NCP 2.

3 : ATENDER A LA GESTANTE Y AL NIÑO POR NACER

SEGÚN NORMAS VIGENTES.

• Historia Clínica
• Semiología General
• Semiología Obstétrica
• Atención Pre Natal
 Documento médico-legal que surge del contacto
entre el profesional y el pcte donde se recoge la Características:
información necesaria para la correcta atc de los Ordenada
mismos. Integrada
Refleja el deber del cumplimiento del personal Detallada
sanitario respecto al pcte. Deber de asistencia, Secuencial
Inmediata a la
información, etc.
atención de la
Prueba documental que evalúa en nivel de
paciente
calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad de los prof.
Sanitarios e instituciones publicas.

Sirve para que el profesional fundamente su diagnostico y tto

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

CONFIDENCIAL

LEGIBLE SEGURA

UNICA DISPONIBLE
REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
 Veracidad
 Exacta
 Rigor técnico de los registros
 Coetaneidad de registros
 Completa
 Identificación del profesional
 Propiedad
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1 Anamnesis 6 Diagnostico

Examen físico
2 General 7 Tratamiento

Examen físico
3 Regional – 8 Evolución
Obstétrico

Impresión
4 diagnóstica 9 Pronostico

Exámenes
5 complementarios 10 Epicrisis
 EXAMEN CLINICO

Es la exploración física de
ACTITUD ESTADOlaDE
embarazada conY fines
PIEL
GENERAL diagnósticos,
CONCIENCIA MUCOSASatención
directa según normas y
de referencia oportuna.
 OBJETIVOS DEL EXAMEN FISICO
• Verificar las condiciones en
que la gestante viene al CPN
• Iniciar un plan para continuar
la asistencia obstétrica
• Vigilancia del crecimiento y
vitalidad fetal
• Detección de complicaciones y
signos de peligro
• Evaluación del riesgo del
embarazo
 EQUIPO A UTILIZAR
• Camilla ginecológica
• Tensiómetro – estetoscopio
• Balanza con tallímetro
• Cinta Obstétrica
• Gestograma
• Fetoscopio o Doppler
• Termómetro
• Lámpara
• Instrumentos CLAP-OPS
 EVALUACION CLINICA
VALORACION DE SIGNOS VITALES
Los signos vitales son indicadores del
estado funcional del individuo, la
valoración correcta permite estimar la
efectividad de la circulación, de la
respiración y funciones neurológicas
basales así como su alteración ante
estímulos fisiológicos y patológicos,
Existen otros signos vitales pero se suele
realizar el control de aquellos que son
susceptibles de valorar inmediatamente,
al pie del paciente y con equipos
sencillos.
Realizar prueba de Gant o Rollover
test (Prueba de rodamiento) entre las
28 a 32 semanas. Tomar la P.A. en el
brazo derecho, en DLI previo reposo
de 5min. después colocar a la
gestante en DD y esperar 5 minutos
para repetir la toma de P.A., si la PD
o PS aumenta en 20 mmHg. o si la
presión arterial media es mayor de 85 PAM = PAS – PAD
mmHg. es positiva. 3
+ PAD
1.- Asegurar que la balanza se encuentre en
superficie plana.
2.- Realizar el ajuste en “0“ antes de pesar
3.- Paciente en centro de la balanza en posición
erguida y relajada, mirando al frente de la
balanza, brazos a los costados, con las palmas
descansando sobre los muslos, talones
ligeramente separados, y la punto de los pies
separados en “V”.
• Balanza se calibra
diariamente con un peso
estándar de 5 kg
• De preferencia la paciente
asista con la misma ropa.
• Sin zapatos.
• Retirarse la manta y
sombrero
 CATEGORIA DE PESO IMC AUMENTO DE PESO (KG)

BAJO PESO 12.0 – 18.4 12.5 – 18.0

PESO NORMAL 18.5 – 24.9 11.5 – 16.0

SOBREPESO 25.0 – 29.9 7.0 – 11.5

OBESIDAD 30.0 O MAS 6.0

RECOMENDACIONES DE GANANCIA DE PESO DE ACUERDO A IMC

INDICE DE MASA
CORPORAL IMC I TIRMESTRE II Y III TOTAL
PREGESTACIONAL TRIMESTRE0
NORMAL 1.6 KG /TRIM 0.4 KG /SEM 11.5 A 16 KG
IMC = Peso / Talla2 BAJO PESO 2.3 KG/TRIM 0.5 KG /SEM 12.5 A 18 KG
SOBREPESO 0.9 KG /TRIM 0.3 KG/SEM 7 A 11.5 KG
OBESIDAD 6-7 KG
 EXAMEN FÍSICO GENERAL: POR REGIONES
SIGNOS FC FR PA T
VITALES
CRÁNEO: CARA:
INSPECCIÓN  OJOS
 MORFOLOGÍA
 CUERO  NARIZ Y SENOS
CABEZA PARANASALES
CABELLUDO
 CABELLO  OÍDO EXTERNO
 BOCA

