HISTORIA CLÍNICA

Fecha y Hora: 21/05/2022 Anamnesis Directa y Confiable

FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: R.R.A
Edad: 43 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Conviviente
Grado de Instrucción: Primaria incompleta
Ocupación: Agricultor
Domicilio: Calle Piura S/N - La matanza
Procedencia: La Matanza - Chulucanas
Lugar y Fecha de nacimiento: 10 de noviembre de 1978
Religión: Catolico

PERFIL DEL PACIENTE

1. Datos Biográficos:
Paciente masculino de 43 años, nacido de parto eutócico, es el quinto de seis hijos,
refiere que tienen una buena relación con sus hermanos.
Su padre (87 años) es obrero y su mamá (84 años) es ama de casa, manifiesta que su
relación con sus padres es muy buena.
Estudió hasta 4ª grado de primaria en la IE. “María Parado de Vellido”. Niega viajes.
Refiere que hace 16 años trabajó como mototaxista y en los últimos 3 años es
agricultor. Actualmente vive con su esposa y sus 3 hijos.

2. Modo de vida actual

A. Hogar y Familia:
- Paciente refiere vivir con: 5 personas
B. Vivienda
- Casa: Alquilada Habitaciones: 2 habitaciones
- Material: Madera Personas por habitación: 2
- Pisos: 1
- Servicios básicos: Cuenta con todos los servicios
- Eliminación de desechos: Vertedero
- Crianza de animales: Pollos
- Exposición a tóxicos/contaminantes: No
C. Situación Económica
- Ingreso mensual aproximado: No menciona
- Dependencia: No menciona
D. Ocupación:
E. Actividades de recreación y sociales:
Cuenta que sale a los supermercados y sale a caminar.
F. Actividades religiosas:
No realiza actividades religiosas
 G. Hábitos
- Alimenticios
● Desayuno: En el desayuno (8:30 am) normalmente ingiere una taza de avena
o café con yuca y pollo
● Almuerzo: Ingiere arroz, sopa o aguadito con su limonada
● Cena: No menciona cenar
● Entre comidas: Galletas y frutas
● Sal: Normal
● Azúcar: Normal
- Sueño:
Horas: 7 hrs Continuo: No continuas
- Café: Si, interdiaria
- Tabaco: No
- Alcohol: 2 veces por semana
- Drogas: No
- Medicamentos: Si
Tipo: Ibuprofeno
- Actividad física diaria: No realiza
- Día rutinario: Paciente refiere que desayuna a las 8: 30 am, se asea, va a la
Parcela, regresa a su casa a las 3:00 pm y almuerza a la 3:30 pm, conversa con
su papá, a las 7:00 pm ve la televisión. Se va a dormir a las 10:00 pm y se
levanta a las 5:00 am, manifiesta que su sueño es discontinuo.
-
3. Motivo de consulta:
- Desmayos
- Dolor abdominal
4. Enfermedad Actual:
TE: 2 meses FI: Insidiosa C: Progresivo
Paciente varón de 43 años, sin antecedentes personales relevantes. Refiere que hace 2
meses inició con dolor abdominal en la zona del epigastrio e hipogastrio (3
oportunidades), que se irradiaba los hipocondrios y fosas iliacas, de carácter punzante
de intensidad 10 sobre 10 con la escala de EVA, que calmaba con medicamentos que
compraba en la farmacia.
Hace 2 días, antes del ingreso presenta melenas en 4 oportunidades asociada a dolor
abdominal difuso y menciona que su abdomen ha aumentado de volumen.
Hace un día, antes del ingreso en la noche, presentó un episodio de hematemesis no
consigna volumen. El día del ingreso presentó hematemesis en 2 oportunidades,
asociada a cansancio y debilidad. Ante todo esto, sufre desmayo por lo que es traído a
emergencia del presente nosocomio (durante el viaje presentó otro episodio de
hematemesis).
- Funciones Biológicas:
● Apetito: Disminuido
● Sed: Aumentada
● Orina: Normal
 ● Deposiciones: Normal (3 veces al día), pero presenta melenas.
● Peso: Normal
● Sueño: Conservado

