Interrogatorio – Modalidad ECOE – GINECO-OBSTETRICIA

ANAMNESIS A PACIENTE NO GESTANTE

1. Anamnesis general
2. Anamnesis próxima
3. Anamnesis Ginecologica Remota
4. Anamnesis Obstétrica Remota
5. Anamnesis Remota general (AHOMA)
6. Evaluación del examen físico
7. Evaluación de exámenes que haya traído el paciente
8. Impresión diagnóstica
9. Explicación breve de dicha impresión diagnostica. (Explicar si es GES o ENO)
10. Manejo: Medico general/ especialista; en área/ derivar
11. Indicaciones de exámenes de laboratorio e imágenes
12. Indicaciones generales y farmacológicas.
13. Seguimiento: Fecha de próximo control
14. Preguntar si tiene alguna duda
15. Despedida y cierre de entrevista

1. Anamnesis general: saludar, presentarse, decir rol

➢ Hola buenas tardes, mi nombre es ….. Yo soy el medico que le va atender el día de hoy, por
favor dígame su nombre, edad y ocupación?
2. Anamnesis próxima: corresponde al motivo de consulta (síntomas o solo revisión de
exámenes)
➢ Cuénteme por que motivo viene hoy a consultar?
➢ Por que motivo le pidieron los exámenes? Ok, déjeme hacer algunas preguntas primero
relacionadas a la razón por la cual le pidieron los exámenes. Y ese será el síntoma que
debemos profundizar. Preguntar si ha consultado por esto previamente?.
Preguntar si tiene alguna duda?

1. AGOTAR EL MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA

2. PREGUNTO POR SINTOMAS ACOMPAÑANTES
3. SIEMPRE PREGUNTAR POR SINTOMAS B (GENERALES): FIEBRE, PERIDIDA PESO, PERDIDA
APETITUO, CANSANCIO Y EDEMA, SUDORACION NOCTURNA

POOL DE PREGUNTAS:

DOLOR → ALICIA-FREDUSA: aparición, localización, irradiación, carácter, intensidad, agravantes, atenuantes, gatillantes,
frecuencia, evolución, duración, síntomas acompañantes
FLUJO ROJO:
o Hace cuanto tiempo?
o Desde que comenzó ha disminuido, ha sido constante o ha aumentado)
o Con que frecuencia sangra? Intermitente o constante?
o Que cantidad? Es escaso, moderado o abundante?
o De qué color es?
o Tiene coágulos?
o Tiene algún olor?
o Picazón?
o Dolor?
o Toallas higiénicas-tampones/día.
o Síntomas urinarios
o Síntomas gastrointestinales
o Síntomas generales (malestar general, fiebre, baja de peso, sudoración)
o Preguntar siempre por clínica de síndrome anémico.
FLUJO BLANCO:
o Hace cuanto tiempo?
o Desde que comenzó ha disminuido, ha sido constante o ha aumentado)
o Con que frecuencia? Intermitente o constante?
o Que cantidad? Es escaso, moderado o abundante?
o De qué color es?
o Tiene algún olor?
o Picazón?
o Se acompaña de dolor?
o Mancha la ropa interior?
o Síntomas urinarios: dolor, ardor, orina turbia, oscura o de mal olor etc.
o Dolor abdominal?
o Fiebre?
o Malestar general?
o Usa toallas higiénicas? Cantidad/dia?
o Relaciones sexuales recientes? Sin protección?

AMENORREA:
o Preguntar por FUR
o Preguntar por síntomas tiroídeos (intolerancia al frio o calor, cansancio, caída del pelo,
aumento de peso, etc)
o Preguntar por clínica de SOP (ciclos irregulares?, le ha salido vello donde antes no tenia? Acné?
Oscurecimiento de cuello, axilas o ingles?)
o Preguntar por síntomas de hiperprolactinemia (molestias en las mamas, secreción etc?

