GLOMERULONEFRITIS
RAPIDAMENTE
PROGRESIVA
WENDY VILLARROEL
GRUPO 17
DEFINICION
EXTRACAPILAR: fuera del ovillo glomerular, compromiso 50 %
Se caracteriza por la presencia de medias lunas o con crecientes, se
manifiesta clnicamente por nefritis activa y prdida rpida y progresiva, en
SEMILUNAR:
semanas oal menosdedos
meses, capas derenal
la funcin celulas
e histolgicamente por la presencia de
semilunas en el 50% o ms de los glomrulos
RAPIDAMENTE PROGRESIVA: Deterioro rapido de la funcion renal
** GN maligna, GN subaguda
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de 0.7 por 100,000 habitantes/ao
Ms comn en caucsicos y asiticos que en negros
Desde la tercera hasta la sexta dcada de la vida con un pico promedio desde los
39 hasta los 58 aos
En nios (< 15 aos), 1,2% del total, en adultos (15-65 aos) constituye el 3,2% y
en ancianos (> 65 aos), el 11,7. La mediana de edad es de 65 aos.
Ms de la mitad (58%) son hombres (H:M 1,3)
MORTALIDAD: Primarias 50% Secundarias: 85%
Llegan a ERC
1) anti- membrana basal glomerular (aproximadamente 3% de los casos
2) enfermedad de complejos inmunes (45% de los casos)
3) enfermedad pauci-inmune (50% de los casos)
ETIPATOGENIA
Causa desconocida
Pueden aparecer "de novo" o bien complicando a otras enfermedades glomerulares,
tanto primarias como secundarias
Presencia de autoanticuerpos y
complejos inmunes que inician la
cascada de lesin glomerular
FIBRINOGENO
SINTESIS DE
FIBRONECTINA
PROTEINAS DE
LA MATRIZ, MONOCITOS
DEPOSITO DE
COLAGENO E SEMILUNAS CELULARES
INFILTRACION SEMILUNAS FIBROSAS
DE
FIBROBLASTOS
FACTORES DE ADHESIN, INTERLEUCINA,
INTEGRINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO.
SEGN SU DESCRIPCION ETIOLOGICA
Primaria: cuando la etiologa es desconocida.
Secundaria: producto de una severa enfermedad autoinmune,
maligna, metablica o infecciosa
ASOCIADAS A ANCA:
Annelies E. Berden et al. JASN 2010;21:1628-1636
DE ACUERDO A SUS CARACTERISTICAS
INMUNOPATOLOGICAS:
GN EXTRACAPILAR TIPO I Anticuerpos anti-membrana
basal glomerular
GN EXTRACAPILAR TIPO II Deposito de complejos
inmunes
GN EXTRACAPILAR TIPO III Ausencia de depositos
inmunes, ANCA +
GN EXTRACAPILAR TIPO IV Asociada a Ac. MBg y ANCA +
MANIFESTACIONES CLINICAS
Deterioro progresivo y rapido del FG en dias, semanas o meses
Sedimento urinario: hematuria, cilindros hematicos y granulosos
Proteinuria variable
Hipertension Arterial
Sntomas generales: Fiebre, Poliartralgia, edema, Hemoptisis, Disnea, Prpura
NIVEL SERICO:
- Anticuerpos anti membrana glomerular Ac. MBG
- Anticuerpos contra antigenos de citoplasma de neutrofilos ANCA
GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR TIPO I : anti MBG
Mediado por anticuerpos anti-MBG
En la inmunofluorescencia hay depsitos lineales de IgG a lo largo de la
membrana basal glomerular
Los anticuerpos -MBG son de la clase IgG y van dirigidos contra un antgeno de
28 Kd, localizado en el extremo Cterminal de la cadena 3 del colgeno tipo IV
Se han identificado dos eptopes en el dominio NC1 alfa-3(IV) (EA y EB), ambos
estn ocultos entre el dominio NC1 y los protomeros de la triple hlice de
colgeno
Se encuentra casi exclusivamente en las membranas basales del glomrulo renal y
del alveolo pulmonar, por lo que lo anticuerpos eluidos del rin reaccionan con
antgenos de la membrana basal alveolar. SALIDA DE FIBRINOGENO
La ausencia de manifestaciones pulmonares podra ser explicada por la falta de
acceso de los antgenos pulmonares a los anticuerpos circulantes, por motivos
desconocidos.
