¶ E – 41-527

Cirugía de la esterilidad tubárica

distal
C. Dechanet, A. Flandrin, L. Reyftmann, S. Hamamah, B. Hedon,
H. Dechaud

En el 40-50% de las parejas que consultan por infertilidad se encuentra una enfermedad
tubárica distal. La afectación de la ampolla y la trompa provoca una modificación de las
relaciones tuboováricas y una alteración de la captura y la migración del ovocito. En la
actualidad, existen dos posibilidades terapéuticas para esta infertilidad tubárica: la
cirugía reparadora mediante laparoscopia y la fecundación in vitro. El tratamiento
quirúrgico consiste en una adherenciólisis, una fimbrioplastia o una neosalpingostomía,
según el tipo de afectación tubárica. Las tasas de embarazo después del tratamiento
quirúrgico reconstructivo son de alrededor del 30-40%. Es indispensable realizar una
selección rigurosa de las pacientes a partir de los datos histerográficos y laparoscópicos
para determinar las que sean candidatas a una cirugía reparadora o a una fecundación
in vitro. La valoración de la trompa y sobre todo de la mucosa tubárica durante la
laparoscopia es uno de los elementos fundamentales para tomar la decisión terapéutica
y en el pronóstico de embarazo espontáneo. La cirugía es un complemento de la
fecundación in vitro y el objetivo consiste en combinar ambas posibilidades terapéuticas
para mejorar la tasa de embarazo intrauterino.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Enfermedad tubárica distal; Infertilidad; Laparoscopia; Adherenciólisis;

Neosalpingostomía; Fimbrioplastia

Plan ■ Estudio pélvico

¶ Estudio pélvico preoperatorio 1
preoperatorio
¶ Adherenciólisis 2 Este primer estudio se realiza para determinar qué
Epidemiología 2 pacientes presentan una enfermedad tubárica distal e
Fisiopatología 2
incluir las pacientes candidatas a una laparoscopia
Definiciones 2
Etiologías 2
diagnóstica y terapéutica.
Técnica quirúrgica 2 Consta de:
Elección de la técnica 5 • un estudio hormonal de la ovulación;
Resultados de la adherenciólisis 5 • una histerosalpingografía;
Indicaciones 5 • una ecografía pélvica;
Utilidad de una reintervención de revisión 6 • un estudio masculino con espermograma;
Conclusión 6 • una prueba poscoital.
¶ Cirugía de la trompa distal 6 La histerosalpingografía permite diagnosticar las
Fisiopatología 6 enfermedades tubáricas distales, el hidrosálpinx o la
Descripción de las lesiones tubáricas distales 6 obstrucción distal y sospechar la presencia de adheren-
Salpingostomía laparoscópica 7
cias peritubáricas.
Fimbrioplastia 8
Tratamientos adyuvantes 8 La ecografía informa sobre el diámetro del
Resultados 8 hidrosálpinx.
Elección de la técnica 9 Al final de este primer estudio de operabilidad se
Criterios pronósticos 9 excluirán de una cirugía reparadora las pacientes que
Otros métodos diagnósticos 10 presenten:
Conducta práctica ante una enfermedad tubárica distal 10 • una causa de infertilidad adicional, femenina o
¶ Papel de la cirugía en el tratamiento masculina;
de la infertilidad tubárica 11 • tuberculosis genital;
¶ Conclusión 11 • afectación bifocal de la trompa;
• infección uteroanexial aguda.

Cirugía general 1
 E – 41-527 ¶ Cirugía de la esterilidad tubárica distal

■ Adherenciólisis Cuadro I.
Puntuación para la valoración de las adherencias (American
La adherenciólisis consiste en la liberación de órganos Fertility Society) [13].
que presentan una unión anómala entre sí debido a la Órgano Tipo de Superficie
existencia de adherencias (sinequias). adherencia
En la actualidad, el papel de las adherencias pélvicas 1/3 2/3 3/3
en la infertilidad está demostrado y su tratamiento Ovario Velamentosa 1 2 4
permite mejorar la fertilidad. La prevención de las Densa 4 8 16
adherencias postoperatorias parece necesaria para
disminuir sus recidivas y sus complicaciones, así como Trompa distal Velamentosa 1 2 4
para mejorar las funciones reproductivas. Densa 4 8 16
Estadio leve o estadio I: 1-6 puntos; estadio medio o estadio II:
Epidemiología 7-15 puntos; estadio grave o estadio III: superior a 15 puntos.

Las adherencias pélvicas son un problema grave en la

cirugía de la reproducción, porque provocan infertilidad
en el 15% de las pacientes y representan una complica-
ción de cualquier cirugía de la infertilidad. De forma
general, el 93% de las pacientes que se hayan sometido
a una cirugía abdominopélvica presenta adherencias
postoperatorias, frente al 10% de las que nunca han
sido operadas [1, 2].
Fisiopatología
Después de un traumatismo quirúrgico o infeccioso
de la superficie peritoneal, la cicatrización tiene lugar de
un modo uniforme en toda la superficie de la herida por
multiplicación de células mesoteliales. En esta zona de
cicatrización tiene lugar un proceso inflamatorio local
con participación de polimorfonucleares y de macrófa-
gos. Cualquier interacción con esta inflamación
mediante un producto químico o un cuerpo extraño
puede alterar el proceso de cicatrización e incrementar
esta reacción inflamatoria.
El desarrollo de adherencias peritoneales se produce
después de un proceso dinámico de cicatrización, en el
que dos superficies enfrentadas se unen por un puente
de fibrina cuya organización depende de las células
inflamatorias y fibroblásticas, lo que conduce a la
formación de una brida de tejido conjuntivo, recubierta
por mesotelio, que puede contener estructuras vascula-
res y nerviosas. Durante la formación de esta brida se
observa una disminución de la actividad fibrinolítica
que parece estar acentuada en presencia de infección,
cuerpo extraño (hilos de sutura, prótesis, etc.), trauma-
tismo térmico (láser, electrocoagulación, etc.) o hemos-
tasia incompleta [2-4]. Se han descrito casos de formación
de adherencias en las primeras 36 horas posteriores a la
irritación peritoneal [5].
Las adherencias peritubáricas provocan una pérdida
de flexibilidad de la trompa que altera el proceso de
captación del ovocito por modificación de la relación
tuboovárica. La rigidez tubárica que provocan estas
adherencias perjudica el transporte normal del embrión
a través de las diferentes partes tubáricas y da lugar a
implantaciones ectópicas.
La presencia de adherencias periováricas se asocia a
una alteración de la foliculogénesis durante la estimula-
ción ovárica [6], a una disminución de la difusión de las
gonadotropinas en el líquido folicular durante la fecun-
dación in vitro [7] y a anomalías de ruptura folicu-
lar [8]. Esta acción perjudicial sobre la foliculogénesis y
la ovulación está inducida probablemente por un efecto
de barrera en la superficie ovárica y por una acción
constrictiva sobre la vascularización normal del ovario.
Cuadro II.
Clasificación de las adherencias recidivantes y de las adherencias
de novo..
Tipo 1: adherencia de novo o desarrollo de adherencia
en un sitio donde no existía previamente
- tipo 1a: ausencia de intervención quirúrgica en la zona
de formación de esta adherencia de novo
- tipo 1b: cirugía previa en la zona de formación de esta
adherencia de novo
Tipo 2: reaparición de una adherencia en una zona donde
se ha efectuado una adherenciólisis
- tipo 2a: la única intervención quirúrgica realizada ha sido
una adherenciólisis en esta zona
- tipo 2b: se ha realizado alguna otra intervención quirúrgica
además de la adherenciólisis en esta zona
• adherencias de tipo b: tienen la misma morfología
que las anteriores, pero son más gruesas y vasculares;
• adherencias de tipo c: son densas y forman verdade-
ras uniones entre los órganos.
Según su localización, se distinguen dos tipos de
adherencias:
• adherencias localizadas, ováricas o tubáricas;
• adherencias extensas, que se extienden desde los
anexos y el útero al epiplón, el colon y a las asas del
intestino delgado, obstruyendo completamente la
pelvis. En su grado máximo forman la «pelvis
congelada»;
Se han establecido numerosas clasificaciones en
función de su localización, tipo y extensión [10-13]
(Cuadro I).
En la actualidad, debido al tratamiento quirúrgico
repetido de las adherencias pélvicas, se ha establecido
una distinción entre las adherencias recidivantes y las
de novo. Se ha elaborado una definición para diferen-
ciar ambas entidades [14] (Cuadro II)
Etiologías
Las adherencias se producen después de una agresión
del peritoneo visceral. Las etiologías son las siguientes.
• Infecciones:
C uteroanexiales;
C digestivas: apendicitis, diverticulitis, etc.;
• endometriosis pélvica;
• intervención quirúrgica;
• irritaciones químicas: rotura de un quiste dermoide,
diálisis peritoneal, etcétera.

Definiciones Técnica quirúrgica [15, 16]

Las adherencias son estructuras tisulares responsables

de una unión de órganos que normalmente están libres
e independientes.
Se deben distinguir varios tipos de adherencias [9]:
• adherencias de tipo a: son finas, avasculares y forman
un velo entre los órganos afectados;
Principios generales
El objetivo de la adherenciólisis consiste en resecar las
adherencias para liberar los órganos normalmente libres
y erradicar los focos de endometriosis asociados y
perjudiciales para la fertilidad.

