FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre: Juan Martnez Hernndez
Edad: 49
Sexo: Masculino
Direccin: 42 Oriente, nmero 98. Colonia Tefilo Acebo
Telfono: 62 8 7216
Estado civil: Casado
Religin: Adventista
Raza: Latino
Ocupacin actual: Estibador en fbrica de Herdez
Ocupacin previa: Chofer de colectivo forneo
Interrogatorio: Directo.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
ESTRATO SOCIOECONMICO: Nivel econmico medio
VIVIENDA: El paciente refiere vivir en zona urbana, cuenta con vivienda propia,
con techo de lmina y paredes de ladrillo, piso de cemento y pozo artesanal. La
casa cuenta con una recamara, cocina, sala y bao. Cuenta con todos los
servicios pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado. El ncleo familiar est
formado por 3 personas (esposa e hijo) con quienes mantiene buenas relaciones
interpersonales. El paciente refiere una alimentacin alta en grasas y
condimentos, consume verduras una vez por semana, pollo 5 veces por semana,
carne de res y cerdo una vez por semana, bebe agua de pozo aproximadamente 2
litros al da, previamente hervida. Niega consumir drogas y/o haber consumido
drogas psicoactivas, refiere tomar caf, hasta 4 tazas a lo largo del da. El
paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver el futbol por
televisin y salir cada fin de semana con su familia.
Alcoholismo: Consumo de alcohol ocasionalmente desde los 17 aos, actualmente
en estado de sobriedad desde hace 2 meses.
Tabaquismo: Fumo desde los 17 aos de edad, aproximadamente dos cajetillas
diarias, hasta hace 5 aos que dejo de fumar por iniciativa propia.
Escolaridad: Primaria
Mascotas: Refiere tener aves de corral para venta y consumo familiar, as como
tambin dos perros.
Inmunizaciones: Esquema de vacunacin completo
Grupo y Rh: O Rh+.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ONCOLGICOS: Paciente no refiere tener familiares con alguna patologa
neoplsica.
HIPERTENSIN ARTERIAL: Padre hipertenso, 86 aos de edad.
DIABETES MELLITUS: Padre y madre portadores de Diabetes Mellitus II.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Quirrgicos: Paciente refiere que se le practico apendicectoma a la edad de 38
aos.
Traumticos: El paciente refiere haber sufrido mltiples contusiones en costillas y
cadera mientras conduca en la ruta colectiva en su trabajo anterior. Rehabilitacin
en un lapso de 8 meses.
Alergias mdicas: No refiere tener alguna reaccin alrgica por alguna sustancia
medicamentosa.
Atopas: Ninguna
Cardiovasculares: Paciente hipertenso diagnosticado hace dos aos.
Neurolgicos: No referidos
Pulmonar: No referidos
Cncer: No referidos
Endocrino: No referidos
Gastrointestinales: el paciente refiere tener cuadros de reflujo tras una ingesta
elevada de alimentos con alto ndice de grasa y condimentos, pirosis y dispepsia.
Transfusiones: No referidos
Infecciones: Cuadro de infeccin en vas urinarias hace 5 meses.
Medicamentos: losartan 50 mg dos veces al da. Omeprazol 20 mg diarios.
MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas:
1. Reflujo gastroesofgico
2. Ardor retroesternal.
PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente masculino de 49 aos de edad que se presenta al servicio mdico por
cuadro clnico de aproximadamente 2 aos de evolucin caracterizado por ardor
retroesternal, sensacin de retorno de alimentos a cavidad oral, 4 o 5 veces por
semana en el ltimo mes, con dolor que se irradia a la espalda que se presenta
tras una ingesta excesiva de alimentos irritantes, alto contenido de grasa y
condimentos, refiere que la sintomatologa lo despierta ocasionalmente por la
noche, asociado a cuadros de tos y nauseas, atenuacin de los sntomas tras la
ingesta de ranitidina y omeprazol, pero que reaparecen poco tiempo despus de
suspender los medicamentos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
1. General: Paciente refiere mantenerse en actividad fsica diaria por su
trabajo
2. Alimentacin: Alta contenido de grasa y condimentos
3. Boca y Garganta: Refiere presentar halitosis, nauseas, no presenta disfagia
ni odinofagia.
