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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 07/10/2020 07:56:43 No. Solicitud: No reportado

No. Autorización: (POS-7041) P074-166950598
Impresa el: 26/10/2020 09:55:01 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1045700519 VALDES TOBON LUIS ANGEL

Edad: 29 Fecha Nacimiento: 01/09/1991 Típo afiliado: COTIZANTE (B)
Dirección Afiliado: CARRERA 4 9 30 BARRIO LA Y LA JAGUA DE IBIRICO CESAR
Departamento: Municipio:
Teléfono afiliado: - 3128637544 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : UT BARRANQUILLA NORTE - ODONTOVITAL E.U - TR2

Solicitado por : ODONTOVITAL E.U. - BARRANQUILLA CENTRO

Nit: 802011834 - 2 Código: 080010134301
Dirección: CRA 44 # 47 - 54 BARRIO CENTRO Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) -

Ordenado por: QUIROZ MOSQUERA JAIRO BALDOMERO

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO ETICOS NORTE - NOR_OCCIDENTE
Nit: 892300678 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED ETICOS-
Departamento: ATLANTICO
CONTRATADA 08
CON ETICOS Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: M501 TRASTORNO DE DISCO CERVICAL CON RADICULOPATIA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD002245 30 GABAPENTIN 300 mg (CAPSULA) MD002245

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 08/10/2020 Y HASTA EL 06/11/2020 **

Manejo integral segun guía: NO

PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA 3 - 20201007163023519435

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: FABIO VARGAS VARGAS
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 08/10/2020

N * * Referencia - Cuenta Medica: P074-166950598
Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