S.

A Lourwuey

SÍNDROME NEFRÍTICO

DEFINICIÓN

Síndrome caracterizado por: EDEMA, HTA,

HEMATURIA (Coluria) .

Ocasionalmente: proteinuria, oliguria,

retención de azoados o alteración del
equilibrio ácido-base.

EPIDEMIOLOGÍA

Las principales glomerulonefritis asociadas con síndrome nefrítico:

o Glomerulonefritis aguda postestreptocócica y postinfecciosa

o Nefropatía Ig A
o LES
o Glomerulonefritis agudas rápidamente progresiva
o Propia de la edad infanto-juvenil
o Mas frecuencia entre 2 y los 12 años: 5% de los casos tiene menos de 2 años, 10%
tiene más de 40 años.
o 2 veces mas frecuente en los varones.

Edema e HTA dependiente de volumen

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GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST-STREPTOCOCCICA

Entidad aguda, específica, autolimitada que resulta de una infección previa, cutáneas o
faríngea, producida generalmente por una especie nefritogénica, del streptococcus B
hemolítico A que se caracteriza por: EDEMA, HEMATURIA E HTA

Edad y sexo:

o Preescolares y escolares
o Mayor incidencia 6-8 años.
o Sexo: 2 masc/1 fem.
o 50% son subclínicos.
o Periodo de latencia: 8-21 días posterior infección.

Cepas de Streptococcus implicadas

o Faringitis: cepas 1-3-4-6-12 y 25. Diag títulos ASTO 80% antiDneasa

o Piodermitis: cepas 31-49-52-56. Diag antihialuronidasa, antiDneasa 90-95%
o Condición genética o inmunológica del Paciente.

Paraclínicos refuerzan el diagnóstico

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Edema agudo de pulmon (EAP)

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TRATAMIENTO

o Reposo, control de peso diario

o Dieta hiposódica, normoproteica
o Restricción hídrica
o Biopsia renal: ¿?

CRITERIOS DE EGRESO

o Desaparición del edema

o Normotensión
o Filtrado glomerular normal
o Primera consulta al mes
o Control durante un año

PRONÓSTICO

o Mortalidad: 1% de acuerdo a las complicaciones

o Si hay oliguria severa ----- mortalidad 50%
o 1% progresa a IRC
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o A largo plazo: 12 A 60% ------ HTA, Hematuria, proteinuria, disminución de FG,

histología alterada.

COMPLICACIONES  :

o Insuficiencia cardíaca
o Edema agudo de pulmón
o Encefalopatía hipertensiva
o Insuficiencia renal aguda.

Etiopatogenia

Antígenos nefritogénicos

La proteína M bacteriana ha sido durante mucho tiempo objeto de estudio. Los tipos 1, 2, 4 y
12, en las infecciones de garganta, y los tipos 49, 55, 57 y 60, en las infecciones cutáneas,
se consideran cepas nefritogénicas. Se han realizado estudios recientes más extensos con
dos antígenos aislados de cepas nefritogénicas e identificados en biopsias de pacientes con
glomerulonefritis postestreptocócica.
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El primer antígeno es la enzima gliceraldehído-3 fosfato dehidrogenasa (GAPDH) y el

segundo antígeno es el zimógeno, precursor de la exotoxina B del estreptococo. Existen
anticuerpos contra ambos antígenos en pacientes con GNAPE.

Participación de las inmunidades humoral y celular

La figura 1 resume las

características más
importantes de la
etiopatogenia de la GNAPE.
Estudios han destacado,
además, el papel que
desempeña la carga eléctrica
del antígeno en su
penetrabilidad a través de la
barrera electronegativa de la
membrana basal y en su
potencial nefritogénico.
Precisamente, por esta
razón, productos catiónicos
del estreptococo, como el
zimógeno/exotoxina B son
candidatos nefritogénicos
particularmente atractivos.

Autoinmunidad y neuraminidasa
Existen evidencias de reactividad autoinmune en pacientes con glomerulonefritis aguda
postestreptocócica. En la primera semana de la enfermedad se encuentran valores elevados
de factor reumatoide-IgG, en 30-40% de los pacientes. Existen anticuerpos anti-IgG capaces
de activar la vía alterna del complemento (factor nefrítico C3 o C3Nef). A nivel tisular,
anticuerpos eluidos del riñón tienen actividad anti-IgG y depósitos glomerulares de anti-IgG
se evidencian en un tercio de las biopsias renales. Otro ejemplo de reactividad autoinmune
encontrada en pacientes con GNAPE son anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA),
que se correlaciona con la gravedad del cuadro clinicopatológico.

