HISTORIA CLNICA

I.

ECTOSCOPA:
Paciente.. de aparentemente aos de edad, en estado y con
como signo destacado. Se encuentra en (posicin)
.. y presenta facies .

II.

ANAMNESIS :
1. Tipo de Anamnesis: Directa/indirecta/mixta
2. Grado de colaboracin: Paciente colabora/ no colabora con el interrogatorio
3. Filiacin:

Gr

odo de ingreso: Emergencia

Fecha de ingreso a emergencia: 20 de Marzo
Fecha de ingreso a unidad de Hemorragia digestiva: 20 de Marzo
Fecha y hora de historia clnica: 22/03/2013 a las 11:00 am
Nmero de cama: 02 de la unidad de Hemorragia digestiva

Persona responsable:
Nombre: Carlos Muoz Alarcn
Domicilio: Calle 13 #123 Precursores
Parentesco: Esposo
Telfono: 2744451

4. Enfermedad Actual:

Signos y sntomas principales:

Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio: Insidioso/brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo/estacionario/intermitente
Relato cronolgico de la enfermedad:

Revisin anamnsica por aparatos y sistemas:

a) rganos de los sentidos:
1) Ojos: disminucin en la visin, visin borrosa, astenopia, miodesopsias, epifora, fotofobia,
dolor ocular, edema palpebral, xeroftalmia.
2) Odos: tinnitus, otalgia, otorragia, otorrea o disminucin de la audicin.
3) Nariz: rinorrea, epistaxis.
4) Boca: gingivitis, gingivorragia, xerostoma, queilitis, cambios en el sentido del gusto,
caries, ausencia de piezas dentarias, lengua depapilada, glositis
b) Piel y faneras: onicomicosis, alopecia, hirsutismo, prurito, ictericia, petequias, equimosis,
hematomas recurrentes o otras lesiones drmicas, sequedad, cambios en la coloracin de la
piel.
c) Sistema linftico: adenopatas en regiones occipital, retroauricular, preauricular, submaxilar,
submentoniana, cervical, supraclavicular, axilar, epitroclear, inguinal y popltia.
d) Sistema osteomioarticular: lumbalgia, fracturas frecuentes, problemas en la marcha,
dolores oseos o articulares, mialgias.
e) Aparato respiratorio: afona, tos, expectoracin, asma, disnea, hemoptisis, vmica, cianosis
y dolor torcico.
f) Aparato cardiovascular: HTA, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edemas, frialdad
cutnea en miembros inferiores, vrices, dolor precordial, sncopes, regurgitacin yugular,
claudicacin intermitente.
g) Aparato digestivo: nuseas, vmitos, estreimiento, odinofagia, disfagia, hiperacidez, llenura
precoz, diarrea, distencin abdominal, dolor abdominal, melena, hematoquezia, acolia.
h) Aparato urogenital: polaquiuria, disuria, nicturia, urgencia miccional, goteo urinario,
incontinencia, hematuria, ITU recurrentes, proteinuria, hemospermia, secreciones anmalas
de los genitales.
i) Sistema nervioso: problemas de memoria, dificultad para concentrase, sincopes,
convulsiones, parestesias, depresin, ansiedad, nerviosismo, cefaleas, temblores, prdida de
sensibilidad, movimientos involuntarios.

j) Sistema endocrino: DM, hipertiroidismo, hipotiroidismo, cushing

k) Sistema hematopoytico: anemia, petequias, equimosis,
recurrentes, hemorragias mucocutneas, hipercoagulabilidad.

hematomas, infecciones

5. Funciones Biolgicas:

Apetito:
Orina: veces al da
Deposiciones: cada . Das o
conservado/disminuido/aumentado
Sed: conservado/disminuido/aumentado
veces al da
Sueo:
Variaciones de Peso: perdi . Kg en
conservado/disminuido/aumentado
.