2 Cirugía general

La dificultad de la intervención depende del tipo de
adherencia y de los órganos afectados. La resección de
las adherencias de tipo a es sencilla y no es hemorrá-
gica. La liberación de adherencias de tipo b requiere una
coagulación previa del vaso situado en su interior para
evitar una hemorragia. Las adherencias de tipo c son las
más difíciles de resecar, y dejan zonas amplias desperi-
tonizadas y dilaceradas.
Las adherencias próximas a las estructuras digestivas
y urinarias deben resecarse a distancia de éstas con el fin
de evitar complicaciones graves e invalidantes para la
paciente.
Cuando las adherencias son muy graves y la inter-
vención conlleva un riesgo hemorrágico o peligroso, es
preferible renunciar a ella. Una intervención demasiado
hemorrágica y la presencia de amplias zonas desperito-
nizadas provocan recidivas muy extensas. En cambio,
renunciar de entrada ante las adherencias demasiado
extensas es un error, porque puede descubrirse un plano
de disección y es posible continuar la adherenciólisis
con prudencia.
Técnica de adherenciólisis
La adherencia debe seccionarse tras ponerla en ten-
sión, mediante una pinza atraumática o separando los
órganos afectados, respetando al máximo el peritoneo
visceral de los órganos adyacentes.
Cuando es difícil ponerla en tensión (adherencias de
tipo c), se recomienda realizar una disección suave y
progresiva con tijeras.
La adherenciólisis debe comenzar por las zonas más
sencillas para liberar ciertos órganos y exponer a conti-
nuación las sinequias más extensas.
La intervención debe realizarse en sentido medial a
lateral, comenzando por la liberación de las adherencias
del fondo de saco de Douglas.
Los anexos se liberan de medial a lateral, aunque esta
regla puede obviarse. La fijación del ovario por una
adherencia al ligamento ancho permite una inmoviliza-
ción de éste, lo que facilita la lisis de las adherencias
entre la trompa y el ovario.
Es necesario realizar hemostasia con una pinza
bipolar.
Al final de la intervención, el lavado peritoneal con
suero fisiológico caliente permite eliminar los coágulos
sanguíneos y verificar la ausencia de hemorragia. En
ocasiones es preciso realizar varios lavados y el suero
que se aspira debe salir transparente para confirmar la
ausencia de una hemorragia activa.
Casos especiales
Adherencias tubáricas
• La trompa puede ponerse en tensión si se sujeta
suavemente su serosa, o si se separa la trompa de la
pared con una pinza que rechaza la pared pélvica.
• Las adherencias laxas se resecan minuciosamente para
evitar una lesión tubárica.
• El acceso a las adherencias de tipo c o fusiones es más
difícil.
• La disección no debe lesionar el pedículo lumboová-
rico y el mesosálpinx.
• La liberación del infundíbulo debe ser minuciosa.
Adherencias ováricas
Estas adherencias pueden ser secundarias a una
endometriosis.
Las adherencias se exponen tras la prensión y trac-
ción del ovario hacia delante. La liberación del ovario
respecto del ligamento ancho permite explorar su cara
anterior.
En las fusiones, o adherencias de tipo c, la adheren-
ciólisis debe ser delicada y no complicarse con una
desperitonización grave de la superficie ovárica, lo que
Cirugía general
Cirugía de la esterilidad tubárica distal ¶ E – 41-527
originaría recidivas. Suele ser útil identificar el uréter si
existen adherencias graves para no lesionarlo durante
una disección o una maniobra hemostática.
Adherencias uteroováricas
Suelen ser graves y de tipo c. Su liberación suele ser
difícil, pero no peligrosa. El ovario se tracciona hacia el
exterior y el útero hacia el lado opuesto mediante
canulación uterina. La sección de las adherencias debe
realizarse lo más cerca posible del ovario, sin incurrir en
el riesgo de lesionar la cortical, para disminuir el peligro
de hemorragias uterinas.
Adherencias del fondo de saco de Douglas
Afectan a la cara posterior del útero, el recto, el
ligamento ancho y, en ocasiones, el epiplón, los ovarios,
las trompas y el íleon.
Cuando las adherencias son velamentosas, la canula-
ción del útero con anteversión uterina permite tensar
las lesiones y realizar su disección.
Cuando los distintos órganos están íntimamente
adheridos, la disección puede ser peligrosa, con un
riesgo de perforación digestiva. En todos los casos, la
adherenciólisis debe realizarse lo más cerca posible del
útero para proteger las vísceras digestivas.
Adherencias epiploicas y digestivas
Las adherencias se tensan sujetando con suavidad el
tubo digestivo. La sección de las bridas se realiza tras la
disección y siempre cerca del aparato genital. La libera-
ción de las adherencias epiploicas requiere a menudo
asociar una maniobra hemostática. El riesgo principal en
el caso de las adherencias digestivas es lesionar el
aparato digestivo. Cuando las adherencias son muy
densas, hay que saber cuándo renunciar para no arries-
garse a provocar una perforación digestiva.
Prevención de las adherencias
postoperatorias
Prevención intraoperatoria
En el período intraoperatorio deben tomarse varias
precauciones:
• efectuar una movilización atraumática de los anexos;
• evitar cualquier isquemia tisular por disminución del
tiempo de empleo de los instrumentos de electrocoa-
gulación y el láser;
• realizar una hemostasia cuidadosa y limitada a la
zona de hemorragia;
• evitar cualquier desperitonización de los órganos
adyacentes;
• lavar con suero caliente.
Agentes farmacológicos
Durante los últimos años se han evaluado numerosos
fármacos, líquidos y con efecto de barrera.
Los objetivos de estos productos con vistas a la
prevención de las adherencias son los siguientes:
• disminuir la reacción inflamatoria;
• favorecer la fibrinólisis;
• evitar el contacto entre dos zonas lesionadas.
Adyuvantes.
Corticoides. La inhibición de la reacción inflamatoria,
la disminución de la colonización fibroblástica y la
alteración de la producción de histamina por los corti-
coides han hecho pensar que estas moléculas serían de
utilidad para reducir las adherencias postoperatorias. No
obstante, no se han demostrado beneficios, con inde-
pendencia de la vía de administración, sobre la dismi-
nución de las adherencias postoperatorias y sobre la
mejoría de las tasas de embarazo [17] (Fig. 1).
Prometazina. La administración de prometazina, un
antihistamínico cuyo fin es disminuir la permeabilidad
3
E – 41-527 ¶ Cirugía de la esterilidad tubárica distal
Pacientes Grupo
tratadas control
n/N n/N
Dextrano 14/156 36/154
Esteroides 21/31 19/30
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Figura 1. Tasa de embarazos clínicos tras la prevención de las
adherencias mediante adyuvantes. Según [17, 18]. OR: odds ratio
(cociente de posibilidades); IC: intervalo de confianza.
Pacientes Grupo
tratadas control
n/N n/N
Dextrano 73/110 68/100 0,93 (0,46-1,90)
Icodextrina 10/27 4/26
Gel hídrico sintético
de polietilenglicol
2/18 1/13
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Figura 2. Mejoría de la puntuación de adherencias gracias a
los adyuvantes. Según [17, 18]. OR: odds ratio (cociente de posi-
bilidades); IC: intervalo de confianza.
vascular, no ha demostrado su eficacia en la prevención
de las adherencias postoperatorias, con independencia
de su vía de administración [17, 19].
Soluciones.
Soluciones cristaloides.
• Ringer lactato: la hidroflotación con una solución de
Ringer lactato para disminuir la recidiva de las adhe-
rencias y la formación de adherencias de novo no ha
demostrado ser eficaz [20]. Es probable que esta falta
de eficacia se deba a la rapidez de la reabsorción [21].
• Dextrano 70 al 32%: se trata de un polímero de
glucosa soluble cuya absorción peritoneal es lenta.
Los resultados de su eficacia en la prevención de las
adherencias postoperatorias son discordantes [19, 22, 23]
(Figs. 1 y 2). Se han descrito numerosos efectos
secundarios con el uso de este tratamiento, como
ascitis y edema de la vulva [22].
Noxitiolina. La noxitiolina tiene una acción citotóxica
sobre los fibroblastos y antibacteriana. En la actualidad,
no se ha demostrado que sea eficaz en las mujeres para
prevenir las adherencias y para mejorar la tasa de
embarazo, por falta de pruebas estadísticas [17, 24].
Icodextrina al 4%. Esta sustancia es un polímero de
glucosa. Su absorción lenta en la cavidad peritoneal
hace que tenga una persistencia en la cavidad estimada
en 4 días. Su efecto antiadhesiógeno se debe a una
hidroflotación prolongada. En la actualidad, no existen
pruebas evidentes de su eficacia en la prevención de las
adherencias en cirugía ginecológica, por falta de un
número suficiente de pacientes al evaluarlo [17, 25]
(Fig. 2).
Barreras sólidas.
Barrera quirúrgica de politetrafluoroetileno. Se trata de
una barrera quirúrgica no reabsorbible que debe situarse
sobre la región lesionada. Su inconveniente consiste en
la necesidad de una laparoscopia para su extracción. En
la actualidad, se ha demostrado su eficacia en la dismi-
nución de las adherencias postoperatorias sobre las
cicatrices de miomectomía por laparoscopia [17, 18, 26-28]
(Fig. 3). Su eficacia en otras indicaciones de cirugía
pélvica de la infertilidad no se ha evaluado hasta el
momento.
Membrana de celulosa oxidada (Interceed). Es un mate-
rial reabsorbible en 28 días. Se aplica en las zonas de
4 Cirugía general
Pacientes Grupo
OR tratadas control OR
(IC 95 %) n/N n/N (IC 95 %)
Politetrafluoroetileno
De novo 13/21 19/21 0,21 (0,05-0,87)
0,64 (0,36-1,14)
1,22 (0,42-3,50) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Figura 3. Efectos sobre la incidencia de las adherencias por las
barreras. Según [17, 18]. OR: odds ratio (cociente de posibilida-
des); IC: intervalo de confianza.
Pacientes Grupo Diferencia media
tratadas control
59 68 (IC 95 %)
Superficie (mm²)
Membrana de
OR 13,20 18,10 -5,50 (-10,09,-0,91)
hialuronato sódico
(IC 95 %) y carboxi-metil-
celulosa
-10 -5 0 5 10
3,24 (0,86-12,12)
Figura 4. Efecto de las barreras sobre la prevención de las
1,50 (0,12-18,54) adherencias. Según [17, 18]. IC: intervalo de confianza.
interés y su humidificación con suero salino permite
formar la barrera. Numerosos autores [29-34] han demos-
trado su eficacia, aunque no así otros [35, 36]. Dicha
eficacia es menor en caso de hemorragia; antes de su
colocación debe realizarse una hemostasia correcta. La
disminución de su eficacia puede deberse a una migra-
ción de la membrana tras el cierre de la pared abdomi-
nal, lo que explicaría los resultados contradictorios.
Membrana reabsorbible de hialuronato sódico y de
carboxi-metil-celulosa (Seprafilm). Se trata de una sustan-
cia que forma un gel al cabo de 24-48 horas. Su dura-
ción en la cavidad peritoneal se estima en 7 días [37].
Hasta el momento no se han descrito efectos tóxicos
con su utilización. Esta película debe aplicarse sobre las
zonas lesionadas. Se ha demostrado su eficacia sobre la
disminución, la amplitud y la gravedad de las adheren-
cias tras la cirugía pélvica [38-40] (Fig. 4).
Geles.
Gel hídrico sintético de polietilenglicol (Spraygel). La
membrana se obtiene por vaporización del hidrogel, que
se amolda a la superficie de la zona sobre la que se
aplica, tras lo que forma una barrera absorbible, flexible
y antiadhesiógena. Debe aplicarse en las zonas que
pueden desarrollar adherencias o que hayan sufrido un
traumatismo quirúrgico. Su hidrólisis, que se produce a
los 5-7 días de su aplicación, permite que se elimine por
absorción transperitoneal. Se ha demostrado su eficacia
en la prevención de las adherencias postoperatorias,
pero actualmente [2, 41, 42] debe confirmarse con un
número mayor de pacientes (Fig. 2).
Ácido hialurónico (Sepracoat) . Esta sustancia es un
polisacárido lineal presente en los líquidos y tejidos
biológicos, a nivel de los tejidos conjuntivos. Su empleo
en cirugía ginecológica ha demostrado hasta el
momento una reducción tan sólo de las adherencias de
novo, pero carece de eficacia en cuanto a la prevención
de las recidivas de las adherencias [43].
En la actualidad, sólo el politetrafluoroetileno y la
membrana reabsorbible de hialuronato sódico y de
carboxi-metil-celulosa parecen haber demostrado ser
eficaces en la prevención de las adherencias postopera-
torias en cirugía ginecológica benigna. Serán necesarios
otros estudios para evaluar la eficacia de gel de polieti-
lenglicol y de la icodextrina en la prevención de las
adherencias postoperatorias y en la mejoría de la tasa de
embarazos.
Se han estudiado otras moléculas en experimentos
con animales, pero deben evaluarse en el ser humano.
Se trata de antagonistas del calcio, estimulantes gastro-
intestinales, progestágenos, colchicina, etcétera.
 Cirugía de la esterilidad tubárica distal ¶ E – 41-527

