RECEPCIÓN Y PASE DE BIOPSIAS Y PIEZAS QUIRÚRGICAS

Autores Dr. Israel Borrajero Martínez

Dr. Reynaldo Álvarez Santana
Dr. Carlos Domínguez Álvarez

Departamento Anatomía Patológica

INTRODUCCIÓN

La biopsia, según Pérez Ara, es la operación exploratoria consistente en

separar de un ser vivo una muestra cualquiera de tejido u órgano, tanto en
forma de porción orgánica como de elementos disgregados, para su examen
macro y microscópico, con el propósito de determinar su naturaleza mediante
una cito o histodiagnosis.
O más sencillamente, es un procedimiento por el cual se obtiene un fragmento de
tejido o células con el objetivo de someterlo a un estudio macro y microscópico
para determinar su diagnóstico.
En general se le llama biopsia a todo el proceso, incluyendo las láminas
preparadas con ese fin.
Una modalidad de ésta que en el momento actual tiene gran importancia y utilidad
es la biopsia por punción aspirativa con aguja fina (BAAF). Evita riesgos y
molestias al paciente, puede realizarse ambulatoriamente, es la más rápida y
económica y a pesar de ser un estudio citológico su desarrollo ha permitido
diagnósticos de gran precisión. Por todo ello su realización se hace cada vez más
extendida y necesaria.
Existen diversos tipos de biopsias
• Incisional: consiste en la extirpación de un fragmento de la lesión.
• Por aspiración: es la obtención de un cilindro de tejido por medio de un
trocar que se introduce en el órgano afectado. Este tipo de biopsia es útil
en órganos profundos o no accesibles, como el riñón, el hígado, el pulmón,
la próstata, etc. Tiene riesgos en cuanto a sangramientos y a veces no es
representativa o suficiente para llegar a un diagnóstico.
• Excisional: es la extirpación de toda la lesión junto con un margen
adecuado de tejidos periféricos sanos. Es el tipo de biopsia más
recomendable, sobre todo en lesiones pequeñas y accesibles, las cuales
pueden ser estudiadas íntegramente y establecer sus relaciones con los
tejidos vecinos.
• Transoperatoria o por congelación: es la biopsia que se realiza durante
el acto quirúrgico congelando el tejido, de modo que es posible llegar a un
 diagnóstico rápido para la toma de una decisión sobre el tratamiento a
seguir. Este tipo de biopsia tiene una gran trascendencia e implica una gran
responsabilidad para el patólogo. Ante un resultado dudoso en este estudio,
se deben diferir las conclusiones para el examen detallado con la técnica de
inclusión en parafina, que tarda unos días más pero da detalles más
completos.
• Postoperatoria: son las biopsias de las piezas u órganos que se extirpan,
con el objetivo de precisar el diagnóstico, determinar con certeza la
extensión del proceso y determinar si la operación fue suficiente,
insuficiente o excesiva.
• Extendidos citopatológicos: comúnmente llamada “citología", es una
modalidad de biopsia que consiste en el estudio solamente de muestras
citológicas de órganos o tejidos por medio de raspados, improntas,
punciones espirativas o extendidos de líquidos orgánicos.
El estudio y diagnostico de las biopsias constituye una actividad fundamental en el
departamento de Anatomía Patológica.
Recepción de biopsias
• La secretaria, al recibir la muestra verificará la correspondencia de los datos
de identificación del frasco con los del modelo de solicitud de biopsias.
• Verifica el estado de conservación o fijación de la muestra y el llenado del
modelo de solicitud con los datos requeridos.
• En casos de muestras deterioradas, o sin fijador en el frasco, o de boletas
sin los datos imprescindibles requeridos, devolverá la muestra y la boleta al
servicio de origen, con una nota aclaratoria de la devolución.
• Hace la inscripción o el registro numérico consecutivo en el libro registro y
en la base de datos de la computadora, plasmando dicho número en el
frasco y en la boleta de solicitud.
• Hará el ordenamiento de las muestras para la realización del pase de
Biopsias y preparará las cápsulas identificándolas con el número
correspondiente.
Recepción de piezas quirúrgicas
• La secretaria seguirá los pasos señalados del 1 al 4 registrados para la
recepción de biopsias.
• En caso de piezas quirúrgicas que se reciban sin fijación por su volumen u
otra razón, la secretaria llamará al médico de guardia para el proceso de
fijación, y cuyo pase quedará diferido.
Pase de biopsias y piezas quirúrgicas
• En el acto del pase, el médico verifica la correspondencia en datos y el
número entre la muestra y la solicitud correspondiente.
 • Verificará la correspondencia entre el número de registro y el número de la
cápsula correspondiente.
• Mide y describe el aspecto macroscópico del fragmento o fragmentos
recibidos.
• Determina y señala el número de fragmentos a procesar, aclarando si es
parte o toda la muestra recibida y conserva adecuadamente el material
residual.
• En casos de piezas quirúrgicas el médico describe, pesa, mide, secciona y
toma fotos en los casos indicados.
• Toma fragmentos de las partes mas representativas del proceso patológico
presente, siguiendo las normas establecidas para cada operación y señala el
número de fragmentos tomados.
• En casos de neoplasias malignas, marca con tinta china los bordes de
sección quirúrgica para su identificación microscópica.
• En casos de tejidos no completamente fijados, el médico separa esos
fragmentos en su cápsula y los mantiene fijando por 24 horas más y lo
señala en la descripción.
• En casos de tejidos calcificados o huesos, el médico toma los fragmentos y
debidamente identificados, los entrega al Jefe Técnico para su
descalcificación, señalando este paso en la descripción del proceso.
• En casos de discordancia entre lo referido en la boleta, la operación
realizada y el material recibido, el médico llamará al cirujano o médico de
asistencia para la aclaración correspondiente.
• Preserva adecuadamente el resto de la pieza quirúrgica hasta el diagnóstico
definitivo o para otros estudios o conservación permanente.
• Una vez concluido el pase, todas las cápsulas se mantienen en un frasco
con formol 10 %, para su entrega al laboratorio de técnicas convencionales.
• El proceso de pase del material quirúrgico lo hará el médico bajo campana
extractora de gases tóxicos.
• Los restos del material quirúrgico del pase serán recogidos diariamente para
su eliminación por incineración.
• La secretaria ordena numéricamente las boletas procesadas y las entrega al
Jefe Técnico de Laboratorio.
Descripción y pase de algunas piezas quirúrgicas
Colon
La patología quirúrgica mas frecuentes del colon son las neoplasias (casi todas
adenocarcinomas o pólipos adenomatosos), enfermedad inflamatoria intestinal
(colitis ulcerativo y enfermedad de Crohn) y diverticulosis.
Biopsias
Durante la colonoscopia pueden extirparse pólipos pediculados grandes o
pequeños. La polipectomía “caliente” es la que extirpa el pólipo utilizando un asa
cauterizante, y debe permitir la identificación del margen quirúrgico a pesar de la
presencia del artefacto por cauterización.
Procesamiento y descripción de la muestra
Pólipo
• Tamaño, color y aspecto de su superficie (polipoide o vellosa) y la base del
pólipo (sésil o pediculado, incluyendo su longitud y ancho). Frecuentemente
el pedículo esta constituido por mucosa normal retraída en la base del
pólipo, difícil de ver.
• La base del pólipo debe teñirse siempre (tinta china). La presencia de
artefacto por cauterización también es un marcador para localizar los
márgenes.
• Pólipos pequeños: deben cortarse a la mitad a lo largo del plano vertical
del pedículo y pasar las dos mitades en una cápsula.
• Pólipos grandes: si la cabeza del pólipo es más ancha que el ancho de
una cápsula, se realizan dos cortes paralelos al pedículo. Los fragmentos
periféricos de la cabeza que no contienen el pedículo se pasan en cápsulas
separadas.
Procesamiento de los especimenes de resección
• Identificar y registrar los componentes o partes del colon. El espécimen se
palpa para identificar la localización de la masa tumoral. El espécimen es
abierto a lo largo del borde antimesentérico utilizando tijera roma. Si está
presente una masa tumoral, el corte debe realizarse a través de un área no
comprometida.
La luz se limpia con solución salina, se mide y registra, la longitud y
circunferencia de cada componente del colon, incluyendo la longitud del
mesenterio y el tamaño del epiplón si estuviera presente. Describir si existe
dilatación proximal al tumor. Debe describirse el grosor de la pared
intestinal y/o cualquier variación en su grosor debido al tumor, estenosis,
hipertrofia muscular o diverticulosis asociada.
• Identificar las lesiones y describirlas. La distancia de la lesión de los bordes
de sección o márgenes, debe ser recogida especialmente sobre todo en los
carcinomas invasivos. Recordar que los segmentos de intestino pueden
contraerse hasta incluso 40 % de su longitud pasados unos 10 a 20 minutos
después de su resección por lo cual los márgenes deben medirse tan pronto
como sea posible.
 El margen distal de los carcinomas rectales es típicamente corto (para evitar
la resección del esfínter anal) y la longitud de este margen puede indicar la
necesidad de un tratamiento radiante postoperatorio; por ejemplo, si el
margen es menor de 2 cm de longitud.
• Todos los ganglios linfáticos presentes deben ser identificados. La grasa
puede separarse del colon y colocarse en solución de Bouin. Es importante
mantener intacta la grasa del margen profundo del tumor.
Los nódulos infiltrativos de partes blandas en continuidad con la masa
tumoral principal deben describirse y pasarse aparte. Si no hay evidencia
histológica de nódulos linfáticos residuales, tales nódulos infiltrativos deben
interpretarse como diseminación directa del tumor. Nódulos bien
circunscritos de partes blandas mayores de 0,3 cm y distantes de la masa
tumoral principal se clasifican como metástasis nodales, aún en ausencia de
arquitectura nodal.
El número de ganglios linfáticos está determinado por la longitud del
segmento de colon extirpado. Al menos deben estar presentes de 10 a 20
ganglios linfáticos en una colectomía total; en resecciones segmentarias
generalmente hay 10. El número mínimo de ganglios linfáticos que deben
disecarse o encontrarse es discutido. Si se identifican menos de 10, la
grasa debe ser postfijada en solución de Bouin y realizar una segunda
disección de la misma en su búsqueda, pasando incluso áreas sospechosas
induradas aún cuando no se identifiquen macroscópicamente como
ganglios. Recordar que en estos especimenes los ganglios linfáticos tienden
a ser pequeños (menos de 0,5 cm) pero aún así pueden ser metastásicos.
Puede tener significado pronóstico si los ganglios linfáticos metastáticos son
proximales o distales al tumor. Si el espécimen puede ser orientado (como
colon derecho, colectomía rectosigmoidea, tumores oclusivos con dilatación
proximal evidente o segmentos orientados por el cirujano), los nódulos
linfáticos pueden ser examinados como grupos separados. Los ganglios
linfáticos así identificados en distales o proximales pueden rotularse y
pasarse separados.