6. Antecedentes
a. Antecedentes Personales
i. Generales. Vivienda:
- Material:
- Servicios bsicos:
- Nmero de habitaciones:
- Nmero de habitantes:
- ndice de hacinamiento:
- Crianza de animales:
Alimentacin:
- Men habitual:
- Nutriente predominante:
- Intolerancia especfica:
Vestimenta:
Ocupaciones anteriores:
Hbitos Nocivos:
- Alcohol:
- Tabaco:
- Caf:
- T:
- Drogas:
Situacin socioeconmica:
Viajes recientes:
Inmunizaciones: hepatitis ( ), influenza ( ), ttanos ( ), propias de la infancia ( ),
otras.

ii. Fisiolgicos. Antecedentes Prenatales

- Control prenatal:
- Patologas durante gestacin:
Antecedentes Natales
- Edad gestacional: Trmino/pretermino
- Parto: Eutcico/distcico
- Peso al nacer:
- Talla al nacer:
Antecedentes Postnatales
- Edad de inicio de lactancia:
- Edad de inicio de alimentacin complementaria:

Edad de ablactancia:
Desarrollo Psicomotriz
Edad de Primeros Pasos:
Denticin:
Primeras Palabras:
Control de Esfnteres:
Antecedentes sexuales:
Opcin sexual:
Primera relacin sexual:
Nmero de parejas sexuales:
Hbitos de riesgo:
Mtodos anticonceptivos:
Gineco-obsttricos
Menrquia:
Rgimen catamenial:
ltima regla:
ltimo parto:
G2P1102
-

iii. Patolgicos:
Enfermedades Congnitas:
Enfermedades Propias de la Infancia: varicela, sarampin, rubeola, parotiditis.
Quirrgicos:
-
- .
- .
Alergias:
Transfusiones:
- ..
- ..
Intoxicaciones:

Hospitalizaciones Previas:
-
- .
- .
Medicacin Habitual:
- .
- ..
- ..
Enfermedades de adolescencia, juventud y adultez:
- .
- .
- .
- .

b. Antecedentes Familiares
Ascendentes:
- Padre:
- Madre:
Colateral:

- Hermanos:
Descendientes:
- Hijos:
Otros:
- Esposa:

EXAMEN FSICO

1. Signos Vitales

Temperatura:
Frecuencia
Respiratoria:

III.

Pulso:
Presin Arterial:
Peso:

Talla:
IMC:

2.
3. Examen Fsico General
4.
a. Aspecto general
5. Paciente . de .. aos de edad en estado ., lcido, orientado en espacio, tiempo y
persona. Se encuentra en (posicin) ., normosmico, en .. estado
de nutricin y .. estado de hidratacin. Con facies y lenguaje coherente y fluido.
6.
b. Piel y Faneras
Piel: fra, caliente, tibia, delgada, gruesa, con elasticidad ., turgencia ., sequedad...
Signo del pliegue ( ). Cambios trficos, lceras, cicatrices
7. Otras.
Uas: Uas convexas., brillo.. y en . estado de higiene. onicomicosis
.Lecho
ungueal
.,
llenado
capilar
.
Otras.
Sistema Piloso: cabello .., delgado/grueso, frgil, canosidad ..y implantacin
. para el sexo; alopecia . El vello corporal es para la edad y sexo.
Otras.
8.
c. TCS:
9. TCS
con
..
distribucin
para
el
sexo
del
paciente.
edemas
..celulitis..
d. Sistema Linftico:
10. Si/no adenopatas en regiones occipital, retroauricular, preauricular, submaxilar, submentoniana,
cervical,
supraclavicular,
axilar,
epitroclear,
inguinal,
maleolar
y
popltia.
Otras.
11.
a. Sistema Osteomioarticular
Sistema seo: movilidad y dolores
, con, curvaturas dorsales simetra
sea
,
genu
valgo,
miembros
acortados..
Otras.
Sistema muscular:
tono, trofismo, fuerza, y simetra ... ..
Otras.
Sistema articular: movimiento articular . dolor movimientos
articulares...Otras
Marcha: ..

