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ANATOMA PATOLGICA TEMA: MTODOS Y GENERALIDADES DE ANATOMA PATOLGICA Anatoma (la palabra sola) normal. Anatoma patolgica alterada.

a. DEFINICIN La anatoma patolgica no es ms que el estudio de la enfermedad, pero no se puede definir as sencillamente. Se debe definir como el estudio de cualquier alteracin o proceso morboso que es susceptible a la realizacin de un tratamiento mdico o quirrgico, o en la mesa de autopsia para el diagnstico. CLASIFICACIN Anatoma patolgica quirrgica o clnica. Anatoma patolgica forense.

MTODOS DIAGNSTICOS EN PATOLOGA Citologa: estudio de un grupo de clulas. Biopsia: estudio de un tejido vivo viable o no necrtico (en ocasiones se toman biopsias de cadveres, cuando no se permite hacer la autopsia). Autopsia: estudio de un tejido no viable o necrtico. Tambin se ven tejidos y de toda autopsia se sacan biopsias.

NOTA: por ejemplo, en una citologa de tiroides se ven las clulas nada mas, en cambio en una biopsia se ve el tejido completo, con sus folculos, estroma, cpsula, todo. CITOLOGA Estudio de un grupo de clulas. Una citologa muchas veces lleva a una biopsia. Por ejemplo, si se hace una citologa de cuello uterino y sale sospechosa, sale una lesin de bajo grado o alto grado, luego se debe hacer una biopsia. En ocasiones se salta la citologa y se hace directamente la biopsia. Por ejemplo, en el caso de los ganglios linfticos, aqu en el tercer mundo se hace es una biopsia. La citologa ms frecuente es la citologa exfoliativa, que es la que se ver en histopatologa del cuello uterino. Estas son clulas que se exfolian del exocrvix y del endocrvix, y luego se hace un pool de clulas. OJO: en citologas, biopsias y autopsias se diagnostican procesos inflamatorios y/o neoplsicos. En ocasiones hay inflamacin y neoplasias juntas. TIPOS DE CITOLOGAS Por impronta: es la toma de un frotis por aposicin. Lo que se hace es cortar el tejido, si sangra mucho se seca con una lmina y luego se coloca la lmina y se despega, de manera que las clulas van a quedar adheridas a la lmina. Luego se fija, se colorea y se hace el diagnstico. Esto es cuando son masas. Por raspronta: se raspa con el bistur o con otra lmina, luego se hace un extendido con otra lmina, se procesa y se observa al microscopio. Por puncin-aspiracin: es la que se realiza a masas o a reas donde hay lquidos. Si hay un derrame pleural, esa citologa es por puncin-aspiracin; si hay un ndulo palpable en tiroides, esa citologa es por puncinaspiracin; si hay una masa en mama, esa citologa es por puncin-aspiracin. De manera que se puede hacer ndulos o a cavidades donde hay lquidos. Se hace con jeringas, generalmente calibre 23. Se toma una presin negativa (el mbolo se llena de aire) y con esto se ayuda a tener fuerza en la extraccin; se inserta en la cavidad o en el ndulo y se hala. Cuando eso se saca, como hay presin negativa, se vaca sobre la lmina y se hace un extendido con otra lmina. NOTA: el aire NO se inyecta.

FIJACIN Alcohol isoproplico al 95-98%: frotis. Formol al 10%: lquidos corporales.