PATOLOGIA DE MAMA :
o Temporalidad
o Dolor
o Secreción
o sangrado por pezón
o desviación o deformidad del pezón y de la mama
o eritema
o cambios en piel o retracción, piel de naranja
o presencia de ganglios o masas, si masas: aparición, consistencia (duras, blandas, gomosas?)
dolor?, adheridas? Móviles?

SINTOMAS CLIMATERICOS:
o VASOMOTOR: dolor de cabeza, sudoración, bochornos, palpitaciones
o PSICOLOGICO: falta de animo, falta de memoria, falta de concentración, falta de libido,
irritabilidad, ansiedad, angustia.
o GENITO-URINARIO: resequedad vaginal, picazón, dolor al tener relaciones sexuales,
incontinencia urinaria, infecciones urinarias, sensación de peso.
o SOMA: dolor articular, cansancio, antecedente fracturas y osteoporosis?

PUERPERA
o Hace cuantos dias fue?
o De cuantas semanas fue?
o Tuvo alguna complicación o enfermedad durante su embarazo?
o Tuvo alguna complicación antes, durante, o después del parto?
o Vaginal o cesárea?
o Ha tenido fiebre
o Molestias en las mamas? ha dado lactancia?
o Tiene dolor abdominal?
o Tiene sangrado?
o Flujo vaginal? Mal olor?
DOLOR ABDOMINAL→ALICIA FREEDUSA
- Aparicion→ cuando le apareció el dolor? Fue brusco o insidioso?
- Localizacion→ donde le duele, señáleme
- Irradiacion→ hacia donde se le corre el dolor?
- Carácter → es como cólico, quema, arde, pincha, clava, aprieta.
- Intensidad → que tan intenso es del 1 a 10?
- Atenuantes → le alivia con algo el dolor? Reposo?
- Agravantes → le empeora con algo? Movimientos
- Frecuencia → cada cuanto tiempo le viene el dolor?
- Evolucion→ desde que comenzó ha mejorado o ha empeorado?
- Duracion→ cuanto tiempo le dura el dolor?
- Sintomas acompañantes:
o halitosis
o Nauseas/ Vomitos?
o repulsión de alimentos
o Acidez/reflujo
o Regurgitación de alimentos no digeridos/ saliva
o Hinchazón abdominal
o Se llena rápido con los alimentos
o Dolor de espalda
o Problemas urinarios (dolor, ardor, sangre, turbia, mal olor)
o Flujo o sangrado genital/vaginal?
o Diarrea?
o Esreñimiento?
o Expulsion de heces con gases?
o Cambio de color en la heces
o Heces con restos de grasa o alimentos?
o Sintomas B + Masas + edema
o Ictericia
SINTOMAS UROLOGICOS
- Siente deseos frecuentes de ir al baño?
- Cuantas veces orina en el día?
- Se levanta en la noche a orinar? Cuantas veces?
- Siente que debe hacer fuerza para orinar?
- Siente que se demora en que salga el pipi?
- Siente que gotea?
- Queda con ganas de orinar mas?
- Siente que el chorro de orina es débil?
- Siente que el chorro se corta?
- Ardor al orinar?
- Dolor al orinar?
- Orina con sangre?
- Orina turbia
- Orina de mal olor?
- Orina espumosa
- Infecciones urinarias previas/ infecciones vaginales?
- Secresiones vaginales?
- Infecciones de transmisión sexual?
- Hábitos sexuales?
- Sensación de peso?
- Urgencia para orinar?
- Pérdida o escapes de orina?
- Síntomas acompañantes:
o Dolor abdominal?
o Dolor de espalda
o Sintomas B + Masa + Edema/ hinchazón
FIEBRE:
- Aparición → cuando apareció la fiebre? Inicio lento o insidioso?
- Intensidad → La ha cuantificado? temperatura más alta? Temperatura mas baja?
- Atenuante → Tomó algún antitérmico? Cuál y cuanto tomó?.
- Frecuencia → cada cuanto tiempo le sucede esto
- Evolucion→ desde que comenzó ha mejorado o ha empeorado?
- Duración → La ha tenido todos los días , o ha tenido días sin fiebre?
- Síntomas acompañantes: (AGOTAR CEFALO CAUDAL) + Síntomas B + Edemas + Masa palpable