12.
13. Examen Fsico Regional
a. Cabeza
Crneo: .., deformidades, ..cicatrices ..
tumoracin .
Cara:
- Regin Orbitaria:
o Cejas: color negro, ralas/abundantes, de implantacin .
o Parpados: Moviles. No/si ptosis, no/si xeroftalmia, no/si epifora.
o Conjuntivas: plidas/normales.
o Escleras: normales
o Pupilas: Centrales, isocricas, reactivas a la luz.
o Globo Ocular: Posicin, forma, volumen y simetra ., .. exoftalmos ni enoftalmos.
- Regin Nasal: Nariz ., fosas nasales , con humedad .. y con
. vello. se encontraron secreciones anmalas ni aleteo nasal.
- Regin Auricular: pabellones auriculares de forma y tamao , al igual que la
implantacin; conducto auditivo externo permeable y sin presencia de tumoraciones ni secreciones
anmalas.
- Regin Oral: Labios . Paladar, encas y lengua rosadas con
humedad Lengua ... Se evidenci ausencia de piezas
dentarias.. caries dentales
- Orofaringe: velo paladar, pilares orofaringeos y vula en condiciones .
Amgdalas..
b. Cuello
Inspeccin: cuello centrado, cilndrico, . tumoraciones y con de la movilidad.
. deformidades visibles. .. se evidencia tiraje, ingurgitacin yugular.
Otras.
Palpacin: columna cervical ; trquea central, mvil y sin desviacin; .. se palpa
tiroides, presencia de ndulos o tumoraciones. Otras..
Auscultacin: .. soplos.
c. Mamas
Inspeccin: mamas , secreciones anmalas, tumoraciones..
Palpacin: nodulaciones, secreciones.
14.
15. Examen Fsico por aparatos y sistemas:
a. Aparato respiratorio:
Inspeccin:
- Esttica: trax simtrico, abombamientos o depresiones. Dimetro anteroposterior
menor que el transverso y costillas en direccin oblicua, se observa circulacin colateral.
- Dinmica: respiracin costo-abdominal, expansin torcica .. en ambos hemitorax,
de tiraje.
Palpacin: amplexacin torcica y frmito vocal en ambos campos pulmonares.
Percusin: sonoridad .
Auscultacin: murmullo vesicular . en ambos campos pulmonares, .. se
auscultaron ruidos agregados (roncantes, crepitos, subcrepitos, sibilantes). Vibraciones vocales
., . presencia de egofona, pectoriloquia, pectoriloquia fona.
16.
a. Aparato cardiovascular:
17. EXAMEN PERIFRICO
Pulso arterial
- Frecuencia:

Ritmo y simetria: ritmico y simtrico en ambos brazos

Amplitud:
Tensin:
Forma de la onda: pulso saltn, pulso parvus, anadcroto, parvus-celer, bisfiriens, filiforme, cler,
dcroto, alternante, paradojal, diferente o bigeminus.
Sistema venoso perifrico: ingurgitacin yugular, vrices, cambios trficos.
18. EXAMEN PRECORDIAL
Inspeccin: regin precordial simtrica.., .. abombamientos o depresiones, .
se evidencio latido apexiano u otros latidos anmalos.
Palpacin: latido apexiano de ubicacin normal en 5to espacio y aproximadamente a 2 cm de la
lnea medioclavicular. .. se palparon thrills.
Percusin: matidez cardaca ..
Auscultacin:
- Ruidos cardiacos:
R1 normal; de tono bajo, timbre suave, larga duracin y ms audible en la punta.
Ausencia de desdoblamiento fisiolgico, patolgico, invertido o clic de apertura.
Primer silencio normal
R2 normal; de tonalidad aguda, ms breve, mejor audible en la base de corazn.
Ausencia de desdoblamiento fisiolgico, patolgico, invertido o clic de apertura.
Segundo silencio normal
Ausencia de R3 o R4. No ritmo de galope.
- Soplos: . se auscultaron soplos mesosistlicos de eyeccin o holosistolicos
de regurgitacin, soplos diastlicos de regurgitacin o de llenado ventricular, soplos continuos
de regurgitacin o de obstruccin. No soplos inocentes.
19.
a. Aparato digestivo
Inspeccin: Abdomen de forma . (S itlica), simtrico.
Deformaciones.,
cicatrices,
.eventraciones,
estras,
movilidad
sincronizada
con
la
respiracin.