El fijador internacional es el alcohol isoproplico al 95-98%. Este alcohol se utiliza para casi todos los tipos de frotis, improntas, rasprontas, citologa de masas tumorales por puncin-aspiracin. NOTA: la citologa es por puncin-aspiracin, en cambio, la biopsia es por puncin. NOTA: a pesar de que a la citologa por puncin-aspiracin se le dice P.A.F. (Puncin Aguja Fina), NO se debe decir Puncin Aguja Fina sino Citologa por puncin y aspiracin. NOTA: NO se hace citologa de prstata, se hace es biopsia. Uso del spray: Se emplea spray, que son fijadores llamados citofix o fixcell, en las citologas cervico-vaginales sobre todo. NOTA: si bien en la actualidad los clnicos utilizan el spray para casi todo, NO es lo correcto, porque el spray produce ms alteraciones celulares, debido a que la crena, la deshidrata y luego hay que volverla a hidratar. Mientras que el alcohol deja la clula intacta. NOTA: si en el examen se pregunta LA FIJACIN, NO se debe poner alcohol o spray, se debe especificar que es alcohol isoproplico al 95-98%. Fijacin de lquidos corporales: por cada ml. de lquido se coloca 1 gota de formol. Si se tienen 7 ml. se colocan 7 gotas del fijador. Si se trata de un frasco de 30-40 ml., es decir, una cantidad abundante de lquido, se le agrega un chorro de formol, en este caso usted no se va a poner a contar gota por gota. Los lquidos se fijan para poderles hacer citologa. Aqu en el tercer mundo, la citologa se hace con el sedimento obtenido de la centrifugacin. De manera que antes de hacer la fijacin hay que centrifugar. NOTA: si en el examen se pregunta LA FIJACIN A UN LQUIDO CORPORAL, NO se debe poner formol, se debe especificar que es formalina neutra, formol al 10%, formol buffer o formol tamponado. NOTA: el envase de orina viene mximo para 10 ml. y cuando se llena full los 10 ml. y luego se tapa, se derrama, por lo que se debe llenar menos de 10 ml. de lquido. COLORACIN Papanicolaou

Las citologas tienen dos colorantes citoplasmticos (eosina y verde de metilo) y un colorante nuclear (hematoxilina). La de citologa no es la misma que de biopsia; cuando se hace la famosa biopsia extempornea, con el paciente abierto para ver si es benigno o maligno, usemos hematoxilina clsica. NOTA: estudiar la hoja de citologa exo y endocervical para el parcial. MICROSCOPA Microscopa de luz (microscopio ptico)

La citologa se observa en zig-zag, desde la punta izquierda superior hasta la punta derecha inferior, transversal o longitudinalmente. Con el objetivo de 10X se pasa a 40X slo si es necesario.

BIOPSIA TIPOS INCISIONAL: es aquella en la que se toma una muestra representativa de una lesin, incluyendo un margen sano, es decir, un margen de tejido que se supone que est sano. Supngase que se tiene una lesin de 5 cm, en una zona donde no es fcilmente resecable Ud toma una ua, con un margen sano corta a una distancia prudente, y un buen margen profundo por si acaso infiltr. EXCISIONAL: es aquella donde se extrae toda la lesin, y que generalmente es de 1-1,5 cm. o menos (se saca completa). Por ejemplo, en caso de carcinoma en piel, que Ud ve que por su tamao lo puede sacar completo, hgalo, no haga una incisional en este caso. NOTA: en caso de zonas que se pueden resecar completas, como vescula o apndice vermiforme, haga una biopsia excisional. POR RASPADO O POR CURETAJE: raspado porque es la cureta de antes que sacaba pedacitos y raspado porque ahora es la cureta de nova, que saca cilindros de tejido. Esto se hace generalmente ante hemorragias anormales, ante cualquier sangrado irregular menstrual, debe hacerse una biopsia de endometrio, se llama biopsia por raspado o curetaje. Actualmente se est haciendo con la cureta de nova, por lo tanto se llama biopsia por curetaje. Esto tambin se hace en hueso, cuando se hacen biopsia por raspado. Pero en hueso tambin se hace por trepanacin, tipo puncin. POR PUNCIN: en ella se emplea un trucut, y se hace una puncin donde posteriormente se saca un cilindro, pero NO se aspira. Una biopsia por puncin se puede hacer en prstata, en un ndula mamaria, en un ndulo tiroideo. NOTA: no se llama biopsia por trucut, se llama biopsia por puncin. NOTA: no confundir biopsia por puncin con citologa por puncin-aspiracin.

