ANATOMIA PATOLOGICA - BIOPSIAS

Biopsia: Bio= vida opsis= ver.

La biopsia es la observación del tejido vivo; para nosotros poder observar el tejido VIVO debe provenir
de un paciente que tiene una enfermedad bien sea de tipo inflamatorio o tumoral, y este tejido o muestra va a ser
tomada a través de diferentes métodos, así tenemos que hay biopsias de tipo:

 Biopsia Incisional: es aquella en la cual se toma parte del tejido que tenga la lesión, por eso algunos la
llaman biopsia consulta; ¿Cuál es la idea? Emitir un diagnóstico para entonces si proceder a la
extirpación completa de la misma.
 Biopsia Excisional: Significa la extracción total del tejido lesionado, en ocasiones se toman márgenes
de tejido sano, como por ejemplo, la lesión en piel, ustedes toman el tejido tumoral y además el tejido
circundante sano para asegurarse de que está extrayendo toda la lesión, aunque hay otras biopsias
excisionales donde no se puede tomar tejido sano por ejemplo cuando sacan el apéndice la sacan
completa.
 Biopsia Punch: Son también biopsias excisionales porque toman el tejido lesionado, pero se hace a
través de una copa de corte, y pueden ser muestras que van desde milímetros, hasta pocos centímetros;
ejemplo de biopsia punch es una biopsia endoscópica que se hace por medio del endoscopio, o la que se
hace en una lesión de piel a través de la copa. Entonces van a variar la vía y el tamaño de la muestra o la
copa.
 Biopsia por curetaje: también llamadas por rapado o por legrado, son aquellas biopsias que se toman de
cavidades, las más comunes son por ejemplo; un legrado uterino, un legrado endocervical, o un raspado
medular, también llamado curetaje óseo en los casos de osteomielitis. En este tipo de biopsia van a
utilizar un instrumento especial que es una cánula que tiene una especie de dientes que son los que hacen
el efecto de rastrillo, o el efecto de peine que va pasando por todo el tejido lesionado.
 Las biopsias percutáneas: son aquellas que a través de la piel llegan a tejido profundo, entonces estas
biopsias percutáneas también se realizan con un equipo especial, que es una especie de mandril (así
llamado) que tiene 2 tubos, uno que funciona como macho y otro que funciona como hembra, a través de
la piel se introduce todo el tubo y una vez que se extrae el macho se extrae de una vez el tejido en forma
de cilindro, estas se utilizan por vía percutáneas, ejemplo de ello es biopsias hepáticas, biopsias trans-
uretrales generalmente en los hombres por medio de la uretra para evaluar próstata, las transperineales,
el mandril se introduce por el periné para poder llegar a la próstata o transrectales para el mismo
propósito, dependiendo por supuesto donde el médico considere que está la lesión.
 Biopsia Estereotáxica: Es también de tipo percutánea pero se llama estereotáxica porque es el sistema
que toma una vez que la paciente se coloca en posición en el equipo este va a tomar la muestra
estereotáxica, o sea que el equipo toma una muestra de la lesión y otra de la otra mama, con una imagen
en espejo del mismo sitio y la misma zona. Se hace esto porque se tiene el criterio de que las lesiones
pueden ser en el mismo sitio en ambas mamas.

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Una vez que tomen la muestra, esta muestra debe ser remitida al servicio;