circulacin
colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos ., .. se auscultaron soplos.
Palpacin:
- Superficial: pared abdominal (blanda, depresible y dolorosa) en regiones
abdominales Hernias, reaccin de defensa muscular (musculo se relaja
con inspiracin)..Otras .
- Profunda: Abdomen si/no doloroso a la palpacin profunda
No/si se evidenciaron tumoraciones.
Puntos dolorosos:
Signo de McBurney derecho
Signo de McBurney izquierdo
Signo de Murphy
Signo de Morris
Signo de blumberg (de rebote)
Signo del psoasiliaco
Percusin: sonoridad normal en todos los cuadrantes, hipersonoro en el espacio de Traube.
- Percusin heptica: matidez heptia no/si conservada desde el . espacio intercostal , con
Span heptico de aproximadamente (normal 6-12cm). cm.
- Percusin del bazo: no/si pasa la lnea axilar anterior.
- Signo de la oleada:
Examen de vsceras abdominales:
-

Hgado: Borde (liso, firme)..,superficie..,consistencia,movimiento (desciende

1-3cm con inspiracin profunda), no/si doloroso.
Lmite superior a nivel del
(5to espacio intercostal derecho) y lmite inferior a nivel del (reborde costal. La
altura heptica es de aproximadamente. Cm
20. Otras
Bazo: no/si palpable..
Pncreas: no/si se palpa pncreas.
Tacto rectal:
21.
Aparato urinario
Inspeccin: regin lumbar, hipogastrio y flancos derecho e izquierdo simtricos/no simetricos;
sin/con deformidad alguna
Palpacin: no/si se evidenciaron tumoraciones. Si/no puntos dolorosos renoureterales anteriores
(subcostales, ureteral superior ni ureteral medio) posteriores (costolumbar , costovertebral). No/si
se palpa rin. No/si se palpa vejiga y es/no es dolorosa. Dolor .
Percusin: puo percusin de Murphy en regin lumbar ( ), vejiga (>150ml matidez en
hipogastrio)
Auscultacin: no/si soplos

a.

22.
a. Sistema nervioso
23.
1. CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL
24.
Nivel de conciencia
25.
Escala de Glasgow: ../ 15 pts
26.
Orientacin T ( ) E( ) P( )
27.
Atencin
28.
Memoria
Inmediata
Reciente
Remota
29.
Praxia
Apraxia ideatoria (se le da una vela y un fosforo)
Apraxia ideomotriz (que se persigne, aplaudir)
Apraxia del vestirse
Apraxia constructiva (que dibuje = a lo mostrado)
30.
Gnosia tctil ( ), visual ( ), auditiva (
31.
Lenguaje
Comprensin oral
comprensin escrita
expresin
Clculo:
Pensamiento y percepciones:
Juicio
Abstraccin
Estado de nimo:

MINIMENTAL
ORIENTACION
En
qu
ao
estamos?
1

nominacin
repeticin
disartria( ), disfona( )

Estacin
1

del

ao?

