Fecha:

Ficha de control del paciente

Nombre: Edad: Cumpleaños:

Telefonos casa: Oficina: Celular:
E-mail:
¿Como nos conociste?Revista Recomendación Otro
Actividad: RH:
¿Padeces alguna de las siguientes enfermedades?
SI NO
a.Angina de pecho SI NO b.Insuficiencia Cardiaca
d.Trombobledibitis SI NO
c.Hipertensión arterial SI NO
f . I n s u f i c i e n c i a r e n a l SI NO
e.Epilepsia SI NO
h.Insuficiencia respiratoria SI NO
g.Cancer SI NO j.Diabetes SI NO
i.Presentas varices SI NO
l.¿Te haz realizado alguna cirugia en los últimos 2 meses?
m.¿Presentas alergia a algún medicamento o alimento?
n.¿Tienes hipotiroidismo? SI NO
o.¿Presentas algún problema en la columna? SI NO
p.¿Padeces estreñimiento, colitis o gastritis? SI NO
q.¿Tus menstruaciones son regulares? SI NO
r.¿Te has sometido a algún tratamiento para reducción de peso
ya sea dieta, pastillas o filtraciones?
s.¿Hace cuanto tiempo fue la ultima vez que las tomaste?
t.¿Presentaste algun rebote o aumento de peso? SI NO
u.¿Fumas o consumes drogas? SI NO
v.¿Realizas alguna actividad física? SI NO

Peso Actual: Estatura: Reducir:

NOTA.- Es importante ser constante y seguir las indicaciones y

recomendaciones al pie de la letra para garantizar el resultado deseado. La
suspención causa alteración del tartamiento.