Tabla 1: Aspectos macroscópicos de los segmentos del colon

Taenia Apéndices
Mesenterio Epiplón Serosa
coli epiplóicos
Ileon - - + - +
Apéndice + ± + - +
Ciego + - - - +
Ascendente + + ± - +
Transverso + + + + +
Descendente + + ± - +
Sigmoide + + + - +
Recto - - - - -
Ano - - - - -

Cortes microscópicos

Cuatro o cinco cortes del tumor, incluyendo su relación con la

mucosa adyacente (los cambios in situ pueden revelar un
Tumor
adenoma persistente o excluir metástasis de otros sitio), la pro-
fundidad de infiltración y cualquier órgano contiguo involucrado.
Otras lesiones Cortes representativos de otras lesiones como pólipos.
Un corte representativo. Si la resección se realizó por diverticulitis
Divertículos
debe pasarse el divertículo perforado.
Enfermedad
Cortes seriados cada 10 cm, incluyendo lesiones polipoideas y
inflamatoria
áreas de mucosa macroscópicamente normal.
intestinal
Todos los ganglios linfáticos deben pasarse y contarse para poder
determinar número de ellos positivos. Si se disecan en ganglios
Ganglios linfáticos
distales y proximales, pasarlos en casetes separados para su
identificación.
Pasar márgenes distal y proximal. Los fragmentos de márgenes
se pueden tomar en anillo si el tumor es distante de los bordes
Márgenes de sección. Si el tumor está muy cerca del margen, el corte se
quirúrgicos toma perpendicular al margen y atravesando el tumor si es
posible. Si el tumor está a 5 cm o más del margen y la superficie
mucosa es macroscópicamente normal, no es necesario pasarlo.
Cualquier otro componente normal que no haya sido pasado en
los otros cortes de la pieza, debe ser procesado. Por ejemplo en
Estructuras
una hemicolectomia derecha, los bordes de sección generalmente
normales
son muestras ce borde de colon normal e ileon así como un corte
del apéndice.

