Nombre de la Materia

Introduccion a la Clínica

Nombre del Alumno (a)

Violeta Orona Ramirez. Matricula 1821338210

Nombre de la Tarea
Casos Clínicos

Nombre del Profesor (a)

Dr. Alexis Ramirez

Dr. Angel Castañeda

Octubre 18 2023
 HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACIÓN:
Fecha y hora:17 septiembre 2023 6:00 pm Habitación: Consulta / urgencias

Nombre del paciente: JMCR

Documento de ID: Carilla de citas 58 años

Fecha de
Sexo: Masculino Genero:
Nacimiento: 5/05/1965

Etnia: Mestiza Origen: mexicano Procedencia: Chihuahua

Religión: católica Residencia: Cd. Chihuahua

Ocupación actual: licenciada en Contaduría

Ocupación previa: el mismo

Escolaridad:
Dominancia: Estado Civil: Casado
Licenciatura

Seguridad Social: Tipo de sangre: A

Red de Apoyo:
00000000 Rh: +

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 Calidad de Información:
# Hijos: 3 Informante:
Directa

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente masculino de 58 años que acude a consulta por presentar fiebre, así como
sensación térmica fría junto con temblores, sumado a esto refiere expectoración
purulenta a la cual se le suma sangre y dolor en costado izquierdo

ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente masculino que presenta fiebre, temblores con sensación
termina fría, con expectoración purulenta y hemoptoico acompañado de dolor en
escala de EVA 8-10 en costado izquierdo con irradiación a parte posterior de la
espalda refiere después de la expectoración o inspiración.

Preguntar escala del dolor + Alicia (Aparición, localización, irradiación,

concomitante (relacionado) + características, intensidad, atenuantes) – Frecuencia
– Duración – Asociación con otros síntomas.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: paciente sin enfermedades crónico-degenerativas

Farmacológicos: Consume ácido fólico a razón de una tableta diaria desde hace 15
años

Hospitalizaciones: Negados

Quirúrgicos: Negados

Alérgicos: Negados

Inmunización: Completas, Pte. vacuna de influencia estacionaria

Transfusionales: Negados

Ginecobstétricos:

• Fecha/edad de la Menarca:
• Fecha/edad de la Sexarca:
• Fecha/edad de la Menopausia:
• G P C A V

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• Anticonceptivos:
• Características del embarazo (parto natural, preeclampsia, eclampsia, embarazo
interrumpido):
• Fecha de última citología (con o sin alteraciones):
• Fecha de la última menstruación (cuando le empezó – duración):
Urológicos: Sin complicaciones

Tóxicos:

• Cigarrillo: fumador desde hace 3 años con consumo de 1 paquete al día

• Alcohol: los fines de semana a razón de 4 cervezas.
• Sustancias Psicoactivas: Negados
Traumáticos: Negados

Hábitos:

• Diuresis: 4 veces al día color y aspecto normal

• Catarsis: una evacuación diaria de aspecto normal
• Ejercicio: caminata 30 min cada 3er día por la tarde.
• Sexuales: parejas (4), actualmente sin promiscuidad
• Enfermedades infecciosas: ninguna aparente
• Alimenticios:
- Desayuno: solo jugo verde: manzana apio y espinacas
- Almuerzo: huevo, frijoles, tortillas y café
- Merienda: nada
- Cena: solo verduras o betabel
• Sueño: sin dificultad para dormir, solo hasta 3 días que comenzó con el
padecimiento actual que ha tenido dificultad para conciliar el sueño.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre y padre hipertensos con tratamiento no informa sobre el manejo
farmacológico. Abuelos paterno y maternos finados desconoce la causa, 3
hermanos en aparente estado de salud normal

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
Estable, cubre sus necesidades básicas

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Síntomas generales: con fiebre y malestar general

Sistema Nervioso: Niega cefalea, vértigo, parestesias o alteraciones de la marcha.

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Mamas:

Sistema Respiratorio: presencia de disminución del murmullo vesicular y estertores

crepitantes en hemitórax izquierdo, expectoración purulenta y hemoptisis y dolor en
costado izquierdo.

Sistema Cardiovascular: Niega inflamación y pesadez en miembros inferiores, niega

dolor precordial, varices, claudicación, síncope o palpitaciones.

Sistema Digestivo: abdomen blando depresible sin dolor a la palpación y con

peristalsis normal, Niega náusea, vómito, hematemesis, melanemesis, disfagia,
pirosis, plenitud postprandial,
tenesmo rectal, pujo, melena, rectorragia, estreñimiento, diarrea, ictericia, coluria,
acolia o prurito

Sistema Genitourinario: Niega, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, pujo, retención

urinaria,
Incontinencia, expulsión de litos ni disfunción eréctil.

Sistema Osteomuscular: extremidades integras sin alteraciones o malformaciones,

ni rigidez o deterioro de la movilidad.

Sistema Endocrino: presencia de temblores, intolerancia al frio, Niega polidipsia,

poliuria, nerviosismo, galactorrea, disfonía,

Sistema Tegumentario O Piel: piel y mucosas normales, sin exantemas o perdida de

la continuidad.

EXAMEN FÍSICO:

INSPECCIÓN GENERAL:
A la exploración física se encuentra paciente orientado, sudoroso, en buen estado
general.