CANSANCIO/FATIGA →Pensar en anemia, hipotiroidismo, embarazo, cáncer

- Aparicion→ desde cuando siente que se cansa mas fácil? Esto apareció de manera brusca o insidiosa?
- Intensidad → Siente que por las noches cuando duerme se cansa obligándola a despertar
- Atenuantes → con que mejora el cansancio?
- Agravantes → con que empeora el cansancio? (actividad física, hablar reposo)
- Frecuencia → con que frecuencia se siente cansada?
- Evolucion→ desde que comenzó ha mejorado, se ha mantenido igual o ha empeorado?
- Sintomas acompañantes:
o Cefalea
o Mareo/ vértigo
o Somnolencia
o Dolor de pecho
o Palpitaciones
o Pitidos en el pecho
o Dificultad respiratoria
o Sintomas B (Fiebre, pérdida de peso, sudoración y debilidad)
o Edema
o Masa palpable
o DESCARTAR
▪ ANEMIA (caída de cabello, uñas quebradizas, piel palida/fina, cambios tróficos en la
lengua, hormigueos, trastornos de sensibilidad y marcha)
▪ DHC (prurito, ictericia, coluria, acolia, aumento de volumen abdominal, equimosis)
▪ HIPOTIROIDSIMO (hipotermia, letargia, estreñimiento, aumento de peso, disminución
de apetito, cambios menstruales).

VÓMITOS:Causas, embarazo (preguntar FUR) O Infeccioso

- Aparicion→ desde cuando tiene vómitos? Esto apareció de manera brusca o insidiosa?
- Intensidad → se han intensificado? Cuantos vomitos por día?
- Características → contenido alimentario, biliosos, acuosos, con heces, con sangre?
- Atenuantes → con que mejora?
- Agravantes → con que empeora? (relación con la comida?) Sólidos o liquidos
- Frecuencia → con que frecuencia vomita?
- Evolucion→ desde que comenzó ha mejorado, se ha mantenido igual o ha empeorado?
- Síntomas acompañantes: (AGOTAR CEFALO CAUDAL) + Síntomas B + Edemas + Masa palpable
- Presenta sed, disminución de volumen urinario, piel seca, hundimiento de ojos?
- Antecedente de viajes, caída, golpe en la cabeza, ingesta de medicamentos, alimentos crudos o raros
- Alguien con iguales síntomas en casa?
3. Anamnesis Remota Ginecológica:

MENARQUIA:
- ¿a que edad le llegó su primera menstruación?
FECHA ULTIMA MENSTRUACION:
- Fecha de su ultima menstruación?
CICLOS MENSTRUALES:
- ¿cada cuanto tiempo le viene sus ciclos menstruales?
- ¿cuántos días le dura el sangrado?
- cuántas toallitas utiliza al día?
SEXARQUIA Y ACTIVIDAD SEXUAL
- ¿A que edad tuvo su primera relación sexual?
- es sexualmente activa?
- ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en los últimos 6 meses?
- PROMISCUIDAD → EDUCAR
METODO ANTICONCEPTIVO
- ¿Usted utiliza o utilizaba antes algún método anticonceptivo?
- Cual? Tuvo algún inconveniente?
INFECCIONES
- Se ha realizado exámenes para detectar alguna infección de transmisión sexual?
- En caso de haber tenido alguna ETS preguntar si recibió tratamiento
CONTROLES Y EXAMENES GINECOLOGICOS: SI NO TIENE → ACTUALIZAR
- ¿Se ha realizado sus controles ginecológicos regularmente?
- ¿cuándo fue su ultimo Papanicolaou y mamografía?
- ¿cuál fue el resultado?