Esófago
Esofagectomias
El esófago se extirpa con el estómago proximal en casos de displasia severa,
adenocarcinomas originados en esófago de Barret y carcinomas escamosos. Estos
tumores generalmente son tratados con quimioterapia y/o radiación y pueden ser
resecados tanto antes como después de estos tratamientos.
Procesamiento del espécimen
 • Los márgenes presillados se remueven con una tijera cortando lo mas
pegado posible de las presillas. La lesión puede ser ubicada palpando la
unión gastroesofágica con un dedo introducido dentro de la luz. El
espécimen se abre longitudinalmente, evitando cortar la lesión.
• Medir y registsrar la longitud, circunferencia y grosor de la pared del
esófago y estómago.
• Marcar con tinta los márgenes proximal y distal así como el margen
profundo por debajo del tumor. Si el tumor es grande, se realizan dos o tres
cortes longitudinales al tumor para facilitar la fijación. Fijar el espécimen en
formol toda la noche.
• Describir la lesión o área de ulceración (si el tumor no estuviera presente
después de la terapia preoperatoria), incluyendo su relación con la unión
escamocolumnar), por ciento de circunferencia comprometida, diámetro de
la luz en el sitio del tumor, dilatación proximal, y distancia de los márgenes
(proximal, distal y en profundidad).
• La unión escamocolumnar (línea Z) es la unión entre el epitelio glandular
y la mucosa escamosa. La unión gastroesofágica se define como el límite
superior de extensión de los pliegues gástricos por inspección macroscópica
independientemente del tipo de epitelio presente. La unión GE puede
coincidir con la línea Z o estar 2 cm por debajo de esta línea. Por lo tanto, la
porción distal del esófago en algunos especimenes puede estar constituida
por mucosa de tipo gástrico.
• Los cortes son enviados al laboratorio después de estar fijándose la pieza
durante toda la noche. La grasa se corta seriada y se disecan todos los
ganglios linfáticos presentes.
Diagnostico diferencial macroscópico
• Los adenocarcinomas del esófago generalmente están presentes
justamente por encima de la unión GE y tienen un aspecto macroscópico
similar a los adenocarcinomas del colon. El tumor es típicamente de color
rosa quemado y polipoide frecuentemente con el centro ulcerado. Estos
tumores frecuentemente infiltran por debajo de la mucosa escamosa no
involucrada pudiendo estar presente en la submucosa de los márgenes
distal y proximal. Esto es de gran importancia en la evaluación
intraoperatoria de los márgenes quirúrgicos.
• La mucosa de Barret es rosa pálida y finamente granular, pudiendo ser en
parches. Es diferente de la mucosa esofágica normal que es blanca y lisa. La
mucosa de Barret se encuentra en la unión GE y frecuentemente asociada a
adenocarcinomas esofágicos.
• Carcinoma escamoso: puede ocurrir a cualquier nivel del esófago. Estos
tumores pueden ser fungosos, ulcerados o difusos. En la mayoría de los
casos, se realiza un tratamiento radiante preoperatorio. El tumor residual
 puede ser difícil de apreciar macroscópicamente y puede consistir en áreas
de ulceración o aspecto granular escamoso de la mucosa.
Intraoperatoriamente debe realizarse congelación de los bordes para
evaluar la presencia o no de carcinoma in situ.
Cortes microscópicos
• Tumor: se procesan 4 cortes o menos, incluyendo el área de mayor
profundidad invasiva así como la relación con el estomago y el esófago. De
no haber tumor microscópicamente, se tomara el área fibrosada o ulcerada
tomándose cuatro cortes.
• Márgenes. Se procesan hasta tres cortes de los márgenes proximal, distal
y profundo. Usualmente el margen profundo será uno de los cortes del
tumor.
• Esófago y estómago. Se tomara mucosa normal si no esta incluida en los
bordes de sección quirúrgica.
• Otras lesiones. Se tomaran cortes de cualquier otra lesión, incluyendo una
muestra representativa de la mucosa de Barret.
• Ganglios linfáticos: se procesaran todos los ganglios linfáticos hallados.
Glándula mamaria
Mastectomía por neoplasia maligna
• Se clasifican como
— Mastectomía simple (sin disección axilar).
— Subcutánea (sin piel, realizada solo en hombres con ginecomastia).
— Radical modificada que incluye disección axilar.
— Mastectomía radical incluyendo músculo pectoral se realiza solo
en casos excepcionales en los cuales haya ocurrido invasión de la pared
toráxica.
• La mastectomía realizada después de la extirpación completa de un
carcinoma invasivo puede brindar información clínica adicional importante
en cerca de un tercio de los casos, tales como aumento en el tamaño del
tumor, afectación del margen profundo, invasión linfática, muscular o
cutánea. Una mastectomía realizada después del diagnóstico de carcinoma
ductal in situ debe ser muestreada para excluir áreas de invasión.
• Una mastectomía realizada después de una biopsia por trocar es casi
siempre problemática ya que puede ser difícil encontrar el sitio de la lesión
original porque el sitio de la biopsia puede no ser visible. Si la biopsia se
realizó por una masa palpable o por densidad mamográfica, la lesión puede
ser encontrada por examen macroscópico cuidadoso.
• Si la biopsia se realizó debido a calcificaciones es útil hacer radiografía de la
pieza antes de cortarla para tratar de localizar el área de las calcificaciones
o cualquier clip colocado por el radiólogo. Radiografías adicionales después
de cortado el espécimen puede resultar de utilidad para seleccionar el
tejido.
• Procesamiento de la pieza
— Los siguientes aspectos deben describirse
 Peso: la pieza completa debe pesarse.
 Dimensiones: medir la mama en conjunto con la disección axilar
 Elipse de piel: se describirá el tamaño, color, presencia de
retracciones de la piel o ulceraciones sobre el tumor o cualquier otra
lesión cutánea.
 Pezón: medir el tamaño del pezón, no la areola. Describir cualquier
retracción inversión, irregularidad o costra superficial que pueda
indicar una enfermedad de Paget.
 Cicatriz: se medirá cualquier incisión quirúrgica o cicatriz (bien
cicatrizada, reciente, suturada). El cuadrante de la incisión y su
distancia del pezón deben anotarse.
 Margen profundo: usualmente consiste de un plano de fascia lisa
recubriendo al músculo pectoral. Describir tamaño y localización de
áreas irregulares y porciones de músculo esquelético presentes.
 Lesiones mamográficas: si el proceder anterior fue una biopsia
por aguja de una lesión no palpable será útil hacer una radiografía de
la pieza intacta.
— El margen profundo (fascia) se teñirá con tinta china pero no se
marcarán los márgenes laterales de tejido blando. El tejido no fascia del
tejido subcutáneo no se considera un verdadero margen. El margen
profundo se toma siempre perpendicularmente porque es un verdadero
plano tisular y aún un pequeño margen de tejido (menos de 0.1 cm)
debe considerarse como margen negativo. Cualquier músculo
esquelético se muestrea.
— La prolongación axilar se separa y se fija en un recipiente separado.
Marcar el área donde estaba la prolongación axilar para facilitar la
orientación de la pieza. Los ganglios linfáticos deben buscarse aún en
piezas de mastectomías simples ya que casi siempre estas incluyen uno
o dos ganglios linfáticos.
— Se secciona la pieza seriadamente en intervalos de 0.5 cm sin cortar
la piel. Todos los cortes deben palparse cuidadosamente para localizar la
cavidad de la biopsia o cualquier lesión sospechosa. Esto debe hacerse
 en la pieza sin fijar. Debe anotarse el tamaño, el cuadrante, y la
distancia al margen profundo y a la piel, de cualquier lesión encontrada
incluyendo la cavidad de la biopsia.
Si el tumor está presente se describirá su color, los bordes (infiltrantes,
bien delimitados, pobremente delimitados), consistencia (firme o dura),
describir la relación que hay a la cavidad de la biopsia y al pezón y su
distancia a la piel, al margen profundo y a otros márgenes.
Si hay lesiones múltiples se describirá su relación con otras lesiones y se
tomará muestra del tejido entre las lesiones. El resto del tejido mamario
mencionado se describe incluyendo si es predominantemente adiposo,
firme, o de color blanco y si hay quistes o calcificaciones macroscópicas.
— Lesiones radiológicas: las calcificaciones, densidad y ganchos
metálicos deben ser localizados mediante radiografías de la biopsia si no
se ven macroscópicamente. Se muestreará el área completa del tejido
afectado. Si hay una lesión radiográfica será útil tomar una radiografía
de la pieza ya cortada para asegurar que la lesión está muestreada.
— Fijar el espécimen toda la noche en un gran recipiente con formalina.
Se usará gasa para separar los cortes y por debajo del espécimen.
— El día del pase se harán bloques de la mastectomía como sigue:
 Pezón: tomar un corte perpendicular. Se tomarán cortes adicionales
si es necesario debido a anormalidades macroscópicas del pezón o
historia clínica de enfermedad de Paget.
Se amputa el pezón siguiendo un plano paralelo a la superficie de la
piel. Se toma un segundo corte más profundo en el mismo plano.
Este corte demostrará todos los conductos mayores según se acercan
al pezón.
El corte más superficial se secciona seriado y perpendicularmente a la
superficie cutánea y se procesan todos los cortes que mostrarán los
conductos del pezón al desembocar en la superficie cutánea.
Cortes microscópicos
— Cavidad de la biopsia: tomar 4 cortes. Se indicarán más cortes en
caso de carcinoma ductal in situ para buscar posibles focos de invasión.
