7.

Diagnósticos Diferenciales considerados en el ABP

Contenidos
desarrollado
Deben ser estudiados, documentados y discutidos por los estudiantes para llegar, con argumentos, a la toma
s en el ABP y de decisiones y solución de problemas.
en los
Apoyos ● Asma: criterios para diferenciar asama de EPOC
● Bronquiectasias: concepto, clasificación, causas, diagnóstico y tratamiento
● Cáncer pulmonar: relación del tabaquismo con el cáncer pulmonar, métodos diagnósticos
● Enfermedad Intersticial: concepto, clasificación, diagnóstico, tratamiento y pronóstico
● Tromboembolia pulmonar: factores de riesgo (escala de Wells), diagnóstico y tratamiento
Otros temas relacionados para las sesiones de ABP

Deben ser estudiados, documentados y discutidos por los estudiantes para llegar, con argumentos, a
la toma de decisiones y solución de problemas.
● EPOC: Definición, Epidemiología, Factores de Riesgo (Índice tabáquico), Mecanismo
fisiopatológico, Presentación clínica, Pruebas diagnósticas
● Como diferenciar Asma de EPOC con espirometría
Temas abordados en Apoyo de Imagen

Los estudiantes deben observar y analizar imágenes de:

● RX DE TORAX
Características radiológicas de Enfisema y de Bronquitis Crónica
● TAC DE TORAX
Identificar Bullas enfisematosas
Descartar Cáncer
Fármacos estudiados en Apoyo

Los estudiantes deben profundizar sus conocimientos sobre los siguientes fármacos, utilizando MBE:

● BRONCODILATADORES:
Acción Corta
Acción Larga
Beta 2 agonistas
Anticolinérgicos
● CORTICOIDES INHALADOS:
Utilidad en EPOC comparado con la respuesta en Asma

8. Enunciado del Caso

Alfonso de 74 años nacido en Chile, reside desde hace 40 años en Quito, es jubilado de Enfermería, trabajó en su
juventud por dos años en una mina de Cobre.
Tabaquismo de 30 unidades diarias desde los 20 hasta los 62 años.
Antecedentes Quirúrgicos: Operado de Apéndice, Vesícula y columna lumbar por hernia discal.
Antecedentes Personales: Cardiopatía isquémica. Hipertenso desde hace 18 años, Dislipidemia.
Antecedentes Familiares: Padre fallecido por Ca de Próstata
Alergias: Negativo
Medicación: Losartán 50mg BID. Clopidogrel 75mg QD. Simvastatina 40mg QD, Tiotropio una aspiración al día y
Salbutamol en caso necesario.

Enfermedad Actual:
Es un paciente tosedor crónico que normalmente camina 30 minutos diarios. Acude porque hace 2 semanas presenta
dolor de garganta, incremento de la tos con abundante expectoración verdosa. Ahora siente que le falta el aire al
caminar una cuadra. Ha notado que se está poniendo morados los labios y tiene decaimiento generalizado.
La familia menciona que ha bajado de peso

Al examen físico:

TA 140/85
FC 104 x minuto
Tª 38 grados
FR 28 x minuto
Saturación 78% con FiO2 del 21%

Es delgado con disminución de su masa muscular, tiene un tórax ancho en su diámetro AP. Hay acropaquia y
acrocianosis, tiene tiraje intercostal y utilización de músculos respiratorios, en cuello hay ingurgitación yugular en
paciente semisentado,

Tórax con hiperresonancia a la percusión, a la auscultación roncus bilaterales que luego de toser desaparecen y se
puede escuchar un murmullo vesicular muy disminuido globalmente.
Corazón taquicárdico hipofonético sin soplos hay un R2 incrementado en segundo espacio intercostal izquierdo.
Abdomen suave no doloroso se palpa borde hepático a dos centímetros del borde costal, los miembros inferiores con
edema que deja fóvea

15. Examen Resultado

Resultados Biometría Hemática Leucocitos 13500, segmentados 82%, linfocitos 15% . Hemoglobina 20
de exámenes g/dl Htco. 61%
complement Química Sanguínea Glucosa 98mg/dl, Creatinina 1.1mg/dl, Na 139 mEq/l, K 4.1 mEq/l,
arios Bilirrubina total 0.9mg/dl, AST 28UI/l, ALT 32UI/l
Gasometría arterial FiO2- pH 7.34, PaCO2 48mmHg, PaO2 45mmHg,
0,21
Espirometría CVF capacidad vital forzada: 86%
FEV: 73%
FEV1/FVC: 65%
Resultados pos Broncodilatador
Rx tórax Signos de atrapamiento aéreo

