HISTORIA CLÍNICA

Rellena cada campo, marca donde lo indique y brinda detalles de cada ítem.

DATOS PERSONALES
▪ Nombres: Mercy Judit

▪ Apellidos: Ramos Pérez

▪ Fecha Nacimiento: 05/10/1997

▪ Edad: 26

▪ Lugar de Nacimiento: Bagua Grande

▪ Residencia actual: Tarapoto

▪ Estado civil: Soltera

▪ DNI: 76636064

▪ Grado de instrucción: Universitaria

▪ Ocupación: Ingeniero Civil

▪ Indicar si la ocupación es de carácter activo o pasivo: Activo

▪ Teléfono: 939282817

▪ Email: mjuditramos@gmail.com

▪ Religión: Católica

MEDICINA Y NUTRICIÓN FUNCIONAL

MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:
-Mejorar mis hábitos de alimentación y salud.

OBJETIVOS
o ¿Cuál es tu objetivo actual?
- Bajar mi abdomen.

o Puntúa tu motivación del 1 al 10: 10

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ESTADO DE SALUD GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES

o Puntúa tu salud del 1-10: 4

o ¿Tienes alguna enfermedad diagnosticada? Mencionar y detallar.

- Diagnóstico (s): Hemorroides

o ¿Tomas algún medicamento? Específica

Medicamento Dosis Tiempo Razón
Nixon 1 diaria emergencia

o Alergia a medicamento: no
o Alergia alimentaria: no
o Alergia ambiental: no

o SALUD DENTAL
- ¿Tienes toda tu dentadura completa? -No
- ¿Problemas de masticación? - No
- Última visita al dentista: 1 mes
- ¿Caries? - Si
- ¿Amalgamas de mercurio? ¿Cuántas? - No

*Para estas preguntas te sugiero consultar con las personas correspondientes*

o PARTO Y LACTANCIA
- Embarazo: ¿Alguna complicación?
- Vía de parto: Vaginal o Cesárea:
- ¿Hubo complicaciones con el parto?
- ¿Tienes todas tus vacunas?
- ¿Te enfermabas seguido?
- ¿Tomaste antibiótico en esta etapa?
- Tipo de alimentación:
- Lactancia: Tiempo
- Fórmula: ¿Razón? ¿Te fue bien?

o EN LA INFANCIA
- ¿Te enfermabas mucho? (No)
- Alimentación habitual (panes, café, arroz, carnes, menestras)
- Consumías mucho azúcar/ grasa? - Regular
- ¿Realizabas actividad física? - Regular

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 - Enfermedad (es) virales: No
- Anotar algo que consideres importante: Dolor de espalda.

o QUIRÚRGICOS (detallar)
Cirugía Motivo Evolución, ¿Cómo Complicaciones
te fue en la
recuperación)
Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiar Vivo Enfermedad(es) que padece

(si o no)
Mamá si Presión alta.
Papá si Dolor de huesos
Herman@ 1 si Asma
Herman@ 2 si Nada
- Comentarios:

SISTEMAS:
CARDIOVASCULAR
o SIGNOS VITALES
- Frecuencia Cardíaca:
- Frecuencia Respiratoria:
- Saturación de oxígeno:
- Presión arterial:

GINECO OBSTETRICIA (solo si eres mujer)

o Menarquía (edad de tu primera menstruación): 11

o MENSTRUACIÓN
- Frecuencia: irregular
- Duración:1 semana
- Volumen: abundante
- ¿Dolor? - fuerte
- ¿Coágulos? - si

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 - ¿Tienes síntomas premenstruales? Si es así, ¿Cuáles? SI me da punzadas y
cólicos 3 días antes.

o GESTACIÓN
- N° de hijos
- N° parto natural
- N° cesárea
- Complicación (es)
- Aborto(s)
- Enfermedades:

o ANTICONCEPTIVO
- Tipo y marca
- Frecuencia

o MENOPAUSIA
Marcar Si ( ) No ( x )
Si es si:
Edad de inicio
Signos y síntomas

o LÍBIDO
- Describir: Siempre tengo deseos.

● OTROS:
- ¿ Presentas síntomas de hirsutismo? Crecimiento anormal de vello en patillas,
barbilla, espalda, etc.
Marcar Si ( x ) No ( )
Comentarios:
- ¿ Padeces de acné hormonal?- Si
- ¿ Padeces de caída de cabello?- Si
- ¿ Estás intentando embarazarte?.
Marcar Si ( ) No ( x )
Si es si:
¿Has presentado problemas?

