatación de colédoco y vía intrahepática. La paciente que lleva menos
de 24 horas de evolución es valorada por cirugía descartando intervención de
urgencia y se recomienda ingreso en digestivo y tratamiento endoscópico si precisa.
Caso clinico colelitiasis

Paciente niño de 11 años que presenta dolor abdominal habitual, a diario, de tipo
cólico y predominio en hemiabdomen derecho de más un mes de evolución,
asociado a aerofagia y eructos persistentes. En ocasiones el dolor es muy intenso,
se acompaña de palidez y sensación de mareo, lo que le limita su actividad habitual,
provocando absentismo escolar desde hace un mes. Los padres han solicitado por
este motivo un profesor a domicilio, siendo concedido por el Servicio de Inspección
Educativa. Ha acudido en varias ocasiones al servicio de urgencia hospitalaria,
siendo diagnosticado de dolor abdominal inespecífico. Los padres detectan al
mismo tiempo pérdida de peso y disminución de la ingesta por lo que deciden acudir
a consulta con su pediatra del centro de salud. Se solicita estudio analítico con
hemograma y coagulación dentro de valores normales, bioquímica sanguínea
normal con transaminasas, bilirrubina, LDH, amilasa y PCR normales, sistemático
de orina y urocultivo negativos, coprocultivo y parásitos en heces negativos,
serología sd. Mononucleósico negativos. Se realiza ecografía en centro de salud
con sonda convex a 5 mghz y lineal a 7.5 mghz, detectando una vesícula de tamaño
normal con pared no engrosada, con imagen en su interior hiperecogénica de unos
6 mm de diámetro transversal mayor, aparentemente no movilizable, con sombra
acústica; se deriva a atención especializada con sospecha clínica de colelitiasis. La
ecografía realizada en el hospital es coincidente con los hallazgos descritos, ante la
duda diagnóstica realizan RMN hepática centrada en vesícula para filiar la lesión,
incluyendo estudio de difusión y dinámico tras gadolinio y secuencias
RM-colangiográficas, dando como resultado: colelitiasis múltiple con barro biliar
organizado, sin lesiones hipervasculares intraluminares, sin signos de colecistitis ni
coledocolitiasis ni otra complicación asociada.

Diagnóstico: Colelitiasis Múltiple Tratamiento: Se inicia tratamiento en servicio de

digestivo con acido ursodesoxicólico caps. 150 mg/12 horas y esomeprazol 20
mg/día durante 3 semanas sin mejoría clínica. Se decide colecistectomía
laparoscópica en servicio de cirugía pediátrica realizándose sin complicaciones, con
la desaparición de la sintomatología clínica y el restablecimiento de su actividad
habitual, incluida la asistencia normalizada a centro escolar.
Caso clinico cirrosis hepatica

Un hombre de 57 años de edad, diabético de 4 años de evolución controlado en

forma irregular con hipoglucemiantes orales, con cardiopatía isquémica no tratada y
cirrosis hepática criptogénica diagnosticada en forma incidental 4 años antes
cuando se practicaba una colecistectomía electiva, consulta al Servicio de
Urgencias por un cuadro clínico de 24 horas de evolución caracterizado por
distensión abdominal rápidamente progresiva, dolor difuso en vientre, fiebre,
calosfríos, diaforésis y ataque al estado general. Estas manifestaciones se
presentaron una semana después de haber sido egresado del hospital donde se
había practicado una devascularización esófago gástrica (operación de Sugiura) por
hemorragia del tubo digestivo proximal secundaria a hipertensión portal. Durante
esa hospitalización y después del procedimiento quirúrgico, presentó sangrado del
tubo digestivo manifestado por melena, que fue manejado endoscópicamente con
escleroterapia y ligadura de várices esofágicas. Aparentemente se había egresado
en aceptables condiciones generales, con mínima cantidad de ascitis y sin evidencia
de sangrado o datos de encefalopatía hepática. Recibía 100 mg de espironolactona,
40 mg de furosemide y 30 mg de propranolol por día. La exploración física mostró a
un enfermo inquieto, con palidez generalizada, diaforético con facies de dolor. Se
detectó fiebre (38º C), taquicardia (100 x’), taquipnea (25x’) e hipotensión arterial
(90/ 60 mmHg). Se encontró hipotrofia temporo maseterina, hipertrofia parotídea,
mucosas secas, ligera ingurgitación yugular, limitación para los movimientos de
ampliación y amplexación, disminución del murmullo vesicular en regiones
infraescapulares, ruidos cardiacos rápidos sin soplos o frotes y un abdomen
distendido, tenso, con matidez en flancos, descompresión dolorosa y disminución de
los ruidos intestinales. Existía edema en miembros inferiores y múltiples
telangiectasias en tórax, abdomen y extremidades. La exploración neurológica
demostró asterixis. Los resultados de los exámenes de laboratorio, aparecen en el

