N.

GONORRHOEAE

 Cocos gram negativos, inmó viles, se agrupan en pares (diplococos), morfología semejante a granos de
café.
 El citoplasma y ultraestructura de N.gonorrhoeae y N.meningitidis comparten 80% de su secuencia DNA.
 Puede colonizar las mucosas sin causar síntomas.
 La enfermedad por N.gonorrhoeae es en general localizada. Membrana externa con mú ltiples antígenos;
proteínas pili; proteínas Por; proteínas Opa; proteína Rmp; receptores proteicos de transferrina,
lactoferrina y hemoglobina; lipooligosacá rido; proteasa de la inmunoglobulina; b-lactamasa.

Metabolismo

 Son aerobios estrictos

 Oxidasa y catalasa- positivo; producció n de á cido a partir de glucosa de forma exclusiva.
 Generan ácido por oxidació n de carbohidratos (no por fermentació n). Oxidan glucosa.
 Requerimientos nutricionales complejos requieren cisteína y una fuente de energía (glucosa, piruvato,
lactato). Muchas cepas han de ser complementadas con medios con aminoá cidos, purinas, pirimidinas y
vitaminas. Se añ ade almidon con el fin de neutralizar el efecto tó xico de los á cidos grasos.
 No crece en agar sangre pero si en agar chocolate.
 Exigentes en las condiciones de temperatura (crecen a 37ºC pero no a 22ºC),
 Exigentes en condiciones atmosféricas (atmó sfera con 5 a 7% de CO2).
- Bú squeda de N. gonorrhoeae debe inocularse la placa de modo inmediato, ya que puede soportar en medios
de cultivo hasta 6hs.
- Son extremadamente sensibles a las condiciones ambientales adversas, como las temperaturas extremas,
cambios de pH y desecació n (se debe de tener en cuenta para la recolecció n).

Epidemiología

 Los humanos son los únicos hospedadores naturales

 El principal reservorio de gonococos son las personas con una infecció n asintomá tica. El estado de
portador asintomá tico es má s frecuente en la mujer que en el hombre.
 Transmisión fundamentalmente por contacto sexual
 La diseminació n epidémica de la enfermedad es el resultado de la introducció n de una nueva cepa
virulenta en una població n inmunoló gicamente virgen.

Diagnóstico de laboratorio

 La tinció n de Gram de las muestras uretrales es precisa só lo en hombres sintomá ticos

 El cultivo es sensible y específico, pero se ha sustituido por pruebas de amplificació n de ácidos nucleicos
en casi todos los laboratorios.

Tratamiento, prevención y control

 Se administra ceftriaxona en los casos sin complicaciones.

 En las infecciones complicadas con Chlamydia, se debe añ adir doxiciclina o azitromicina
 En los neonatos, profilaxis con nitrato de plata al 1%; la oftalmía del neonato se trata con ceftriaxona.
 La prevenció n consiste en la educació n de los pacientes, el uso de preservativos o espermicidas con
nonoxinol 9 (só lo parcialmente eficaz) y el seguimiento exhaustivo de las parejas sexuales de los
pacientes infectados
 No se dispone de vacunas eficaces.

Tipificación de cepas

2 tipos: serológicos y autotipificación.

- Los perfiles de resistencia a antimicrobianos se utilizan con fines epidemioló gicos.

  SEROLÓGICOS: Se basan en diferencias en antíigenos de superficie como proteína I o pili. En general se
realizan por técnicas de aglutinació n.
 AUXOTIPIFICACIÓN: Reconocimiento de características estables de una determinada cepa, que se
utilizan como marcadores en estudios sobre virulencia, capacidad invasiva y sensibilidad a
antimicrobianos.

Patogenia e inmunidad

 RESUMEN: Los gonococos se adhieren a las células mucosas, penetran en las células y se multiplican.
Poteriormente pasan a través de ellas al espacio subepitelial, donde se produce la infección. Los pili, las
proteínas PorB y Opa intervienen en la fijacón y la penetración en las células del hospedador. El LOS
gonocócico estimula la respuesta inflamatoria y la liberación de factor de necrosis tumoral alfa
(TNFalfa) que es el responsable de la mayoría de los síntomas que se asocian a la enfermedad gonocócica.