La neuraminidasa (sialidasa) del estreptococo puede inducir reactividad autoinmune porque

es capaz de eliminar el ácido siálico de la inmunoglobulina y esta modificación es
intensamente autoantigénica.

La neuraminidasa se ha demostrado en sobrenadantes de cultivos de estreptococos

nefritogénicos y en el suero de pacientes en la etapa aguda de la enfermedad, quienes,
además, presentan ácido siálico libre en suero. Además, la neuraminidasa puede
desempeñar otro papel de importancia nefritogénico porque la eliminación del ácido siálico
de la superficie de los leucocitos circulantes induce la infiltración renal de polimorfonucleares
y linfocitos. La reactividad anti-IgG puede también ser debida a la antigenicidad desarrollada
por la IgG, una vez fijada en receptores en la pared del estreptococo por su fragmento Fc.
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La participación del complemento

En la GNAPE existen depósitos glomerulares de C 3 y reducción de los valores séricos del

complemento. La activación del complemento tiene un potencial patogénico múltiple:
componentes como C5a tienen actividad quimiotáctica, otros componentes actúan como
anafilotoxinas que aumentan la permeabilidad capilar y los componentes terminales, C5b -C9
(complejo de ataque a la membrana), estimulan la producción de citocinas por las células
mesangiales y liberan mediadores inflamatorios de origen plaquetario. Por otra parte, debe
reconocerse que si bien la activación del sistema del complemento contribuye al daño renal,
la participación de dicho sistema no es un requisito indispensable para la inducción de la
glomerulonefritis de la enfermedad aguda del suero, considerada semejante a la GNAPE en el
humano.

Inmunidad celular

La participación de la inmunidad celular es cada vez más evidente. La intensidad de la

infiltración celular es variable, pero los linfocitos, monocitos y polimorfonucleares pueden
llegar a representar la mitad de las células en el ovillo glomerular y la totalidad de infiltrados
intersticiales focales. La infiltración de monocitos/macrófagos es facilitada por el efecto
quimiotáctico y por el MIF (factor de inhibición de la migración de macrófagos) de citocinas
producidas localmente. La importancia patogénica de la inmunidad celular la demuestra el
hecho de que tratamientos que la inhiben, como la ciclosporina A y la administración de
suero antimacrófago, evita o reduce considerablemente la proteinuria en la enfermedad
aguda del suero.

En biopsias tomadas en las primeras semanas de la GNAPE predominan los linfocitos CD4+,
mientras que en las biopsias más tardías predominan los CD8+. Aun cuando el fenotipo CD4
o CD8 del linfocito no define su función, es atractivo considerar la posibilidad patogénica de
que haya linfocitos cooperadores al comienzo y linfocitos supresores en etapas de resolución
de la nefritis. La infiltración celular en el riñón es facilitada por las moléculas de adhesión
intercelular. En las primeras semanas de la GNAPE existe un aumento de la expresión de la
molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1) y de la molécula asociada a la función
linfocitaria (LFA-1) en glomérulos y en infiltrados intersticiales.

Citocinas
Las citocinas son liberadas por los leucocitos circulantes y pueden producirse localmente en
el riñón por activación de células infiltrantes o residentes. Las citocinas participan y
amplifican la reactividad inmunológica, al facilitar la transmisión de señales entre células
inmunocompetentes y células objetivo. El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la
interleucina-1 (IL-1) y 6 (IL-6) y el factor activador de las plaquetas (PAF) son las citocinas
de mayor relevancia en la glomerulonefritis.

Al contrario que la IL-6, el PAF no aumenta en infecciones estreptocócicas de

garganta. Otra citocina plaquetaria, el factor 4 (PF4) tiene propiedades quimiotácticas para
los neutrófilos y se ha observado en el 70% de las biopsias renales de pacientes con nefritis
postestreptocócica.