4. Anamnesis Remota Obstétrica: Gestas Para Aborto Complicaciones

- ¿Ha tenido embarazos? ¿cuántos?
- ¿vaginales y cuantas cesáreas? ¿Por qué motivo fueron las cesáreas?
- ¿Ha tenido abortos o perdidas?
- ¿sus embarazos fueron deseados planificados y controlados?
- ¿Ha sufrido complicaciones en sus embarazos o partos o cesáreas?
- ¿Ha tenido hijos prematuros, con bajo o alto peso o malformaciones?
5. Anamnesis Remota general: (AHOMA)
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES
- Usted sufre de alguna enfermedad crónica? Como SOBREPESO, OBESIDAD, HTA, DLP, DM? IAM, ACV?
(preguntar que tratamiento toma y si asiste a sus controles)
- En su familia alguien sufre de alguna enfermedad?
- Algún antecedente en su familia de enfermedad cardiovascular o cáncer de mama, ovario, endometrio?
HÁBITAT:
- Con quien vive?
- Su casa es sólida y cuenta con todos los servicios básicos?

HÁBITOS: (frente a un mal hábito siempre educar)

1. TÓXICOS:
- Usted consume tabaco, bebe alcohol o consume alguna droga?
- Desde cuando? Cuanto?
2. ALIMENTACIÓN:
- ¿Se alimenta de forma balanceada y saludable? ¿Está siguiendo alguna dieta o régimen?
3. ACTIVIDAD FÍSICA:
- ¿hace ejercicio o deporte de forma regular?
4. SUEÑO:
- ¿duerme bien? Cuantas horas?
5. MICCIÓN-DEFECACIÓN:
- ¿orina y defeca diariamente?
OPERACIONES Y HOSPITALIZACIONES
- ¿Ha estado hospitalizada por algo?
- ¿La han operado por algo?
MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL
- ¿toma algún medicamento habitualmente?
- Uso de AAS o TACO? TRH?
ALERGIAS
- ¿sufre de alguna alergia?
ACCIDENTES O TRAUMATISMOS
- ¿ha tenido algún accidente o traumatismo?

6. Evaluación del examen físico:

➢ Ahora, con su permiso voy a revisar el examen físico. (decir en voz alta lo relevante y si tiene
algo alterado sacar preguntas dirigidas de eso mismo
7. Evaluación de exámenes que haya traído el paciente: (Reviso exámenes traídos por la paciente,
si veo un dato clave o me falta algo me devuelvo hacia atrás).
8. Impresión diagnóstica: Siempre decir la palabra “sospecho”
9. Explicación breve de dicha impresión diagnostica.
Explicar enfermedad, sus posibles causas y consecuencias
10. Manejo: Medico general/ especialista; en área/ derivar
11. Indicaciones de exámenes de laboratorio e imágenes
12. Indicaciones generales y farmacológicas.
13. Seguimiento: Fecha de próximo control
14. Preguntar si tiene alguna duda.. Educar signos de alarma
15. Despedida y cierre de entrevista
 ANAMNESIS A PACIENTE GESTANTE
CAPTACIÓN Y CONTROL PRENATAL

Captación temprana: antes de la semana 14 de gestación.

Captación tardía: después de la semana 14 (se considera de ARO –derivación a ARO).

Trimestres del embarazo:

- 1º trimestre: 0 – 13 semanas
- 2º trimestre: 14 – 26 semanas
- 3º trimestre: 27 – parto

1. Anamnesis general
2. Anamnesis próxima
3. Anamnesis Obstétrica actual
4. Anamnesis Ginecologica Remota
5. Anamnesis Obstétrica Remota
6. Anamnesis Remota general (AHOMA)
7. Evaluación del examen físico
8. Evaluación de exámenes que haya traído el paciente
9. Impresión diagnóstica
10. Explicación breve de dicha impresión diagnostica. (Explicar si es GES o ENO)
11. Manejo: Medico general/ especialista; en área/ derivar
12. Indicaciones de exámenes de laboratorio e imágenes
13. Indicaciones generales y farmacológicas.
14. Seguimiento: Fecha de próximo control
15. Preguntar si tiene alguna duda
16. Despedida y cierre de entrevista