Antígenos de superficie y determinantes de patogenicidad

 Pili: Constituidos por subunidades proteicas o pilina. Su funció n es mediar la adherencia de la bacteria a
las células del huésped, especialmente a las microvellosidades del epitelio columnar.
Presenta capacidad de adherencia a tracto urogenital, rectal, conjuntival y respiratorio. También le
confieren al germen una mayor resistencia a la fagocitosis.
Variación de fase: presentar alternativamente formas con pili o sin ellos, en un proceso estrechamente
regulado genéticamente
Variación antigénica: cambios antigénicos en la proteína de los pili expresada. Representa un
mecanismo de escape, para evadir las defensas del huésped.
Los pilis serían buen blanco de vacunas pero debido a su gran variabilidad genética no ha sido posible.

 Proteína I: La mayor de las proteínas de membrana externa tiene función de porina.

Es posible que también intervenga en la fagocitosis.
Se expresa de forma constante por lo que ha sido ú til para tipificar las cepas.
Existen dos subclases de proteína I, denominadas IA y IB. (PorA y PorB).
Como respuesta a la infecció n se producen anticuerpos opsonizantes anti-proteína I en suero y
secreciones. Estos anticuerpos pueden ser protectores si la reinfecció n es causada por una cepa con la
misma serovariedad de proteína I.
- Cepas portadoras de proteína I subclase A, se asocian má s a menudo con enfermedad diseminada y mayor
resistencia al poder bactericida del suero humano
- Cepas portadoras de IB tienden a producir enfermedad localizada (uretritis, cervicitis), y a ser resistentes a
los antibió ticos.

 Proteína II: familia de proteínas de membrana externa, que manifiestan una extensa variació n antigénica
de cepa a cepa. Su presencia aumenta la capacidad de adherencia a células epiteliales y a
neutrófilos. Se le denomina también OPA porque genera opacidad.

 Proteina III: proteína poco inmunogénica y tiene la capacidad de bloquear anticuerpos dirigidos
contra otros antígenos de superficie. Tiene funciones de porina (al igual que la proteína I), que permite el
ingreso a la bacteria de nutrientes de bajo peso molecular por difusió n.

 Adhesinas: de adhesión, distintas de los pili.

 Proteínas reguladoras del hierro: permiten a la bacteria adquirir el hierro del huésped; por lo tanto,
la presencia de este tipo de proteínas representa una ventaja para su supervivencia.

 Proteasa de IgA: esta proteína cliva la inmunoglobulina A1 humana, con lo que la inactiva. Mecanismo
importante para inactivar la IgA secretoria.
  Lipooligosacárido (LOS): al igual que en otros gérmenes Gram negativos actúa como endotoxina.
Median la mayoría de los efectos tóxicos observables en los modelos experimentales. LOS presenta
variaciones entre diversas cepas y en pasajes sucesivos de una misma cepa.

Patogenia de la infección

 Vía de transmisión: El germen se disemina de persona a persona por contacto directo y estrecho con
secreciones infectadas, habitualmente contacto sexual.
 Afecta en forma selectiva al epitelio no cornificado.
 No está del todo aclarado có mo el germen asciende por la vía genital; se ha postulado que esto estaría
favorecido por contracciones uretrales y uterinas, o tal vez vehiculizados por el esperma.
 Las mucosas producen IgA secretoria que podría ser clivada por la proteasa.
 Una vez que entra en contacto con la mucosa se producen una serie de complejas interacciones moleculares,
que finalmente determinan la invasió n de esas células.
 Dado que se trata de un patógeno exclusivamente humano hay pocos modelos de estudio.

Adhesión a células no ciliadas.

Colonización del epitelio columnar:

- Los pili median la adhesión inicial (no estrecha o distante) a las células epiteliales.
- La familia de proteínas de membrana externa PII (o también OPA, por opacidad), parecen mediar al menos
en parte, una segunda etapa de adherencia íntima, y contribuir a la invasión.
- Las proteínas de membrana externa llamadas PI parecen impedir la unión fagolisosómica en los
polimorfonucleares, y reducir su metabolismo oxidativo, por lo que determina la capacidad de ciertas cepas
de sobrevivir (al menos un pequeñ o porcentaje de bacterias) dentro de los fagocitos.

Endocitosis del germen, disminución progresiva del movimiento ciliar y pérdida de las cilias de las
células adyacentes, causada por el LOS.