CUELLO  MORFOLOGÍA
PERCUSIÓN  MOVILIDAD
TIROIDES:
 TAMAÑO
 CADENA GANGLIONAR
 CONSISTENCIA
 MOVILIDAD
TÓRAX AUSCULTACIÓN AUSCULTACIÓ
CARDIACA PALPACIÓN DE
N
MAMAS Y AXILAS
PALPACIÓN PULMONAR

REGIÓN LUMBAR
ABDOMEN PALPACIÓN PUNTOS
POR DOLOROSOS
CUADRANTES REGIÓN
INGUINAL
AUSCULTACIÓN

REFLEJOS
EXTREMIDADES VARICES EDEMAS
ROT
TECNICAS DE
EXPLORACION FISICA
Semiológicamente:
 Inspección: datos por medio de la vista (apariencia,
postura, movimiento, marcha)
 Palpación: por medio del tacto (masas, nódulos, sensibilidad, movilidad)
 Percusión: produciendo movimientos con las manos.
 Auscultación: sonidos por el aparato cardiorespiratorio, LCF, ruidos
Intestinales.
En urgencias, puede que no haya tiempo para hacerlo COMPLETO, por lo cuál es
importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes
de enfermedad
 EXAMEN CLINICO CEFALOCAUDAL
• Cabeza: Observar caída de cabello, parásitos, higiene, deformidades.
• Cara: Cloasma, palidez, ictericia, tristeza, ansiedad, tensión, alegría, enojo,
cansancio.
• Ojos: Color de la conjuntiva, inflamación y/o edema de parpados,
Conjuntivas
Fosas nasales
 Ojos
• Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos.
• Escleras: Ictéricas o anictéricas.
• Conjuntivas: Rosadas o pálidas.
• Otros: Párpados, Pestañas, etc.

Paciente normal
Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas.
Conjuntivas rosadas.
 ÁREAS O FOCOS PRECORDIALES
• El foco aórtico localizado en el
segundo espacio intercostal
derecho, exactamente al lado
del borde derecho del
esternón
• El foco pulmonar localizado
exactamente al lado del borde
izquierdo del esternón, en el
segundo espacio intercostal
izquierdo, representa la válvula
pulmonar.
 ÁREAS O FOCOS PRECORDIALES
• El foco tricuspídeo, localizado en un
área de aproximadamente 3 a 4 cm,
a la izquierda del esternón en su
parte inferior, a la altura de la quinta
articulación condrocostal izquierda,
representa la válvula tricuspídea.
• El foco mitral o apical, situado en el
5to. espacio intercostal izquierdo, en
la línea medioclavicular, representa
una válvula y una cámara cardiaca.
 EXAMEN DE PULMONES
• Inspección:
• Forma del tórax
• Expansión pulmonar
• Uso de musculatura accesoria
• Frecuencia respiratoria
• Palpación:
• Vibraciones vocales
• Frémitos
• Crepitaciones de la pared
 EXAMEN DE PULMONES
• Percusión:
• Resonancia
• Matidez
• Hipersonoridad
• Timpanismo
• Auscultación:
• Ruidos respiratorios normales,
murmullo pulmonar
• Transmisión de la voz
• Ruidos agregados o adventicios
¿Dónde auscultar?
 EXAMEN ABDOMINAL
• Entibiar las manos antes de
percutir y palpar la región abdominal
de la persona.
• Inspeccionar la piel : color,
hidratación, pigmentación, lesiones,
cicatrices, estrías, distribución del
vello, pulsaciones, peristaltismo
visible, embarazo en la mujer y
características del ombligo.
INSPECCION DEL ABDOMEN

Tamaño
Forma
Deformidades
Cicatrices
Presencia de estrías
Signos Abdominales Importantes de Conocer

• Signo de Blumberg:
Dolor después de presionar el
abdomen y soltar bruscamente. Duele
más al retirar que al presionar.
Signo de Irritación Peritoneal
• Signo de Murphy:
Dolor a la palpación del hipocondrio
derecho en una inspiración profunda.
Signo de Colecistitis.
Examen Físico Abdominal
•Percusión
Ante un abdomen distendido,
podremos diferencias si esta
distensión es producto de la
acumulación de gas, líquido, o por
un aumento de volumen anormal
(tumor, globo vesical, útero
miomatoso, etc).
. Auscultación
Buscar RHA y posibles soplos
Aórticos o de las arterias renales.
MEDICION DE LA ALTURA UTERINA
Según NT aplica a partir de la
semana 14 y en adelante.
E
OBSERVACIÓN
X
PALPACIÓN TACTO
A
ABDOMINAL VAGINAL
M
MANIOBRAS
E 2 DE LEOPOLD
N

