TEMA 5.

FOBIA SOCIAL

1. Definición, clasificación y epidemiología

La fobia social es un miedo intenso y persistente a situaciones sociales o de actuación en

público en que la persona queda expuesta a la observación y/o evaluación. Se acompaña
de la anticipación de resultados negativos en la interacción lo que lleva a conductas de
evitación y si estas no son posibles a un elevado malestar. Crea interferencia en la vida
cotidiana.

A) A nivel conductual genera inhibición y déficits conductuales, dando lugar a

comportamientos de escape y evitación (en niños aparece llanto y búsqueda de figuras
de apego cercanas)
B) A nivel fisiológico y emocional se traduce en manifestaciones de ansiedad como
taquicardia, tensión o malestar estomacal
C) A nivel cognitivo existe conciencia excesiva de uno misma, evaluación de la situación
social como amenazante y catastrófica, atención a la información relacionada con el
fracaso social y guiarse por creencias preconcebidas (relacionadas con la
incompetencia, el ridículo y la aprobación)

Podemos diferenciar dos tipos de situaciones sociales fóbicas: las interactivas (p.e.,
mantener una conversación) y las no interactivas (p.e., hablar en público). Holt y
colaboradores (1992) define cuatro categorías primarias basadas en la Escala de Ansie dad
Social de Liebowitz: a) hablar e interactuar en contextos formales, b) idem en informales, c)
interactuar requiriendo comportamiento asertivo y d) cuando son observados realizando
algún comportamiento (trabajar, escribir, comer, etc).

El DSM-V diferencia tres tipos de situaciones: a) de observación, b) de interacción y c) de

actuación.

El “Cuestionario de Ansiedad Social para adultos” (CASO, Caballo y cols, 2010), diferencia
cinco dimensiones: a) interacción con el sexo opuesto, b) quedar en evidencia o ridículo, c)
interacción con desconocidos, d) hablar en público / interaccionar con superiores y e)
expresión asertiva de malestar, desagrado o enfado.

La fobia social es un trastorno de ansiedad y concretamente de ansiedad fóbica. Se ha

discutido su solapamiento con el trastorno de personalidad por evitación.

La prevalencia es de 12.1% en EEUU pero de 1.2% en España, más frecuente en mujers en

población general y en muestras clínicas.

2. Modelo explicativo

Kimbrel, 2008, diferencia los siguientes “factores de vulnerabilidad”:

a) Variables biológicas:
- heredabilidad del miedo (en estudios con gemelos la concordancia oscila entre 28 y
51%, lo que indica una influencia moderada de la genética)
- vulnerabilidad del SNA (elevada activación por producción exagerada de catecolaminas
– adrenalina y noradrenalina)
- temperamento (asociado a inhibición conductual en infancia)
- sensibilidad a la ansiedad (interpretación inadecuada de sensaciones corporales)

b) Variables del ambiente / contexto (períodos de separación de padres, pérdidas,

psicopatología de padres e intimidación / abuso en infancia)

c) Aprendizaje de miedos sociales, por condicionamiento directo, vicario u observacional o

por transmisión de información.

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La teoría de los dos factores de Mowrer propone que los síntomas de fobia social son una
respuesta condicionada adquirida por asociación entre el objeto fóbico y la experiencia
aversiva (condicionamiento clásico), una vez adquirida se mantiene por reforzamiento
negativo (condicionamiento operante).

Dada la capacidad de generalizar el aprendizaje, las cogniciones relacionadas con la

amenaza van configurando patrones de pensamiento y creencias desadaptativas.

En la infancia se pueden transmitir mensajes relacionados con la conducta de control social

dentro de los procesos de socialización que inhiben el comportamiento socialmente
competente o aumentan las creencias o pensamientos distorsionados (p.e., necesidad de
aprobación).

El modelo integrador de Kimbrel está basado en la teoría de la sensibilidad del refuer zo,
que propone la existencia de tres subsistemas cerebrales que subyacen a las diferencias
individuales en personalidad, psicopatología y sensibilidad al refuerzo: “sistema de lucha -
huida-inmovilidad” SLHI, “sistema de aproximación conductual” SAC y “sistema de
inhibición conductual” SIC.