Elección de la técnica Cuadro III.

Tasa de embarazos después de la adherenciólisis.
Laparotomía frente a laparoscopia Número de EIU (%) EEU (%)
Desde un punto de vista histórico, las primeras casos
adherenciólisis se realizaron por laparotomía. Después Gomel, 1983 92 28,7 8,2
de la aparición de la laparoscopia y de la factibilidad de
Marana, 1995 92 63 5,4
realizar la adherenciólisis por esta técnica, la laparoto-
Marana, 1999 24 50
mía sólo conserva algunas indicaciones limitadas y muy
precisas. Milingos, 2000 104 39,4
El tratamiento de las adherencias por laparoscopia Alborzi, 2003 90 40,2
disminuye el riesgo de adherencias postoperatorias Popovic, 2005 104 39,4
respecto a la laparotomía [44]. La laparoscopia limita el EIU: embarazo intrauterino; EEU: embarazo extrauterino.
tamaño de la incisión abdominal y de la lesión perito-
neal, disminuye el riesgo de contacto con los cuerpos
extraños como compresas, el polvo de talco de los Cuadro IV.
guantes quirúrgicos y las fibras textiles de los paños Puntuación tubárica cooperativa francesa, establecida por Mage,
quirúrgicos. Reduce el riesgo de desecación de la super- referente a la trompa menos afectada [11].
ficie peritoneal al disminuir la fuga del líquido perito- Aspecto tubárico Aspecto Aspecto
neal protector. También minimiza los traumatismos de la mucosa de la pared
tisulares provocados por las manipulaciones de las HSG de la ampolla de la ampolla
vísceras durante la cirugía abierta. mediante HSG en laparoscopia
No obstante, la laparoscopia, que tiene la reputación
Normal Pliegues normales Normal
de ser menos propensa a formar adherencias, no es una
garantía de que no se produzcan efectos perjudiciales 0 0 0
sobre los tejidos peritoneales. Las altas presiones intraa- Obstrucción parcial Disminución de los Delgada
bdominales provocadas por la insuflación pueden alterar (fimosis) pliegues
las células mesoteliales e inducir una isquemia subse- 2 5 5
rosa. Un flujo elevado de CO 2 puede disminuir la
Obstrucción total Ausencia de pliegues Engrosada
humedad abdominal, causar hipotermia y alterar los
o rígida
tejidos peritoneales [45].
5 5 10
En términos de fertilidad, aunque debe darse priori-
dad a la adherenciólisis laparoscópica frente a la laparo- Grado I: 2-5; grado II: 6-10; grado III: 11-15; grado IV: >15; HSG:
tomía, la laparoscopia no ha demostrado una histerosalpingografía.
superioridad respecto a esta última en cuanto a las tasas
de embarazo [46-48]. Cuadro V.
Puntuación mucosa establecida después de una salpin-
Utilización del láser goscopia [64].
El láser se utiliza ampliamente como herramienta de
I: pliegues normales
sección y de hemostasia en la adherenciólisis. Hasta el
momento, la utilización del láser en esta indicación no II: pliegues separados, aplanados, pero normales (corresponde
ha demostrado ser superior sobre la prevención de las a un grado I, pero con una trompa distendida)
recidivas de las adherencias [49-51] ni sobre las tasas de III: adherencias focales entre los pliegues mucosos bien
embarazo [52]. visualizados
IV: adherencias extensas entre los pliegues y/o presencia
de amplias zonas mucosas aplanadas
Resultados de la adherenciólisis
V: pérdida total de los pliegues mucosos y del perfil mucoso
Resultados sobre la fertilidad normal

La utilidad de la adherenciólisis en el tratamiento de

la infertilidad tuboovárica debida a adherencias periová-
ricas plantea el problema de su eficacia, sobre todo
cuando los riesgos de recidivas y de formaciones de
adherencias de novo son omnipresentes.
Tulandi ha demostrado la utilidad de la adherencióli-
sis en las pacientes infértiles cuyas adherencias pélvicas
sean la etiología principal. Las tasas de embarazo se
triplican en las pacientes tratadas respecto a las que no
se tratan.
Tras la adherenciólisis, las tasas de embarazos
intrauterinos se sitúan alrededor del 50% [46, 53-56]
(Cuadro III).
La mayor parte de las gestaciones se logran durante el
primer año posterior a la intervención, con una dismi-
nución de la tasa de fecundidad en los años siguien-
tes [51, 57-59].
Resultado anatómico
A pesar de una resección completa de las adheren-
cias, las tasas de reaparición de éstas se sitúan en el
50-92% [60, 61] , con adherencias de novo en el
10-50% [46, 60, 62] de los casos. A nivel ovárico, tras una
primera adherenciólisis, el 80% de las adherencias
reaparece. En la trompa, el 67% de las adherencias
recidiva [60].
Indicaciones
Aunque la presencia de adherencias graves se asocia
a una tasa de concepción muy baja [46, 56], la tasa de
embarazo no difiere en caso de adherencias leves y
moderadas [47, 63], lo que sugiere que las adherencias
perianexiales no son las únicas responsables de infer-
tilidad, sino que el estado de la trompa y, sobre todo,
del endosálpinx también parece determinar el pronós-
tico. El estado de la trompa se evalúa mediante la
puntuación tubárica después de valorar los hallazgos
histerosalpingográficos y laparoscópicos, así como el
estado del endosálpinx mediante la puntuación
mucosa establecida tras valorar los hallazgos salpin-
goscópicos (Cuadros IV y V) [64].
Parece que es relevante establecer una distinción
entre las adherencias postoperatorias, las secundarias a
una endometriosis y las adherencias pélvicas relaciona-
das con una infección pelvigenital, situaciones en las
que el estado de la trompa varía según la etiología. En
las pelvis que presentan adherencias, no siempre es
evidente la existencia de una correlación entre la
puntuación adherencial y la puntuación mucosa [55, 65].
Cuando existen adherencias relacionadas con
una enfermedad infecciosa uteroanexial en las que la