Fecha
de
hoy?
1
Da de la semana?
1
En qu mes?
1
En
qu
pas
estamos?
1
En
qu
ciudad?
1
En qu distrito?
1
En qu edificio o piso?
1
Direccin del lugar?
1
ATENCION

Le voy a nombrar tres cosas,

despus quiero que Ud. las repita.
Trate de recordarlas,
porque
luego las va a repetir Mesa,
casa, arbol
3

CONCENTRACION Y CALCULO
Comenzando con 100 rstele 7, Luego siga
retando 7. 93- 86- 79- 72 -65

O Deletree la palabra MUNDO al revs

MEMORIA:
Repita las 3 palabras anteriores
3
LENGUAJE:
Cmo se llama esto? reloj, lpiz
2
Repita esta expresin: tres, tristes tigres
comen trigo
1
Con el dedo ndice de su mano derecha,
tquese la punta de su nariz y luego su oreja
izquierda
3
Lea esta frase, y haga lo que dice
1
Escriba una oracin
1
Copie un dibujo (polgono)
1

2. FUNCIN MOTORA :
Tono muscular MS ( ), MI ( )
Fuerza muscular MS ( ), MI (
Movimientos involuntarios
Reflejos

Osteotendinos
os

REFLEJO
S

Rotuliano

Bicipital

Tricipital

Estiloradial

Cubitopron
ador
Aquiliano

Maseterino

Ciliar

Corneal

Nauseoso

Cutneo
mucosos

Patolgicos

Primitivos

Velo del
paladar

Cutneoabdominal

Cremasteri
ano

Babinski

Palmoment
oniano
Prehensin

), mingazzini (

), Cintura escapular (

DERECH
O

IZQUIERD
O

EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD:
Exploracin Superficial: Tctil ( ) Trmica ( ) Dolorosa ( )
Estereognosia(identifica objetos por el tacto textura, peso, dureza, tamao)
Grafestesia(reconoce nmeros o letras dibujadas en piel)
Localizacin
Discriminacin de 2 puntos
Exploracin Profunda (diapasn):

EXPLORACION
DE PARES CRANEALES:
I Par (N. Olfatorio) (permeabilidad de fosas, Oler alcohol, perfume,cafe)

II Par (N. Optico)

Agudeza visual
Campos visuales
Reconocimiento de colores
Fondo de ojo
III Par (N. Oculomotor) IV Par (N. Troclear o Patetico) VI Par (N. Motor ocular externo o
Abducens):
Movimientos oculares
Pupilas forma ( ) tamao ( ) simetra ( ) reactivas ( )
Reflejos pupilares: Consensual ( ) acomodacin( ) y fotomotor ( )
V Par (N. Trigmino):
Funcin Sensitiva V1 ( ) V2 ( ) V3 ( )
Funcin Motora
Reflejo corneal

VII Par (N. Facial):

Funcin Sensitiva (parte superior del pabelln auricular)
Funcin Motora (simetra de la cara, levante las cejas, cierre fuerte los ojos, sople, ensee
los dientes)
Funcin gustativa(2/3 anteriores de la lengua)
Funcin vegetativa (prueba de schirmer para lagrimeo)
VIII Par (N. Vestbulo Coclear o Acstico):
Componente Coclear(cuchicheada, chasquido de dedos)
Componente Vestibular nistagmo (
) romberg ( ) marcha (
)

IX Par (N. Glosofaringeo) y X Par (N. Vago o Neumogastrico):

Fonacion
Deglucin
Reflejo nauseoso
Gusto en el 1/3 posterior de la lengua

 Simetra del velo del paladar u vula

XI Par (N. Espinal):
Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio(que levante los hombros y gire la cabeza
contra resistencia)

XII Par (N. Hipogloso)

Movilidad de la lengua
Fuerza de la lengua
Otras alteraciones(atrofia, fasciculaciones)

EXPLORACION DEL EQUILIBRIO Y COORDINACION:

Bipedestacion (postura y equilibrio)
Marcha
Coordinacin segmentaria
Prueba Indice-nariz
Prueba taln-rodilla
Movimientos alternantes rpidos

SIGNOS MENINGEOS:
Rigidez de Nuca: Negativo
Signo de Kernig: Negativo
Signo de Brudzinski: Negativo