HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS: acude a consulta en el Hospital General Regional 1

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
● Nombre: Isabel Romina Pérez González
● Sexo: Femenino
● Edad: 28 Fecha de nacimiento: 22 de junio del 1994
● Raza: Morena
● Lugar de nacimiento/origen: Mérida, Mérida
● Estado civil: Soltera
● Escolaridad (y grado): Bachillerato
● Ocupación: Etiquetadora de carnes en Kekén
● Domicilio actual: Mérida
● Religión: Católica

MOTIVO DE CONSULTA: Ardor y prurito vaginal acompañado de secreción y olor fuerte.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

● Abuelo materno:
Vive: si__ no_x_ Motivo de muerte: x Edad: 60
Padecimiento(s):

● Abuela materna:
Vive: si__ no_x_ Motivo de muerte: x Edad: 60
Padecimiento(s):
● Diabetes mellitus

● Abuelo paterno:
Vive: si__ no_x_ Motivo de muerte: Infarto al miocardio Edad: 80
Padecimiento(s):

● Abuela paterna:
Vive: si__ no_x_ Motivo de muerte: Infarto al miocardio Edad: 80
Padecimiento(s):

● Madre:
Vive: si_x_ no__ Motivo de muerte: Edad: 52
Padecimiento(s):

● Padre:
Vive: si_x_ no__ Motivo de muerte: Edad: 54
Padecimiento(s):
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (AP no P):
● Alimentación come más verduras, carnes 3 veces al día, no consume muchos
refrescos embotellados, variada.

Número de ingestas al día: 3

Horarios: Iguales, mañana-medio día-noche
Agua: 2-3 L/día
Preparación de alimentos: Cocina en estufa

● Habitación:
Casa de concreto, dos cuartos, vive con sus dos padres, no tiene mascotas y cuenta
con todos los servicios.

● Hábitos higiénicos individuales

Se lava los dientes 3 veces al día, hilo dental, 4 meses última visita al odontólogo,
se baña dos veces al día y cambios de ropa siempre.

● Ocupación actual y previa

Empacadora y etiquetadora de carnes
Tiene acceso a congeladoras, entonces tiene cambio rápido de temperatura.

● Uso de tiempo libre

Duerme bien, 8 horas al día

● Inmunizaciones.
Cuenta con todas sus vacunas, no trajo su cartilla

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP):

● Enfermedades:
Sin antecedentes
● Accidentes/ Traumatismos/ Heridas (Tiempo y secuelas):
No
● Antecedentes quirúrgicos (Cirugías, edad, fechas aproximadas
No
● Transfusiones de sangre y derivados (Edad, fechas aproximadas)
No
● Trasplantes (Edad, receptor/donador)
No
● Alergias: Al cambio de temperatura

● Tabaquismo: Si
Frecuencia: Diario saliendo del trabajo Cantidad: 1 cigarro
Tipo de consumo: Fuma Tiempo: 2 años
 ● Alcoholismo: Si
Frecuencia: Fines de semana, uno si, uno no Cantidad: poca sin embriagarse
Tipo de consumo: Cerveza Tiempo: 2 años

● Drogas: No

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
● Menarquia: 11 años FUR: 10 de noviembre del 2022

● Ciclo menstrual: Regular Duración: 30 días

Flujo: Normal Dismenorrea: Cólicos 1 día antes

● Inicio de vida sexual: a los 16 años

● Número de parejas sexuales: 3
● Método de planificación familiar: no
● Uso de métodos de barrera/anticonceptivos: usa condón casi siempre.

● Detección oportuna de cáncer de mama

Realiza la autoexploración, no ha realizado otra prueba para la detección del
cáncer de mama.

Última fecha: Cada 3 meses

Método: Autoexploración Resultado (general): Sin anomalías

● Papanicolau: No (la paciente ya está en edad y situación para realizarla)

PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente refiere inicio de enfermedad hace 2 semanas días (prurito) a evolución con
presencia de leucorrea (hace 5 días) con color amarillento y de olor fuerte, acompañado de
prurito vulvar, ardor al orinar, irritación y enrojecimiento genital, coito doloroso y
dispareunia interna; los síntomas se exacerban después de la menstruación.