Se tomarán menos cortes en los casos de carcinomas invasivos
previamente conocidos.
— Carcinoma invasivo: podrá encontrarse tumor residual si el proceder
previo fue una biopsia incisional o una biopsia por aguja. Tomar 4 a 5
cortes del tumor que incluyan su relación con la piel y margen profundo.
 — Piel: Tomar un fragmento de la cicatriz. Cortes adicionales se tomarán si
hay otras lesiones cutáneas o si hay una historia clínica de carcinoma
inflamatorio.
— Margen profundo: se tomará un corte si no hay lesión macroscópica.
Tomar muestra de la cavidad biópsica y de cualquier otra lesión
macroscópica cercana. Siempre se tomará una muestra de un margen
perpendicular a la lesión. Otros márgenes profundos (por ejemplo en los
cuadrantes) no se muestrean rutinariamente a menos que estén
afectados macroscópicamente. El músculo esquelético se muestreará
usando cortes perpendiculares.
— Pezón: se tomará un corte. Se tomarán dos cortes si hay lesiones
macroscópicas.
— Cortes representativos: tomar un corte de cada cuadrante (supero
externo, supero interno, ínfero externo e ínfero interno). Estos cortes
deben tomarse lejos de cualquier otra lesión ya muestreada como por
ejemplo la cavidad de la biopsia, si no se toman estos cortes debe
anotarse en la descripción macroscópica, los cortes se tomarán del
parénquima mamario fibroso no del tejido adiposo.
— Ganglios linfáticos: cada ganglio se seccionará y se enviará completo.
• Disección axilar
— Se realizará la disección axilar para el estadiamiento de los carcinomas
invasivos. Raramente una disección axilar baja se realiza en mujeres con
carcinoma ductal in situ de alto grado extenso.
— El más importante factor pronóstico para las mujeres que padecen de
carcinoma de mama, es el número de ganglios linfáticos con metástasis.
Se requiere un número mínimo de 10 ganglios examinados para
evitar un tratamiento excesivo en mujeres que están mal clasificadas
debido a un muestreo inadecuado. Se recomienda seccionar los ganglios
linfáticos y remitirlos completos. Se estimará el número de ganglios
afectados con metástasis.
— La mayoría de las disecciones permitirán encontrar de 10 a 20 ganglios
linfáticos, si hay menos de 10 la pieza debe reexaminarse y se tomará
cualquier área que parezca ganglio linfático, la postfijación en solución
de Bouin puede ayudar a identificar los ganglios.
— Si la mastectomía se realizó por un diagnóstico de carcinoma ductal in
situ extenso el cirujano puede haber realizado una disección de ganglios
linfáticos axilares bajos, en cuyo caso puede haber pocos ganglios
linfáticos presentes. Los ganglios deben buscarse siempre, aún en las
mastectomías simples, en el tejido lateral y se anotará su ausencia o
presencia. Si hay una porción del músculo pectoral unido a la pieza se
puede determinar el nivel de los ganglios.
 — Los ganglios del nivel I son inferiores, los del nivel II son
posteriores y los del nivel III son superiores. Los ganglios del nivel III
casi nunca son resecados debido a una mayor morbilidad. Los ganglios
se procesan especificando los niveles de donde se tomaron y así se
reportarán.
— Ganglios linfáticos centinelas: la biopsia del ganglio centinela es un
proceder común para el estadiamiento del carcinoma de mama. Se han
desarrollado varios métodos para detectar el ganglio linfático centinela
que es el primer ganglio linfático en la línea de drenaje de un tumor. Si
este ganglio se encuentra y se evalúa se puede evitar una disección
ganglionar más extensa en la paciente. Los métodos para detectar el
ganglio centinela usan el colorante azul de metileno o isótopos
radiactivos.
Si un ganglio radioactivo se recibe deberá contactarse al departamento
de seguridad radioactiva para que determine la forma de su
manipulación. Será prudente colocarlo en formol y demorar su proceso
por varias horas para permitir que el isótopo se diluya.
Aunque no hay un método estándar para procesar tales ganglios se
recomienda que este sea cortado y enviado completo con la finalidad de
detectar las macrometástasis. Los estudios de inmunoperoxidasa deben
ser reservados para protocolos experimentales. La significación de las
metástasis encontradas solo por inmunohistoquímica es desconocida.
Laringe
Laringectomías
Las laringectomías son piezas quirúrgicas difíciles de procesar debido a la anatomía
complicada de la región. Además puede haber calcificación de cartílagos con
necesidad de descalcificación. Muchas de las piezas provienen de pacientes con
diagnostico de carcinomas invasivos. Los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides
se incluyen usualmente en el espécimen. También músculos, hueso hioides,
glándula tiroides total o parcialmente resecada y varios anillos traqueales.
Usualmente no se incluye la base de la lengua. Puede incluirse disección radical de
cuello.
Procesamiento de la pieza quirúrgica
y Examinar externamente la pieza anotando si hay extensión tumoral en los
bordes de sección quirúrgica. En ocasiones hay que contactar al cirujano
para aclarar la posible infiltración tumoral de bordes de sección. El borde de
sección anterior es complicado debido a que el fragmento de músculo que lo
cubre a este nivel se retrae con la fijación. Se describen todas las
estructuras unidas al exterior de la pieza y se mide el espécimen en su
totalidad.
 y Colorear con tinta la superficie externa de la pieza y todos los márgenes
mucosos.
y Abrir longitudinalmente la pieza por su cara posterior. La laringe debe
abrirse para describir las cuerdas vocales verdaderas y las falsas , y el
ventrículo. Describir el color, el tamaño, la calidad (exofítico, plano,
verrucoso, ulcerado, necrótico), la localización y la extensión de la
afectación anatómica de las cuerdas vocales, ventrículo, epiglotis, comisuras
y la línea media. Se anota el número de anillos traqueales resecados.
y Se recomienda documentar las lesiones mediante fotos o esquemas.
y Fijar en formol la pieza durante toda la noche.
y Si el cartílago esta calcificado se deberá tomar todas las muestras de partes
blandas antes de la descalcificación.
y Se anotará y documentara el punto máximo de afectación tumoral en el
cartílago si está afectado.
y Debe buscarse ganglios linfáticos en el tejido blando alrededor de la pieza.
Cortes microscópicos
y Tumor: Tomar hasta 4 muestras que incluyan la relación del tumor con los
sitios anatómicos antes descritos así como del lugar mas profundamente
infiltrado del cartílago dentro o alrededor del mismo.
y Márgenes: Tomar muestras del anillo traqueal inferior, todos los márgenes
de mucosa, el fragmento de músculo anterior, la base de la lengua y del
tejido blando lateral y posterior a la laringe. Los márgenes mucosos
distantes de la tumoración se tomaran de frente.
y Estructuras normales: Cortes verticales de las cuerdas verdaderas y
falsas bilateralmente si no están afectadas; además, la comisura anterior,
aritenoides bilateral y pliegues ariepiglótico, y la epiglotis.
Ejemplo de descripción de la pieza
Se recibe (fijada o fresca) identificada como laringe una PQ procedente de
laringectomía total (11 x 5 x 2,5 cm) que incluye hueso hioides (8 x 0, 3 x 0, 3 cm)
y laringe desde la epiglotis a la subglotis y seis anillos traquéales. Hay una masa
de color blanquecino con ulceración central (2,5 x 1,5 x 0, 9 cm.) localizada en la
glotis y que interesa completamente la cuerda vocal izquierda verdadera. La masa
pasa la línea media y afecta la parte medial de la cuerda vocal verdadera derecha.
Las cuerdas vocales falsas no están afectadas. La masa tumoral esta situada a 2,8
cm del margen mucoso mas próximo (pliegue ariepiglotico izquierdo) y a 5 cm del
margen traqueal distal. La masa invade la lámina propia y focalmente parece
invadir al cartílago tiroides pero no lo atraviesa. La superficie anterior esta cubierta
por banda de músculo aparentemente normal y a 0,5 cm. del margen distal se
observa un agujero de traqueostomia.
Descripción y diagnostico microscópico
Debe incluir
y Tipo de tumor: Carcinoma escamoso, otros tipos raros, emplear la
Clasificación de la OMS .
y Grado: Bien diferenciado, moderadamente o pobremente diferenciado,
indiferenciado
y Tamaño: En centímetros
y Localización: Supraglótico, glótico o subglótico
y Afectación anatómica
• La supraglotis, incluye las cuerdas vocales falsas, pliegues aritenoides,
epiglotico y ariepiglotico (el limite inferior pasa por un plano horizontal
que pase por el ápex del ventrículo)
• La glotis incluye las cuerdas vocales verdaderas y las comisuras anterior y
posterior (el limite inferior pasa por un plano horizontal situado a 1 cm
por debajo del apex de los ventrículos)
• La subglotis incluye el área que se extiende desde el límite inferior de la
glotis al límite inferior del cartílago cricoides
• Tiroides
• Cartílago cricoides
• Área poscricoidea
• La pared medial del seno piriforme
• Tejido prepiglotico
• Base de la lengua
y Profundidad del la invasión: Lámina propia, músculo, cartílago, tejido
blando peri laríngeo
y Invasión linfovascular: Presente o ausente
y Invasión perineural: Presente o ausente
y Ganglios linfáticos: Tamaño (menos o igual a 3 cm, menos o igual a 6
cm, mas de 6 cm), ipsilateral o contra lateral, invasión extracapsular.
Presencia de restos de queratina que pueden ser evidencia de tumor previo.
y Márgenes: Afectados o no afectados y su localización
y Tejido no tumoral : Normal o displasia
 Epiglotis
Hioides Hioides