La biopsia es la segunda conducta tomada por el mdico despus de la citologa. Es decir, que si realiza una citologa y sale sospechosa, debe realizar una biopsia. Pero en el caso de la prstata, generalmente se hace directa la biopsia por puncin. En la prstata, el trucut es muy finito, de manera que salen los cilindros de 1 cm de ancho. Mientras que en mama pueden ser de hasta 2 mm. Se hace este tipo de biopsia en los huesos, para ver la mdula sea, para ver cmo est evolucionando la quimioterapia, para ver alteraciones neoplsicas a nivel de la mdula sea. Margen: es la distancia desde la lesin hasta donde Ud cort. Borde: es donde Ud cort.

Esto es importantsimo saberlo, por ejemplo, en el caso de las neoplasias donde se debe dejar 1 cm cuando sea quirrgico. Lo que sucede es que sacan neoplasias de mama, donde le sacan todo y tambin el lecho quirrgico, es decir, el margen profundo. FIJACIN. Formol al 10%. Formalina neutra. Formol buffer. Formol tamponado.

Se fijan empleando 10 veces el volumen de la muestra. Esto quiere decir que si una muestra mide 1 cm, lleva alrededor de 10 ml de formol. Se coloca de manera que el formol cubra el material, pero lo correcto es que sean 10 veces el volumen de la muestra. NOTA: recordar que en la citologa se usan 3 tipos de fijadores: alcohol isoproplico al 95-98%, fijadores celulares (citofix o fixcell) y formol. COLORACIN Hematoxilina-Eosina (la batera de coloracin es de H-E).

TCNICAS AUXILIARES Es el uso de cualquier tipo de coloracin, ya sea histoqumica o inmunohistoqumica, incluso hasta de microscopa electrnica, para realizar el diagnstico definitivo. Corrobora el Dx. HISTOQUMICA: es el uso de coloraciones especiales generalmente para agentes infecciosos como bacterias y hongos. Los virus se ven mejor con microscopa electrnica, no con histoqumica. Las histoqumicas no siempre dan histognesis (origen del tumor) pero ayudan bastante. Por ejemplo: o la coloracin de Zielh Nielssen para micobacterias. o la coloracin de Giemsa para leihmania. o la coloracin de Grocott para hongos. o la coloracin de Gram para bacterias (gram+ y gram-). o la coloracin de Tricrmico para fibras de colgeno y msculo estriado. Por ejemplo, si se est formando un tumor de msculo estriado (rhabdomiosarcoma) puede teir las prolongaciones citoplasmticas de esa clula que es maligna y tiene estriaciones citoplasmticas, como lo es el rhabdomiosarcoma de cabeza y cuello de un nio. No hay que llegar a una tcnica inmunohistoqumica para hacer el diagnstico, puesto que se corrobora con una histoqumica. Tie fibras de colgeno. o la coloracin de Suddan, permite observar lpidos pero para observar lpidos hay que tomar material hmedo, porque cuando Ud procesa histolgicamente un material, toda la grasa va a quedar en los alcoholes, por lo tanto tiene que volver a tomar material de la muestra de tejido que le mandaron para hacer un Suddan. Cuando se observan los adipocitos se ve el ncleo vaco, de manera que su descripcin es citoplasma pticamente vaco con ncleos rechazados a la periferia. Esta coloracin se puede emplear para ver histognesis de liposarcoma. o la coloracin de Mucina se emplea para ver si la neoplasia es un adenocarcinoma o carcinoma epidermoide. La mucina muestra las mucinas cidas, sulfatadas o no sulfatadas dentro del citoplasma de la clula tpica, que es microvacuolado o vacuolado. Se ve de color morado claro. o la coloracin de Oncozn se utiliza para infecciones granulomatosas. o la coloracin de Reticulina se utiliza para ver fibras reticulares, como por ejemplo los schwannomas. INMUNOHISTOQUMICA: es el uso de anticuerpos contra antgenos que tiene uno en el organismo, siempre dan histognesis. Por ejemplo, hay anticuerpos contra la hormona de crecimiento, contra las clulas tumorales de tipo linfoide, contra las clulas tumorales de tipo epitelial, contra las clulas tumorales de sarcoma. Entonces se forma una reaccin antgeno-anticuerpo que se forma con una sustancia llamada peroxidasa que se ve de color marrn. NO es igual una histoqumica a una inmunohistoqumica. La histoqumica es una coloracin especial, en cambio la inmunohistoqumica es una reaccin antgenoanticuerpo. La histoqumica da histognesis en algunos casos, en cambio la inmunohistoqumicas siempre da histognesis. Ejemplos de inmunohistoqumica: o Antgeno Leucocitario Comn o CD-45: para marcar clulas de tipo linfoide. o Citoqueratina de bajo peso molecular, ya sea 7 20: para marcar clulas de estirpe epitelial. o Actina: para marcar clulas de msculo liso. o Desmina: para marcar clulas de msculo estriado. o Vimentina: para marcar fibras de colgeno. o HMB-45: para marcar un melanoma. o Anticuerpos contra la insulina: para marcar un insulinoma.