1. Anamnesis general
2. Anamnesis próxima
➢ CONTRACCIONES:
o Hace cuanto tiempo le comenzaron?
o Cada cuanto tiempo le vienen?
o Cuanto duran?
o Han ido en aumento?
o Intensidad del dolor de 1 a 10?
o Irradiación del dolor?
o Ha eliminado liquido o mucosidad?
o Ha tenido sangrado?
3. Anamnesis Obstétrica actual
o FUR?
o Cuantas semanas tiene de embarazo?
o ha asistido a sus controles? Todo normal?
o Carnet de vacunas al dia?
o Ha tomado sus vitaminas y hierro?
o El embarazo actual fue deseado y planificado?
SINTOMAS GESTACIONALES NORMALES: cansancio, mareo, sueño, insomnio, nauseas,
vómitos, acidez, reflujo, dolor lumbar o en el pubis?

SINTOMAS PATOLOGICOS:
o Ha tenido contracciones? perdida de liquido? algún sangrado?
o flujo vaginal, picazón, dolor, ardor, mal olor, espuma, al orinar?
o Algún cambio en la piel como coloración amarilla o picazón?
o Ha tenido fiebre
SINTOMAS SÍNDROME HIPERTENSIVO EMBARAZO:
o Dolor de cabeza o mareo
o Problemas visuales? (puntos negros, destellos, visión borrosa?)
o ZUMBIDOS en los oídos
o Dolor abdominal
o Hinchazón cara, manos o piernas?
o aumento excesivo de peso
MOVIMIENTOS FETALES
o Ha sentido bien los movimientos del bebé

4. Anamnesis Ginecologica Remota

5. Anamnesis Obstétrica Remota

6. Anamnesis Remota general (AHOMA)

7. Evaluación del examen físico

8. Evaluación de exámenes que haya traído el paciente

9. Impresión diagnóstica

10. Explicación breve de dicha impresión diagnostica. (Explicar si es GES o ENO)

11. Manejo: Medico general/ especialista; en área/ derivar

 Indicaciones de derivación al ARO (unidad de Alto Riesgo Obstétrico).

12. Indicaciones de exámenes de laboratorio e imágenes

➢ Exámenes de primer control prenatal:
- B-HCG cuantitativa
- BHC, Grupo sanguíneo, factor RH y Test de Coombs
- GLUCEMIA P. LIPIDICO, P. RENAL, P. HEPATICO, TSH
- Hepatitis B, Chagas, Toxoplasma, Citomegalovirus, VDRL y VIH
- FQS Orina y urocultivo
- PAP si no tiene actualizado y solo exocervix

➢ Exámenes por calendario:

- En todos los controles: BHC, glucemia, orina y urocultivo (buscar siempre diabetes, anemia e ITU)
- Coombs indirecto si madre Rh(-) no sensibilizada: al inicio, entre 26-28 semanas y sobre las 35 semanas
(trimestral).
- PTGO: a las 28 semanas
- Cultivo vaginal y perianal para EGB (e/ semana 35-37)
- VDRL Y VIH: captación, tercer trimestre y en el parto