5. Antecedentes Patológicos
- Inmunizaciones: Vacunas COVID (2 dosis)
- Enfermedades de la infancia: Niega
- Enfermedades Infectocontagiosas: Niega
- Enfermedades Crónica: Niega
- Intervenciones quirúrgicas y traumatismos: Niega
- Transfusiones: 6 paquetes globulares.
- Alergia a fármacos y alimentos: Ninguna
- Hospitalizaciones anteriores: Niega
- Medicina de consumo: Sucralfato e ibuprofeno.
6. Antecedentes Familiares
- Primo presenta cirrosis hepática
7. Anamnesis por aparatos y sistemas
● General: Fatiga y irritabilidad
● Piel y anexos: Piel deshidratada, con palidez +/+++. con episodio de ictericia.
● Sistema linfático: No se observan ganglios linfáticos
● Tejido conjuntivo subcutáneo: Si presenta edema +/++++ en miembros
inferiores
● Cabeza: Sin traumatismo
● Ojos: Escleras color amarillo
● Oídos: No presenta alteraciones
● Nariz: No presenta obstrucción nasal
● Cuello: No bocio no presenta ingurgitación
● Respiratorio: No se presenta tos, ni expectoración ni hemoptisi
● Cardiovascular: No presenta angina
● Gastrointestinal: Distensión abdominal y dolor. Hematemesis. Melenas
● Urinario: Orina color acolúrica
● Sistema nervioso y osteomuscular : No presenta alteraciones nerviosas a nivel
motor o sensitivo.
8. Examen Físico
- Signos Vitales
● Temperatura: 36.4 °c
● Pulso: 83 latidos por minuto
● Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
● Presión arterial: 120/70 mmHg
● SATO2: 97 %
● Aspecto general: AREG
● Estado de hidratación aparente: AMEH
 ● Estado de nutrición aparente: AREN
● Facies: Facies ictérica
● Estado de conciencia: OTEP
● Posición: Decúbito dorsal y sedestación activo
● Piel: Normocrómica, tibia, un poco rugosa,
● Uñas: Pálidas, redondeadas, llenado capilar menor a 2 segundos.
● Sistema Piloso: Color negro, un poco seco, no fragilidad, buena distribución, no
tumoraciones ni lesiones.
● Linfáticos: no presenta adenopatías.
9. Examen regional
- Cabeza:
● Cráneo: Normocéfalo y simétrico , cabellos con una buena implantación.
● Ojos: Párpados simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, movimientos
oculares conservados. Escleras y conjuntivas color amarrillo.
● Oído: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable.
● Cara: Simétrica, con movimientos conservados ,facies ictérica , volumen
conservado, sin presencia de acné ni rash cutáneo aparente. Senos paranasales
y articulación temporomaxilar no dolorosos a la palpación
● Nariz: Central, normorrineo, sin cicatriz aparente en fosas nasales,
cavidad nasal permeable, septum central sin perforaciones.
● Oídos: Simétricos, tamaño adecuado, inserción adecuada, no dolorosos a la
palpación. Conducto auditivo externo permeable.
● Boca: Central, simétrica, labios húmedos carnosos; mucosa pálida, húmeda sin
lesiones aparentes; encías húmedas sin aparentes quistes ni abscesos; paladar
blando sin presencia de cicatriz; lengua central, móvil y húmeda y papilada;
piso bucal con frenillo lingual central conservado.

- Cuello: Simétrico con movimientos conservados, configuración normal, piel y tejido

subcutáneo conservado; arterias carótidas no tortuosas, con pulsaciones normales, a la
auscultación no presenta soplos; venas yugulares no distendidas, sin
ingurgitación; tráquea central sin protrusiones ni pulsaciones palpables, no presenta
tiraje subclavicular, no hay presencia de adenopatías; tiroides no visible y palpable.