- Primero debe ir la muestra en un envase adecuado, se utilizan envases de vidrio, de plástico, jeringas,
bolsas con cierre mágico, etc., lo importante es que no sea lata, incluso pueden ser envases reciclables
como de mayonesa, pero latas no porque se oxidan y ese oxido que sale de la lata cae en el tejido y eso
impide tanto el procesamiento con el formol y por ser plomo y metales interfiere con los químicos de la
coloración. En Estados Unidos se utilizan bolsas especiales para biopsia, es preferible el plástico.
- Una vez introducido en el envase deben aplicar un líquido fijador, y el líquido fijador universal es el
formol, que tiene una concentración pura, es un veneno y se utiliza en una concentración al 10%, esto
quiere decir que en 100cc 10cc son de formol y el resto es de agua. Esto quiere decir que esa misma
dilución la vamos a usar así usemos 1 litro, 40cc o la medida que sea siempre debe ser al 10% y para eso
se deben hacer reglas de ajuste químico para hallar la cantidad, de manera que no se vaya a diluir
suficientemente el formol y después no provoque fijación.
- En un volumen adecuado generalmente de 9 a 1; quiere decir que el líquido fijador debe ser 9 veces el
tamaño de la muestra para que haya una buena fijación. A veces toca ahorrar el líquido. Lo importante
es que la muestra vaya bañada en líquido fijador, que flote en el líquido. Y deben entender que debe ser
formol, porque la gente acostumbra a traer muestras en alcohol, kerosene, lavansan, creolina, gasolina,
porque pareciera ser que cualquier cosa que sea agua sirve para fijar una muestra y resulta que cuando
llegan acá sobre todo cuando vienen de zonas lejanas, porque aquí se reciben de todo el estado, entonces
puede tardar en llegar semanas hasta un mes, y si no le echan formol, cuando llega aquí y destapan salen
los gases de putrefacción y entonces se emite un informe que dice: “Muestra mal preservada que no es
apta para diagnosis histopatológico”.
- Las muestras en alcohol, aquí se utiliza alcohol puro de procesamiento que debe tener un grado de
pureza muy grande pero sólo se va a utilizar en casos donde por ejemplo, tu vienes del hospital para acá,
y si no tuviste formol la metes en un poquito de alcohol para transporte solamente, a lo que la muestra
llega aquí inmediatamente se coloca en alcohol, pero no se usa para preservar muestras. Porque el
proceso de desecación provoca trastornos en la celularidad.
- En las áreas de pabellón deben estar muy pendientes porque en ocasiones van a actuar como
ayudantes o internos y deben estar pendientes de que esa muestra sea almacenada adecuadamente.
En caso que necesiten revisar de nuevo una muestra, esta se guarda, se revisa el frasco; de los
restos de material que quedó si no fue incluido en su totalidad se vuelve a montar, se vuelve a depositar
y se vuelve a decir el diagnóstico.
La boleta donde están los datos de la muestra no se puede alterar ya que es un documento médico
legal, y así se hayan confundido de paciente o se hayan confundido las muestras, eso no se puede
cambiar y se hace el diagnóstico a nombre del paciente que tiene hay escrito.
Cada muestra que va llegando se le hacen cortes a la muestra y lámina por lámina se le va
colocando un número, este examen se hace individual, no se mezclan las muestras entre sí, hasta que no
se termina con una no se comienza la otra.
- Una vez que la muestra está tomada, fijada y bien envasada se trae al laboratorio de anatomía patológica,
una vez aquí, la auxiliar va a cotejar la boleta con el envase y le va a colocar un número, éste código es
único para cada paciente y para el año. Esto se va a archivar por 10 años tanto el taco como la lámina,
luego cuando lo necesiten pueden conseguir en estos archivos la hoja de ese paciente.
- Ejemplo de la boleta con la que viene la muestra:
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 Los datos del paciente,
N° de historia, edad,
Muestra de: lo que están enviando;
Sitio de la lesión: el lugar de donde obtuvieron la muestra.
Tiempo de evolución: “Casi nunca lo ponen”
Diagnóstico: Es importante porque los residentes de el laboratorio necesitan información clínica para
poderse orientar en el diagnóstico.
Luego hay un espacio para que hagan una especie de relato el que quiera es opcional.
Si es material ginecológico por favor indicar día del ciclo.