- Las células no ciliadas engloban a las bacterias por medio de seudó podos. Esta fagocitosis llevada a cabo por
fagocitos “no profesionales”, se conoce como endocitosis dirigida por el parásito. Las células ciliadas
mueren y son selectivamente eliminadas de la superficie del epitelio.
- El LOS desencadena la respuesta inflamatoria, con gran liberació n de factor de necrosis tumoral α (TNFα),
el cual a su vez determina la escarificació n del epitelio de las trompas de Falopio. Probablemente el LOS sea
el responsable de la mayoría de los síntomas de la gonorrea.
- Esta molécula contribuye a la resistencia al suero, y a una mayor capacidad de producir enfermedad
sistémica (probablemente debido a una menor capacidad de activar el complemento).

Transporte de la bacteria a través de la célula epitelial.

Las bacterias son transportadas en una vacuola de endocitosis, dentro de la cual aú n pueden replicarse y se
acentú an los procesos de citotoxicidad determinados por el LOS. Dentro de la vacuola el germen se halla
protegido de los macró fagos, de los anticuerpos y de los antimicrobianos.

Liberación del germen al espacio subepitelial.

Las bacterias son transportadas hacia el sector basal de la célula, las vacuolas se fusionan con la membrana basal
y descargan los gérmenes en el tejido conectivo subepitelial. Allí causan inflamación local como consecuencia
de lo cual, se produce un exudado rico en polimorfonucleares, y que contiene numerosas bacterias
intracelulares y extracelulares. Eventualmente ingresan a los vasos sanguíneos para dar la forma diseminada
de la enfermedad.

La sobrevida de la bacteria en el torrente sanguíneo se asocian a la forma diseminada de la enfermedad, suelen

ser má s resistentes al poder bactericida del suero humano normal. Esto probablemente sea debido al agregado
de residuos de ácido siálico a nivel de la pared del germen.
 CLÍNICA

Desde infecciones localizadas en el aparato genitourinario (uretritis, cervicitis), infecciones locorregionales

(enfermedad inflamatoria pélvica, epididimitis), hasta la enfermedad diseminada, con invasió n del torrente
sanguíneo y eventualmente, invasió n de ó rganos a distancia.

GONORREA: es una infecció n genital en el hombre que se restringe a la uretra. 2-5 días de incubació n y disuria.
Aunque las complicaciones son infrecuentes, pueden darse epididimitis, prostatitis y abscesos periuretrales. El
principal sitio de infecció n en las mujeres es el cuello uterino debido a que las bacterias infectan las células del
epitelio cilíndrico del endocérvix. El microorganismo NO puede infectar a las células del epitelio escamoso
que recubre la vagina de las mujeres después de la pubertad. Las pacientes sintomá ticas experimentan
generalmente flujo vaginal, disuria y dolor abdominal

URETRITIS Y CERVICITIS - Son las manifestaciones más comunes de la gonorrea.

- En el hombre se manifiesta por disuria y corrimiento uretral purulento, luego de un período de

incubació n de 2 a 5 días.
- En la mujer la sintomatología suele ser mucho menos específica, y de estar presente se traduce en flujo
cervical purulento, disuria; má s raramente absceso de las glá ndulas de Bartholino.

ORQUIEPIDIDIMITIS - En el hombre el dolor y edema a nivel de testículo y epidídimo, reflejan el compromiso

de estos ó rganos.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

Es determinada por la progresió n de la infecció n al aparato genital alto (endometrio, trompas, peritoneo). Está
entidad puede responder a otras etiologías (Chlamydia trachomatis e infecciones por flora mixta proveniente
de la vagina). La inflamació n de la mucosa tubaria y posterior cicatrizació n puede determinar una obstrucció n
permanente de la luz, con las consiguientes secuelas: infertilidad y embarazo ectópico.

PROCTITIS Se caracteriza por dolor, tenesmo, sangrado y exudado a veces con producció n de abscesos
rectales o perianales.

CONJUNTIVITIS- Es adquirida por el recién nacido al pasar por el canal del parto (oftalmia neonatorum);
aunque puede verse a otras edades. Sin tratamiento puede conducir a la ceguera. Su incidencia se ha reducido
en forma notable con la instilació n profilá ctica y obligatoria de gotas de nitrato de plata (profilaxis de Credé), en
la conjuntiva de todos los recién nacidos u otros compuestos antimicrobianos.