Supraglotis Pliegue ariepiglótico

Seno piriforme

Glotis Cartílago aritenoide Cuerno superior

del tiroides
Banda ventricular
(cuerda falsa)
Subglotis Comisura posterior
Repliegue vocal
(cuerda verdadera)
Tráquea Comisura anterior
Cartílago cricoides

Sección media-sagital Vista posterior

Figura 1: Anatomía de la laringe

Disección radical del cuello

Las disecciones radicales de cuello son piezas quirúrgicas poco frecuentes. Se
efectúan en casos de carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Su pronóstico
esta relacionado con el número de ganglios afectados, si la afectación es unilateral
o bilateral, la extensión extranodal y los ganglios positivos distales al sitio del
primario.
Tipos de disección radical del cuello
y Standard: incluye ganglios cervicales, músculo esternomastoideo, vena
yugular interna, nervio espinal accesorio y glándula submaxilar. La cola de la
parotida puede estar incluida.
y Modificada: también conocida como funcional o de BOCCA, no incluye el
músculo esterno, nervio espinal ni vena yugular
y Extendida: incluye ganglios retrofaringeos, paratraqueales, parotideo,
suboccipital y mediastinal superior.
y Regional: también llamada parcial o selectiva incluye solo los ganglios de la
primera estación metastasica.
Los grupos de ganglios linfáticos específicos pueden identificarse solo en la
variante STANDARD o EXTENDIDA, a menos que sena identificados por el cirujano.
Procesamiento de la pieza
y Identificar el tipo de disección. Si el músculo esta presente, se debe orientar
la pieza y separar los ganglios en grupos
 y Deberá contactarse al cirujano en caso que el espécimen no se pueda ser
orientado o haya suturas presentes, o glándula salival o fragmentos de
músculo.
y Medir la totalidad de la pieza.
y Describir la dimensión y aspecto del músculo. Tratando de identificar áreas
induradas posiblemente infiltradas por la tumoración.
y La VENA YUGULAR que esta situada por detrás del músculo debe describirse
teniendo en cuenta su longitud, diámetro, permeabilidad color. Debe abrirse
en toda su longitud y describir trombos o tumor. La invasión venosa
usualmente se encuentra con afectación extensa de GL. El tejido blando
posterior al músculo se divide en tres grupos, alto, medio y bajo (ganglios
yugulares) y fijados en tres frascos separados e identificados.
y La región submandibular es el área superior al músculo y contiene la
glándula submandibular. Se medirá y describirá consistencia, color y
lesiones presentes. Se separa el tejido blando se fija aparte
y El triangulo posterior es el tejido blando inferior al músculo. Se medirá y se
fijara el tejido blando en frasco aparte.
y Si hay tumor visible deben evaluarse los bordes quirúrgicos a su alrededor.
Cortes microscópicos
y Ganglios linfáticos: Cortes de cada ganglio linfático separados según los 5
grupos anteriormente descritos. Un buen espécimen debe contener 30 a 40
ganglios linfáticos.
y Glándula submandibular: Un corte representativo.
y Músculo y vena: Un corte representativo. Si hay infiltración tumoral
microscópica debemos tomar uno o dos cortes de esta área y además los
bordes quirúrgicos.
Datos patológicos a reportar
y Ganglios linfáticos: Numero total, numero de ganglios linfáticos
afectados, localización, tamaño de los metastáticos, invasión extracapsular.
y Glándula salival: Norma, afectada e inflamación.
y Músculo y vena: Normal y afectada por el tumor.
1.Compartimento parotídeo
2. Submenton-submaxilar
3. Subdigástrico
4. Yugular media
5. Yugular inferior
6. Cervical superior posterior
7. Cervical media posterior
8. Cervical inferior posterior
9. Supraclavicular-escaleno
10. Compartimento tiroideo

Figura 2: Vista frontal de una disección radical de cuello

1.Compartimento parotídeo
2. Submenton-submaxilar
3. Subdigástrico IZQUIERDA
4. Yugular media
5. Yugular inferior
6. Cervical superior posterior
7. Cervical media posterior
8. Cervical inferior posterior
9. Supraclavicular-escaleno

Figura 3: Vista lateral de una disección radical de cuello

Se recibe pieza quirúrgica correspondiente a disección de radical de cuello
Standard que mide en conjunto’’’x ‘’’’x’’’’cm.
El músculo esterno mastoideo mide ‘’’’x-----x----cm (tomar dos fragmentos de
borde superior e inferior o cualquier cosa interesante Pasarlos como M
La glándula submaxilar mide ----x----cm (tomar dos fragmentos como S). De la
grasa alrededor se disecan ----- ganglios (pasarlos todos) marcados como G1
La vena yugular interna mide----cms de longitud y ‘’’’cm de diámetro mayor y a la
apertura se observa ----(trombos, tumor etc. o nada es decir esta permeable)
Pasarlo como YU
Los ganglios del paquete periyugular superior son ----- y mide el mayor ------cm de
diámetro. Pasarlos todos como G2
El grupo yugular medio (repetir el numero de ganglios y el diámetro mayor
Pasarlos todos como G3
El grupo yugular inferior lo mismo Pasarlos todos como G4. El tejido adiposo post
muscular mide y se disecan -----ganglios Se pasan todos como G5
Riñón
Nefrectomía total
Procesamiento del espécimen
y Pesar la pieza quirúrgica
y Medir la longitud y diámetro de vasos del hilio y examinarlos buscando
trombosis, proliferación intimal y placas de ateroma
y Describir el color y aspecto de la superficie después de desprender la
capsula, anotando el grado de dificultad de este proceder. Aspecto de la
superficie, color, cicatrices, quistes u otras alteraciones.
y Cortar el riñón en dos mitades siguiendo su borde. Describir el color y
grosor de la corteza, forma de las papilas (si son normales o aplastadas)
Estado de la pelvis y uréter, presencia de infartos, su tamaño y localización,
hemorragias, necrosis. Número y tamaño de quistes.
y El riñón completo se lasquea buscando lesiones sólidas. La superficie de
quistes se examina buscando engrosamientos o irregularidades. Si necesario
se toman muestras frescas para IF o ME.
y Como mínimo tomar 4 casettes que incluyan corteza, medula y vasos del
hilio. Se toman casettes adicionales de cualquier área sólida o quística
sospechosa de carcinoma.
Nefrectomía radical
Procesamiento del espécimen
Una nefrectomía radical incluye el riñón, gran parte del uréter, venas y arteria
renal, grasa perirrenal, fascia de Gerota que la rodea. Una glándula suprarrenal
puede estar o no estar presente.
y Pesar completo y medir.
y Examinar el hilio cuidadosamente buscando los vasos y el uréter.
Usualmente los vasos están atados con una sutura. Resulta obvio si hay
toma tumoral de un vaso pues esto parece como una proyección de
superficie lisa extendiéndose fuera del hilio. Puede haber un tapón tumoral
en el vaso o una infiltración de su pared. Se toman cortes transversales de
los vasos para su inclusión.
y Palpar la región hiliar buscando ganglios linfáticos que normalmente no se
encuentran.
y Inspeccionar la superficie externa. El riñón se encuentra rodeado de tejido
adiposo y fascia de Gerota, y la glándula adrenal. Cualquier área sospechosa
de tumor debe teñirse con tinta selectivamente aunque esto raramente
ocurre pues casi siempre el tumor esta limitado a la capsula renal.
 y Realizar un corte longitudinal comenzando por el borde opuesto al hilio, y
describir todas las lesiones incluyendo su tamaño, localización, número.
(tanto el carcinoma de células renales o de células transicionales pueden ser
multifocales), localización respecto a los polos superior o inferior, corteza o
pelvis, distancia a los márgenes (fascia de gerota, vasos o uréter, infiltración
de cálices o mucosa pélvica (la cual se abre completamente con una tijera),
invasión macroscópica de la capsula o grasa perirrenal, afectación de
estructuras vecinas tales como la vena renal y la glándula adrenal. Se
necesitan cortes adicionales para observar completamente el parénquima.
y Describir el parénquima no tumoral como en la descripción anterior. Tener
en cuenta que quistes simples casi siempre son benignos pero los quistes
complejos pueden ser tumorales. Cualquier nódulo amarillento o
blanquecino en la corteza pueden ser adenomas o focos adicionales de
tumor.
y Fijar la pieza toda la noche con formol cubriendo la pieza con gasa.
y Al día siguiente se toman cortes del tumor, márgenes y riñón. La glándula
adrenal se identifica si está o no presente, se libera de la grasa que la
rodea, se mide y pesa y se describen los nódulos buscando por metástasis.
y El resto del tejido adiposo se secciona buscando ganglios linfáticos. Muchos
de ellos se encuentran en el hilio.
y Usualmente se recibe un segmento de costilla que se procesará como los
huesos.
y Tomar cortes congelados en nitrógeno en casos de tumores pediátricos
como tumor de Wilms. A veces para ME.
y Extender citológicamente y fijar en alcohol 95º para posibles futuros
estudios de FISH
Fragmentos a tomar para estudio microscopico
y Tumor: Tres o cuatro casettes que incluyan partes del tumor con distintos
aspectos, su relación con tejidos vecinos, invasión de estructuras vecinas.
Corte representativos de la vena.
y Márgenes: Margen profundo en la grasa perirrenal, arterial, vena y uréter.
Estos últimos tres cortes pueden ser incluidos en un mismo casette.
y Otras lesiones: Un corte de cada quiste, infarto, adenoma y cualquier otra
lesión.
y Riñón normal: Por lo menos un casette de riñón no afectado. Cualquier
hallazgo que haga sospechar una enfermedad bilateral deberá estudiarse
por los métodos adecuados (IF, ME, FISH)
y Adrenal: Por lo menos un casette para documentar su estado.
y Ganglios linfáticos: Todos los ganglios linfáticos
Nefrectomía parcial
Se realiza un nefrectomía parcial si existe un diagnostico radiológico de masa
indeterminada, o tumor en un riñón único. También en los casos de diagnostico
por BAAF de tumor de bajo grado y de tamaño pequeño según criterios de
Urología (tumorectomia) Estas piezas quirúrgicas se procesaran como las
anteriores con las siguientes excepciones.
y Examinar la superficie del espécimen buscando áreas sospechosas de
tumor. Estos márgenes se tiñen. El espécimen se corta seriadamente. Se
anota la distancia del tumor a los márgenes.
y Los vasos mayores y uréter no están presentes
y Tomar múltiples cortes para demostrar la relación del tumor con los
márgenes y la capsula renal.
Relación de factores pronósticos y de diagnostico patológico