Biopsia anterior SI o NO; este dato es importante sobre todo cuando se trata de lesiones tumorales. Porque en el
informe les puedo colocar que van a quedar recidivas, pero recuerden que lo que yo estoy viendo son células de
ahí a que las células se logren acumular y reproducir lo suficiente para que pueda ser vista al ojo humano debe
pasar un tiempo relativamente largo, por eso cada vez que se presente ese grano y se le haga la biopsia yo lo
debo comparar con el anterior, y si vuelve a salir lo comparo con los 2 anteriores; de esta manera se va a
observar que aumentan de jerarquía, pueden pasar de diferenciados a moderadamente diferenciados a
desdiferenciados. Por esto es importante este dato, porque le doy los 3 ciclos de anormalidad para que se
aplique el tratamiento adecuado a cada estadio.
En caso de extracciones de apéndices o vesículas son de poca relevancia porque son lesiones que se
supone ya curaron; a menos que por ejemplo, se haya extraído el apéndice, pero si de repente a ese paciente se
le hizo un muñón muy largo, y si es alérgico a la sutura, ese paciente va a hacer un granuloma reparativo a la
sutura, pero en ese granuloma por el proceso alérgico va a llevar agua e inflamación y va a pasar de granuloma
a un plastrón. Entonces el paciente va a referir dolor, y al hacer el eco se va a observar una masa que es un
plastrón apendicular así el paciente no tenga apéndice, tiene que ver con una lesión anterior y no es un tumor,
hay se debe llevar la evolución del paciente, lógicamente ya se sabrá por diagnóstico que es una apendicitis,
entonces al anatomopatólogo lo que le importaría saber es que si es apéndice y si fue que el paciente no hizo
reacción granulomatosa y por mala suerte fue que el residente fue quien abrió el apéndice y se le paso un
adenocarcinoma de Alto grado, que solo se ve en la punta y con una sola celulita “mucocelular”. Aquí no salen
diagnósticos que no estén chequeados por el anatomopatólogo y los residentes del área de forense, y se ve si al
médico se le paso algo.

En esta área hay prioridades de evaluación de casos:

1.- Los casos de Cáncer de cuello uterino.
2.- Los casos de CA de tumores intestinales.
3.- Por último se valora lo que los médicos comúnmente le llaman “basurita”, ya que con ello el
anatomopatólogo podrá determinar si se le hizo o no la cura al paciente, por ejemplo si era un aborto, si le
hiciste completamente el legrado, si es apendicetomía total al apéndice o colecistectomía total al paciente
(extracción de la vesícula biliar) y a los 15 días el paciente esta bien y se le va dando la prioridad a aquellos
pacientes que presentan tumores, de pronto al ver la vesícula y ya han pasado más de 6 meses y se que hay un
adenocarcinoma de apéndice en anillo de sello en un paciente de 65 años. Entonces la valoración en el área
forense comienza a sospechar: ¿Acaso la apendicitis se da en los viejos?, entonces ya con el hecho de evaluar la
aparición de un apéndice en un viejo de 65 años entonces eso ya es una sospecha de que hay debe haber algo,
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porque la apendicitis tiene una prevalencia mayor en jóvenes más no en viejos, entonces hay fue donde tuvo la
falta el médico de no manejar el criterio clínico, ya que luego de 6 meses el paciente muere. Las muestras de
intervenciones de este tipo se guardan por 10 años ya que el paciente esta sano o esta muerto y por tanto es una
ley que exige el guardado de muestras durante 10 años.

Material ginecológico, biopsia si o no, hace referencia a una muestra ginecológica del laboratorio:
(lipoma):
La muestra debe ir bien identificada con su líquido conservante, debe ir el ingreso y se le coloca el
código por año y una ves que se monta la muestra se hace un descripción y ese es el momento en el que el
anatomopatólogo observa y dice muestra remitida fijada en agua, fija en kerosene, gasolina, etc, no apta para
diagnóstico y de una desecha la muestra. Por lo general se fijan en formol. Esta muestra esta constituida por una
formación de tejido de aspecto más o menos irregular, de color blanquecino amarillento, aparentemente
encapsulada, con vasos sanguíneos prominentes y aparentemente se extrajo en su totalidad.
La muestra se corta de acuerdo con una técnica internacional, técnica de la Organización Mundial de la
salud. (OMS), es la misma técnica que se maneja a nivel mundial, se corta todo lo que el anatomopatólogo
considere representativo y se coloca en otro envase y el resto se queda en el otro envase, ese corte se guarda y
ese es el archivo de tejido que es el que esta en el otro envase, por si acaso se vienen reclamos hay se tiene la
muestra.
Una vez que la muestra esta dictada e identificada el técnico del laboratorio que es quien recoge el
informe y esta al lado del anatomopatólogo, él en el informe coloca la descripción macroscópica dictada por el
analista que es el mismo anatomopatólogo.
1.- Múltiples fragmentos de tejido de color pardo, que en conjunto miden 2x1 cm completamente
dictada.
2.- En este caso la descripción señala que mide 3x2,5 cm aparentemente calculada, amarillenta,
lobulada, completamente dictada.
Este informe debe llevar la irrma del técnico de laboratorio.