Cirugía general 5
E – 41-527 ¶ Cirugía de la esterilidad tubárica distal
afectación pélvica es posterior a la lesión tubárica, se ha
demostrado la existencia de una correlación entre la
puntuación mucosa y la puntación de las adheren-
cias [54, 66]. En las pelvis adherenciales secundarias a una
infección uteroanexial, no parece que una adherenció-
lisis baste para restaurar una fertilidad adecuada y el
estado del endosálpinx parece ser determinante.
En las adherencias secundarias a una endometriosis
grave, el endosálpinx es de buena calidad y no se ha
demostrado la existencia de correlaciones entre la
puntuación adherencial y la puntuación mucosa [67].
En las adherencias secundarias a la cirugía abdomino-
pélvica, parece justificado pensar que el endosálpinx sea
de buena calidad y que una adherenciólisis adecuada
pueda restaurar las relaciones anatómicas y la funciona-
lidad tubárica.
Con excepción de la pelvis congelada, todos los
demás estadios son una buena indicación de adheren-
ciólisis. Sólo una adherenciólisis completa y exhaustiva
consigue restaurar una anatomía pélvica normal y
permite a continuación estudiar los órganos pélvicos y
realizar una posible intervención quirúrgica asociada.
Utilidad de una reintervención
de revisión
Sobre el resultado anatómico
Numerosos autores han evaluado la utilidad de una
laparoscopia de revisión para disminuir las recidivas y
las formaciones de novo. El período óptimo se sitúa
entre 1 y 12 semanas [60, 68-70]. Durante este período, la
adherenciólisis es menos peligrosa, menos hemorrágica
y más eficaz sobre la reducción de las puntuaciones
adherenciales que una laparoscopia de revisión efec-
tuada más tarde.
Sobre la fertilidad
Aunque la laparoscopia de revisión muestra una
utilidad en la disminución de la puntuación adheren-
cial, a pesar de la recidiva y la formación de adherencias
de novo, se debe evaluar su papel en la mejoría de la
fertilidad.
Durante la adherenciólisis, la laparoscopia de revisión
efectuada de forma precoz o tardía tras una adherenció-
lisis inicial no parece aumentar las tasas de embarazo
intrauterino respecto a las pacientes en quienes no se
realiza esta revisión [56, 58].
Conclusión
Las adherencias son una causa de infertilidad y una
complicación de cualquier cirugía pélvica. La adheren-
ciólisis ha demostrado su eficacia al permitir tasas de
embarazo cercanas al 50% en las infertilidades debidas
a las adherencias pélvicas. La prevención de las adhe-
rencias postoperatorias se basa en las precauciones
minuciosas que deben adoptarse durante la intervención
para minimizar los traumatismos peritoneales y en la
utilización de adyuvantes que permitan reducir las
recidivas y las adherencias de novo.
.
“ Punto clave
Adherenciólisis
La adherenciólisis ha demostrado su utilidad,
triplicando las tasas de embarazo respecto al
grupo de mujeres no tratadas.
6 Cirugía general
■ Cirugía de la trompa distal
Las obstrucciones tubáricas representan el 40-50% de
las etiologías de infertilidad femenina. En la actualidad
se dispone de dos tipos de tratamiento que ofrecen
posibilidades de concepción a estas pacientes: la repro-
ducción asistida y la cirugía tubárica distal. Esta última,
cuyo objetivo es restituir una trompa funcional, permite
tasas de embarazo intrauterino cercanas al 30%. Durante
los últimos 20 años, las técnicas de microcirugía distal
de la trompa han cedido su puesto a la laparoscopia
terapéutica. Es necesario tener un dominio adecuado de
las técnicas quirúrgicas laparoscópicas, lo que permite la
reconstitución del orificio y de las relaciones tuboovári-
cas. En la actualidad, la reconstitución de este orificio es
una técnica complementaria de la fecundación in vitro.
Fisiopatología
La parte distal de la trompa, compuesta por la ampo-
lla, el infundíbulo y el orificio mucoso tiene una
función esencial en la reproducción. Durante la ovula-
ción, la trompa, que suele ser móvil, permite que el
infundíbulo cubra al ovario y capture el ovocito
rodeado por el cúmulo oóforo, que se encuentra de ese
modo en el orificio tubárico. Es indispensable respetar la
anatomía y la relación tuboováricas. Durante la ovula-
ción, los movimientos repetidos del infundíbulo permi-
ten que el orificio contacte con la superficie ovárica [71].
Después del contacto entre el ovocito y la mucosa del
infundíbulo, el ovocito se transporta hacia el útero con
ayuda de los movimientos ciliares y del peristaltismo
tubárico. La integridad del orificio, el número de células
ciliadas y la superficie de la zona mucosa a nivel distal
son los elementos esenciales en la función de captación
del ovocito.
Las enfermedades tubáricas distales se deben a infec-
ciones uteroanexiales y pélvicas.
• Chlamydia trachomatis está implicada en el 60-75% [72,
73]. Se trata de una bacteria de desarrollo intracelular
responsable de una respuesta celular inmunoalérgica
local en la que intervienen los linfocitos y las citoci-
nas, creando lesiones de esclerosis automantenida.
• Neisseria gonorrhoeae es responsable de una destruc-
ción del epitelio tubárico con reacción inflamatoria
que afecta hasta la capa muscular y predispone a la
trompa a una sobreinfección por microorganismos
oportunistas aerobios y anaerobios presentes en la
zona genital [74].
• El bacilo de Koch, responsable de tuberculosis genital,
ha pasado a ser una etiología anecdótica en los países
industrializados.
Las otras causas de obstrucción tubárica están repre-
sentadas en primer lugar por la endometriosis y las
enfermedades iatrogénicas, de las que destacan las
adherencias postoperatorias y las lesiones debidas a los
traumatismos instrumentales tubáricos intraoperatorios.
Descripción de las lesiones tubáricas
distales [75]
Se distinguen:
• las lesiones de la ampolla, de las que las más frecuen-
tes son:
C la salpingitis aguda, catarral o supurada;
C la salpingitis crónica en su forma esclerocicatrizal
correspondiente al hidrosálpinx;
C o en su forma escleroevolutiva;
• las lesiones infundibulares: son la expresión externa
de las lesiones descritas intraampulares, con una
reacción peritoneal de adherencias.
Se han descrito cinco estadios [75]:
• adhesión limitada de algunas fimbrias;
• aglutinación por coalescencia de las fimbrias retraídas;

Figura 5. Neosalpingostomía. Incisión de la pared del
hidrosálpinx.
• sínfisis de las fimbrias e invaginación subserosa
correspondiente a una auténtica fimosis;
• estenosis del orificio;
• obturación completa con recubrimiento peritoneal
total.
Salpingostomía laparoscópica
Definiciones
La neosalpingostomía terminal consiste en la realiza-
ción de un orificio tubárico de novo en la zona del
antiguo orificio.
Intervención
Tras haber efectuado una adherenciólisis completa, un
estudio tubárico (Cuadro IV) [11] permite definir un
estudio de operabilidad tubárica.
Los estadios tubáricos I y II pueden someterse a una
cirugía tubárica distal.
En lo referente a los estadios III, la decisión se toma
en función del estado del endosálpinx evaluado por
salpingoscopia.
Los estadios IV suponen una contraindicación abso-
luta de cirugía tubárica distal, y en estos casos concretos
se discute la indicación de salpingectomía.
La neosalpingectomía se realiza en tres fases [16]:
• apertura;
• incisión;
• eversión.
Apertura de la trompa (Fig. 5)
El extremo distal de la trompa se mantiene sujetando
con suavidad la serosa a unos 2 cm del extremo tubá-
rico. El extremo se distiende mediante inyección de azul
.
de metileno. El antiguo orificio suele situarse en una
zona avascular de pared fina y suele parecerse a una
cicatriz estrellada blanquecina.
En ocasiones se visualiza una pequeña comunicación
con un ligero paso de azul de metileno.
El aumento de presión producido por la inyección de
azul de metileno puede bastar en ocasiones para provo-
car una rotura de la pared tubárica en el punto más
débil, correspondiente al antiguo orificio tubárico.
En ausencia de reapertura, se introduce una pinza
atraumática en el antiguo orificio y se retira tras la
Cirugía general
Cirugía de la esterilidad tubárica distal ¶ E – 41-527
Figura 6. Neosalpingostomía. Apertura del neoorificio por
separación de las fimbrias.
apertura suave de sus ramas, lo que permite una sepa-
ración de los bordes del orificio. La salida del azul de
metileno y el colapso de las paredes de la trompa
indican la apertura de la obstrucción tubárica.
Incisión (Fig. 6)
El orificio puede ampliarse con las tijeras frías,
prolongándolo en la pared tubárica. La incisión debe
.
englobar todo el grosor de la pared y no sólo la serosa.
.
También puede ampliarse mediante tracciones divergen-
tes de dos pinzas atraumáticas sujetando los bordes del
orificio. La tracción divergente de las pinzas separa las
fimbrias del infundíbulo. La maniobra se repite
.
3-4 veces para realizar 3-4 fimbrias del infundíbulo. La
primera tracción se realiza hacia el ovario para recons-
tituir la fimbria de Richard.
Las fimbrias del infundíbulo se generan a partir de
una zona de fragilidad y de fibrosis, por lo que están
poco vascularizadas. Estas tracciones provocan una
hemorragia escasa. Si se produce una hemorragia a pesar
de todo, se realizará hemostasia con la pinza bipolar de
electrocoagulación con corriente de baja intensidad para
minimizar las lesiones tisulares. De este modo se crea un
nuevo orificio con un diámetro de alrededor de 12 mm,
aproximándose lo más posible al diámetro normal.
El orificio recién creado permite la realización en esta
fase de una salpingoscopia. La valoración de la mucosa
se efectuará un poco después de la apertura, para dejar
tiempo a que la mucosa recupere un aspecto normal.
Cuando la presión ejercida sobre la pared disminuye tras
la apertura del hidrosálpinx se produce un cambio de
aspecto de la superficie del endosálpinx. Esta apertura
permite establecer una puntuación mucosa, según los
criterios descritos en el Cuadro V [64]. También permite
establecer un pronóstico sobre las posibilidades de
gestación posterior a la neosalpingostomía, realizada
para los estadios tubáricos I y II.
Para los estadios III tubáricos, supone una ayuda
suplementaria a la decisión terapéutica. Una alteración
grave de la mucosa correspondiente a los estadios III, IV
o V se asocia a un mal pronóstico respecto a las posibi-
lidades de gestación y contraindica la
neosalpingostomía.
Eversión (Fig. 7)
El infundíbulo se evierte por tracción divergente de la
mucosa y de las fimbrias infundibulares con una pinza
atraumática.
La eversión se mantiene con una sutura de las fim-
brias con la serosa tubárica mediante poliglactina de
7/0.
Es necesario dar 5-6 puntos para mantener la
eversión.
7
 E – 41-527 ¶ Cirugía de la esterilidad tubárica distal
Figura 7. Neosalpingostomía. Mantenimiento de la eversión
por sutura de la serosa.
Figura 8. Fimbrioplastia. Separación de las ramas de la pinza
tras la introducción en el orificio.
Al final de la intervención se realiza una inyección
transcervical de azul de metileno para controlar la
adecuada repermeabilización tubárica.
Fimbrioplastia
Definiciones
La fimbrioplastia consiste en la reparación de la
anatomía normal del infundíbulo a partir del antiguo
orificio tubárico cuya luz está disminuida.
Técnica laparoscópica
Tras la sección de las adherencias, la fimosis tubárica
se hace accesible a la visión.
Se introduce una pinza fina atraumática en la trompa
a través de un trocar contralateral, abriéndola suave-
.
mente; las adherencias y bridas del infundíbulo pueden
exponerse.
La fimbrioplastia consiste entonces en seccionarlas o
resecarlas con tijeras finas.
Si las fimbrias mucosas del infundíbulo están agluti-
.
nadas, suele bastar con dilatar la estenosis introdu-
ciendo la pinza fina atraumática, con las ramas cerradas,
y después abrir éstas con suavidad (Fig. 8).
8 Cirugía general
Si esto no es suficiente, las bandas de tejidos esclero-
sados se incidirán con tijeras. En ocasiones, es necesario
realizar una eversión del infundíbulo creando un anillo
seroso periinfundibular mediante sutura con hilos
monofilamento.
Al final de la intervención, la más mínima hemorra-
gia debe controlarse mediante una irrigación peritoneal
cuidadosa con suero caliente. Si se trata de una hemo-
rragia pequeña, el infundíbulo se sumergirá por com-
pleto en suero caliente durante varios minutos, lo que
suele permitir la detención de la hemorragia. Si no, se
debe realizar una coagulación selectiva con un electrodo
fino monopolar.
La intervención concluye con una prueba mediante
azul de metileno para controlar la permeabilidad tubá-
rica obtenida.
Tratamientos adyuvantes
Los tratamientos adyuvantes, cuyo objetivo consiste
en disminuir las adherencias postoperatorias, se han
descrito en el apartado precedente.
Las hidrotubaciones en el postoperatorio precoz y
tardío con corticoides no han demostrado mejorar los
resultados en términos de tasa de embarazo intra y
extrauterino, al igual que la utilización de prótesis
tubáricas [76].
Resultados
Resultados anatómicos
La permeabilidad tubárica es el reflejo puramente
técnico del éxito de la intervención.
En el 70-85% de las trompas se encuentra una cierta
permeabilidad (tomando en conjunto todos los esta-
dios), lo que se confirma mediante histerosalpingografía
o laparoscopia. En los estadios tubáricos I y II, los
resultados esperados se sitúan alrededor del 90-100% [77,
78]. Las tasas de repermeabilización son tanto mejores
cuanto mejor es la puntuación tubárica intraoperatoria.
Las tasas de reobstrucción completa se acercan al 4%. La
reintervención quirúrgica de las reobstrucciones ofrece
malos resultados, con tasas de embarazo inferiores al
10% [79-81].
La utilidad del control postoperatorio (mediante
histerografía o laparoscopia) es discutible. Las tasas de
repermeabilización son excelentes [82] y, a pesar de una
permeabilidad tubárica correcta, las posibilidades de
embarazo intrauterino no son idénticas a las de una
población de pacientes con trompas sanas. Los estudios
histológicos de las paredes tubáricas pasado un tiempo
de una repermeabilización encuentran una pérdida
persistente de cilios en el epitelio tubárico [83], lo que
confirma el carácter crónico e irreversible de las lesiones
celulares. La restitución de la permeabilidad tubárica es
necesaria, pero no suficiente, en el tratamiento de las
obstrucciones tubáricas.
Resultados sobre la fertilidad [84]
A menudo se asimila la neosalpingostomía a la fim-
brioplastia, y a veces es difícil apreciar los resultados de
uno u otro tipo de tratamiento quirúrgico.
Las tasas de embarazo para la neosalpingostomía se
sitúan en un 10-33% [54, 72, 78, 79, 85-89], mientras que
para la fimbrioplastia son del 20-60% [72, 85, 87, 88, 90-92]
(Cuadros VI y VII).
Los resultados de la cirugía tubárica distal correlacio-
nan adecuadamente con la puntuación tubárica deter-
minada por las conclusiones de la histerografía y de la
laparoscopia (Cuadro VIII).
 Cirugía de la esterilidad tubárica distal ¶ E – 41-527

