Número interno: 216982600

Prescripción No. 20200812160022037308

Original
No. Solicitud 18625772
Entrega 1 de 1

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: MIREYA RIVERA CASTRO IPS primaria: Ese Hospital Arsenio Repizo De San Agustin
Documento: Cedula Ciudadania - 26566736 Plan: Contributivo
Sexo: Femenino Nivel: 1 Edad: 52 años Régimen: Contributivo
Tipo de afiliado: Cotizante Dx Principal: J159 IPS solicita: Ese Hospital Arsenio Repizo De San Agustin
Departamento: Huila Municipio: San Agustin Entidad recobro: FOSYGA Origen: PROCEDIMIENTOS CTC

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 90 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
908856 281659 908856.IDENTIFICACIÓN DE OTRO 1 NO ALTO Diagnostico No aplica Enfermedad general 13/08/2020 436081180
Gratuita Nacional 018000910383

VIRUS (ESPECÍFICA) POR PRUEBAS COSTO

MOLECULARES

Observaciones: Fecha Entrega: 13/08/2020

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: 800087565 SYNLAB COLOMBIA SAS
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: CL 19 A # 44 - 25 CS 203

Capitación IPS:
Teléfono: 5166740 ext 1148

Maribel Orjuela Pulido

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica 51951124 Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 Maribel Orjuela Pulido
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