Incluye causas dístales y proximales. Las causas distales son factores genéticos (en el
funcionamiento SIC y SLHI), temperamento (inhibición conductual), experiencias de
sensibilización y habituación social, experiencias estresantes (que aumentan la sensibilidad
del SIC) y sensibilidad del SAC (si es baja es un factor de riesgo). Entre las proximales
tenemos variables situacionales (el grado de ansiedad en una situación determinada se
corresponde con el potencial de evaluación negativa y de refuerzo), diferencias individuales
en el procesamiento de la información y en la sensibilidad del SIC y del SLHI (aumento en
la inhibición y en la activación, aumento de la atención hacia una amenaza potencial y
aumento de conductas evaluadoras del riesgo), estímulos estresantes actuales y factores de
mantenimiento (habla de tres procesos diferentes para el mantenimiento de una fobia
social generalizada: procesamiento sesgado de la información en que se evitan situaciones
sociales porque se interpretan como amenazantes, comportamientos de evitación
reforzados negativamente al disminuir la ansiedad y pobre actuación en situaciones sociales
y de evaluación como producto de un aumento de la ansiedad y de la atención hacia las
amenazas potenciales).

3. Evaluación

a) Entrevista clínica general como la semiestructurada SCID-CV y ADIS-IV-L asociadas al

DSM (la CIDI permite medir la prevalencia, gravedad e impacto del trastorno mental y
se aplica en 90 minutos, incorporando los criterios del DSM-IV y del CIE-10, el ADIS-IV-
L permite realizar diagnósticos diferenciales, en la población infanto-juvenil se utiliza el
ADIS-C/P y el K-SADS-PL)

b) Medidas de autoinforme o cuestionarios como la Escala de Miedo a la Evaluación

Negativa o el Cuestionario de Miedos o la Escala de Ansiedad y Evitación Social (con
adultos, SPAI, LSAS, SPS, SIAS o SPIN; con infanto-juvenil SPAI-C, SASC-R, LSAS-CA o
SAS-A o el de Caballo – CISO-NIII)

c) Autorregistros, con columnas para situaciones, pensamientos, sentimientos, nivel de

malestar, conductas, sentimiento posterior y reacción de los otros

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4. Revisión del tratamiento

Se utilizan estrategias cognitivas y conductuales, especialmente el entrenamiento en

relajación, el entrenamiento en habilidades sociales, la reestructuración cognitiva y la
exposición.

El más utilizado es el TCCG (Terapia Cognitivo-Conductual en Grupo de Heimberg, con dos

terapeutas y una duración de 12 sesiones semanales de dos horas y media, con 4 -6
pacientes. El procedimiento estandarizado es el siguiente:
- identificar pensamientos automáticos
- identificar errores lógicos
- discutir los pensamientos automáticos y formular respuestas racionales
- definir metas conductuales.

Se utilizan experimentos conductuales y tareas de exposición para casa (con ejemplos de

reestructuración cognitiva antes y después).

Davidson propone la TCCC (Terapia Cognitivo-Conductual Comprensiva) que combina la

exposición en vivo, la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales,
en 14 sesiones grupales distribuidas de la siguiente manera:
- 2 primeras educativas
- 3º y 4º de entrenamiento en habilidades sociales
- De la 5º a la 13º se utilizan representaciones más largas, con identificación de
pensamientos y respuestas racionales sustitutorias
- La 14º es de discusión.