CLINICA ECOGRAFIA
Personas de mediana edad o edad
Riones de tamao normal
adulta
Factores desencadenantes: Tabaco,
cocaina, infecciones respiratorias,
expocision a hidrocarburos
Oliguanuria, hematuria,
HTA
Hemorragia pulmonar**, roncus,
tos, hemoptisis
Proteinuria**
Caida del FG progresivo
Ac. AMG (+)
HISTOLOGIA
Semilunas.
Existe aumento de la celularidad
mesangial, infiltracin de
Polimorfonucleares y Nefritis
intersticial asociada.
La inmunofluorescencia es positiva,
con depsitos lineales de Ig G en la
membrana basal glomerular.
DX Diferencial: nefropata
diabtica, la glomerulonefritis fibrilar y la nefropata lpica
EVOLUCION
Evolucin de los casos no tratados es desfavorable
Desarrollo de Insuficiencia renal irreversible es rpido.
Se aconseja no efectuar un trasplante renal hasta pasados al menos 6
meses del brote inicial, RECIDIVA 50%
Oligoanuria
Creatinina mayor a 6 mg/dl.
Ecografa con Riones reducidos de
tamao.
Afectacin tbulo intersticial.
Semiluna fibrocelular o fibrosa.
TRATAMIENTO
PLASMAFERESIS TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Prednisona: 1 mg/k/dia, precedido de tres pulsos de
La plasmafresis se realiza a diario o en das Metilprednisolona 1gr/1.73m2, durante 8 semanas
alternos con un nmero total de 7 a 14 luego iniciar reduccin de la dosis durante 4
sesiones, segn la gravedad o hasta la semanas.
desaparicin de los anticuerpos anti-membrana
basal. Ciclofosfamida (EV) 0.75 gr/m2, cada 2 a 4 semanas
de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, luego
La reposicin se hace con albmina humana al mantenimiento oral a dosis de 2 mg/k/dia por 3
5%, y en presencia de hemorragia pulmonar o meses.
tras un procedimiento invasivo se utiliza plasma
fresco (300-400 ml) al final de cada sesin Azatioprina: a dosis de 2 mg/k/dia como terapia de
sostn luego del 6to mes de tratamiento y serologia
negativa, combinada con prednisona a igual dosis.
**MEJORIA 15 DIAS
SINDROME DE GOOD PASTURE
Sindrome renopulmonar
Mas frecuente en hombres jovenes
Asociado HLA DR2
Consumo de tabaco, cocaina, inhalacion de
agentes irritantes
Disnea progresiva, ilfiltrados alveolares,
hipoxemia
Afeccion glomerular: formas leves a graves
Se encuentro ant. Anti MBG en plasma
Rx: infiltrados alveolares bilaterales
Tx: plasmaferesis, corticoides e
inmunosupresores
GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR TIPO II :
POR INMUNOCOMPLEJOS
Depsito o la formacin in situ de complejos inmunes y complemento, en el
mesangio y en otras reas del ovillo glomerular
Enfermedades glomerulares mediadas por la presencia de complejos inmunes
pueden complicarse con este tipo de glomerulonefritis.
Tras varios procesos infecciosos o complicando a otras glomerulonefritis
primarias
CLINICA LABORATORIO
Idiopatica: fiebre
Hipocomplementemia
Secundaria a enfermedades
Complejos inmunes circulantes
Sindrome nefrotico
Crioglobulinas circulantes
Hematuria
Fiebre
Artritis
Purpura
Sindrome paraneoplasico
HISTOLOGIA
Presencia de semilunas, proliferacin mesangial y endotelial con
depsito de material proteinaceo en el intersticio.
La inmunofluorescencia es positiva para inmunoglobulinas IgG,
IgM y para el complemento.
La ME confirma la existencia de depositos electron-densos
EVOLUCION
Mejor pronostico en la poblacin juvenil, con remisin espontanea
Tratamiento poco eficaz, menos del 50%
Se aconseja no efectuar un trasplante renal hasta pasados al menos 6
meses del brote inicial, menor 50%
Oligoanuria
Creatinina mayor a 6 mg/dl.
Ecografa con Riones reducidos de
tamao.
Afectacin tbulo intersticial.
