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  • 2022 - Cuestionariode Salud - Metra

    Cargado por

    NANCY NICOLAS SANTOS
    7 vistas1 página
    Este cuestionario de salud recopila información personal básica como nombre, edad, estatura y peso del individuo. Luego pregunta sobre su estado de salud actual, embarazo, uso de lentes, problemas dentales, enfermedades crónicas, tratamientos médicos recientes, alergias, dolores de cabeza, malestares estomacales, adicciones, lesiones, convulsiones, hospitalizaciones, diabetes y prueba de VIH. El individuo declara que toda la información proporcionada es veraz y está de acuerdo en acept

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    Título original

    2022_CUESTIONARIODE SALUD_METRA

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    Este cuestionario de salud recopila información personal básica como nombre, edad, estatura y peso del individuo. Luego pregunta sobre su estado de salud actual, embarazo, uso de lentes, problemas dentales, enfermedades crónicas, tratamientos médicos recientes, alergias, dolores de cabeza, malestares estomacales, adicciones, lesiones, convulsiones, hospitalizaciones, diabetes y prueba de VIH. El individuo declara que toda la información proporcionada es veraz y está de acuerdo en acept

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    CUESTIONARIO DE SALUD

    DATOS PERSONALES Fecha:

    Nombre: Sexo: M F

    Edad: Estatura: Peso: Estado Civil:

    Subcontratista: Cintura:

    ESTADO DE SALUD Y HABITOS PERSONALES


    ¿Cómo considera su estado de salud actual?
    Bueno Regular Malo

    ¿Esta embarazada? ¿Usted tiene algún tipo de fobia?


    Tiempo de Gestación
    Si No Si No ¿Cuál?
    ¿Necesita lentes?
    Si No ¿Hace cuanto tiempo fue la ultima revisión?
    ¿Padece de algún problema severo en su dentadura o usa prótesis dentales?
    Si No ¿Hace cuanto tiempo fue la ultima revisión?

    ¿Padece alguna enfermedad crónica?


    Si No ¿Cuál?

    ¿A tenido algún tratamiento médico en los últimos 10 años?


    Si No ¿De que?

    ¿Es alérgico a alguna sustancia o medicamento?:

    ¿Padece de dolores de cabeza?


    Si No ¿Qué tan frecuente?

    ¿Padece de malestares estomacales?


    Si No ¿Qué tan frecuente?

    ¿Tiene usted alguna adicción?


    Si No ¿Cuál?

    ¿Tiene alguna lesión, fractura o cirugía en su cuerpo?


    Si No ¿Cuál o Donde?

    ¿Ha convulsionado? ¿Ha presentado alguna vez epilepsia?


    Si No Si No

    ¿Ha sido hospitalizado en los últimos 5 años?


    Si No ¿Por qué?

    ¿Se le ha diagnosticado diabetes?


    Si No

    ¿Se ha realizado la prueba del VIH?


    Si No ¿Cuándo y cuál fue el resultado?

    DECLARO QUE TODAS LAS RESPUESTAS AQUÍ CONTESTADAS SON VERÍDICAS Y QUE ESTOY DE ACUERDO EN CUMPLIR LA SANCIÓN QUE SE ME
    IMPONGA EN CASO DE YO MENTIR.

    Empleado Evaluo

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