Cuadro VI. Elección de la técnica

Tasa de embarazos tras neosalpingostomía laparoscópica.
Número de casos EIU (%) EEU (%)
Laparoscopia frente a microcirugía
laparoscópica
Dubuisson, 1990 34 29,4 3
McComb, 1991 22 22,7 5
La reparación de la parte distal de la trompa se ha
realizado durante mucho tiempo mediante técnicas de
Canis, 1991 87 33 6,9
microcirugía por un acceso de laparotomía.
Eyraud, 1993 24 16,7 8,33 Las técnicas de microcirugía tubárica obtienen resul-
Dugli, 1994 113 13 5,3 tados similares, con un 17-37% de embarazos intraute-
Marana, 1995 26 27 3,8 rinos y un 0-18% de embarazos extrauterinos [10, 57,
93-99] cuando se realiza una neosalpingostomía.
Dubuisson, 1994 30 32 4,9
Fillipini, 1996 104 26,4 4,4 En cuanto a la fimbrioplastia, los resultados obtenidos
Kasia, 1997 86 10 5,8
con microcirugía están alrededor del 35-53% de emba-
razos intrauterinos y del 4-14% de embarazos
Dunphy, 1997 44 18 4,5
extrauterinos.
EIU: embarazo intrauterino; EEU: embarazo extrauterino. Con independencia de la técnica (laparoscopia o
microcirugía), los resultados son similares [86, 100] y, en
la actualidad, la fimbrioplastia o la neosalpingostomía
Cuadro VII. por microcirugía sólo se deben realizar en algunas
Tasa de embarazos tras fimbrioplastia laparoscópica. indicaciones limitadas (contraindicaciones para la
Autores Número de EIU (%) EEU (%) laparoscopia, intervención quirúrgica asociada que
pacientes obliga a efectuar una laparotomía, etc.).
Aunque es necesario un dominio adecuado y un
Dubuisson, 1990 31 25,8
aprendizaje prolongado de las técnicas de neosalpingos-
Larue, 1991 11 40 tomía y de fimbrioplastia, deben sustituir a la microci-
Eyraud, 1993 44 35,7 rugía tubárica.
Dequesne, 1994 63 64 5 Aportación del láser
Filippini, 1996 33 32,5 4,8 La incisión y la apertura pueden realizarse con instru-
Kasia, 1997 53 33,3 4 mentos clásicos, con instrumental de electrocirugía y
Audebert, 1998 35 51,4
con láser.
El láser de CO2 focalizado es una herramienta de
EIU: embarazo intrauterino; EEU: embarazo extrauterino. sección pura y precisa, que produce una separación de
las células por calentamiento de la fase acuosa intrace-
lular. Permite una coagulación térmica de los pequeños
Cuadro VIII.
vasos menores de 0,5 mm de diámetro, disminuyendo
Resultados en función de la puntuación tubárica tras
así la hemorragia intraoperatoria, lo que le convierte en
neosalpingostomía.
una herramienta muy útil en la neosalpingostomía
Estadio Estadio Estadio Estadio laparoscópica. Tras la sección con láser, la cicatrización
I II III IV es mínima y rápida [101] . Las lesiones tisulares que
Dubuisson, EIU (%) 60 51 12 0 provoca el láser se localizan en una zona situada a
1994 1 mm en la periferia del objetivo [102]. El láser parece
causar alteraciones de las células ciliadas [103, 104] ,
EEU (%) 0 7 6 4 fibrosis tisular y necrosis de la mucosa tubárica [105].
Canis, 1991 EIU (%) 50 32 8 0 Para disminuir la conducción del calor a los tejidos que
EEU (%) 0 13 8 0 rodean el objetivo tisular y atenuar las lesiones celulares,
es necesario disminuir el tiempo de exposición y la
EIU: embarazo intrauterino; EEU: embarazo extrauterino. potencia del disparo. No obstante, a pesar de los efectos
perjudiciales que provoca el láser, las tasas de embarazo
intrauterino son similares cuando la apertura de la
Los grados I y II son una indicación excelente de trompa se realiza por láser o con instrumentos clási-
neosalpingostomía. cos [98, 101].
Los estadios III tubáricos se asocian a tasas de emba- El mantenimiento de la eversión puede lograrse
razo intrauterino de un 0‑10%, con tasas de mediante la coagulación de la serosa con instrumentos
embarazo extrauterino idénticas [72, 86, 87]. de electrocirugía y con láser, o con una sutura de la
En un estadio IV, las posibilidades de embarazos intra serosa. Las tasas de embarazo son similares con cual-
y extrauterinos son inferiores al 5%. En la mayor parte quiera de estas técnicas [98, 106].
de los casos se trata de hidrosálpinx con paredes gruesas No obstante, se encuentran dificultades técnicas
y rígidas. El carácter rígido hace que la neosalpingosto- cuando se intenta mantener la eversión con láser en
mía sea técnicamente difícil, con una pared complicada caso de hidrosálpinx con paredes gruesas, y parece más
de manipular. La trompa no sólo ha perdido su papel de sensato utilizar una sutura de eversión.
transportadora del ovocito, sino que la alteración grave
del infundíbulo y de la mucosa del orificio no le permi- Criterios pronósticos
ten ya captar el ovocito, lo que explica la baja tasa de Se han descrito una asociación entre distintos ele-
embarazos, tanto intra como extrauterinos. A pesar de mentos identificables durante el estudio pélvico intrao-
tasas de repermeabilización, cercanas al 70% en los peratorio y un mal pronóstico sobre las tasas de
estadios IV tubáricos, se observan pocos embarazos. embarazo.
La mayoría de los embarazos intrauterinos tiene lugar Estos elementos son los siguientes:
durante el primer año, con una disminución de la • una pared rígida, gruesa y fibrosada del hidrosál-
probabilidad de concepción a medida que la interven- pinx [107, 108];
ción se aleja en el tiempo [85, 86, 88]. Las tasas acumula- • el tamaño del hidrosálpinx, con un diámetro mayor
das de embarazo intrauterino a 1 año son de alrededor de 2 cm [108, 109]. No obstante, la dilatación de un
del 25% [79, 85]. hidrosálpinx está permitida, debido a una cierta

