Esterilización tubárica por laparoscopía

MR. Nahiara Vallejos Díaz

Indicaciones

La única indicación para un procedimiento de anticoncepción permanente es el deseo

de la paciente. En última instancia, la elección la hace el paciente, pero la decisión
requiere un asesoramiento exhaustivo sobre la permanencia y el riesgo de
arrepentimiento.
No existen condiciones médicas que sean estrictamente incompatibles con los
procedimientos laparoscópicos; sin embargo, puede haber factores que hagan que las
personas sean más adecuadas para una ruta particular de procedimiento anticonceptivo
permanente u otras opciones anticonceptivas. 

Preparación preoperatoria
Los elementos de preparación y evaluación
preoperatoria para la anticoncepción permanente
laparoscópica son:
1
Consejería sobre alternativas a la anticoncepción
permanente, tipos de procedimientos de anticoncepción
permanente, eficacia y permanencia, y factores de riesgo de
arrepentimiento. Se obtiene el consentimiento informado sobre el
procedimiento de anticoncepción permanente elegido.
2 Evaluación del riesgo quirúrgico para un procedimiento
laparoscópico y consulta adecuada y pruebas preoperatorias si
existen comorbilidades médicas.
3
Pruebas de embarazo. 
4
Por lo general, no se requiere profilaxis con
antibióticos para los procedimientos de anticoncepción
permanente laparoscópica
5
La tromboprofilaxis generalmente no se requiere para
pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo venoso para
procedimientos anticonceptivos permanentes laparoscópicos. 
Complicaciones

Las tasas de complicaciones entre los cuatro métodos de

anticoncepción tubárica permanente más comúnmente referenciados
(banda de silicona, clip de resorte, electrocirugía bipolar o monopolar)
oscilaron entre 1,17 y 1,95 por 100 procedimientos en la población
CREST. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas
de complicaciones entre estas técnicas. Se encontró que los
antecedentes de diabetes, anestesia general y cirugía abdominal o
pélvica previa del paciente eran predictores de una mayor morbilidad
relacionada con la anticoncepción tubárica permanente de intervalo.
 Clasificación
COMPLICACIONES INMEDIATAS
Sangrado:  puede ocurrir sangrado del tubo o del mesosálpinx debido a una tracción
excesiva durante la cirugía o por un traumatismo durante la colocación de dispositivos
oclusivos, en algunos casos puede controlarse con electrocirugía bipolar o con la aplicación
de bandas o clips de silicona adicionales.  contribuye a la mortalidad materna al principio del embarazo. En
Lesión de estructuras cercanas:  si se realiza una salpingectomía para la anticoncepción
permanente, se debe tener cuidado para evitar una electrocirugía excesiva adyacente al
ligamento infundibulopélvico. La identificación del ligamento infundibulopélvico es crucial
para evitar comprometer el flujo sanguíneo ovárico, y si los vasos se dividen
inadvertidamente, puede producirse una hemorragia importante. 
versión a laparotomía  :  en el estudio Collaborative Review of Sterilization (CREST), la
conversión de laparoscopia a laparotomía para completar el procedimiento de
anticoncepción permanente debido a complicaciones específicas de la técnica laparoscópica
(como lesión de otras estructuras en el momento de la entrada) ocurrió solo en 14 de de
9475 procedimientos (0,15 por ciento).  pero son eventos poco comunes. Según los datos disponibles, parece que
Dolor posoperatorio  :  se espera dolor posoperatorio a corto plazo después de una cirugía
ginecológica laparoscópica debido a las incisiones abdominales ya la irritación diafragmática
por el dióxido de carbono intraperitoneal residual, como ocurre después de otras cirugías
laparoscópicas. 
COMPLICACIONES TARDÍAS
Embarazo ectópico: es la complicación tardía más grave, ya que la
ruptura de trompas no detectada sigue siendo un factor importante que
general, los embarazos ectópicos representaron el 32,9 % de todos los
embarazos informados en sujetos CREST, con una tasa de embarazo
ectópico de 7,3 por 1000 procedimientos de anticoncepción permanente.
Las pacientes menores de 30 años en el momento de la anticoncepción
permanente tenían tasas más altas de embarazo ectópico en comparación
con las pacientes mayores
Migración del dispositivo  :  para los procedimientos de anticoncepción
permanente que utilizan un clip, se han informado casos de migración
retardada o expulsión a través de la uretra, la vejiga, la vagina o el recto,
tales eventos no están asociados con la oclusión tubárica fallida u otra
morbilidad significativa, ya que el segmento tubárico permanece
obstruido por la colocación anterior del clip
 Procedimiento
Identificación de las trompas  :  un paso esencial, independientemente del enfoque, es la identificación
correcta de las trompas de Falopio, que puede ser más difícil en el contexto de una cirugía pélvica previa,
endometriosis o anomalías uterinas. Una vez identificados, los tubos deben confirmarse como las estructuras
correctas examinándolos bilateralmente en toda su longitud para visualizar el extremo fimbriado. Esto
también ayuda a prevenir el fracaso del procedimiento anticonceptivo permanente previsto y evita la
interrupción quirúrgica de otras estructuras (p. ej., ligamentos redondos)