SIGNO FC: 100 FR: 15 Peso:70 Talla:1.50

T°:38° IMC:31.1
S lpm rpm Kg cm

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VITAL TA:
ES 140/70 Saturación de O2:93% Llenado Capilar: -3 seg
mmHg

Cabeza/Cráneo: normo encéfalo, posición central, cabello de implantación normal,

sin escoriaciones, ganglios craneales no palpables, movimientos activos y pasivos en
su máxima extensión, coordinados, con buen tono muscular, perfil ortognático, cejas
integras y simétricas en dirección e implantación normal.

Órganos de los sentidos:

*Ojos: parpados presentes con hendidura palpebral de tamaño regular, buen tono
de superficie y color al resto de la cara, apertura palpebral simétrica de buena
dirección y coordinación , pestañas superiores e inferiores presentes de
implantación normal, en la palpación de buen tono muscular en los parpados tono
ocular normal, conjuntiva superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y
escalera color blanco, cornea transparente , convexa y brillante, reflejo corneal de
oclusión presente, reflejo corneal de iluminación, prueba de asterisco y prueba de
cubrir y descubrir normales. Pupila cafe redonda e isocórica.

*Oídos:¨orejas medianas de implantación normal buen estado de superficie, de

color al resto de la cara, simétricas sin dolor a la palpación de pabellón o mastoides.
A la otoscopia los conductos auditivos permeables, color rosa claro escaso cerumen,
sin lesiones aparentes membrana timpánica integra color aperlado se observa el
triángulo luminoso sin lesiones aparentes, prunas auditivas normales.

*Nariz: central, mesorrina, permeabilidad normal en ambas narinas, a la palpación

sin dolor ni crepitaciones con movilidad y tono normal, senos maxilares y etmoidales
sin dolor con transiluminación de senos maxilares positiva, rinoscopia anterior:
vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes mucosa irritada y secreción
hialina.

*Boca: hendidura labial mediana y horizontal, labios rosados, íntegros y con

movilidad normal, vestíbulo rosado, hidratado con buen estado de superficie.
Frenillo y desembocadura de stenon presente, dentadura integra de buena oclusión.

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Piso de la boca con desembocadura del conducto de wharton presente y permeable
de aspecto rosado, raninas presentes, lengua color rosada, integra con movimientos
presentes en toda su extensión con buen tono muscular prueba de sabores normal,
paladar duro e integro, úvula visible, amígdalas no visibles, pilares íntegros y pared
posterior normal.

Cuello: simétrico cilíndrico con movimientos activos y pasivos coordinados, de buen

tono muscular, no ganglios palpables, istmo o lóbulo tiroideo. Pulso carotideo
hemocroto y sincrónico al pulso radial

Tórax: tipo normolíneo, amplitud y simetría en movimientos respiratorios,

amplexión simétrica, amplexación superior media, inferior disminuida por dolor

Cardiovascular: palpación precordial en el 5to espacio izquierdo, no se auscultan

soplos, duración del ciclo cardiaco 100´ de amplitud normal, auscultación de S1 y S2
normal

Mamas: sin alteraciones

Abdomen: blando a expensas de panículo adiposo, depresible a la palpación sin

datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias palpables. Resistencia cruzada
normal

Genitourinario: sin datos patológicos

Tegumento: de coloración normal, no hematomas, uñas integras

Extremidades/osteomuscular: inferiores sin varices ni edema, el resto de las

extremidades sin alteración, llenado capilar menor de 3segundos, reflejos
adecuados y buen tono muscular, sin datos de edema

IMAGENOLOGÍA Y PARACLÍNICOS

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 TRATAMIENTO ACTUAL Y PLAN DE MANEJO
Tratamiento actual ninguno

Manejo:

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 1. Hospitalización para reducir niveles de nitrógeno ureico y evitar complicación
respiratoria.
2. Antibióticos: macrólidos o cefalosporina: eritromicina 500 mg a/12 hrs (en el
caso de los macrólidos se considera el uso de azitromicina y claritromicina
porque el paciente es fumador) + ceftriaxona 1 gr ivc/8hrs
3. Analgésicos e antipiréticos: paracetamol 1gr iv c/8 hrs
4. Vigilar la hidratación y función renal
5. Hemocultivos (2 tandas) previo al inicio del tratamiento antibiótico.
6. Antitusivos: dextrometorfano 10 ml c/8hrs
7. Terapia percutora pulmonar a dosis respuesta
8. Vigilar curva térmica
9. Dieta baja en proteínas

DIAGNOSTICO
Neumonía adquirida de la comunidad (NAC)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Bronquitis, asma bronquial, tuberculosis pulmonar, neoplasia pulmonar

Documento Elaborado Por: Dra. Violeta Orona Ramírez

2. Correlaciona los elementos paraclínicos con el padecimiento actual

-Según la bioquimica el valor Urea es de 70 mg/dl se encuentra alto ya su valor

normal es de 8-26 mg/dl. Puede considerarce alguna disguncion renal o exceso de
consumo de proteínas. Una manifestación clínica del exceso de BUN es el temblor.

-Los leucocitos estan en 13.200 mm/3 cuando su vaalor normal es de 4.500-

11000mm3 puede pensarce en un proceso infeccioso

-El valor de PCR es de 8-10mgdl en su caso es de 543.8mg/dl muy alto considerando

un proceso inflamatorio

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Bibliografía

• Kasper, D., Hauser, S., Jameson, L., et al. (2016). HARRISON Principios de
Medicina Interna. v.1. 19 ed. China, China: McGrawHill Interamericana Editores
2016. xxxviii,465,A-61,I-200
• Harrison. 2013. Neumologia y Cuidados intensivos; Editorial: Mc Graw Hill; Edición:
1era
• Torres A. et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y
tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013;
140:223.e1-223.e19.
• Pdf dado por la materia