Cirugía general 9
E – 41-527 ¶ Cirugía de la esterilidad tubárica distal
elasticidad de la pared tubárica. Parece relevante
observar que un hidrosálpinx poco dilatado con una
pared rígida tiene un pronóstico peor que un hidro-
sálpinx muy dilatado asociado a una pared aún
flexible y poco fibrosada;
• la presencia de adherencias gruesas, densas y vascula-
res [105]. Por otra parte, en los estadios adherenciales
leve y moderado, no existen correlaciones entre los
distintos estadios y las posibilidades de concep-
ción [72, 87, 88, 96, 110];
• una disminución de los pliegues mucosos;
• la presencia de adherencias intraluminales [55] que
permitan distinguir los hidrosálpinx foliculares de los
simples;
• la afectación de más de un 50% de superficie muco-
sa [108];
• la presencia de adherencias perihepáticas [109];
• el carácter bilateral de las lesiones [79].
El retraso a la hora de aplicar el tratamiento, en
relación con la cronicidad de la enfermedad, suele
citarse como factor agravante, aunque ningún estudio
ha demostrado este concepto de retraso. Este criterio es
muy difícil de evaluar, dado el carácter asintomático de
las infecciones uteroanexiales.
Otros métodos diagnósticos
Aportación de la salpingoscopia
La salpingoscopia permite estudiar y evaluar el estado
del endosálpinx, del que se deduce una puntuación
mucosa (Cuadro V) [64].
El estado de la mucosa y la presencia de adherencias
intraluminales parecen ser determinantes en el pronós-
tico tubárico postoperatorio. Se observa una disminu-
ción neta de la tasa de embarazo a medida que la
puntuación aumenta, con una diferencia clara entre los
estadios I y II y los estadios III, IV y V respecto a las
posibilidades de embarazo tras una cirugía tubárica
distal [54, 55, 65].
Esta puntuación, que tiene en cuenta la enfermedad
intratubárica, no siempre se correlaciona con la puntua-
ción tubárica y menos aún con la puntuación adheren-
cial. En el caso de las adherencias pélvicas provocadas
por un trastorno distinto a una infección genital (como
por una peritonitis apendicular o sigmoidea), la pelvis
puede estar afectada y ser adherencial, pero la trompa
puede aparecer libre de adherencias intraluminales. En
las infecciones pelvigenitales, donde la afectación se
propaga de forma ascendente, la afectación pélvica se
produce después de la lesión tubárica y explica la
presencia de adherencias intra y extraluminales.
En el caso de las adherencias pélvicas secundarias a
una enfermedad infecciosa uteroanexial, se ha demos-
trado la existencia de una correlación entre estas distin-
tas puntuaciones [54, 66].
Cuando existe una endometriosis pélvica, que puede
causar adherencias graves, la salpingoscopia muestra en
la mayoría de los casos un endosálpinx sano [67].
Fimbrioscopia
La fimbrioscopia consiste en la exploración de la
mucosa del infundíbulo tras realizar una salpingostomía
mediante una ampliación de éste a través del laparosco-
pio. Esta técnica es más fácil de realizar que una salpin-
goscopia durante la intervención.
La exploración del infundíbulo ha permitido estable-
cer una puntuación cuya rentabilidad es igual a la de la
puntuación tubárica en el pronóstico quirúrgico sobre la
tasa de embarazo [84] . Por desgracia, no siempre es
evidente la existencia de correlación entre los datos de
la fimbrioscopia y los de la salpingoscopia [65].
10
Estado adherencial
Estado adherencial Pelvis
leve-moderado congelada
Puntuación tubárica
I II III IV
Puntuación mucosa
I y II III y IV Salpingectomía
Cirugía tubárica
distal
Embarazo Período de 12 meses FIV
sin gestación
Figura 9. Árbol de decisión. Conducta práctica laparoscópica.
FIV: fecundación in vitro.
Biopsia mucosa
Los estudios histológicos de las paredes del hidrosál-
pinx muestran una pérdida de los cilios considerable a
nivel del epitelio del infundíbulo y de la ampolla [83,
111], con disminución cuantitativa y cualitativa de los
cilios en cada célula y una disminución de la frecuencia
de batido ciliar de las células ciliadas. El grado de
pérdida de cilios parece correlacionarse con las capaci-
dades de captura del ovocito por el infundíbulo [111] y
con el diámetro de la trompa [111]. En la pared existe un
edema mucoso, una invasión por células plasmáticas,
una atrofia mucosa con fibrosis tisular, una disminución
de la vascularización y una reducción de los receptores
de hormonas esteroideas.
Los estudios de microscopia electrónica de barrido
muestran una correlación positiva entre pérdida de
cilios y disfunción tubárica [112].
Por desgracia, esta técnica no es aplicable en la
práctica habitual, y los resultados dependen del sitio de
toma de la biopsia. En la práctica corriente, el trata-
miento sólo se guía por las observaciones
macroscópicas.
Conducta práctica ante
una enfermedad tubárica distal (Fig. 9)
Tras la estadificación de las trompas y del estado del
endosálpinx con las puntuaciones tubáricas y mucosas,
las pacientes candidatas a una cirugía reparadora son
aquellas cuya puntuación tubárica corresponde a un
estadio I o II y los estadios tubáricos III con una pun-
tuación mucosa I o II.
Las pacientes cuya trompa corresponde a un estadio
tubárico III y un estadio mucoso III, IV y V y aquellas
con un estadio tubárico IV constituyen una contraindi-
cación a cualquier cirugía reparadora. La paciente debe
someterse a un tratamiento de fecundación in vitro. En
estos casos, se realiza una salpingectomía [113] para
erradicar el ambiente inflamatorio y aumentar las posi-
bilidades de implantación con la fecundación in vitro.
Cirugía general