Laparoscopia  :  la incisión y el cierre para un procedimiento anticonceptivo femenino permanente

laparoscópico son los mismos que para otros procedimientos ginecológicos laparoscópicos. Los principios
generales de la laparoscopia se discuten en detalle por separado.
Un enfoque común es usar dos o tres puertos laparoscópicos: como mínimo, se requiere el uso de un puerto
umbilical para el laparoscopio y un puerto suprapúbico en la línea media o puertos bilaterales en los
cuadrantes inferiores para los otros instrumentos para completar el procedimiento de manera segura y
efectiva.
 Técnicas quirúrgicas

Elección de una técnica  :  existen varios métodos de oclusión o escisión tubárica por laparoscopia, desecación electroquirúrgica, métodos
mecánicos (banda de silicona, clip de titanio o clip de resorte), Cuando se elige una técnica diferente a la salpingectomía completa, se debe
realizar una oclusión, desecación o escisión eficaz de las trompas en la porción ístmica media de la trompa, independientemente de la
técnica anticonceptiva permanente específica. Debe evitarse el istmo proximal (inmediatamente adyacente a los cuernos) para reducir el
riesgo teórico de formación de fístulas entre la porción intersticial del tubo y la cavidad peritoneal. La cirugía para la anticoncepción
permanente realizada en la parte distal de la trompa puede aumentar el riesgo de lesionar las estructuras adyacentes, y la fimbriectomía distal
se ha asociado con un mayor riesgo de fracaso

Los métodos más comunes de oclusión tubárica en la práctica actual son la

desecación electroquirúrgica con las pinzas de agarre bipolares de
Kleppinger, una banda de silicona o un clip de titanio. Según los datos del
estudio original de Revisión Colaborativa de Esterilización (CREST), las
estimaciones de seguimiento posteriores del método bipolar, así como los
estudios del clip de titanio, todos los métodos son comparablemente seguros
y efectivos, con tasas de complicaciones y fallas de <1 porcentaje
 Métodos eléctricos
Electrocirugía  :  se emplea energía de radiofrecuencia para desecar las trompas de Falopio y el mesosálpinx adyacente, lo que da como
resultado la oclusión por destrucción/obliteración de la luz tubárica.
Por lo general, las pinzas de agarre electroquirúrgicas bipolares de Kleppinger se utilizan para la fulguración tubárica. El uso de otros
métodos electroquirúrgicos, como un dispositivo ultrasónico o de sellado de vasos, no se ha descrito en la literatura como un método efectivo
de oclusión tubárica y no están aprobados para esta indicación.

Para realizar el procedimiento, el cirujano sujeta todo el espesor del tubo entre las dos puntas de las pinzas de Kleppinger y luego activa el
generador eléctrico. Esto luego se repite para segmentos contiguos de tubo en un mínimo de tres sitios.