Proceso técnico:
Esto no la hace el auxiliar, la chica introduce la técnica (con el envase abierto), recogen todas las
muestras ya analizadas, y les colocan N°, van selladas y comienzan en una por una a introducir las capsulas de
infusión del tejido, capsulas elementales, tienen orificios para permitir que el tejido se bañe por los líquidos en
el momento que estén en el aparato, cogen el tejido meten el numerito y cierran los envases, esto muévase lo
que se mueva no se va a salir de aquí, esto va a una cesta, la cesta va al aparato el aparato se llama
AUTOTECNICON, que significa auto de automático, tecnicon de tejidos, procesamiento técnico de tejidos
automáticos, se hace en un transcurrir de 12 horas aproximadamente. El aparato es como una especie de
marcianito que levanta su cabeza y va rotando las cestas de envase en envase en el tiempo que se le tenga
programado. La programación se hace en base a esos envases que están allá, ustedes ven dos que dicen xilol, y
hay uno que es metálico que es donde se coloca la parafina líquida y el resto de los envases son alcoholes en
grados ascendentes de concentración 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80 y 90 va rotando las muestras pasándolas por
los diferentes grados ascendentes del alcohol. La idea es sacarle el agua que tiene ese tejido, recuerden que
estamos constituidos en el 60% de agua y la idea de esto es sacar esa agua para poder prepara ese tejido y una
vez que salió del alcohol, pasamos al xilol, el xilol es una mezcla oleosa de un derivado del petróleo que tiene
alcohol pero también tiene aceite, entonces nos permite hacer el intercambio entre alcohol y aceite de una
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manera suave para eso se utiliza el xilol, y como tiene grasa inmediatamente nos prepara o nos enmantequilla
esa muestra para que pueda aceptar la penetración de la parafina líquida. Cada una tiene un tiempo programado
en especial, ya cuando llega al proceso de deshidratación completo, pasa a un primer xilol, pasa a un segundo
xilol y posteriormente pasa a la parafina líquida. Una vez que cumplen sus ciclos cada una de estas muestras
van a estar embebidas en la parafina líquida.

El primer envase como viene del alcohol se contamina con el alcohol puro, entonces por eso tenemos un
segundo envase que tenga xilol puro para que elimine la contaminación y se embeba mas.

Proceso de inclusión del bloque

Se realiza a través de un aparato denominado TERMOSTATUM HISTOCENTER, que ese es el
distribuidor de parafina líquida, allí se colocan en unas placas que se llaman placas de Leucar, vamos
procesando con estas placas que se colocan de manera que podamos hacer el tamaño de un bloque, pequeños,
medianos, tipo grandes, esto lo vamos a adaptar al tamaño de la muestra que se tenga. En este momento ya
hemos metido aquí, el tejido que estaba en la capsula con una pinza y lo pasamos a una bandeja para congelarla,
y entonces se congela el bloque de la muestra procesada en parafina y este bloque de muestra procesada en
parafina tiene su cartón incluido adentro, de manera que no se pierda la identificación instantánea, una por una
automáticamente en el bloque y colocándoles el número. El bloque en serie, va a depender de la cantidad de
fragmentos que tomemos, si yo busco o monto 10 fragmentos entonces debemos tener 20 tacos, si de una
muestra obtengo 1 solo fragmento entonces debo tener un solo taco y así se va llevando el control, esto es tan
estricto que inclusive cada auxiliar tiene un cuaderno y que a medida que van haciendo van anotando en el
librito para tener un control estricto, porque cuando el anatomopatólogo le monte a los técnicos un ejemplo 5
fragmentos de de mucosa gástrica y el mismo anatomopatólogo al ver el bloque se consigue con 1 serie, pues el
análisis será incompleto por lo que debe hacerse en todo y con ello se evitan las equivocaciones y el medico
debe recibir todo lo que se analiza, porque necesariamente se esta colocando en inclusión todo lo que nos
ideamos macroscópicamente que sea representativo de la lesión.
Para que se endurezca la el bloque incluido en parafina debe pasarse por agua bien fría.