Presentación clínica

La incidencia de glomerulonefritis después de infecciones de estreptococos del grupo A es

muy variable, y se han encontrado porcentajes de 2 al 12%. La mayoría de los casos de
GNAPE son subclínicos y se manifiestan por hematuria microscópica y descenso del
complemento sérico. En familias estudiadas prospectivamente después de la aparición de un
caso índice, los casos subclínicos son tres-cuatro veces más frecuentes que los casos con
síntomas. Los casos sintomáticos se presentan, generalmente, en niños entre 2 y 12 años.

El sexo masculino se afecta dos veces más frecuentemente que el femenino. La infección que
precede la nefritis está usualmente localizada en la piel o en la garganta. El intervalo entre
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infección y nefritis es de dos-tres semanas en los casos que siguen a faringoamigdalitis y de

cuatro-seis semanas en los casos secundarios a piodermitis.

Las manifestaciones clínicas son hematuria, edema, hipertensión, oliguria, debilidad,

anorexia y, ocasionalmente, dolor sordo en la fosas lumbares. El cuadro clínico completo del
síndrome nefrítico agudo (hematuria, edema e hipertensión arterial).

La hematuria microscópica glomerular, con cilindros hemáticos y dismorfismo eritrocitario, es

un hallazgo universal; solamente el 30% de los pacientes refieren orinas oscuras.

El edema está presente en el 80-90% de los niños con GNAPE y es el motivo de consulta en
dos tercios de los casos. Suele observarse edema palpebral y de miembros inferiores. El
edema es consecuencia de la retención primaria de sodio y agua que produce expansión del
volumen plasmático y aumento de la presión hidrostática capilar. Dicha retención resulta de
una reabsorción normal o aumentada en las segmentos distales de la nefrona, actuando
sobre un volumen reducido de filtrado glomerular.

La hipertensión arterial procede del aumento del gasto cardíaco y de la resistencia periférica,
las cuales, a su vez, dependen del incremento en el volumen plasmático. Su gravedad está
directamente relacionada con el grado de retención hidrosalina y mejora al restablecerse una
diuresis efectiva.

Las mediciones hormonales en pacientes con síndrome nefrítico agudo corresponden a un

estado de expansión intravascular. La actividad de renina plasmática y la aldosterona se
encuentran disminuidas y el factor natriurético atrial está aumentado. Existe una correlación
directa entre los cambios hormonales y la gravedad del edema. Los valores de endotelina
están aumentados en la fase aguda de la GNAPE y mejoran con el cuadro clínico.

Se ha demostrado azotemia en 25-40% de niños y cerca del 80% de los adultos, pero
raramente alcanza niveles que exijan tratamiento de diálisis.

La complicación más frecuente del síndrome nefrítico agudo es la insuficiencia cardíaca.

Diagnóstico

La ausencia de síntomas y signos de enfermedad sistémica, los títulos elevados de

anticuerpos antiestreptocócicos, complemento sérico disminuido.

Patología

La biopsia renal no está indicada en la GNAPE, a menos de que exista alguna característica
clínica que haga dudar del diagnóstico (complemento sérico normal, anticuerpos
antiestreptocócicos negativos, proteinuria masiva) o exista azotemia progresiva (posible
glomerulonefritis extracapilar).

La hipercelularidad del ovillo glomerular es la característica patológica más resaltante. El

número de células endoteliales y de células mesangiales está aumentado. La infiltración de
neutrófilos en algunas biopsias tempranas ha sido responsable de la denominación de
glomerulonefritis "exudativa". La infiltración de monocitos/macrófagos y, particularmente, de
linfocitos, es más intensa en áreas tubulointersticiales.

La microscopia electrónica demuestra depósitos densoelectrónicos en localización subepitelial

que toman la forma de jorobas ("humps"). Estas jorobas son características, pero no
exclusivas de la GNAPE, pues también pueden encontrarse en la nefritis lúpica,
crioglobulinemia y endocarditis bacteriana.

La inmunofluorescencia en biopsias de GNAPE revela depósitos de C3 (todas las biopsias) y de

complejo de ataque a la membrana, C 5b -C9 (85% de los biopsias). Se han visto depósitos de
IgG y de IgM en el 60-70% de las biopsias y depósitos de anti-IgG en 30%. La intensidad de
la proliferación en GNAPE se relaciona directamente con la intensidad de la apoptosis,
sugiriendo que la apoptosis es una forma preferencial de resolución de la hipercelularidad de
la GNAPE.
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