16. Preguntas motivadoras III

Se relacionan con los tres aspectos finales del Caso:

1. Análisis e interpretación de los exámenes realizados
2. Definición del diagnóstico
3. Estructuración del Plan de Manejo Integral
● Cuáles son las conclusiones que plantearía con los exámenes complementarios
● Cuál es la interpretación de la Biometría
● Cuál es la interpretación de la Gasometría
● Cuál es la interpretación de la Espirometrìa
● Cuál es el diagnóstico definitivo
● Hospitalizaría al paciente?
● Realice una lista de indicaciones para iniciar el tratamiento
● Cuál será el seguimiento y el tratamiento a largo plazo

17. ● MUIÑO, A. Lòpez, M. Menezes, A. Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva

Bibliografía crónica y sus principales factores de riesgo: Proyecto Platino en Montevideo. Rev. Med.
 para la Uruguay, 2005, 21: 37-48
Sesión de ● GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive
Cierre Pulmonary Disease. 2018
18. Temas de búsqueda para la Sesión de Cierre

Buscar información en otras fuentes sobre:

● Fenotipos en EPOC
● Pronóstico de la EPOC
● Criterios para Oxígeno domiciliario

LISTA DE PROBLEMAS
1. trabajó en una mina de Cobre.
2. Tabaquismo (30 unidades diarias → 20 - 62 años)
a. Índice tabáquico
i. (Unidades diarias x años de consumo)/20 (constante)
ii. (30x42años)/20→ 63
iii. Determina RIESGO de EPOC
iv. Línea base → 10
1. Arriba→ RIESGO
2. Abajo→ MENOR RIESGO
3. Antecedentes PATOLÓGICO PERSONAL
a. Qx:
i. Operado de Apéndice, Vesícula y columna lumbar por hernia discal.
b. Antecedentes Personales:
i. Cardiopatía isquémica.
ii. Hipertenso
iii. Dislipidemia.
4. Antecedentes Familiares: Padre fallecido por Ca de Próstata
5. Polifarmacia
PROBLEMAS ACTIVOS
6. tosedor crónico agravada con expectoración verdosa
7. dolor de garganta,
8. Disnea
9. Cianosis → morados los labios
a. RECORDAR
b. CIANOSIS CENTRAL : PIEL + MUCOSAS
c. CIANOSIS PERIFÉRICA: PIEL
10. Astenia → decaimiento generalizado.
11. Taquicardia→ FC 104 x minuto
12. Fiebre→ Tª 38 grados
13. Taquipnea→ FR 28 x minuto
14. Hipoxia → Saturación 78% con FiO2 del 21%→ fracción inspirada de oxigeno → normal de 20-21% → AL
AIRE AMBENTE LA CANTIDAD DE % DE OXIGENO QUE HAY EN EL AIRE
15. Es delgado con disminución de su masa muscular,
16. Tórax en tonel→ tórax ancho en su diámetro AP.
17. acropaquia
18. acrocianosis
19. tiraje intercostal
20. ingurgitación yugular semisentado
21. Tórax con hiperresonancia a la percusión
22. Auscultación
 a. roncus bilaterales que luego de toser desaparecen
b. un murmullo vesicular muy disminuido globalmente.
23. Corazón
a. hipofonético
b. R2 incrementado en2EIC. → cierre de la pulmonar y→ sobrecarga de ventrículo derecho
24. Hepatomegalia
25. los miembros inferiores con edema que deja fóvea

JERARQUIZACION DE PROBLEMAS
1. TOS
ii. Inicio
a. Agudo
b. Crónico
2. DISNEA → sensación subjetiva de falta de aire
3. Taquipnea +20rpm
4. Bradipnea -12 rpm
5. Polipnea→ AMPLITUD

DISNEA

1. DISNEA → sensación subjetiva de falta de aire

CLASIFICACIÓN POR ORIGEN

A. RESPIRATORIAS

a. Por falta de expansibilidad

● Embarazo
● obesidad
● derrame pleural
● neumotórax
● ascitis
● Fibrosis pulmonar intersticial

b. Por problema vascular

● TEP
● Hipertensión pulmonar

c. Por obstrucción

● Broncoespasmo
● asma
● cuerpo extraño en vía aérea

d. Alteración en intercambio alveolo capilar

● Neumonía → puede o no existir disnea → DEPENDE DE LA EXTENSIÓN DE LA

NEUMONÍA
● Atelectasia → Colapso de los alvéolos
● Fibrosis pulmonar intersticial
● Enfisema → destrucción de las paredes alveolares
 B. NO RESPIRATORIAS

a. Psicógeno → ansiedad

b. Cardiaca → Insuficiencias

c. Metabólica → Hipertiroidismo / anemia

d. Neurológica → Tumor, esclerosis (lateral amiotrófica, miastenia gravis, guillain barre:

afecciones musculares en algún punto de forma secundaria a una enfermedad autoinmune
que ataca a vaina de mielina)