ENFERMEDAD GONOCÓCICA DISEMINADA Es una complicació n que se registra con una frecuencia menor al
1% de los casos de gonorrea. Es má s frecuente en mujeres. Las manifestaciones incluyen monoartritis,
tenosinovitis, fiebre y lesiones de piel (máculas o pústulas, hemorrágicas o necróticas), que afectan sobre
todo extremidades y son debidas a artritis séptica. Má s raramente se produce meningitis, pericarditis o
endocarditis.

PORTADORES ASINTOMÁTICOS Un porcentaje no desdeñ able de individuos que entran en contacto con N.
gonorrhoeae especialmente mujeres, desarrollan una infecció n asintomá tica. Como se comprenderá estos
portadores asintomá ticos representan un reservorio importante de la enfermedad.

Diagnóstico microbiológico

El examen directo de las secreciones uretrales con coloración de Gram tiene una sensibilidad y especificidad
mayor al 90% para el diagnó stico de uretritis gonocó cica. Es un exudado con:

 abundantes polimorfonucleares
 diplococos Gram negativos intraleucocitarios y extraleucocitarios.
El cultivo es indispensable para realizar las pruebas bioquímicas de identificació n y estudios de susceptibilidad.
La inoculació n en medios de cultivo una vez obtenida la muestra, debe hacerse en forma inmediata o utilizar
medios de transporte que aseguren la viabilidad del germen.

Las muestras provenientes de las mucosas deberá n ser sembradas en medios selectivos ya mencionados, para
inhibir la flora normal. Las muestras de sectores del organismo habitualmente estériles (sangre, líquido sinovial,
etc.) son sembradas en agar chocolate. Una vez obtenidas las colonias se identifican por su morfología con la
coloración de Gram, reacción positiva de oxidasa y utilización de azúcares.

Los test de detección de ácidos nucleicos en general se realizan en conjunto con la detecció n de C. trachomatis.
Son muy sensibles y específicos pero tienen la desventaja que no permiten la realizació n de estudios de
sensibilidad antibió tica.

Sensibilidad a los antimicrobianos

Hay alta prevalencia de cepas resistentes a la Penicilina determina que esta droga no pueda ser utilizada para el
tratamiento empírico de la enfermedad. Ademá s, β-lactámicos de mayor espectro, cefixime y ceftriaxona, en
algunos casos han fallado como tratamiento contra N. gonorrhoeae.

Resistencia a otras familias de antibió ticos, tales como, sulfonamidas, tetraciclina, macrólidos (azitromicina) y
fluoroquinolonas, lo cual resalta la importancia de la existencia de cepas de N. gonorrhoeae extremadamente
resistentes siendo considerada “intratable”.

La CDC recomienda la utilización de ceftriaxona junto a azitromicina, pero ya se han observado cepas
resistentes.

Los principales mecanismos de resistencia antimicrobiana se deben a:

- Alteración del sitio blanco. Estas conducen a una disminución de la afinidad de las proteínas fijadoras de
penicilina (PBP) por la droga. La presencia de PBP en mosaico debido a mutaciones en el gen penA,
codificante de PBP2.

- Presencia de bombas de expulsión activa

- Disminución de proteínas de membrana externa. Las porinas PorB contribuyen a la resistencia a β-lactá micos.

- Inactivación enzimática, debido a la presencia de β-lactamasas de origen plasmídico (principalmente del tipo
TEM-1). Este tipo de resistencia puede ser detectada en el laboratorio por técnicas rá pidas como por ejemplo
mediante el uso de una cefalosporina cromogénica. La resistencia a la tetraciclina también es codificada por un
plá smido.

 Las drogas recomendadas en el momento actual son ceftriaxona, azitromicina y ciprofloxacina, aunque ya
se han comunicado resistencias al menos in vitro, para las ú ltimas dos.

La razó n por la que una persona no desarrolla una respuesta protectora a la reinfecció n, probablemente sea
que N. gonorrhoeae es capaz de variar sus antígenos de superficie, especialmente la pilina.

El desarrollo de una vacuna contra gonorrea probablemente sea uno de los mayores desafíos que enfrentan los
investigadores. En tanto no se disponga de una vacuna los esfuerzos para prevenir la enfermedad deben basarse
en:

- Diagnó stico precoz y tratamiento adecuado;

- Notificació n de los contactos; debe recordarse que se trata de una enfermedad de denuncia obligatoria al
Ministerio de Salud Pú blica;
- Promover a nivel de salud pú blica la educació n, que lleve a modificaciones en las conductas sexuales;
- Uso de colirio en todo recién nacido para prevenir la enfermedad ocular (obligatorio por ley).