Proceso de corte:
Se coloca el bloque de la muestra obtenida incluida en parafina y se coloca en un micrótomo, que es un
rebanador de tejidos en micras y se obtienen rebanadas en micras, estos cortes se hacen de manera rápida y es
donde se van cayendo y el auxiliar no toca nada, esto se llama proceso de devastación para permitir que toda
esa parafina acumulada que tiene la muestra salga y me permita exponer la primera rebanada del tejido, una vez
que el tejido esta arriba si se saca el corte representativo luego con un palito o pinza se coloca el tejido en baño
de maría, este baño tiene un temperatura adecuada a 65, 60° y se le colocan unas gotitas de gelatina sin sabor
que actuará como un pegante, una vez que se coloque el tejido en el baño de maría la muestra se esparce, debido
a que el contacto de la tibiesa desprende la parafina que estaba alrededor del tejido y lo deja solo pero a la vez
se adhiere un poquito de pega.

Proceso de pesca:
Se pesca la muestra y se saca de un paquete de manera automática y se coloca en una gradilla y va a la
estufa donde dura 12 horas, la idea de ello es que se termine de desparafinar y sacar toda la parafina que esta

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dentro del tejido y la otra idea es que con la gelatina se pegue a la lámina y no se desprenda y una vez que se
extrae al otro día de la estufa, va al proceso de coloración.

Proceso de coloración:
Se hace una serie de pasos, se va a baterías, las baterías utilizan alcoholes en diferentes gradientes, pero
en este caso van hacer descendientes y llegan hasta 10 desde 90, este proceso se hace al revés porque debe
comenzarse de nuevo a hidratar el tejido para verlo tal cual como es que se presenta en el cuerpo, se utiliza:
Hematoxilina para colorear núcleos y eosina para colorear estromas. Se hace una diferenciación con
alcohol acético y se pasa por el resto de envases que son de xilol, hasta colorear la muestra. Ya una muestra
coloreada se monta sobre la lámina portaobjeto y se procesa, se les coloca la lámina cubreobjeto y de allí se
montan al microscopio, pero antes de montarlas se identifican en la parte superior con lápiz indeleble. Esta
muestra se le entrega al médico junto con esto, para que la lea y coloque su diagnóstico, se pasa de nuevo por
secretaria y se le hace la historia clínica. Este proceso lleva 3 días. Se hace una rémula luego del procesamiento
y luego de aunado el proceso de lectura, de revisión, de secretariado nos da todo eso y se lleva aparte.
Se hacen diferentes tipos de coloraciones no solamente hacemos la coloración HE sino también tenemos
un libro especial de las Fuerzas Armadas de los EEUU de los diferentes tipos de coloraciones que pueden ser
aplicadas en los tejidos. A esas coloraciones especiales se les aplica la técnica y se van a solicitar expresamente
una vez que se haya dado el diagnóstico con HE ya que el 99% de los diagnósticos se dan es con HE, si se
considera que se da alguna disyuntiva y necesitamos de alguna coloración especial para algo por ejemplo:

Para determinar tuberculosis tenemos que visualizar el bacilo de Koch y tenemos que hacerlo a través de
una coloración especial, una coloración para bacilos ácido alcohol resistentes que es la coloración de Chilier.

Si se sospecha que el paciente tiene una micosis profunda, las micosis profundas solo las podemos
observar a través de una prueba ácido especial de Grocout en el cual las hifas y las esporas del hongo se tornan
de una coloración plata oscura y las podemos ver y decir esto es una criptocococcis, una esporidiosis, una
criptosporidiosis, una histoplasmosis un criptococcus neoformans, etc. No solo ver el hongo sino que le
podemos colocar el nombre y el apellido.

Para el diagnostico de enfermedades como nucleomatosis, hemosiderosis, utilizamos el azul de frucza

que tiene la característica de teñir con plata todo lo que contenga hierro.
Las coloraciones se aplican cuando son solicitadas por el centro de análisis de muestras, morgue del
hospital central de San Cristóbal, de la muestra que estemos observando y la enfermedad que estemos
sospechando que son específicas.
Además también se les puede aplicar técnicas de inmunohistoquímica, pero se utiliza el mismo taco.