LA DISNEA POR GRADOS MRC→ modified Medical Research Council

● Disnea objetiva

HIPÓTESIS
1. Ca pulmonar (Francisco)
2. Intersticiopatía (descartada)
a. Enfermedad pulmonar intersticial (Lis)
i. agrupa 120 entidades
ii. causa conocida: neumoconiosis : inhalación de polvo orgánico
1. Antracosis (Grachi)
2. silicosis (David)
3. ETC.
iii. Causa desconocida: Fibrosis pulmonar idiopática
1. Crepitantes secos en auscultación
2. espirometría con patrón restrictivo
3. Asma (Thali)
4. Bronquiectasias (Magga)
a. Dilatación y destrucción irreversible de los bronquios terminales y respiratorios
b. complicación de___
c. crepitantes húmedos y sibilancias en bronquios pequeños
d. destrucción de bronquios terminales y respiratorios
e. DX GOLD: TAC alta resolución (racimo)
5. EPOC (Les)
a. Bronquitis crónica (Jer)
 b. Enfisema pulmonar (Maru)
6. TEP (Alejo)
a. Dx. Dimero D
7. Insuficiencia cardiaca congestiva (Jaz)
a. Secundaria a ______
b. Clínica
i. Ingurgitación yugular
ii. Disnea G3
iii. astenia
iv. edema con fóvea (Miembros inferiores)
v. Criterios de framingham

8. HT Pulmonar (Karen)
a. Signo: R2 aumentado 2 EICI (Foco pulmonar)
b. Dx: ecocardiograma
9. Infección
a. Clínica: fiebre
b. Exámenes: leucocitosis con neutrofilia
EXÁMENES A PEDIR
- Biometría hemática
- espirometría
- gasometría
- rx
- Química sanguínea
- Procalcitonina
- cultivo
- antitripsina alfa 1: enzima que inclina dx como factor protector
INTERPRETACIÓN
- Biometría hemática
- Leucocitosis con neutrofilia
- policitemia
- espirometría: patrón obstructivo
- gasometría: acidosis respiratoria

Exámenes adicionales
- Procalcitonina
- PCR:
- dímero D: producto de la degradación de la fibrina (124 : salio negativo, descartar TEP)
- EKG
-
- antitripsina alfa 1: proteína de síntesis hepática que protege la acción de las proteínas que en proceso
inflamatorio destruyen la pared alveolar
- Alfa2 macroglobulina

DX:
- Infección por neumococo
- EPOC
Policitemia: se genera por una compensación a la hipoxia
Gasometría:
- PO2:60 mmHg
 - PCO2: 28 mmHg
Espirometría:
- capacidad vital forzada
- FEV 1º segundo
- índice
Espirometria en el asma es reversible : FEV1 +12% post prueba broncodilatadora
Signos de
- espiración prolongada (compensación)
- tórax en tonel
- hiperresonancia a la percusión
- MV disminuido

LABA: beta-2 adrenérgicos de larga duración

LAMA: antimuscarínicos o anticolinérgicos de larga duración

Tx.
No farmacológico inicial
- oxigenoterapia
- Mandar via
- Restitución de líquidos
- Suero de sol salina : aumentaría el edema
- Mando: dextrosa / lactato
Farmacológico : EPOC EXACERBADO

- Anticoagular (posible riesgo de tromboembolia)

- Broncodilatador agonista adrenergico
- Acción corta: es importante porque está en crisis aguda
- vía: Inhalatoria (Nebulización)
- 40 mg prednisona VO (Sistémico)
- Furosemida IV. (edema)
- Antibiótico (Infección)
- Paracetamol (antipirético)

Rehabilitación
- educación al px
- Cese de tabaco
- ejercicios respiratorios
- LAMA y LABA

EPOC EXACERBADO

escala utilizada en medicina para determinar el uso de antibióticos en las exacerbaciones agudas de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
CAUSAS
- Infección
-

CRITERIOS DE ANTHONISEN:
- ANTIGUALUAR POR
- EDAD
- tabaco
- Insuficiencia cardiaca
- Policitemia