INMUNIDAD
o ¿Te enfermas seguido? Si es así ¿De qué?- No

o ¿Tienes alguna alergia?- No

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 o ¿Tienes alguna intolerancia?-A la lactosa.

o ¿Consumes algún tipo de droga? - No.

o ¿Consumes alcohol o tabaco? Si es si, ¿con qué frecuencia? –Alcohol en

reuniones.

o ¿Tienes exposición al sol directo? Si.

o ¿Cuánto tiempo al día?- 5 horas.

o ¿A qué hora? – Entre las 10 a.m – 4p.m.

o ¿Cuántas veces a la semana? – 6

o Acné:
Marcar Si (x) No ( )
Si es si:
o ¿Activo?- Si
o Alimentos/situaciones que lo activan/empeoran: Productos lácteos
o Tratamiento médico (detalla): tomé tretinoina por un tiempo pero son muy
fuertes, por ahora estoy con un serum, jabón de cara, bloqueador e hidratante.
o Sugerencia del dermatólogo: culminar mi tratamiento,
o Limitaciones: económicos

o Cabello
- ¿Caída?
Marcar Si (x) No ( )
Si es si:
- Razón (sólo si sabes o intuyes):
- Alimentos/situaciones que lo activan/empeoran:
- Tratamiento médico (detalla):
- Sugerencia del dermatólogo:
- Limitaciones:

SALUD MENTAL
o Diagnóstico(s):
- Ansiedad

o ¿Con tratamiento médico?

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 - Medicamento: No
- Dosis: Ninguna

o ¿Terapia psicológica?
Marcar Si (x) No ( )
- Comentarios: solo fui 3 veces.

¿Consideras que tienes estrés?

- Si es así del 1 al 10 ¿Cuánto?- 9
- Motivo (s)- Múltiples.
- Comentarios: Soy resentida.

¿Qué haces cuando sientes estrés/ansiedad?

- Lloro.

SUEÑO Y RELAJACIÓN:
o ¿Cuántas horas de sueño tienes diariamente?- 7 horas
o ¿Dificultad para conciliar el sueño?- No
o ¿Te despiertas entre sueño? ¿Cuántas veces? ¿Cuál es la razón? ¿Te vuelves a
dormir? (No)
o ¿Te despiertas recuperad@? - No
o ¿Utilizas alguna técnica de relajación? Meditación, etc.: No
o Califica tu sueño en calidad y cantidad del 1-10: 10
o ¿Tomas algún medicamento para dormir? - No
o ¿Roncas? - Si
o ¿Tienes electrónicos en tu cuarto como TV, celular, tableta, laptop?- Si
o ¿Tomas café? Si es así, ¿a qué hora es tu última taza?- Si.

o Si no duermes bien, tienes problemas para: marcar

- Conciliar el sueño
- Mantener el sueño
- Te despiertas entre sueño
- Sueño reparador
- Otros (mencionar)
Comentarios:

o ¿Te sientes con energía al despertar? Puntúa del 1-10 (1 es nada y 10 es mucha)
- Al despertar: 5
- Medio día: 9
- Tarde: 4
- Noche: 6

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 o Ingesta de estimulantes: Café/ Té verde/ Té negro/ Otros
- ¿Cuántas veces al día? - 1
- ¿A qué hora?- 7 a.m
- ¿Lo necesitas? - Si

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Recordatorio de 24 hrs. ¿Qué comiste ayer? (un día habitual)
Hora Alimentos y cantidad
Desayuno 8:00 a.m Plátano con tortilla de
huevos y café.
Media mañana -- nada
Almuerzo 1 p.m Arroz con Tilapia frita y
ensalada
Media mañana -- --
Cena 9:00 p.m Pizza
o Alimentación
- ¿Cuántas veces masticas 1 bocado?- 20
- ¿Cuánta agua/líquidos tomas al día?- 1.5 lt
- ¿Mezclas la comida con líquidos? Si
- ¿Te inflamas después de comer? ¿Con qué tipo de alimentos te pasa?- Si, con
carnes rojas.
- ¿Tienes sensación de acidez?- Si
- Eructos/gases: los dos.

o Calidad
- ¿Consideras que tienes buena alimentación?- Regular
- ¿Incluyes proteína, carbohidratos y grasas en tu plato cotidiano?- Si
- ¿Incluyes ensaladas(verduras) en tus comidas?- Si
- ¿Tienes muchos antojos? Si es así, ¿de qué son usualmente?- Si
- ¿Cuánto tiempo de ayuno haces usualmente?- Ninguno
- ¿Comes fuera de casa? Si es así, ¿cuántas veces y que comes usualmente?- Si,
golosina
- ¿Tomas alguna vitamina/mineral?-Si hierro y vitamina C.

o Peso
- Actual: 58.70
- Habitual: 60 kg
- Peso mínimo (2 últimas años): 61
- Peso máximo (2 últimas años): 65

o Alergias alimentarias: Ninguna

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o Intolerancias alimentarias: Lactosa

o Indica, cuántos días a la semana consumes.