cuadro I.
Una radiografía simple del abdomen mostró edema interasa e imagen de vidrio
esmerilado sugerente de ascitis. La radiografía del tórax fue normal. No se observó
aire libre subdiafragmático. Se realizó paracentésis que mostró 950
polimorfonucleares (PMN) por ml con una diferencia de albúmina entre el suero y el
líquido de ascitis de 1.4. El cultivo desarrolló Escherichia coli. Se estableció el
diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y se inició tratamiento con
soluciones parenterales, 1 gr de ceftriaxona por vía intravenosa (IV) cada 8 horas,
40 mg de furosemide IV c/24hrs, 50 mg de ranitidina y enemas con lactosa (200 g
en un litro de agua). La evolución del paciente fue hacia la mejoría. Una
paracentesis de control, hecha a las 72 hrs, mostró 400 PMN /mm3 con cultivo
negativo. El paciente fue egresado siete dias después en buenas condiciones
generales, sin evidencia de encefalopatía o sangrado y con mínima cantidad de
ascitis.
Caso clinico absceso hepatico

Paciente de 79 años, masculino, desde hace 40 años es tratado con dieta con
antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus tipo II e hipertensión
arterial sistémica, con dieta, glibenclamida y captopril, además, de alcoholismo y
tabaquismo. Fue ingresado de urgencia el 21 de septiembre de 2020 en sala de
Medicina Interna del citado hospital por síndrome febril inespecífico de tres días de
evolución y aquejaba, además, dolor abdominal. Después de cuatro días de
ingresado se solicitó valoración por el cirujano e intensivista por descompensación
metabólica (hiperglucemia de 22 mmol/L) y dolor abdominal en hipocondrio derecho,
de varios días de evolución, carácter pesante, mantenido, moderada intensidad,
irradiado a la región de la espalda homolateral, acompañado de inapetencia,
náuseas y fiebre diaria de 38 oC. Al examen físico se constató desnutrición por
defecto, descuido de su aspecto personal, íctero rubínico en la esclerótica, pulso
arterial 100/min, presión arterial sistémica 140/90 mmHg, abdomen plano, que no
seguía los movimientos respiratorios y los golpes de tos le exacerbaban el dolor en
el hipocondrio derecho, doloroso a la palpación profunda y a la percusión en dicho
cuadrante abdominal, sin reacción peritoneal, hepatomegalia dolorosa que rebasaba
3 cm el reborde costal, no se palpó tumoración y los ruidos hidroaéreos estaban
disminuidos en intensidad y frecuencia. Por lo anterior, se le realizaron los
siguientes estudios: hemoglobina: 90 g/L; hematócrito: 0,30 L/L; leucocitos: 14,6 x
109 /L con neutrófilos 90 % y linfocitos 10 %; eritrosedimentación: 110 mm/h.
Coagulograma: plaquetas: 157 x 109 /L; coágulo irretráctil: 9 min; tiempo de
sangramiento: 2 min; tiempo de coagulación: 9 min; fibrinógeno: ± 124 mg %.
Creatinina: 123 mmol/L. Glucemias seriadas: 20,9 mmol/L; 16,8 mmol/L; 11,1
mmol/L. VIH: negativo (test rápido); test rápido para COVID-19: negativo; reacción
en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR): negativo; monosuero para
dengue: negativo. Radiografía de tórax posteroanterior de pie: cardiomegalia, no
alteración pleuropulmonar. Ecografía abdominal: hígado aumentado de tamaño y de
ecogenicidad, a nivel de los subsegmentos VII y VIII imagen compleja a predominio
ecolúcido que mide 76,5x73,2 mm con elementos ecogénicos en suspensión, no
líquido libre en cavidad, riñones y bazo normales, próstata que mide 42x35x38 mm
con lóbulo medio prominente. Por los antecedentes de alcoholismo y diabetes
mellitus, el cuadro clínico y el examen físico se planteó el diagnóstico de absceso
hepático piógeno en anciano frágil. Por el tamaño y localización posterior de la
colección purulenta hepática se decidió realizar tratamiento quirúrgico urgente. Se
realizó laparotomía y drenaje de los subsegmentos VII y VIII; se obtuvo pus cremoso
fétido del cual posteriormente se aisló Escherichia coli. Se lavó la gran cavidad
abscesal con suero salino con iodopovidona y se insertó sonda rectal No. 32 en
dicha cavidad exteriorizándose por contraabertura junto a drenaje de Penrose en el
hipocondrio derecho. En su estancia posoperatoria en sala de cirugía presentó
infección superficial del sitio operatorio que se trató con cura local, pero egresó
satisfactoriamente al séptimo día de operado