“ Punto clave
Contraindicaciones de la cirugía tubárica
distal reconstructiva
Preoperatorias:
• otra causa de infertilidad asociada femenina o
masculina;
• tuberculosis genital;
• salpingitis en el estadio agudo;
• afectación tubárica bifocal.
Intraoperatorias:
• pelvis congelada;
• endometriosis activa;
• estadios tubáricos IV y V;
• estadio tubárico III con estadio mucoso ≥III.
■ Papel de la cirugía
en el tratamiento
de la infertilidad tubárica
La fecundación in vitro se describió y se propuso
inicialmente para las mujeres que presentaban una
esterilidad de origen tubárico.
En lo que respecta a la esterilidad tubárica distal, la
fecundación in vitro sigue estando indicada cuando
existe una contraindicación a la cirugía y ante lesiones
tubáricas inoperables, que son las siguientes:
• tuberculosis genital;
• lesiones tubáricas bifocales;
• hidrosálpinx grave;
• puntuación tubárica superior a III;
• puntuación mucosa de grado IV-V;
• reobstrucción tubárica posquirúrgica;
• pelvis congelada;
La cuestión que se plantea es la de cuándo proponer
la fecundación in vitro tras una cirugía tubárica distal.
Se ha demostrado que la mayor parte de los embara-
zos tenía lugar en el año posterior a una adherenciólisis
y a una cirugía tubárica distal.
Por este motivo, debido a la disminución de la ferti-
lidad asociada a la edad, la fecundación in vitro puede
recomendarse si no se logra un embarazo durante el
primer año.
Hasta el momento, sólo un estudio ha comparado el
tratamiento de una obstrucción tubárica mediante
cirugía y después con técnicas de reproducción asistida
con un intervalo de 6 meses entre la cirugía y la fecun-
dación in vitro. A los seis meses de una neosalpingosto-
mía laparoscópica, la tasa acumulada de embarazo se
eleva al 15%. Las pacientes no embarazadas durante
estos 6 primeros meses se sometieron a una fecundación
in vitro y la tasa acumulada de gestación asciende al
65% al cabo de 12 meses.
Sería interesante comparar el tratamiento mediante
cirugía + fecundación in vitro frente a la cirugía o la
fecundación in vitro por separado tras un período de
1 año, que parece ser el intervalo tras el cual la tasa de
embarazo parece estancarse.
Tal y como ha demostrado Audibert mediante un
tratamiento con microcirugía y fecundación in vitro
separadas por un año, un tratamiento mediante laparos-
copia y posterior fecundación in vitro si no se logra un
embarazo en el año posterior a la cirugía permitiría
aumentar las posibilidades de gestación (Fig. 10).
■ Conclusión
La enfermedad tubárica distal reagrupa a todas las
afectaciones tubáricas, peritubáricas y endotubáricas
Cirugía general
Cirugía de la esterilidad tubárica distal ¶ E – 41-527
% de embarazos
acumulados
60
40 Cirugía + FIV
30 Sólo cirugía
12 24 mes
Figura 10. Tasa de embarazos durante un tratamiento lapa-
roscópico y posterior fecundación in vitro (FIV).
distales. El tratamiento quirúrgico se dirige a las pacien-
tes rigurosamente escogidas a partir de los datos histe-
rográficos y laparoscópicos, que evalúan el estado de la
trompa y, sobre todo, de la mucosa tubárica. El trata-
miento quirúrgico consiste en una adherenciólisis
completa y una restauración del orificio tubárico y de
las relaciones tuboováricas. Tras una cirugía reparadora,
la mayoría de los embarazos se produce en los 12 pri-
meros meses. Las pacientes cuyo estado tubárico contra-
indica una intervención quirúrgica reparadora y aquellas
que no logran un embarazo en el año posterior a la
cirugía deben someterse a un tratamiento mediante
técnicas de reproducción asistida. La cirugía tubárica
distal se inscribe en el seno de una alternativa terapéu-
tica, complementaria de la fecundación in vitro, y su
objetivo es potenciar los resultados de la fecundación in
vitro cuanto no se logra un embarazo.
.
■ Bibliografìa
[1] Weibel MA, Majno G. Peritoneal adhesions and their relation
to abdominal surgery. A postmortem study. Am J Surg 1973;
126:345-53.
[2] Mettler L. Pelvic adhesions: laparoscopic approach. Ann N Y
Acad Sci 2003;997:255-68.
[3] Sulaiman H, Gabella G, Davis MC, Mutsaers SE, Boulos P,
Laurent GJ, et al. Presence and distribution of sensory nerve
fibers in human peritoneal adhesions. Ann Surg 2001;234:
256-61.
[4] Monk BJ, Berman ML, Montz FJ. Adhesions after extensive
gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and
prevention. Am J Obstet Gynecol 1994;170(5Pt1):1396-403.
[5] Harris ES, Morgan RF, Rodeheaver GT. Analysis of the
kinetics of peritoneal adhesion formation in the rat and
evaluation of potential antiadhesive agents. Surgery 1995;
117:663-9.
[6] Mahadevan MM, Wiseman D, Leader A, Taylor PJ. The
effects of ovarian adhesive disease upon follicular
development in cycles of controlled stimulation for in vitro
fertilization. Fertil Steril 1985;44:489-92.
[7] Nagata Y, Honjou K, Sonoda M, Makino I, Tamura R,
Kawarabayashi T. Peri-ovarian adhesions interfere with the
diffusion of gonadotrophin into the follicular fluid. Hum
Reprod 1998;13:2072-6.
[8] Hamilton CJ, Evers JL, Hoogland HJ. Ovulatory disorders
and inflammatory adnexal damage: a neglected cause of the
failure of fertility microsurgery. Br J Obstet Gynaecol 1986;
93:282-4.
[9] Madelenat P, Palmer R. A critical study on freeing peri-
adnexial adhesions using the laparoscope (author’s transl).
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1979;8:347-52.
[10] Mage G, Pouly JL, De Jolinière JB, Chabrand S, Riouallon A,
Bruhat MA. A preoperative classification to predict the
intrauterine and ectopic pregnancy rates after distal tubal
microsurgery. Fertil Steril 1986;46:807-10.
[11] Mage G, Bruhat MA, Bernnis S, Bouquet J, Canis M,
Chabrand S, et al. In: Score d’opérabilité tubaire. Extrait des
es
XXXIII Assises françaises de gynécologie. Poitiers. 1987.
p. 93-6.
11
E – 41-527 ¶ Cirugía de la esterilidad tubárica distal
[12] Bruhat MA, Pouly JL. Quels sont les éléments du choix entre
la chirurgie et la FIV dans la stérilité. Endoscopic surgery;
1997 (p 196).
[13] The American Fertility Society classifications of adnexal
adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary
to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and
intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49:944-55.
[14] Diamond MP, Nezhat F. Adhesions after resection of ovarian
endometriomas. Fertil Steril 1993;59:934-6.
[15] Dubuisson JB. In: Les techniques d’adhésiolyse
périannexielle et de réparation péritonéale. Techniques
microchirurgicales de la stérilité. 1982. p. 89-100.
[16] Bruhat MA, Mage G, Pouly JL, Manhes H, Canis M,
Wattiez A. Cœlioscopie opératoire. New York: Medsi-
McGraw Hill; 1989.
[17] Metwally M, Watson A, Lilford R, Vandekerckhove P. Fluid
and pharmacological agents for adhesion prevention after
gynaecological surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006(2)
(CD001298).
[18] Farquhar C, Vandekerckhove P, Watson A, Vail A,
Wiseman D. Barrier agents for preventing adhesions after
surgery for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(CD000475).
[19] Fayez JA, Schneider PJ. Prevention of pelvic adhesion
formation by different modalities of treatment. Am J Obstet
Gynecol 1987;157:1184-8.
[20] Wiseman DM, Trout JR, Diamond MP. The rates of adhesion
development and the effects of crystalloid solutions on
adhesion development in pelvic surgery. Fertil Steril 1998;
70:702-11.
[21] Sites CK, Jensen BA, Glock JL, Blackman JA, Badger GJ,
Johnson JV, et al. Transvaginal ultrasonographic assessment
of Hyskon or lactated Ringer’s solution instillation after
laparoscopy: randomized, controlled study. J Ultrasound Med
1997;16:195-9.
[22] Reduction of postoperative pelvic adhesions with
intraperitoneal 32% dextran 70: a prospective, randomized
clinical trial. Fertil Steril 1983;40:612-9.
[23] Larsson B, Lalos O, Marsk L, Tronstad SE, Bygdeman M,
Pehrson S, et al. Effect of intraperitoneal instillation of 32%
dextran 70 on postoperative adhesion formation after tubal
surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:437-41.
[24] Querleu D, Vankeerberghen-Deffense F, Boutteville C.
Adjuvant treatment of tubal surgery. Randomized prospective
study of systemically administered corticoids and
noxythiolin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1989;18:
935-40.
[25] Dizerega GS, Verco SJ, Young P, Kettel M, Kobak W,
Martin D, et al. A randomized, controlled pilot study of the
safety and efficacy of 4% icodextrin solution in the reduction
of adhesions following laparoscopic gynaecological surgery.
Hum Reprod 2002;17:1031-8.
[26] An expanded polytetrafluoroethylene barrier (Gore-Tex
Surgical Membrane) reduces post-myomectomy adhesion
formation. The Myomectomy Adhesion Multicenter Study
Group. Fertil Steril 1995;63:491-3.
[27] Prophylaxis of pelvic sidewall adhesions with Gore-Tex
surgical membrane: a multicenter clinical investigation. The
Surgical Membrane Study Group. Fertil Steril 1992;57:
921-3.
[28] Haney AF, Hesla J, Hurst BS, Kettel LM, Murphy AA,
Rock JA, et al. Expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex
Surgical Membrane) is superior to oxidized regenerated
cellulose (Interceed TC7+) in preventing adhesions. Fertil
Steril 1995;63:1021-6.
[29] Mais V, Ajossa S, Marongiu D, Peiretti RF, Guerriero S,
Melis GB. Reduction of adhesion reformation after
laparoscopic endometriosis surgery: a randomized trial with
an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Obstet
Gynecol 1995;86(4Pt1):512-5.
[30] The efficacy of Interceed(TC7)* for prevention of
reformation of postoperative adhesions on ovaries, fallopian
tubes, and fimbriae in microsurgical operations for fertility: a
multicenter study. Nordic Adhesion Prevention Study Group.
Fertil Steril 1995;63:709-14.
12
[31] Mais V, Ajossa S, Piras B, Guerriero S, Marongiu D,
Melis GB. Prevention of de-novo adhesion formation after
laparoscopic myomectomy: a randomized trial to evaluate the
effectiveness of an oxidized regenerated cellulose absorbable
barrier. Hum Reprod 1995;10:3133-5.
[32] Sekiba K. Use of Interceed(TC7) absorbable adhesion barrier
to reduce postoperative adhesion reformation in infertility and
endometriosis surgery. The Obstetrics and Gynecology
Adhesion Prevention Committee. Obstet Gynecol 1992;79:
518-22.
[33] Prevention of postsurgical adhesions by INTERCEED(TC7),
an absorbable adhesion barrier: a prospective randomized
multicenter clinical study. INTERCEED(TC7) Adhesion
Barrier Study Group. Fertil Steril 1989;51:933-8.
[34] Wallwiener D, Meyer A, Bastert G. Adhesion formation of the
parietal and visceral peritoneum: an explanation for the
controversy on the use of autologous and alloplastic barriers?
Fertil Steril 1998;69:132-7.
[35] Li TC, Cooke ID. The value of an absorbable adhesion barrier,
Interceed, in the prevention of adhesion reformation
following microsurgical adhesiolysis. Br J Obstet Gynaecol
1994;101:335-9.
[36] Saravelos H, Li TC. Post-operative adhesions after
laparoscopic electrosurgical treatment for polycystic ovarian
syndrome with the application of Interceed to one ovary: a
prospective randomized controlled study. Hum Reprod 1996;
11:992-7.
[37] Gago LA, Saed GM, Chauhan S, Elhammady EF,
Diamond MP. Seprafilm (modified hyaluronic acid and
carboxymethylcellulose) acts as a physical barrier. Fertil
Steril 2003;80:612-6.
[38] Tsuji S, Takahashi K, Yomo H, Fujiwara M, Kita N,
Takebayashi K, et al. Effectiveness of antiadhesion barriers in
preventing adhesion after myomectomy in patients with
uterine leiomyoma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;
123:244-8.
[39] Vrijland WW, Tseng LN, Eijkman HJ, Hop WC,
Jakimowicz JJ, Leguit P, et al. Fewer intraperitoneal
adhesions with use of hyaluronic acid-carbo-
xymethylcellulose membrane: a randomized clinical trial.
Ann Surg 2002;235:193-9.
[40] Diamond MP. Reduction of adhesions after uterine
myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded,
prospective, randomized, multicenter clinical study.
Seprafilm Adhesion Study Group. Fertil Steril 1996;66:
904-10.
[41] Mettler L, Audebert A, Lehmann-Willenbrock E, Schive-
Peterhansl K, Jacobs VR. A randomized, prospective,
controlled, multicenter clinical trial of a sprayable, site-
specific adhesion barrier system in patients undergoing
myomectomy. Fertil Steril 2004;82:398-404.
[42] Mettler L, Audebert A, Lehmann-Willenbrock E, Schive K,
Jacobs VR. Prospective clinical trial of SprayGel as a barrier
to adhesion formation: an interim analysis. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2003;10:339-44.
[43] Diamond MP. Reduction of de novo postsurgical adhesions
by intraoperative precoating with Sepracoat (HAL-C)
solution: a prospective, randomized, blinded, placebo-
controlled multicenter study. The Sepracoat Adhesion Study
Group. Fertil Steril 1998;69:1067-74.
[44] De Iaco PA, Stefanetti M, Pressato D, Piana S, Dona M,
PavesioA, et al.Anovel hyaluronan-based gel in laparoscopic
adhesion prevention: preclinical evaluation in an animal
model. Fertil Steril 1998;69:318-23.
[45] Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, Mehrabi A, Buchler MW.
Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg
Endosc 2004;18:898-906.
[46] Milingos S, Kallipolitis G, Loutradis D, Liapi A,
Mavrommatis K, Drakakis P, et al. Adhesions: laparoscopic
surgery versus laparotomy. Ann N Y Acad Sci 2000;900:
272-85.
[47] Saravelos HG, Li TC, Cooke ID. An analysis of the outcome
of microsurgical and laparoscopic adhesiolysis for infertility.
Hum Reprod 1995;10:2887-94.
Cirugía general