Tipo de proceder y Nefrectomía parcial o radical

Tipo de tumor y RCC, TCC, oncocitoma, tumor de Wilms, y otros

Grado del tumor y RCC, Grado nuclear de Fuhrman. TCC clasificación OMS

Tamaño y 7 cm o menos y mas de 7 cm para el estadiamiento

Localización y Polo superior, polo inferior, hilio, medula, corteza adrenal

y RCC a través de la capsula, en grasa peri renal y más allá de la
fascia de Gerota.
Invasión
y TCC invasión de la pelvis o a través de la pelvis en el
parénquima vecino o invasión de la grasa peri pélvica
Invasión de vena y Importante para el CCR si es la vena principal

Invasión linfática y Presente o ausente, mencionar invasión peri neural

y Afectados o no la vena, uréter, tejidos blandos, parénquima

Márgenes renal (en el caso de nefrectomía parcial)

y Metástasis presentes o no, tamaño de la mayor. Invasión extra

Ganglios capsular
Riñón no y Enfermedad glomerular, quistes, adenomas
lesionado
Adrenal y Presente o ausente, cualquier lesión, metástasis

TNM y Aprobado para cáncer renal

Biopsia de piel
Consideraciones generales
Fue un dermatólogo Ernest Henry Besnier (Figura 4) quien acuño el término
biopsia y fue en Dermatología donde este método comenzó a ser aplicado
sistemáticamente. Puede afirmarse que en ningún otro campo, la histopatología
clínica ha desempeñado un papel más influyente en cuanto a desarrollo de una
especialidad médica. Se puede decir que la biopsia ha figurado entre los factores
que más sustentaron el progreso de la Dermatología moderna. Además, la piel
representa el área mas extensa y accesible para la biopsia.

Figura 4: Ernest H. Besnier (1831-1909)

La mayoría de las lesiones han sido descritas en relación con la piel más que
cualquier otro órgano, quizás por que la piel está expuesta a una amplia variedad
de noxas ambientales, y no se requiere un procedimiento especial para visualizar
su superficie:
y La orientación vertical debe mantenerse todo el tiempo en las secciones
histológicas.
y La posibilidad de visualizar claramente la epidermis completa en una
sección perpendicular es de importancia diagnóstica y a veces pronostica:
por ejemplo, melanoma.
y Las lesiones vesiculares pequeñas nunca deben ser cortadas en el
espécimen. La vesícula debe permanecer intacta.
Los clínicos o dermatólogos deben darse cuenta de la importancia práctica de la
selección apropiada de las lesiones cutáneas para su examen histológico, el
método correcto para la realización de la biopsia y los pasos involucrados en el
procesamiento y preparación del tejido.
y Es muy valioso el conocimiento del sitio correcto y el tipo de lesión que
debe ser seleccionado para tomar la biopsia.
y En el caso de una lesión representativa de erupciones generalizadas,
dependerá principalmente de la forma de eflorescencia. En el caso de las
 dermatitis vesículo bulosas lo ideal es una lesión de aparición reciente de
no más de 24-48 horas.
y Después de este período aparecen cambios reparativos que hacen muy
difícil el diagnóstico
y Si la lesión presenta diferentes estadios evolutivos o con una evolución
gradual de las mismas es esencial seleccionar una bien desarrollada y en
ocasiones se requiere de múltiples muestras para obtener mayor
información.
y Las erupciones con bordes activos en progresión, asumen comúnmente
patrones circulares, circinados o serpiginoso. En estos casos es
recomendada una biopsia excisional elíptica que debe comenzar en la piel
normal, atravesar el borde activo e incluir parte de la porción central de la
lesión
y En el grupo de las lesiones cutáneas caracterizadas por atrofia y esclerosis
lo indicado es una biopsia elíptica excisional que incluya la lesión, la
piel normal vecina adyacente e incluir todo el espesor de la piel y parte del
tejido subcutáneo.
y Las vesículas rotas, las zonas de excoriación o con infección secundaria no
deben ser seleccionadas para la biopsia (Figura 5)

Figura 5: Vesículas rotas, zonas de excoriación

Estudios especiales
y Inmunofluorescencia (Lupus eritematoso, penfigoide bufoso, pénfigo o
vasculitis)
y Inmunohistoquímica (leucemias y linfomas)
y Microscopía electrónica (epidermolisis bulosa y otras enfermedades
ampollares, melanomas, tumores inusuales y amiloidosis)
y Biopsia intraoperatoria en cortes por congelación (necrolisis tóxica
epidérmica o síndrome de la piel escaldada estafilococia).
Biopsia por ponche
Indicaciones
y Para exéresis completa de lesiones pequeñas
y Muestrear lesiones más grandes
y Evaluar un proceso inflamatorio o enfermedad sistémica como vasculitis
Procesamiento de las muestras
y Describir el tipo de muestra (biopsia por ponche), diámetro, profundidad,
color de la piel; las lesiones incluyendo tamaño y tipo (macular, popular,
vesicular, placa), bordes (circunscritos, irregulares), color (marrón, negro,
mixto), forma (verrugosa, lobulada) y distancia de los márgenes
quirúrgicos.
Los ponches pueden variar desde 2 hasta 8 mm en diámetro.
y Los ponches de 3 mm o menos deben ser enviados al laboratorio íntegros
y luego seccionado en dos mitades en el laboratorio de histología (Fig. 6)