- Tórax
- Tórax anterior: Presenta simetría, el color de la piel concuerda con el resto del
cuerpo, humedad, sensibilidad y temperatura normales; elasticidad y
expansibilidad torácica disminuidas, con movimientos respiratorios superficiales.
- Tórax posterior: Presenta simetría, el color de la piel concuerda con el resto del
cuerpo; humedad, elasticidad, expansibilidad torácica disminuido, movimientos
respiratorios superficiales
- Aparato respiratorio
● Inspección: Piel y tejido subcutáneo conservados, sin presencia de cicatrices,
respiración torácica normal.
● Palpación:
 ➔ Amplexión: Conservada en ambos campos pulmonares
➔ Expansión: Conservada en ambos campos pulmonares
➔ Vibración vocálica: Conservada
● Percusión: Sonoridad conservada.
● Auscultación: Soplo laríngeo traqueal conservado, murmullo vesicular
conservado en ambos campos pulmonares, no se auscultan estertores
- Aparato Cardiovascular
➔ Inspección y palpación: No se evidencian cicatrices ni masas. No se
presenta choque de punta.
➔ Percusión: Matidez cardiaca conservada.
➔ Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin presencia
de ruidos cardiacos, primer y segundo ruido normal: tercer y cuarto
negativo y no soplos.
- Abdomen
● Inspección: Abdomen batracio, sin presentación de circulación colateral.
Presenta pigmentación en la zona del flanco izquierdo.
● Auscultación: Ruidos hidroaéreos de intensidad disminuida 5-6 por minuto.
● Percusión y Palpación: Matidez desplazable, no dolorosa a la palpación, poco
depresible, con signo de oleada positivo.
- Músculo Esquelético
● Columna: Con curvaturas fisiológicas conservadas, movimientos
conservados, piel y tejido subcutáneo conservado.
● Extremidades:
➔ Superiores: Implantación adecuada , trofismo conservado, estática y
dinámica conservado en ambos miembros. Piel deshidratada; tejidos
blandos sin masas ni nódulos sin edema. Con presencia de pulsos axilar,
humeral, radial de amplitud normal; fuerza muscular conservada. Manos
con coloración amarillentas, tibias y deshidratadas; movimientos
conservados; sin presencia de edema; dedos coloración pálida amarillenta
, completos con falanges distales conservados y, llenado capilar menor de
2 segundos.
➔ Inferiores: Implantación adecuada, simétricos, trofismo
conservado, estática y dinámica conservados, piel deshidratada;
color amarillenta , tibia, tejidos blandos sin masas nódulos, con
presencia de edema +/+++, fuerza muscular conservada, articulaciones
conservadas, reflejos osteotendinosos y sensibilidad conservados. Pies
pálidos con coloración amarillenta ,tibios y deshidratado ;
movimientos conservados, dedos pálidos con color amarillento,
completos con falanges distales conservados
- Aparato Genitourinario:
- PPL: (-)
- PRU: (-)
- Neurológico:
➔ Estado de conciencia: Paciente despierto, orientado, en persona, en tiempo y
espacio.
➔ Marcha: no presenta Romberg positivo, ni ataxia, ni marcha antálgica.
➔ Facies: Ictérico
➔ Actitud y bipedestación: Paciente en posición decúbito activo.
Función Motora:
➔ Movimientos voluntarios: Prueba de Mingazzini y Barré negativos
➔ Movimientos involuntarios: Tono muscular conservado, reflejos superficiales
conservados, reflejos profundos no evaluados y no presencia de movimientos
involuntarios.
➔ La fuerza muscular en las cuatro extremidades es de 5/5.
➔ Coordinación: Marcha conservada. Prueba de dedo-nariz con éxito.
Función sensitiva:
➔ La sensibilidad termoalgésica se muestra presente en ambos hemicuerpos.
Pares craneales:
➔ I: Capaz de identificar los diversos olores.
➔ II: No evaluado.
➔ III, IV, VI: Los ojos se muestran en posición primaria de la mirada sin tropías.
Las pupilas son isocóricas y reactivas a la luz de forma individual y
consensuada. No se observa ptosis palpebral.
➔ V: El reflejo corneal está presente y es simétrico, la sensibilidad facial
termoalgesia y propioceptiva está presente en la región frontal, maxilar y
mandibular de forma bilateral. La contracción de los maseteros es potente y
simétrica, la apertura mandibular no muestra desviaciones.
➔ VII: Es capaz de realizar gesticulaciones faciales simétricas. Puede reconocer
los sabores con ambas hemi-lenguas tanto en sus dos tercios anteriores como
posteriores.
➔ VIII: No se observa nistagmo espontáneo ni evocado por la mirada
➔ IX, X: La elevación del velo del paladar es simétrica, el reflejo nauseoso está
presente.
➔ XI: Capaz de elevar los hombros con potencia máxima y de forma simétrica,
también ejecuta la flexión y lateralización cervical con potencia plena.
➔ XII: Ante la protrusión de la lengua no se observan desviaciones.