Los pasos que se siguen para asegurar que la trompa quede adecuadamente ocluida
cuando se utiliza la electrocirugía bar con pinzas de Kleppinger son los siguientes:
●Se debe fulgurar un segmento de al menos 3 cm del tubo. Esta recomendación se
basa en un nuevo análisis de los fracasos después de la electrocirugía bipolar para la
anticoncepción permanente en la cohorte CREST. Cuando se aplicó electrocirugía en
tres sitios contiguos de la trompa de Falopio (una longitud total de fulguración de
aproximadamente 3 cm), la tasa de fracaso de la técnica de electrocirugía bipolar se
acercó al rango más bajo informado para la anticoncepción permanente laparoscópica
(3,2 por 1000 procedimientos); en comparación, si se aplicaron menos de tres sitios de
electrocirugía, la probabilidad de fracaso fue de 12,9 por 1000 procedimientos.
 Históricamente, la electrocirugía monopolar se utilizó cuando se introdujo por primera vez la
anticoncepción permanente laparoscópica. Recomendamos no utilizar electrocirugía monopolar
para la anticoncepción tubárica permanente debido al riesgo de lesión térmica. Se han descrito
quemaduras térmicas inadvertidas en estructuras, incluido el intestino, en informes de casos y
series de casos pequeños con dispositivos monopolares para la anticoncepción permanente; se han
informado varios casos de muerte debido a la sepsis resultante
 Métodos mecánicos

Anillo de Falopio o bandas de Yoon, la banda está hecha de caucho de silicona no reactivo que incorpora una solución de
sulfato de bario al 5 por ciento para permitir la identificación radiológica. La banda tiene un grosor de 2,2 mm con un
diámetro exterior de 3,6 mm y un diámetro interior de 1 mm. Posee un poder elástico específico con una recuperación del
90 al 100 por ciento, si no se estira a más de 7 mm.
La banda se coloca mediante un aplicador especial. La banda de silicona se estira sobre el extremo del aplicador
inmediatamente antes de la inserción del dispositivo a través del puerto laparoscópico. El aplicador tiene puntas dentro de la
vaina, que se avanzan con cuidado y se usan para sujetar suavemente la porción ístmica de la trompa de Falopio

Las puntas se retraen, elevando el tubo dentro de la vaina del aplicador. Luego se

despliega la banda, colocándola en la base de un lazo de tubo de 1,5 a 2 cm de
largo. La sonda debe sujetarse y elevarse con cuidado para evitar laceraciones de
la sonda y/o del mesosálpinx. Con el tiempo, el asa de la trompa se necrosará y
provocará la interrupción de la permeabilidad tubárica.
 Clip de titanio o clip de resorte  :  hay dos clips disponibles para la oclusión tubárica en los Estados
Unidos: el clip de titanio (clip Filshie) y el clip de resorte (clip Hulka).
El clip de titanio parece ser más efectivo que el clip de resorte. Un ensayo aleatorizado que incluyó a 599
pacientes que se sometieron a anticoncepción permanente laparoscópica con un clip y tuvieron un
seguimiento a largo plazo encontró que la tasa de fracaso fue significativamente menor a los 24 meses con
el titanio en comparación con el clip de resorte (9,7 versus 28,1 embarazos por 1000 mujeres ). Además, en
el estudio CREST, el clip de resorte fue el método menos efectivo, pero este estudio no incluyó el clip de
titanio
Ambos tipos de clips se colocan utilizando aplicadores reutilizables especialmente diseñados. El clip se
fija al aplicador fuera del paciente. El clip se cierra parcialmente a medida que se avanza a través del
puerto laparoscópico y luego se avanza hacia la trompa de Falopio en una posición abierta para facilitar el
agarre y posicionamiento ligero. El clip se aplica perpendicular a la porción ístmica del tubo y se avanza
hasta que el extremo distal cruza la luz tubárica; luego se cierra. La colocación correcta es esencial para
asegurar una oclusión completa. Los clips se dejan permanentemente en su lugar y se peritonealizan a
medida que la trompa se necrosa y cicatriza.