McEvoy propone una Terapia Cognitivo-Conductual Grupal que incluye los siguientes
componentes:

- psicoeducación sobre la fobia social y los factores cognitivos y conductuales que la

mantienen
- desarrollo de formulaciones individualizadas
- se anima al paciente a abandonar los comportamientos de seguridad
- exposición graduada y experimentos conductuales
- se cambia el centro de atención sobre la tarea actual si aparece la ansiedad
- aplicación de los principios del tratamiento a la anticipación y al procesamiento
posterior del acontecimiento
- reestructuración cognitiva de creencias sesgadas

Clark y colaboradores proponen un protocolo de tratamiento individualizado de 16 sesiones

con el objetivo de enseñar un marco de referencia cognitivo alternativo para interpreta r las
situaciones sociales, las actuaciones sociales y el riesgo social, mediante intervenciones
cognitivas (se evalúan las expectativas mediante la evaluación lógica y experimentos
conductuales). Se hacen ejercicios vivenciales en que se manipula sistemáticamente el
centrar la atención y el comportamiento de seguridad.

5. Programas de tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social

Caballo diferencia cinco dimensiones:

- interacción con desconocidos
- interacción con sexo opuesto
- expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado
- quedar en evidencia / hacer el ridículo
- hablar o actuar en público / interacción con personas de autoridad.

El grupo es de 6-8 pacientes, con sesiones semanales de dos horas y media (la primera
individual es de una hora y media), en total 15 sesiones de tratamiento con tres sesiones
de seguimiento.

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El protocolo es el siguiente:
- Sesión pretratamiento (individual), en que se explica en qué consiste el grupo y se
evalúa mediante el CASO-A-30 y EL ADIS-IV-L. Los criterios de inclusión son
participación voluntaria, ansiedad mínima en tres dimensiones del CASO-A-30, y 4 o
más situaciones sociales con gravedad superior a 4. Los criterios de exclusión son
existencia de trastorno bipolar y/o psicótico.
- Primera sesión grupal en que se presenta el terapeuta y7 los miembros del grupo, se
discuten las normas básicas, se define la frecuencia, duración y objetivos (lograr que el
sujeto se exponga a situaciones sociales temidas, desarrollar competencias cognitivo -
conductuales de afrontamiento y hacer menos vulnerable al sujeto), se explica en qué
consiste la fobia social, se explica el fundamento del tratamiento, se evalúan las
motivaciones y expectativas, se entrena la respiración abdominal y la relajación
progresiva y se dan tareas para casa
- Segunda sesión grupal, en que se repasan las tareas para cas, se determinan las
ansiedades situacionales, se reestructura cognitivamente mediante la TREC
(presentación del ABC, identificación pensamientos automáticos, determinar si son
racionales), se realiza una relajación rápida y se dan tareas para casa
- Tercera sesión grupal en que se repasan las tareas para casa, se cuestionan los
pensamientos, se presentan los derechos humanos básicos, se introducen las
habilidades sociales (componentes moleculares), se diferencia entre el comportamiento
asertivo, el agresivo y el no asertivo, se practica relajación diferencial y se dan
nuevamente tareas para casa
- Cuarta sesión grupal en que se trabaja la interacción con desconocidos y se repasan
tareas para casa, se introducen los ensayos de conducta, se realizan autorregistros
multimodales y se asignan nuevas tareas para casa.
- Quinta sesión grupal en que se sigue con el trabajo de la interacción con desconocidos
repasando tareas para casa, se realiza un entrenamiento específico y se asignan nuevas
tareas
- Sexta sesión grupal, interacción con el sexo opuesto primera parte (ídem)
- Séptima sesión grupal, interacción con el sexo opuesto segunda parte (ídem)
- Octava sesión: expresión asertiva primera parte (ídem)
- Novena sesión: expresión asertiva segunda parte (ídem)
- Décima sesión: quedar en evidencia o en ridículo primera parte (ídem)
- Undécima sesión: quedar en evidencia o en ridículo segunda parte (ídem)
- Doceava sesión: hablar en público / interactuar con autoridades primera parte (ídem)
- Treceava sesión: hablar en público / interactuar con autoridades segunda parte (ídem)
- Catorceava sesión: repaso de tareas para casa, revisar el progreso de cada miembro y
establecer objetivos a corto y a largo plazo.

Se efectúan tres sesiones de seguimiento, a los 3, 6 y 12 meses.