MICROSCOPA ptica. Electrnica: o De transmisin: se ve todo por dentro de la clula. o De barrido: se ve por fuera, su superficie.

La microscopa electrnica est un poco en desuso. Solo se emplea en casos excepcionales como en la observacin de los grnulos de Birbeck, en la exocitosis de las clulas de Langerhans. Se emplea para ver el tamao de los grnulos y la electrodensidad del grnulo, estas dos caractersticas permiten dar el Dx. Del tipo de neoplasia endocrina, permite saber si eso es de insulina, de somatostatina, etc. Eso est etiquetado y se mide en ngstrom (). De manera que las biopsias generalmente se ven con microscopa ptica, con objetivo mximo de 40X. Es raro cuando se tiene que poner inmersin (100X) para ver una leishmania, por ejemplo. AUTOPSIA Una autopsia se hace cuando el clnico quiere corroborar su Dx. De manera que el clnico manda una solicitud, para que se corrobore su Dx. TIPOS Asistencial (clnica): Patlogo quirrgico. Mdico legal: Patlogo forense.

Todo patlogo quirrgico realiza autopsia mdico asistencial, ms no mdico legal. Pero todo patlogo forense puede hacer autopsia mdico legal y mdico asistencial. El patlogo quirrgico realiza la autopsia mdico asistencial cuando ese paciente est hospitalizado hace 24 horas o tiene una enfermedad de larga data y tenga todos sus papeles en regla, an cuando se haya muerto en la casa. Por ejemplo, si llega un paciente que se muri en su casa y tena una enfermedad degenerativa, no tiene por qu hacerle autopsia, porque Ud. ya sabe que se muri. La autopsia mdico-asistencial se realiza en los siguientes casos: Enfermedad de larga data. El clnico quiere corroborar el Dx. El paciente hospitalizado desde hace 24 horas.

El clnico hace una solicitud de autopsia firmada por el familiar ms cercano. Si el paciente est casado el ms cercano es el esposo(a). El certificado de defuncin se llena de abajo hacia arriba, es decir de D a C, de C a B, de B a A. Por ejemplo, si una persona vena en una moto, cay y se rompi la cabeza, se coloca nada ms en A traumatismo craneoenceflico, eso lo mat. Pero si se cay de la moto, quedo politraumatizado y se muri a los das por el golpe del encfalo. Entonces se pone C: accidente vial, B: politraumatismo, A: traumatismo craneoenceflico. Pero si ese mismo paciente, estando en emergencia hace una reaccin postmedicamentosa y hace un edema de glotis, el accidente vial va en coadyuvante a la muerte, porque eso no fue lo que lo mat. El patlogo forense hace la autopsia mdico-legal. La autopsia mdico-legal es aquella que es obligatoria aunque los familiares se opongan. Es obligatoria. Esta se realiza cuando: Est implicado un hecho violento. No hay causa aparente de muerte. Las principales causas de muerte son: 1.- Heridas por arma de fuego 3.- Accidentes viales. 5.- Inmersin 2.- Heridas por arma blanca. 4.- Ahorcamientos. 6.- Asfixia.

El patlogo forense no slo investiga la causa de la muerte como lo hace el patlogo quirrgico, sino tambin el tipo de muerte y el tiempo.