CABEZA
CEFALEA
● ¿Siente dolor de cabeza? ¿Desde cuándo? No
EQUILIBRIO, SUEÑO-VIGILIA, AGUDEZA, DIPLOPIA, AMAUROSIS, PICOR,
OTALGIA, OTORRAGIA, HIPOACUSIA

Observaciones: Sin anomalía

CUELLO
MIALGIAS:
● ¿Tiene dolor muscular? No
ARTRALGIAS, RIGIDECES ARTICULARES, INFLAMACIONES.
Observaciones: Sin anomalía

CARDIOVASCULAR

DOLOR TORÁCICO

● ¿Presenta alguna molestia en el tórax? No

Observaciones: Sin anomalía

RESPIRATORIO

● ¿Ha presentado algún dolor o malestar en el tórax? No

Observaciones: Sin anomalía

GASTROINTESTINAL

● ¿Tiene buen apetito? ¿Come de todo (carne, pescado, fruta, verduras, leche,
derivados). Sí
Observaciones: Sin anomalía

APARATO GENITOURINARIO

● ¿Padece infecciones de orina frecuentes? No

● ¿Orina más de cinco o seis veces al día? Sí
● ¿Tiene que levantarse por la noche a orinar? ¿Cuántas veces? No
● ¿Siente deseo constante de orinar? Sí
● ¿Tiene o ha tenido piedras en el riñón? No

● ¿Inicio de vida sexual? Si, a los 16 años

● ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido? 4

● ¿Última pareja sexual estable? Si, novio de hace 3 años

● ¿Usa métodos anticonceptivos? Condón siempre

● ¿Tiene hábitos de higiene correctos? La paciente lo describe bien

● ¿duchas vaginales/uso de productos? No

Observaciones: Con clínica anterior se sospecha de infección cervicovaginal.

 PIEL
● ¿Tiene algún problema en la piel, ya sea picor, o lesiones de algún tipo? No
● ¿Ha notado algún cambio en su piel, su cabello, sus uñas?
● ¿Ha presentado alguna erupción? ¿Úlceras? ¿Comezón?
● Observaciones: Sin anomalía

SALUD MENTAL (PSIQUIÁTRICO)

● ¿Se considera una persona nerviosa? No
● ¿Alguna vez le han tenido que dar medicinas para una depresión u otra enfermedad
mental?
● ¿Está usted sometido a un estrés importante? ¿Lo tolera bien?
● ¿Da muchas vueltas a las cosas, hasta el punto de enojarse con usted mismo?
● Observaciones: Sin anomalía

SISTEMA NERVIOSO
● ¿Se siente inestable o que pierde el equilibrio (desequilibrio)? No
Observaciones: Sin anomalía

HEMATOLÓGICO
● ¿Hay facilidad de aparición de hematomas? No
Observaciones: Sin anomalía

ENDOCRINO
● ¿Ha variado su peso últimamente? No
● ¿Aumento de sed e ingesta de agua? (polidipsia)
● ¿Ha presentado exceso de hambre? (polifagia)
● ¿Aumento del volumen de orina? (poliuria)
Observaciones: Sin anomalía

Reporte
Descripción general

Adulto femenino de tez morena, con 28 años, se encuentra consiente, alerta y orientado.
Presenta lenguaje coherente y fluido. No presenta rasgos faciales que indique dolor,
aparente buen estado de hidratación. Complexión endomorfa, actitud cooperadora y
calmado durante la exploración física. Refiere 3 parejas sexuales, la última es en relación
amorosa estable. Niega antecedentes heredofamiliares de importancia. Niega alergias
medicamentosas, enfermedades crónico-degenerativas e intervenciones quirúrgicas. Niega
infecciones de vías urinarias o del tracto genital previas. AGO: FUM: 10/11/22, menarca a
los 11 años, ciclos regulares de 30 días, eumenorreica. Métodos de planificación: uso de
condón. Niega embarazos. Sin otros antecedentes relevantes para el caso.

Exploración física

Peso: 70 kg. Talla: 168 cm. IMC: 25.8 FC:82 LPM FR: 14 RPM Temperatura: 36.7°C TA:
120/80 mmHg. 

A la exploración física se encuentra afebril, alerta, consciente y orientada en sus tres

esferas neurológicas. Adecuada coloración de la piel y tegumentos, mamas simétricas.
Cardiopulmonar sin compromiso aparente. En la inspección genital se observan datos de
irritación. En la especuloscopia, se observó eritema vulvovaginal “en empedrado” y el
exocérvix con hemorragias subepiteliales puntiformes, dando un aspecto de fresa. La
secreción vaginal era líquida, espumosa, color amarillento, muy abundante, principalmente
en el fondo de saco vaginal posterior. Sin otras alteraciones externas a la zona genital.

Los estudios de frotis directo simple del exudado vaginal (17/11/22), a espera de resultados.

Se realizó la toma de muestras con un espejo no lubricado y estéril (17/11/22), para

observación con microscopio óptico, cultivo y para la prueba de Papanicolau a espera de
resultados.

Manejo

Manejo farmacológico:
Metronidazol 500 mg VO cada 12 hrs, por 7 días.
Tratamiento simultáneo a las parejas sexuales de la paciente: con 250 mg cada 8 hrs,
durante 7 días.
Consejería:
De igual forma se informa a la paciente de métodos de barrera que protegen contra
infecciones de transmisión sexual, como el uso del condón masculino o femenino, y se le
entregan ejemplares. también se le da información sobre las indicaciones para realizar el
Papanicolau de manera periódica.