4. Cuello: No refiere tener molestias, a excepcin de pirosis que ha cursado
ltimamente de 4 a 5 veces por semana en la ltima semana.
5. Sistema Cardiovascular: Niega disnea de esfuerzo, edema en miembros
inferiores, sin palpitaciones, claudicacin intermitente
6. Sistema respiratorio: Refiere cuadros de tos de predominio por las noches
tras una ingesta alta de alimentos irritantes, sin expectoracin y disfona
7. Sistema Gastrointestinal: Niega anorexia, distensin abdominal, pirosis,
cambios en la motilidad intestinal, halitosis.
8. Sistema Genitourinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, no hay cambios
en el color de la orina, no hay dificultad para miccionar
9. Sistema neurolgico: Sin alteraciones en el estado de nimo, niega
parestesias, irritabilidad, somnolencia, lipotimia o desmayos.
SIGNOS VITALES:
Presin arterial: 140/90 mmHg
Temperatura: 37.5 C
Pulso: 80 pulsaciones por minuto.
Frecuencia cardiaca: 85 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
Peso: 79 kg
Talla: 1.65 cm
IMC: 29
EXPLORACION FISICA:
Cabeza:
Inspeccin: Se observa normocefalica, simtrica sin lesiones en piel y cuero
cabelludo, cabello opaco y abundante, sin signos de alopecia. Cabello con buena
implantacin.
Palpacin: Se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones, ni
hundimientos craneanos.
Boca y garganta:
Inspeccin: labios y mucosa integra, de coloracin rojiza, comisuras labiales sin
desviaciones, ausencia de sialorrea, internamente encas no congestivas y lengua
lisa en regin dorsal. Dientes amarillos, sin presencia de caries dental. Amgdala y
vula sin datos de crecimiento o anormalidad.
Cuello:
Inspeccin: no se perciben ndulos ni lesiones, cuello cilndrico
Palpacin: se confirma la inexistencia de ndulos y lesiones, cadena ganglionar,
tiroides movible sin masas palpables.
Auscultacin: Presencia de soplo laringotraqueal y bronquico normales.
Trax y pulmones:
Inspeccin: trax simtrico, sin abombamientos ni depresiones, se observa
respiracin normal, con buena expansibilidad
Palpacin: trax sin presencia de masas palpables, movimientos de ampliacin
normales.
Percusin: murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares sin presencia
de ruidos sobre agregados.
Auscultacin: Vibraciones vocales normales, sin presencia de egofonas, ruidos
cardiacos rtmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos.
Corazn:
Inspeccin: con trax cilndrico
Palpacin: corazn central, sin presencia de masas palpables
Percusin: no hay presencia de ruidos anormales
Auscultacin: ruidos cardiacos normales en sstole y extrasstole, sin presencia de
soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: Pasiva esttica, se observa abdomen simtrico, globoso por panculo
adiposo, con presencia de cicatriz de punto de Mc Burney, no se observan
eventraciones ni hernias.
Palpacin: abdomen blando, depresible sin signos de visceromegalias, no
doloroso
Percusin: matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo
en las dems regiones del abdomen.
Auscultacin: peristalsis normal.
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Universidad Autnoma de Chiapas
Escuela de Medicina Humana
Campus IV Tapachula
Modulo IX
Senecencia y medicina social
Asignatura:
Medicina del trabajo
Titular de la materia:
Dr. Patrocinio Simuta Cruz.
HISTORIA CLINICA.
Presenta:
Jimnez Cigarroa Exar Jovanny
Tapachula, Chiapas. A 12 de enero de 2016.