La biopsia preroperatoria o por congelación es la que se practica cuando el paciente esta en

quirófano, se llama peroperatoria, por congelación o extemporánea (porque esta fuera del tiempo de la rutina),
hay tenemos al paciente en pabellón abierto se le sacó una lesión y se necesita saber si el cirujano va a ampliar
es intervención quirúrgica o si tenemos que llegar hasta aquí. Ejemplo:
Una paciente que se va a ser una operación de mamas de tipo plástica pero en el momento que el médico
esta haciendo la plastía, el cirujano falte una lesión y el esta en todo el deber de tomar esa lesión como biopsia,
mandarla para biopsia por congelación, esa muestra llega al laboratorio en fresco y en el laboratorio se le hace
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un pequeño cocinamiento con el matraz de bunsen y se incluye en formol para lograr compactarla un poquito,
se pega en un micrótomo por congelación portátil abrimos un donan de nitrógeno líquido, salen los gases de
nitrógeno líquido, congelan la muestra luego se coloca la cuchilla y se comienzan hacer los cortes de manera
rápida sacamos los cortes y automáticamente los sometemos a coloración. Y antes de llevar la muestra a
cocción ya se le toma un impronta, se hace una impronta por raspado, una impronta por aposición y al estar el
auxiliar con las muestras el anatomopatólogo lo que hace es analizara las muestras se van coloreando para tener
un diagnostico presuntivo y al terminar las auxiliares con la misma muestra ya procesadas, se obtendrá un
diagnostico probablemente definitivo, de negativo, de sospechoso, o de positivo.
Con la biopsia por congelación yo no voy a decir adenocarcinoma, sino negativo, sospechoso o positivo.
Si es negativo se hace la operación, si es sospechoso eso se va a diferir para parafina, eso significa que el
médico debe cerrar al paciente y esa muestra se va a procesar tal cual se procesan las demás en la rutina
tratando de dar un diagnóstico lo más rápido posible para que a la semana se pueda volver a intervenir al
paciente, como una intervención planificada. Si sale automáticamente positivo, el cirujano debe saber que no se
puede hacer la plastía sino que debe hacer una mastectomía con un vacío intermaxilar. La conducta del cirujano
depende de lo que se concluya en la morgue.
Llego el caso de una paciente con una supuesta pelvis congelada y entonces el anatomopatólogo
presume que le parece que sea un cáncer, lo que hay que hacer en este caso es cerrar a la paciente y de pronto
no es un cáncer si no una tuberculosis, entonces fíjense de una posible operación de una semana le cambian a
un cierre y un tratamiento con antibióticos donde la paciente va a salir caminando.
Las biopsias por congelación deben ser programadas, si se va a operar a una paciente por emergencia y
se consigue el cirujano con una lesión se esta corriendo el riesgo de que de repente no tengas el técnico
preparado, no se tenga el equipo preparado o que el médico patólogo de pronto no este de que este en otra
consulta externa al laboratorio y eso significa tiempo extra, a los 20 minutos debe tenerse practicado, ya que eso
significa más anestesia para el paciente, daño hepático e hipoxia cerebral, por lo cual son biopsias que deben
hacerse programadas.
Las biopsias de tejido óseo, van a depender de un procesamiento también extra porque el tejido óseo no
se puede cortar con eso, para poderlo procesar debe primero ablandarse y colocar el tejido como si fuera carne y
se ablanda en un procesamiento a través de ácido místico eso se mete a descantificar, el problema es que un
fragmento así, tipo grande puede descalcificarse en 2 semanas. Si se envía un hueso completo largo, si es por
osteosarcomas, el medico forense podrá tomar las partes blandas, pero los bordes de refección que están
normales no se pueden tomar, entonces deben cortarse con una sierra eléctrica hasta volverlos pequeños y esa
cantidad es la que se mete a decantificar, esta muestra puede durar hasta 6 meses para iniciar el proceso,
solamente cambiando ácido hasta que se ablande y se ponga floja la muestra. La biopsia ósea debe venir
incluida con la radiografía del paciente, ya que no se confía en el diagnóstico radiológico por los traumatólogos,
se ve hay mismo en el laboratorio. El diagnostico anatomopatológico de una muestra ósea se basa en 3 criterios
(radiológico, histológico y clínico) por tanto exigimos información clínica y radiografía, la radiografía se
devuelve una vez que se le hace el diagnóstico, va pegada al informe.

¿Quien se encarga de clasificar las muestras por prioridad? Las hace el laboratorio en conjunto en el
momento que se está montando el material y cuando se es entregado al laboratorio forense el diagnostico clínico
o presuntivo. En el laboratorio forense solo se reciben muestras que vengan del hospital más no de las clínicas
privadas (esto es en el laboratorio privado).

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