[48] Filippini F, Darai E, Benifla JL, Madelenat P. Références en
gynécologie obstétrique. Vichy: IFFS; 1995.
[49] Barbot J, Parent B, Dubuisson JB,Aubriot FX.Aclinical study
of the CO2 laser and electrosurgery for adhesiolysis in 172
cases followed by early second-look laparoscopy. Fertil Steril
1987;48:140-2.
[50] Diamond MP, Daniell JF, Martin DC, Feste J, Vaughn WK,
McLaughlin DS. Tubal patency and pelvic adhesions at early
second-look laparoscopy following intraabdominal use of the
carbon dioxide laser: initial report of the intraabdominal laser
study group. Fertil Steril 1984;42:717-23.
[51] Pittaway DE, Maxson WS, Daniell JF. A comparison of the
CO2 laser and electrocautery on postoperative intraperitoneal
adhesion formation in rabbits. Fertil Steril 1983;40:366-8.
[52] Tulandi T. Salpingo-ovariolysis: a comparison between laser
surgery and electrosurgery. Fertil Steril 1986;45:489-91.
[53] Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertility.
Fertil Steril 1983;40:607-11.
[54] Marana R, Rizzi M, Muzii L, Catalano GF, Caruana P,
Mancuso S. Correlation between the American Fertility
Society classifications of adnexal adhesions and distal tubal
occlusion, salpingoscopy, and reproductive outcome in tubal
surgery. Fertil Steril 1995;64:924-9.
[55] Marana R, Catalano GF, Muzii L, Caruana P, Margutti F,
Mancuso S. The prognostic role of salpingoscopy in
laparoscopic tubal surgery. Hum Reprod 1999;14:2991-5.
[56] Alborzi S, Motazedian S, Parsanezhad ME. Chance of
adhesion formation after laparoscopic salpingo-ovariolysis:
is there a place for second-look laparoscopy? J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2003;10:172-6.
[57] Dubuisson JB, Aubriot FX, Barbot J, Henrion R.
Microsurgical treatment of tuboperitoneal lesions. I. Results
of distal tuboplasties: apropos of 135 cases. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 1985;14:641-5.
[58] Tulandi T, Falcone T, Kafka I. Second-look operative
laparoscopy 1 year following reproductive surgery. Fertil
Steril 1989;52:421-4.
[59] Aubriot FX, Dubuisson JB, Barbot J, Henrion R.
Microsurgical treatment of tuboperitoneal lesions. II. Results
of the release of adhesions: apropos of 46 cases. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 1985;14:647-51.
[60] Postoperative adhesion development after operative
laparoscopy: evaluation at early second-look procedures.
Operative Laparoscopy Study Group. Fertil Steril 1991;55:
700-4.
[61] Jansen RP. Early laparoscopy after pelvic operations to
prevent adhesions: safety and efficacy. Fertil Steril 1988;49:
26-31.
[62] Diamond MP, Daniell JF, Feste J, Surrey MW,
McLaughlin DS, Friedman S, et al. Adhesion reformation and
de novo adhesion formation after reproductive pelvic surgery.
Fertil Steril 1987;47:864-6.
[63] Tulandi T, Collins JA, Burrows E, Jarrell JF, McInnes RA,
Wrixon W, et al. Treatment-dependent and treatment-
independent pregnancy among women with periadnexal
adhesions. Am J Obstet Gynecol 1990;162:354-7.
[64] Brosens I, Boeckx W, Delattin P, Puttemans P, Vasquez G.
Salpingoscopy: a new pre-operative diagnostic tool in tubal
infertility. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:768-73.
[65] De Bruyne F, Hucke J, Willers R. The prognostic value of
salpingoscopy. Hum Reprod 1997;12:266-71.
[66] Bowman MC, Cooke ID. Comparison of fallopian tube
intraluminal pathology as assessed by salpingoscopy with
pelvic adhesions. Fertil Steril 1994;61:464-9.
[67] Heylen SM, Brosens IA, Puttemans PJ. Clinical value and
cumulative pregnancy rates following rigid salpingoscopy
during laparoscopy for infertility. Hum Reprod 1995;10:
2913-6.
[68] Raj SG, Hulka JF. Second-look laparoscopy in infertility
surgery: therapeutic and prognostic value. Fertil Steril 1982;
38:325-9.
[69] Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB, Van Hall EV. Adhesion
formation after tubal surgery: results of the eighth-day
laparoscopy in 188 patients. Fertil Steril 1985;43:395-400.
Cirugía general
Cirugía de la esterilidad tubárica distal ¶ E – 41-527
[70] DeCherney AH, Mezer HC. The nature of posttuboplasty
pelvic adhesions as determined by early and late laparoscopy.
Fertil Steril 1984;41:643-6.
[71] Boling JL, Blandau RJ. Egg transport through the ampullae of
the oviducts of rabbits under various experimental conditions.
Biol Reprod 1971;4:174-84.
[72] Kasia JM, Raiga J, Doh AS, Biouele JM, Pouly JL,
Kwiatkowski F, et al. Laparoscopic fimbrioplasty and
neosalpingostomy. Experience of the Yaounde General Hos-
pital, Cameroon (report of 194 cases). Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1997;73:71-7.
[73] Leng Z, Moore DE, Mueller BA, Critchlow CW, Patton DL,
Halbert SA, et al. Characterization of ciliary activity in distal
fallopian tube biopsies of women with obstructive tubal
infertility. Hum Reprod 1998;13:3121-7.
[74] Magnin G. Salpingites aiguës. Rev Prat 2002;52:1763-7.
[75] De Brux J, Palmer R. Nomenclature histologique des lésions
inflammatoires tubaires. In: Oviducte et fertilité. Paris:
Masson; 1979. p. 196-204.
[76] Johnson NP, Watson A. Cochrane review: post-operative
procedures for improving fertility following pelvic
reproductive surgery. Hum Reprod Update 2000;6:259-67.
[77] Daniell JF, Herbert CM. Laparoscopic salpingostomy
utilizing the CO2 laser. Fertil Steril 1984;41:558-63.
[78] McComb PF, Paleologou A. The intussusception
salpingostomy technique for the therapy of distal oviductal
occlusion at laparoscopy. Obstet Gynecol 1991;78(3Pt1):
443-7.
[79] Dlugi AM, Reddy S, Saleh WA, Mersol-Barg MS,
Jacobsen G. Pregnancy rates after operative endoscopic
treatment of total (neosalpingostomy) or near total
(salpingostomy) distal tubal occlusion. Fertil Steril 1994;62:
913-20.
[80] Audebert JM. Salpingonéostomie per-cœlioscopique : à
propos d’une analyse de 200 cas. 1er Congrès francophone de
cœliochirurgie, Deauville, 1994.
[81] Lauritsen JG, Pagel JD, Vangsted P, Starup J. Results of
repeated tuboplasties. Fertil Steril 1982;37:68-72.
[82] Mage G, Pouly JL, Bouquet de Jolinière J, Chabrand S,
Bruhat MA. Distal tubal obstructions: microsurgery or in vitro
fertilization. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1984;13:
933-7.
[83] Vasquez G, Winston RM, Boeckx W, Gordts S, Brosens IA.
The epithelium of human hydrosalpinges: a light optical and
scanning electron microscopic study. Br J Obstet Gynaecol
1983;90:764-70.
[84] Dubuisson JB, Chapron C, Morice P, Aubriot FX, Foulot H,
Bouquet de Jolinière J. Laparoscopic salpingostomy: fertility
results according to the tubal mucosal appearance. Hum
Reprod 1994;9:334-9.
[85] Dubuisson JB, Bouquet de Jolinière J, Aubriot FX, Darai E,
Foulot H, Mandelbrot L. Terminal tuboplasties by
laparoscopy: 65 consecutive cases. Fertil Steril 1990;54:
401-3.
[86] Canis M, Mage G, Pouly JL, Manhes H, Wattiez A,
Bruhat MA. Laparoscopic distal tuboplasty: report of 87 cases
and a 4-year experience. Fertil Steril 1991;56:616-21.
[87] Eyraud B, Erny R, Vergnet F. Distal tubal surgery using
laparoscopy. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1993;22:
9-14.
[88] Filippini F, Darai E, Benifla JL, Renolleau C, Sebban E,
Vlastos G, et al. Distal tubal surgery: a critical review of 104
laparoscopic distal tuboplasties. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 1996;25:471-8.
[89] Dunphy BC, Shepherd S, Cooke ID. Impact of the learning
curve on term delivery rates following laparoscopic
salpingostomy for infertility associated with distal tubal
occlusive disease. Hum Reprod 1997;12:1181-3.
[90] Dequesne JG. CO2 laser laparoscopy in tubo-ovarian
infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994;1(4Part2):S10.
[91] Larue L, Sedbon E, Crequat J, Madelenat P. Per-celioscopic
surgery of the distal fallopian tube in infertility. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 1990;19:343-7.
[92] Audebert AJ, Pouly JL, Von Theobald P. Laparoscopic
fimbrioplasty: an evaluation of 35 cases. Hum Reprod 1998;
13:1496-9.
13
E – 41-527 ¶ Cirugía de la esterilidad tubárica distal
[93] Larsson B. Late results of salpingostomy combined with
salpingolysis and ovariolysis by electromicrosurgery in 54
women. Fertil Steril 1982;37:156-60.
[94] Winston RM. Microsurgery of the fallopian tube: from fantasy
to reality. Fertil Steril 1980;34:521-30.
[95] Gomel V. Salpingostomy by microsurgery. Fertil Steril 1978;
29:380-7.
[96] Boer-Meisel ME, te Velde ER, Habbema JD, Kardaun JW.
Predicting the pregnancy outcome in patients treated for
hydrosalpinx: a prospective study. Fertil Steril 1986;45:23-9.
[97] Schlaff WD, Hassiakos DK, Damewood MD, Rock JA.
Neosalpingostomy for distal tubal obstruction: prognostic
factors and impact of surgical technique. Fertil Steril 1990;
54:984-90.
[98] Mage G, Bruhat MA. Pregnancy following salpingostomy:
comparison between CO2 laser and electrosurgery
procedures. Fertil Steril 1983;40:472-5.
[99] Donnez J, Casanas-Roux F. Microsurgery of distal tubal
lesions. Analysis of 270 operated cases. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 1986;15:339-46.
[100] Boutteville C, Querleu D, Brunetaud JM, Crépin G. La
coeliochirurgie dans les stérilités tubaires distales. Analyse
des résultats. Contracept Fertil Sex 1989;17:511-5.
[101] Tulandi T, Farag R, McInnes RA, Gelfand MM, Wright CV,
Vilos GA. Reconstructive surgery of hydrosalpinx with and
without the carbon dioxide laser. Fertil Steril 1984;42:
839-42.
[102] Baggish MS, Chong AP. Carbon dioxide laser microsurgery
of the uterine tube. Obstet Gynecol 1981;58:111-6.
[103] Filmar S, Jetha N, McComb P, Gomel V. A comparative
histologic study on the healing process after tissue transection.
II. Carbon dioxide laser and surgical microscissors. Am
J Obstet Gynecol 1989;160(5Pt1):1068-72.
C. Dechanet, Interne (clodechanet@caramail.fr).
A. Flandrin, Interne.
L. Reyftmann, Praticien hospitalier.
S. Hamamah, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
B. Hedon, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
H. Dechaud, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de médecine et biologie de la reproduction, Hôpital Arnaud de Villeneuve, 371, rue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier
cedex 5, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dechanet C., Flandrin A., Reyftmann L., Hamamah S.,
Hedon B., Dechaud H. Chirurgie de la stérilité tubaire distale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie,
41-527, 2007.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos /
complementarias Animaciones
14
[104] Filmar S, Jetha N, McComb P, Gomel V. A comparative
histologic study on the healing process after tissue transection.
I. Carbon dioxide laser and electromicrosurgery. Am J Obstet
Gynecol 1989;160(5Pt1):1062-7.
[105] Fayez JA, McComb JS, Harper MA. Comparison of tubal
surgery with the CO2 laser and the unipolar microelectrode.
Fertil Steril 1983;40:476-80.
[106] Chong AP. Pregnancy outcome in neosalpingostomy by the
cuff vs Bruhat technique using the carbon dioxide laser.
J Gynecol Surg 1991;7:207-10.
[107] Benadiva CA, Kligman I, Davis O, Rosenwaks Z. In vitro
fertilization versus tubal surgery: is pelvic reconstructive
surgery obsolete? Fertil Steril 1995;64:1051-61.
[108] Vasquez G, Boeckx W, Brosens I. Prospective study of tubal
mucosal lesions and fertility in hydrosalpinges. Hum Reprod
1995;10:1075-8.
[109] Taylor RC, Berkowitz J, McComb PF. Role of laparoscopic
salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx. Fertil Steril
2001;75:594-600.
[110] Verhoeven HC, Berry H, Frantzen C, Schlosser HW. Surgical
treatment for distal tubal occlusion. A review of 167 cases.
J Reprod Med 1983;28:293-304.
[111] Donnez J, Casanas-Roux F, Ferin J, Thomas K. Fimbrial
ciliated cells percentage and epithelial height during and
after salpingitis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;17:
293-9.
[112] Bateman BG, Nunley Jr. WC, Kitchin 3rd JD. Surgical
management of distal tubal obstruction--are we making
progress? Fertil Steril 1987;48:523-42.
[113] Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal
disease in women due to undergo in vitro fertilisation.
Cochrane Database Syst Rev 2004(3) (CD002125).
Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
legales al paciente complementarias
Cirugía general