O ESPECULOSCOPIA
MENSURACIÓN
B DE LA ALTURA
S 1 UTERINA
T EDEMA Y ROT
É
T Arreflexia (0),
AUSCULTACIÓN Hiporreflexia(+),
R
DE LATIDOS Normal (++),
I 3 FETALES Aumentados (+++) ,
C Excitados (++++)
O
Abdomen: Maniobra Leopold

PRIMERA MANIOBRA.-
Se explora el fondo
uterino para establecer
qué polo se encuentra
ocupando – (situación
y presentación fetal)
SEGUNDA MANIOBRA.-
Se exploran los flancos
maternos (situación,
posición y actitud )
TERCERA
MANIOBRA.- Es útil
cuando la
presentación esta total
o parcialmente por
encima del estrecho
superior.
(tipo y altura de
presentación )
CUARTA
MANIOBRA.- Útil
cuando la
presentación ha
penetrado en la
cavidad.
(tipo y altura de
presentación )
VALORACION FETAL
 AUSCULATACION FETAL
• Confirma el
diagnostico de
embarazo
• Establece si el
embarazo es múltiple
o simple
• Verifica la vitalidad
fetal
• Indica cuando hay
sufrimiento fetal
 EVALUACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

• Taquicardia: Mas de 160

latidos por minuto
• Normal: Entre 120 – 160
latidos por minuto
• Bradicardia: Menos de 120
latidos por minuto
Examen de Extremidades
• Evaluar articulaciones
• Buscar asimetrías
• Lesiones, micosis.
• Edemas
• ROT
0 = No hay edema
+ = Edema leve, fóvea
perceptible solo al tacto
++ = Edema evidente, solo en MI
+++ = Edema en MI, MS y cara
++++ = Anasarca con ascitis
 DESPUES DEL EXAMEN:
• Comunique a la gestante que el
examen ha concluido en el
estado en que la ha encontrado
• Registrar claramente toda la
información recogida en los
formatos correspondientes
• Informe a la gestante sobre los
datos obtenidos en el control y
la fecha de la próxima cita
• Brindar consejería según
corresponda
• Establecer el Plan de manejo
MODELO PROPUESTO DE HC
Fecha y hora:
I.- Filiación:
Apellidos y nombres:
Edad: _________ Sexo:______DNI:_______ Ocupación:_________
Direccion actual: ______________ Localidad:_______Distrito:______
Procedencia: ___________ Departamento:_______Teléfono:________
Grado de instrucción:_________Estado civil:________Religion:______
II.- Enfermedad actual:
Motivo de consulta:_________________________________________
Antecedentes de la enfermedad:_______________________________
Funciones biológicas:
Sed:____________ Apetito:_____________ Micción: __________
Defecación:___________________ Sueño:______________________
III.- Antecedentes
Antecedentes personales
Antecedentes Patológicos
Enfermedades:_____________________________________________
_________________________________________________________
Hospitalizacion: ____________________________________________
Transfusiones sanguíneas:____________________________________
Consumo de tabaco:__________Consumo de drogas:______________
Alergias:__________________________________________________
Antecedentes obstétricos:
Ginecológicos:
Menarquia:______ RC:_________Uso de anticonceptivos:_________
Fecha de ultimo PAP:______________________Resultado:________
ITS previa:__________ 1ra RS:_________Nro de PS:______________
Obstétricos:
FUR:__________FPP:____________
G P A V M
Ultimo parto:___________________
Antecedentes familiares:____________________________________
V.- Examen clínico:
Ectoscopia:________________
Estado general:________
Funciones vitales: PA:_________ Pulso:______T°:______ R:_________
Peso:______ Talla:________ Peso pregestacional:_________________
Cabeza:___________________________________________________
Cuello:____________________________________________________
Mamas:___________________________________________________
Cardiovascular:_____________________________________________
Pulmones:_________________________________________________
PPL derecha:___________________PPL izquierda:_________________
Abdomen:
AU:__________ LCF:_________ Posición:________MF:____________
Examen pélvico:
Genitales externos:__________________________________________
Genitales internos:__________________________________________
Especuloscopia:____________________________________________
TV:_______________________________________________________
MI:_____________ Edema:____________ ROT:___________________
VI.- Diagnostico
________________________________________________________
________________________________________________________
VII.- Tratamiento:
________________________________________________________
________________________________________________________
VIII.- Exámenes auxiliares:
_______________________________________________________
IX.- Interconsultas:
_______________________________________________________
X.- Fecha de próxima cita: __________________________________

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