- Grasas (Frituras/ empanizados): 3 veces
- Azúcares: Diario
- Alcohol: 1 por semana
- Tabaco: No
- Café: 4 veces

o Suplementos y vitaminas
Tipo: Cantidad Frecuencia/ Razón
especificar Tiempo
Vitamina C 1 diaria Baja
Hemoglobina
Hierro 1 diaria Baja
Hemoglobina

o Función intestinal: ¿Diarrea? ¿Estreñimiento? (ambos)

- ¿Cuántas veces al día evacúas?- 2 veces
- ¿Qué color es habitualmente?- Marrón
- ¿Qué consistencia tiene?- Ambos (Diarrea/estrñimiento)
- ¿Tiene restos de comida?-No
- ¿Tiene un olor fuera de lo común?- No
- Según la escala de Bristol, ¿Cuál es tu tipo? 1 y 6

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 o Orina
- Color: Amarillo
- Volumen: Abundante
- ¿Nocturno?: Si

ENTORNO:

o Estás expuest@ a
- Contaminación: Si
- Químicos/Toxinas:No
- Humedad: Si
- Drogas: No
- Tabaco: No

o Ocupación
- Horario: 9 a.m – 12:30 p.m – 3p.m – 6p.m
- ¿Lo disfrutas?: No
- Califica del 1-10 el estrés/ ansiedad que te genera: 6
- ¿Tienes buena relación con ellos?: Si

o Familia
- ¿Con quien(es) vives?: Con mi novio y su familia.
- ¿Tienes buena relación con ellos?: Si
- #hijos: 0

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 - Califica del 1-10 el estrés/ ansiedad que te genera: 5

o Califica del 1-10 cómo te sientes

- Contigo mism@: 5
- Amor: 9
- Trabajo/ Estudios: 7
- Amigos:9
- Familia:9

o ¿Cómo consideras que esta tu autoestima?:

- Mejorando

o ¿Consideras que tu entorno te motiva?

Marcar Si (x) No ( )
- Detallar: Todos me apoyan a seguir mejorando, alentándome.

o ¿Las personas con las que convives tienen hábitos positivos?

Marcar Si (x) No ( )
- Detallar: Son emprendedores, trabajadores.

o ¿Tienes mascotas?
Marcar Si (x) No ( )
- Detallar: dos perros y 3 gatos

PERSONALIZACIÓN
o ¿Cuántas veces a la semana comes estos alimentos?
- Pescado: 1 vez
- Verduras: diario
- Frutas: 2 veces
- Lácteos y derivados: regular, queso 3 veces

o Alimentos que prefieras en tus comidas:

- Pescado, huevos, verduras

o Alimentos que no prefieras en tus comidas:

- Aceitunas

o ¿Tienes ansiedad/ irritabilidad?, si es así ¿A qué hora es mayor?

- Si, variado

o Cuando te levantas, ¿tienes hambre?

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 - Sí

o ¿Cuántas comidas desearías en el día? 3,4, 5.

- 3

o ¿Te gusta/ deseas ayunar?

- No
o ¿Tienes más antojos de salado o dulce?
- Dulce

HISTORIAL DE EJERCICIO Y MOVIMIENTO

o ACTIVIDAD FÍSICA
- ¿Realizas
Actividad actividad física? Si Frecuencia
Tipo: Intensidad: Tiempo/
- Si es así,
física: ¿cuál? fuerza,
gym, Gym Leve, Mod, Duración
- ¿Cuánto
baile, etctiempo cardio
llevas entrenando? 1 mes Severa
- ¿Haces
Gym ejerciciosFuerzacardiovasculares? ¿Cuánto
De lunes a tiempo al día/ semana?
Moderada No
1 hora
viernes física actualmente? No
- ¿Realizas algún otro deporte o actividad
- ¿Qué días entrenas / entrenarás? De lunes a viernes
- ¿A qué hora entrenas/ entrenarás? 6.30 am
- ¿Cuánto tiempo tienes para entrenar? 1 hora
- En dónde entrenarás: ¿CASA o GYM? Gym
- ¿Sueles caminar? Si
- ¿Cuánto tiempo pasas sentado? Variado

o Eres: (marcar)
- Principiante < 1 año
- Intermedio 2-5 años
- Avanzado > 5 años

PATOLOGÍAS
o ¿Tienes alguna patología músculo esquelética?
- Lesión/ Diagnóstico (detallar):
- Complicaciones:
- Limitaciones:
- Sugerencia del traumatólogo/ fisioterapista:

o Nota extra (cualquier cosa que necesites que tenga en cuenta para tu plan
nutricional)
-

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Peso y medidas en AYUNAS.
INDICADOR INICIO 1 mes 2 mes 3 mes
Altura cm 154
Peso kg 58.70
Brazo relajado cm 24
Brazo contraído 26
Cintura (2 dedos 84
arriba del ombligo)
Cadera (parte más 94
prominente)
Muslo (parte más 56
prominente)
Pantorrillas (parte 34
más prominente)

o ADJUNTAR FOTOS
- Cuerpo: adelante, lateral y posterior.
- Lengua afuera

*En caso de tener exámenes de laboratorio adjuntarlo*

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