Semiluna fibrocelular o fibrosa.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Prednisona: 1 mg/k/dia durante 8 semanas, precedido de tres pulsos de Metilprednisolona
1gr/1.73 m2, mantenimiento con Prednisona 0.5 mg/k/dia durante 6 a 12 meses.
Ciclofosfamida oral 2 mg/k/dia durante 8 a 16 semanas
Glomerulonefritis Extracapilar tipo III (Por Anticuerpos
Anticitoplasma de Neutrfilos):
Los ANCAs pueden estar dirigidos contra mieloperoxidasa (P-ANCAs: patrn de tincin perinuclear) o contra
Naturaleza
proteinasa autoinmune
3 (C-ANCAs: patrn de tincin citoplasmtico).
Los ttulos de anticuerpos
Ausencia de depsitoscorrelacionan
inmunes con en
el grado de actividad
el ovillo de la enfermedad.
glomerular, la inmunoflourescencia
esANCAs
Los negativa,
puedenpor lo los
activar que tambin
neutrfilos se conoce
y producir a esta forma
su degranulacin comodePaucinmune.
y liberacin radicales libres
Se unen a la superficie celular
Serolgicamente entre un 75 a 90 % tienen autoanticuerpos en plasma:
Los neutrfilos activados por ANCAs lesionan el endotelio causando dao de vasos (vasculitis); la necrosis
Anticuerpos
endotelial Anticitoplasma
parece ser delaNeutrfilos
un evento inicial en patognesis. (ANCA - p +) similar a los
autoanticuerpos de las vasculitis sistmicas, pero no tiene manifestaciones
Unsistmicas,
evento inflamatorio,
por locomo
queuna
se infeccin
considera respiratoria,
a la GNprepara (o inicia) los
extracapilar neutrfilos
tipoIII comoy monocitos para
una vasculitis
ser activados por ANCAs; aproximadamente un 90% de pacientes relata un episodio catarral antes del inicio
delimitada al rin.
los sntomas.
CLINICA DIAGNOSTICO
Es la mas frecuente 70 %
BIOPSIA RENAL
Varones, adultos, ancianos
Astenia, anorexia, mialgias, fiebre,
prdida de peso, lumbalgia y dolor
abdominal.
Hematuria Glomerular, Proteinuria,
cada del filtrado glomerular,
hipoalbuminemia con aumento de
la fraccin globulnica del plasma
Anemia, leucocitosis,
trombocitosis, Complemento
normal o aumentado, la positividad
en los ANCA
HISTOLOGIA
Lesiones necrotizantes, difusas y
segmentarias
Semilunas asociadas a rupturas de
la membrana; depositos de fibrina
en el espacio de Bowman
La IF es por definicion negativa
(pauciinmune).
ME: No se observan depositos
electron-densos
EVOLUCION
Evolucin de los casos no tratados es desfavorable
Mientras mas temprano se diagnostique, mejor pronostico: 70%
TRATAMIENTO
La plasmafresis puede ser til cuando los ttulos de anticuerpos son
elevados.
Metilprednisolona: 1 gr. /1.73 m2/dia 3 dosis continuas
Prednisona: 2 mg/k/dia, durante 2 a 4 semanas, reducir dosis hasta 0.3
mg/k/dia durante un ao.
Ciclofosfamida: 2 mg/k/dia por 8 semanas, reducir dosis en 25 mg cada 2
meses hasta completar un ao.
GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR TIPO I : anti MBG
Existen anticuerpos MBG y ANCA, sobre todo, de tipo p-ANCA Hasta un 30%
de los pacientes con enfermedad
Los ANCA lesionan las clulas endoteliales, dando lugar a la exposicin de
antgenos que estimulan la produccin de anticuerpos -MBG.
Es la menos frecuente de todas la GNEXTRA : 6 %
Edad avanzada y en el sexo femenino.
HISTOLOGIA PRONOSTICO Y TRATAMIENTO
Semilunas en distintos estadios Malo sin tratamiento
Inmunofluoresencia: positiva en la Mas benigno que el tipo I
membrana basal glomerular y Tx: plasmaferesis, esteroides y
mesangial ciclofosfamida
Recidivantes se han ensayado con xito
otros tratamientos que incluyen
inmunoglobulinas intravenosas en dosis
altas, anticuerpos anti-TNF-alfa
(infliximab, etanercept), anticuerpos
anti-CD20 (rituximab), abatacept,
ciclosporina, leflunomida, metrotexato y
micofenolato.
..Gracias!