Funciones cerebrales superiores:

➔ Lenguaje: Comprende y se expresa sin dificultad.
➔ Praxia: Responde adecuadamente a las indicaciones
➔ Gnosia: reconoce un lapicero sin dificultad y responde con seguridad
Datos Básicos
1. Varón
2. 43 años
3. Dolor en epigastrio e hipogastrio, se irradiaba a los hipocondrios derecho e izquierdo
y fosas iliacas, de carácter punzante, de intensidad de 10/10 según escala de EVA, que
calmaba con medicamentos que compraba en farmacia.
4. Melenas (cuatro oportunidades) asociado a dolor abdominal difuso
5. Abdomen ha aumentado de volumen
6. Hematemesis
7. Cansancio
8. Debilidad
9. Desmayo
10. Apetito: disminuido
11. Sed: aumentada
12. Coluria
13. Sueño: aumentado
14. Transfusión de 4 paquetes globulares
15. Antecedente familiar (primo tiene cirrosis hepática)
16. Fatiga
17. Palidez +/+++
18. Sequedad de piel
19. Episodios de ictericia
20. Edemas +/ ++++
21. Escleras amarillentas
22. Uñas pálidas
23. Facie ictérica
24. Ruidos hidroaéreos de intensidad disminuida 5-6 por minuto.
25. Matidez desplazable
26. Signo de oleada positivo
27. Edemas en miembros inferiores grado +/++++

Problemas de Salud
➔ Síndrome doloroso abdominal: explicado por el dolor en epigastrio e hipogastrio, se
irradiaba a los hipocondrios derecho e izquierdo y fosas iliacas, de carácter punzante,
de intensidad de 10/10 según escala de EVA, que calmaba con medicamentos que
compraba en farmacia.
➔ Síndrome ascítico: explicado por abdomen ha aumentado de volumen, matidez
desplazable, signo de oleada positivo y ruidos hidroaéreos de intensidad disminuida
5-6 por minuto.
➔ Hematemesis: explicado por presentar hematemesis en cuatro oportunidades.
➔ Melenas: explicado por presentar melenas (en cuatro oportunidades)
➔ Síndrome ictérico: explicado por las escaleras y conjuntivas amarillentas, Facie
ictérica.
➔ Síndrome edematoso: explicado por el examen físico edemas +/ ++++ en miembros
 inferiores.
➔ Síndrome anémico: debilidad, cansancio, sueño aumentado, fatiga, palidez +/+++,
hematemesis y melenas. Uñas pálidas.
Hipótesis diagnóstica
➔ Hemorragia Digestiva Alta: Descartar varices esofágicas
➔ Cirrosis hepática
➔ Anemia
Exámenes Complementarios
➔ Descartar posible diabetes mellitus tipo 2
➔ Hemorragia digestiva alta
- Endoscopia: La prueba de mejor elección, ya que permite identificar el origen
del sangrado (en el 11,4% de los casos no se filia la causa y en un 30% es
dudosa)12, orienta sobre el riesgo de recidivas y hace posible iniciar, en los casos
en que sea preciso, una intervención terapéutica. Debe realizarse en las primeras
24-48 horas, salvo en los casos de sangrado grave, en los que se realizará
inmediatamente después de estabilizar al paciente.
- Hemograma: Se valorará la hemoglobina, el hematocrito y el volumen
corpuscular medio (VCM), con el fin de detectar una anemia generalmente
microcítica, si bien es cierto que la cifra de estos parámetros no suele modificarse
hasta pasadas 24 horas del inicio de la hemorragia.
- El índice nitrógeno ureico sanguíneo (BUN)/creatinina: Es útil para conocer
el origen del sangrado. Así, un valor de BUN/creatinina >30 es más sugestivo de
hemorragia digestiva alta, ya que indica que la sangre tiene más tiempo para ser
absorbida, aumentando la concentración de nitrógeno ureico en sangre.
- Radiografía simple de abdomen en bipedestación: Útil si se sospecha un
cuerpo extraño, una obstrucción o una perforación.
➔ Cirrosis Hepática
- Pruebas hematológicas, con resultado de anemia, leucopenia y trombopenia, así
como alargamiento del tiempo de protrombina
- Pruebas bioquímicas, cuyos resultados más significativos incluyen bilirrubina
elevada, transaminasas moderadamente elevadas o incluso normales, y fosfatasa
alcalina significativamente elevada en cirrosis de origen colestásico o
hepatocarcinoma. Conviene estudiar también los marcadores tumorales, en
concreto la a-fetoproteína.
- La técnica de ecografía abdominal con estudio Doppler es la base. Además se
pueden realizar otras modalidades de imágenes junto con las pruebas de
laboratorio para ayudar en el diagnóstico de la cirrosis. Estas incluyen TAC
abdominal, RMN y elastografía transitoria (FibroScan).
- La cirrosis se determina preferiblemente examinando una muestra de tejido del
hígado bajo el microscopio, un procedimiento que se denomina biopsia hepática
que no sólo confirma la presencia de cirrosis, sino que, a menudo, puede
proporcionar información en cuanto a su causa.