➢ Ecografías de rutina:
- Ecografía extraordinaria 7-10 semanas → días de embarazo, numero de embriones y viabilidad
- Ecografía del 1º trimestre 11-14 semanas → aneuploidias (translucencia nucal, hueso nasal)
- Ecografía del 2 º trimestre 22-24 semanas → morfología del feto, características de la placenta, doppler
arterias uterinas.
- Ecografía del 3 º trimestre 32-36 semanas → bienestar fetal , características de placenta y liquido
amniótico, morfología y peso estimado
13. Indicaciones generales y farmacológicas.
- GENERALES
▪ ALIMENTACIÓN: Debe mantener una alimentación saludable y balanceada, evite consumir café
▪ ACTIVIDAD FISICA: Puede hacer actividad física moderada
▪ TOXICO: No puede consumir alcohol ni tabaco ni drogas y evitar todo tipo de conductas de riesgo
- FARMACOLÓGICAS
▪ El ácido fólico se indica desde 3 meses antes de embarazo hasta semana 12 de gestación para
asegurar desarrollo normal del tubo neural, a 1mg/día y a 5mg/día si antecedente personales o
familiares de alteraciones del tubo neural.
▪ A la semana 16 se continúa con el sulfato ferroso 200mg al dia (dosis profiláctica), además
polivitamínico 1 comprimido al dia. No automedicarse
▪ Vacunas:
• Indicadas: DPT desde semana 28 e influenza IM desde sem 13.
• Contraindic: influenza aerosol, varicela, zoster, trivírica y BCG.
• Inmunoglobulina: Si mamá Rh negativa debe recibir 1ª dosis de inmunoglobulina anti-D
300 mcg a las 28 semanas, Si bebé nace Rh (+) debe recibir 2ª dosis en las primeras 72 horas
post-parto

14. Seguimiento: Indicar próximo control.

➢ La frecuencia de los controles es cada 4 semanas (mensual) hasta la semana 28, luego cada 2 semanas hasta la
semana 36 y desde ahí semanalmente hasta fecha de parto.
➢ Si es primera vez: Cita en 2 semanas. Se realiza derivación a odontología y nutrición.
➢ Indicar que es importante que asista y mantenga la regularidad en los controles

15. Preguntar si tiene alguna duda.. mencionar signos de alarma

16. Despedida y cierre de entrevista

IMPORTANTE:
Al final siempre EDUCAR EN CUANTO SIGNOS DE ALARME (solo si hay tiempo): Debe tener presente
que en caso de sangrado, contracciones, pérdida de liquido, flujo vaginal, dolor de cabeza , fiebre,
molestias urinarias; debe consultar en emergencia.

Existe el caso de pacientes sexo masculino que acuden a consulta por VASECTOMIA
CALCULO DE EDAD GESTACIONAL POR FUM

Es una forma sencilla de calcular la EG a partir de la FUM y consiste en suma los días de estos
meses hasta la fecha actual y luego dividir para 7

EJEMPOLO: LA F.U.M DE MI PACIENTE FUE 20/06/2020

De los 30 das que tiene junio restamos 20 = 10

Luego sumamos los días de julio hasta la actualidad = 25. (porque hoy es 25/7/2020)
SUMATOTAL ……………………………………………………. 35 / 7 = 5 semanas de gestación

REGLA DE NAGELE

Es una sencilla fórmula que nos permitirá conocer la fecha probable de parto.
FPP= FUR +7 días + 1 año -3 meses
Por ejemplo, si tu FUR es 1-10-2019
Tienes que sumar 7 días: 8
Tienes que sumar un año: 2020
Tienes que restar 3 meses: mes 7 = julio

Tu FPP es 8-7-2020

EN CUANTO A METODOS ANTICONCEPTIVOS:

En la anamnesis próxima preguntar:

• Por inicio y características del sangrado
• Por intención de embarazo en el corto, mediano y largo plazo
• Preguntar por uso de métodos anticonceptivos previos
• Preguntar por uso de preservativos
• Preguntar en forma dirigida por alteraciones de coagulación
• Preguntar en forma dirigida por antecedente de trombosis
• Preguntar en forma dirigida por antecedentes de enfermedad hepática

Cuando recomendemos un método anticonceptivo debemos:

• Dar mínimo dos recomendaciones en el contexto de la situación de mi paciente,
considerando sus preferencias, necesidades y antecedentes.
• Explicar su forma de uso
• En el caso de Métodos anticonceptivos reversibles de larga duración (Long Acting
Reversible Contraception, LARC) explicar el procedimiento de su aplicación
• Explicar efectos adversos del método anticonceptivo a utilizar
• En caso de complicaciones debe acudir nuevamente para revalorar
• Explica que todos los métodos son muy efectivos si es que se usan de forma permanente y
siguiendo las instrucciones, evitan embarazos no deseados pero solo el preservativo evita
las ETS