Figura 6: Ponches de 3 mm seccionados en 2 mitades

y Los ponches mayores de 3 mm serán cortados en dos o más secciones, en
un plano donde se muestren los márgenes quirúrgicos. Las vesículas y
ampollas no deben ser cortadas, deben ser enviadas en su totalidad
y Dos niveles deben ser solicitados.
Biopsia por afeitado
Indicaciones
Las biopsias por afeitado son realizadas generalmente para
y Remover lesiones benignas, tales como queratosis seborreica, queratosis
actínica, pólipos fibroepiteliales.
Contraindicaciones
y No deben ser realizadas en lesiones pigmentadas. En el melanoma el
diagnóstico suele ser difícil por causa de lo limitado de la muestra y la
profundidad de invasión no puede ser precisada. Si los especimenes son
designados como exéresis sus bordes deben ser teñidos con tinta china.
Procesamiento de las muestras
y Serán descritos el tipo de espécimen (biopsia por afeitado), las
dimensiones, incluyendo profundidad y la apariencia de la superficie. Los
especimenes son usualmente ovalados y relativamente planos. Los
fragmentos mayores de 3 mm pueden ser diseccionados o triseccionados.
Debe mantenerse la orientación vertical para realizar cortes
perpendiculares a la superficie a intervalos de 2 a 3 mm.
Curetaje cutáneo
Indicaciones
y Queratosis seborreica y actínica
y Carcinoma basal y carcinoma escamoso.
Procesamiento del espécimen
y Serán descritos el número de fragmentos o un estimado, su color y su
tamaño en conjunto.
y Los fragmentos serán colocados íntegramente en una bolsa o recipiente. La
orientación de los fragmentos es generalmente imposible.
Biopsia elíptica
Ventajas
y Es más aconsejable cuando el tejido debe ser seleccionado en una
dirección específica
y Es más informativa en lesiones con bordes activos o en las atrofodermias.
y En las lesiones tumorales pequeñas este tipo de biopsia puede incluir la
totalidad de la lesión y permite informar el estado de los márgenes
quirúrgicos.
Indicaciones
Los especimenes elípticos de piel son pequeñas escisiones de:
y Tumores malignos (carcinomas escamosos o carcinomas basales)
y Nevus melanocíticos típicos o atípicos (Figura 7)
y Grandes lesiones benignas como quistes foliculares
y Para evaluar una paniculitis

Secciones seriadas en una biopsia elíptica de piel

 Figura 7: Nevus melanocítico
Procesamiento del espécimen
y Será registrado el largo, ancho, profundidad y el color. Las lesiones son
descritas, incluyendo el color, bordes, ulceración, forma y distancia de los
márgenes quirúrgicos. Debe ser anotada cualquier cicatriz resultante de
biopsias previas.
y Las biopsias excisionales deben ser cortadas para demostrar los márgenes
en cada una de las cuatro direcciones a partir de la lesión central. Los dos
márgenes longitudinales deben ser marcados con tinta china. El espécimen
será cortado íntegramente en secciones seriadas a intervalos de 2- 3 mm.
En las lesiones pigmentadas, se describe el nivel de pigmentación mas
profundo que puede corresponder al nivel de posible invasión tumoral,
incluyendo TCS.
y Las elipses de algunos cm son generalmente reescisiones. La cicatriz
central debe ser cortada en forma seriada, incluyendo el margen profundo.
Diagnóstico diferencial macroscópico
y Queratosis seborreica. Es una lesión redondeada, lisa que está bien
limitada de la piel normal adyacente. El color es generalmente marrón o
negro por la presencia de quistes córneos que contienen restos de
queratina.
y Quistes de inclusión epidérmico. Algunas veces se reciben en varios
fragmentos. La pared del quiste es delgada (1-2 mm) con una superficie
interna lisa. El contenido es un material friable de color blanco amarillento
que corresponde a restos queratinosos.
y Pólipo fibroepitelial (acrocordón). Esta lesión es una pápula color
claro. Algunas veces es confundida con hemorroides cuando están
localizadas en la región perianal.
y Carcinoma basal. Es una pequeña pápula traslúcida con bordes
amarillentos perlados. Las lesiones mayores pueden ser ulceradas con
bordes prominentes irregulares. El margen externo es bien demarcado de
la piel normal circundante.
 y Carcinoma escamoso. Lesión tumoral de color claro, elevada, irregular
comúnmente ulcerada en el centro.
y Nevus. Lesión pigmentada plana o elevada. El nevus displásico comparte
algunas características con el melanoma.
y Melanoma. Su apariencia más común es una lesión pigmentada, de
contornos irregulares. La pigmentación es variable y puede ser casi negra.
Los nódulos o úlceras dentro de la lesión pueden indicar invasión (Fig. 8).

Figura 8: melanoma
Cuadros patológicos diagnósticos y pronósticos en tumores de la piel
Carcinomas

Tipo de procedimiento Ponche, afeitado o excisional

Tipo de tumor Escamoso, basal, adenocarcinoma

Grado Bien, moderado o pobremente diferenciado

Tamaño ≤ 2, ≤ 5, > 5

Profundidad de invasión Dermis o estructuras extradérmicas profundas

(cartílago, músculo o hueso)

Invasión perineural Presente o ausente

Invasión linfática Presente o ausente

Márgenes Afectado o no afectado, distancia

Estado de los ganglios Metástasis presente o ausente

Clasificación del cáncer de la piel (American Joint Committee on Cancer)
Tumor
Ganglios regionales
Metástasis a distancia
Melanomas
Tipo de procedimiento
Tipo de melanoma
Profundidad de invasión
Estado ganglionar
Ulceración
Índice mitótico
Regresión
Fase de crecimiento radial
Fase de crecimiento vertical
Infiltrado linfoide
Nevus precursor
Invasión vascular
Invasión perineural
Satélites
Márgenes
Estroma
TX y Tumor primario no puede ser evaluado
T0 y No evidencias de tumor primario
Tis y Carcinoma in situ
T1 y Tumor ≤ 2 cm
T2 y Tumor > 2 cm a ≤ 5 cm
T3 y Tumor > 5 cm
T4 y Invasión estructuras intradérmicas profundas
NX y Ganglios no apreciados
N0 y No metástasis en ganglios regionales
N1 y Metástasis en ganglios regionales
MX y Metástasis no pueden ser estimadas
M0 y No metástasis
M1 y Metástasis a distancia
y Biopsia por ponche, afeitado o excisional
y Léntigo maligno, diseminación superficial, nodular, acral
lentiginoso, desmoplásico.
y Medición vertical (mm) desde capa granulosa o fon-do de
úlcera hasta punto más profundo penetración
y Número y porcentaje de ganglios afectados
y Presente o ausente, tamaño
y Registrar como el número de mitosis por mm² o por
campos de gran aumento (HPF) (400x)
y Obliteración parcial o completa del tumor por respues ta
del huésped ( fibrosis, linfocitos o macrófagos)
y Presente o ausente, tipo
y Presente/ausente, tipo epitelioide, fusocelular o mixto
y Ligero, moderado o severo.
y Presente o ausente
y Presente o ausente
y Presente o ausente
y Presente o ausente, distancia del tumor primario
y Afectados o libres, distancia de los márgenes
y Desmoplasia o cambio mixoide estromal presente/ausente
Clasificación de melanomas en piel (American Joint Committee on Cancer)

pTX y El tumor primario no puede ser evaluado

pT0 y No hay evidencias de tumor primario
y Melanoma in situ (hiperplasia melanocítica
pTis atípica, displasia melanocítica severa (nivel
Clark I)
y Tumor ≤ 0.75 mm de grosor con invasión de
pT1
la dermis papilar (nivel Clark II)
y Tumor > 0.75 mm pero ≤ 1.5 mm en grosor
pT2 y/o invasión de la interfase dermo-
Tumor epidérmica (nivel de Clark III).
y Tumor > 1.5 mm y ≤ 4 mm en grosor y/o
pT3
invasión de dermis reticular (nivel Clark IV)
pT3a y > 1.5 mm pero ≤ 3 mm en grosor
pT3b y > 3 mm pero ≤ 4 mm en grosor
y Tumor > 4 mm en grosor y/o invasión del
pT4 TCS (nivel de Clark V) y/o satélite(s) hasta 2
cm del tumor primario
pT4a y > 4 mm en grosor y/o invasión del TCS
pT4b y Satélite(s) hasta 2 cm del tumor primario
NX y Ganglios regionales no pueden ser evaluados
N0 y No hay metástasis en los ganglios regionales
y Metástasis ≤ 3 cm en grandes dimensiones,
N1
en cualquier ganglio(s) regional.
y Metástasis >3 cm en grandes dimensiones,
N2 en cualquier ganglio(s) regional y/o
metástasis en tránsito.
Ganglios regionales
y Metástasis >3 cm en grandes dimensiones,
N2a
en cualquier ganglio(s) regional
y Metástasis en tránsito (lesiones satélites o
nódulos subcutáneos a más de 2 cm del tu-
N2b
mor primario pero no mas allá de los
ganglios regionales)
N2c y Incluye N2a y N2b
MX y Metástasis a distancia no pueden ser evaluadas
M0 y No hay metástasis a distancia

