EPS'S CONVIDA NO AUTORIZACION CODIGO IPS

NIT 899.999.107-9
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TEL:

MOSQUERA Tipo Autorizacion:

QX. CIRUGIA MAMA Y TUMORES TEJ. BLANDOS
BENEFICIARIO
Nombre: CORTES DE CORREA UBALDINA Fecha: 28/10/2019 Vence: 31/12/2019

Identificacion: CC 41727738 Sexo F Nac: 10/11/1955 Diagnostico: D486 -

Sede Afiliado: MOSQUERA Fecha Afiliacion: 01/08/2015 Regimen: Subsidiado Nivel: UNO
Direccion: CRA 2 # 2 A - 38 NORTE Contrato Administrativo: 0 Modalidad:
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TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA MAMAPOR FAVOR AUTORIZAR PARA ONCOLIFE* GRACIAS
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Imputable a: Administradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA

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Fecha y Hora de Impresion: 06/11/2019 16:00 Digitado por: CALDERON RODRIGUEZ VANNESSA
Impreso por: AMONEGA www.oasiscom.com