Metástasis a distancia M1 y Metástasis a distancia

y Metástasis a distancia en piel, TCS o ganglios
M1a
linfáticos más allá de los ganglios regionales
M1b y Metástasis visceral
Biopsias con grandes escisiones
Las grandes resecciones son realizadas comúnmente después que una lesión ha
sido biopsiada y se ha establecido un diagnóstico.
Procesamiento del espécimen
y Deben ser registradas las dimensiones (largo, ancho y profundidad), color
de la piel, lesiones, cicatrices (presencia de una cicatriz por una biopsia
previa) y el margen profundo (partes blandas, fascia, músculo)
y Todos los márgenes deben ser teñidos incluyendo la superficie cutánea.
Todas las secciones tomadas deben se muy finas para alcanzar la fijación
adecuada del tejido subcutáneo.
y El espécimen puede ser orientado por el cirujano o el patólogo, con una
sutura , designada según la esfera de un reloj
y Los cortes en el espécimen se realizan en forma seriada, en sentido
perpendicular al eje mayor del fragmento
Cirugía de Mohs
La técnica de Mohs es un método para evaluar los márgenes quirúrgicos mediante
cortes por congelación durante la cirugía. Después que el tumor es removido, el
lecho quirúrgico es también muestreado En el fondo y totalidad del defecto
quirúrgico se extrae mediante el método de afeitado una fina lámina de tejido, se
divide en cuadrantes para su orientación y se estudia por cortes por congelación.
Si hay tumor presente se realizan nuevos cortes hasta que los márgenes estén
libres de tumor.
Escisión labial
El carcinoma escamoso es la lesión más común en el labio. Los especimenes son
más complejos porque contienen superficie mucosa y de piel. Tienen tres
márgenes: dos laterales o uno lateral y uno medial y un margen profundo.

Labio superior

Procesamiento del espécimen

y Se describen las dimensiones del espécimen y las dimensiones de la
superficie mucosa y cutánea.
 y Se describen las lesiones, incluyendo el tamaño, color, características
(exofítica, verrucosa, polipoide, ulcerada) localización con respecto a la piel
o a la mucosa y distancia de los bordes.
y Teñir con tinta los márgenes lateral, medial y profundo. Las grandes
escisiones deben fijarse durante toda la noche en formalina.
La técnica de Zhank
Consiste en obtener células suspendidas en el fluido de una vesícula o por el
raspado del suelo de la lesión una vez rota la superficie para el examen citológico
de las mismas.
Es muy utilizada para identificar las células con inclusiones virales características
en las infecciones herpéticas y las células acantolíticas en las ampollas del pénfigo
Biopsias en cortes por congelación
• Es un procedimiento de urgencia con fines diagnósticos para determinar
conducta quirúrgica inmediata, que puede ser previamente anunciada o no.
• La secretaria recibe la muestra procedente del salón de operaciones
acompañada de su correspondiente boleta de solicitud de biopsias, que
revisará en relación con los datos requeridos.
• La Secretaria llama al médico en funciones para el procesamiento de la
muestra.
• El médico revisa los datos de la boleta, examina macroscópicamente la
muestra y determina el estudio a realizar.
• El estudio a realizar puede ser por técnicas citopatológicas o
histopatológicas.
• Si realiza la técnica citopatológica procede a realizar la impronta, extensión
o raspado en láminas portaobjetos, las fija de inmediato en alcohol de 95
grados y las entrega al Jefe Técnico.
• Si realiza la técnica histopatológica, toma la muestra o selecciona parte de
la misma y la entrega al técnico para su procesamiento por congelación y
corte.
• El técnico procede a colorear por uno u otro método o ambos y entrega al
médico las láminas coloreadas.
• El médico realiza la revisión microscópica de las preparaciones y emite un
diagnóstico, que comunica rápidamente el cirujano o anestesista en
funciones.
• En caso de duda, el médico solicitará datos adicionales al cirujano, que
permitan aclararlas.
• En casos necesarios el médico solicitará al técnico nuevos cortes o estudio
de nuevos fragmentos para esclarecer dudas.
 • El material residual de estos estudios será fijado en formol 10 % para su
procesamiento por parafina.
• Las láminas microscópicas procesadas serán numeradas y archivadas para
la correspondiente correlación con el estudio definitivo en parafina.
• Este procedimiento diagnóstico debe ser realizado en un período de 15
minutos como máximo, a partir de la llegada de la muestra al departamento
de Anatomía Patológica.

Próstata
Prostatectomía radical
Se realizan usualmente después de haberse diagnosticado un carcinoma prostático
Procesamiento de la pieza
• Pesar y medir la pieza, incluyendo la próstata y vesículas seminales. La
pieza debe orientarse identificando los lados derecho, izquierdo, anterior y
posterior, superior e inferior. Colocar una sonda a través de la uretra puede
ser de ayuda. Describir la cápsula que usualmente es lisa, cualquier
irregularidad puede indicar invasión tumoral o extirpación quirúrgica
incompleta.
• Debe marcarse la superficie con tinta china.
• Se amputan las vesículas seminales a nivel de sus bases y un corte de la
unión con la próstata debe procesarse buscando infiltración tumoral.
• El margen vesical que rodea la uretra prostática cerca de las vesículas
seminales en la superficie superior debe seccionarse (5 mm de espesor) y
procesarse. Este corte se secciona en cortes sagitales y se procesa
completamente. Otro corte de 5 mm se toma del ápex que rodea la uretra
prostática, contrario a las vesículas seminales, en la superficie inferior. Los
cortes sagitales se procesan todos. Este es el sitio más común para
encontrar penetraciones del tumor.
• El resto de la próstata se corta en intervalos de 3 mm, perpendiculares a la
superficie posterior (rectal) y paralelos al corte apical. Las secciones se
realizan desde el margen póstero lateral hacia dentro de la próstata
dejándolos unidos a la superficie anterior.
• Cada corte se examina buscando lesiones macroscópicas y su localización
(anterior, posterior, derecha o izquierda, superior o inferior) y su extensión
a la cápsula.
• La descripción del resto de la pieza incluye color, consistencia y nodularidad.
Si hay lesión se tomara en su totalidad.
 • Se divide la próstata en cuatro cuadrantes: posterior derecho, posterior
izquierdo, anterior derecho y anterior izquierdo. Se hacen cortes de 0,5 cm
de separación y se toman cortes de cada cuadrante en orden desde el ápex
a la base.
Diagnostico diferencial microscópico
• El adenocarcinoma de la próstata es el tumor maligno más difícil de detectar
macroscópicamente debido a la firmeza del tejido normal o hiperplástico
subyacente, a la pequeñez del tumor y a la tendencia a infiltrar tejidos
vecinos o crecer en nódulos imitando próstata normal.
• Es de ayuda buscar áreas sólidas, lisas, que rompen la apariencia esponjosa
o quistica de la próstata. Buscar áreas de superficie rotas. Asimetría entre
los lóbulos derecho e izquierdo pueden indicar tumor. La palpación no
ayuda después de fijado el espécimen.
Cortes microscópicos a tomar
• Lesiones: identificar derecho e izquierdo. Tomar toda la lesión
• Próstata macro normal: tomar cortes alternos. Las partes centrales de
grandes nódulos hiperplásticos no se deben muestrear.
• Márgenes: margen del cuello vesical y el margen apical son muestreados.
• Vesículas seminales: un corte de la base de cada una.