18.

Citomegalovirus
Dra. Anna Goncé

Curso Online
ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGON
Hospital Clínic

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 CMV: epidemiología y transmisión

DNA-virus Herpesviridae.

Seroprevalencia ≈ 62%. Tendencia ↓

Alemania 45%, Austria 25%, Francia 50%

Transmisión por contacto directo

(orina, saliva, semen, secreciones cervicales y leche materna)
Niños < 3 a (guardería) 1ª fuente contacto
Excreción viral +++ orina y saliva
→ Capacidad latencia y reactivación

CMV es un virus complejo….

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 Infección por CMV en el huésped inmunocompetente

Infección primaria Latencia

Reinfección

Diseminación hematógena Reactivación

Disem hematógena ？
Diseminación hematógena

Glándulas salivares
Riñón Excreción viral:
Hígado Saliva
Endotelios Orina
Leche materna
Secreciones Adaptado de:
Revello, 2010
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 CMV: ¿Qué ocurre durante la gestación?

CMV: infección generalmente asintomática

Infección congénita más frecuente en nuestro medio
1ª causa sordera neurosensorial infancia

Infección materna primaria: 1-1.5%.

Transmisión ≈ 40% → Infección congénita: 0.5-1%

Infección materna no primaria: Transmisión ≈ 1-3%

Paises con elevada seroprevalencia (Brasil 97%): 1.1% RN infectados
Probablemente menor gravedad

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 CMV: transmisión vertical

INFECCIÓN PRIMARIA 1T 30-35 %

Transmisión 40-45 % 2T 40-45 %
3T 70-75 %
Bodeus et al., J Clin Virol 2010

Lesiones fetales en función edad gestacional (SNC):

Infección < 24 s más graves (sobretodo < 20 s)
→ Migración y crecimiento neuronal. Lesiones destructivas SNC

INFECCIÓN PRECONCEPCIONAL ( 2-17 semanas) 8% (Revello et al. JID 2006)

Después infección materna: esperar 6 meses para nueva gestación

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 CMV: clínica RN infectados

Sintomáticos 10-15% Asintomáticos 85-90%

Enfermedad inclusiones CMG 10-15% secuelas tardías

Hepatoesplenomegalia
Ictericia Deficit auditivo 11-12%
Petequias
Neumonitis
Retraso psicomotor: 6%
CIR
Convulsiones

Secuelas
Deficit auditivo 30-65%
Retraso psicomotor 45-90%
Corioretinitis 15-30%
Microencefàlia
Muerte 5%

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 CMV congénito: gravedad del problema

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 CMV congénito: gravedad del problema, pero…

• Screening gestacional NO recomendado en

ningún país. No cumple criterios

• De momento, NO existe tratamiento utilidad

demostrada durante la gestación

• Dudas sobre beneficios screening neonatal y no

se realiza

• Falta de consenso sobre las pautas de

tratamiento neonatal

• De momento, NO existe vacuna

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 CMV congénito: otras posibles razones
para ignorar el problema…

• Complejidad del virus

• Diagnóstico difícil

• Asesoramiento difícil

• No se puede hacer nada….

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 CMV: diagnóstico infección materna primaria

1. Clínica materna + IgG positiva / IgM positiva

2. Seroconversión durante gestación

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 CMV: diagnóstico infección materna primaria

3. Gestante con determinación IgG + / IgM + ??

IgM-CMV: Infección primaria 2m – > 1 año // Infección no primaria : 10%

26% primoinfección real
(Guerra et al., AJOG 2007)

Confirmación IgM y avidez IgG

Avidez IgG: maduración respuesta inmune. Ayuda a datar momento infección

IgM + / IgG elevada avidez IgM + /

IgM + /IgG baja avidez
Infección > 3 meses IgG avidez intermedia ?
Infección primaria reciente
Reinfección ??

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 Aproximación serológica a la infección por CMV durante la gestación

Kits avidez IgG CMV: gran heterogeneicidad

Mucho cuidado en la interpretación resultados IgM y avidez IgG

Requisitos para diagnóstico y “counseling” correctos:

 Médicos con experiencia
 Centros referencia (laboratorio de virología)
Reducción abortos 73% (Guerra et al, AJOG 2007)

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 CMV: diagnóstico infección fetal

• Líquido amniótico es el mejor medio biológico

• RT-PCR-CMV en óptimas condiciones (> 6-7 s post infección, >21 s)
→ sensibilidad y especificidad ≈ 95-100%
Carga viral LA: NO correlación pronóstico

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 CMV: infección fetal
Infección >6 s ?? DX ecografico
> 21 s
materna RM
Dx LA Cordocentesis
1T-2T

ILE
Limite legal
22 s

IgG+/IgM+/ ADN-CMV +
Avidez IgG baja IgG+/IgM+/-
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 CMV: diagnóstico afectación fetal

Ecografía: Presencia anomalías indica feto sintomático (10-15%)

→ riesgo secuelas

 Anomalías SNC: mal pronóstico

 Otras anomalías: Pronóstico variable

Ascitis, hídrops, hiperecogenicidad intestinal, hepatomegalia, cardiomegalia, oligoamnios,
placentomegalia, signos anemia fetal

Sensibilidad ecografía dirigida: 21% (Guerra et al, AJOG 2008) 85% (Benoist et al, UOG 2008))
ICGON: (2006-2010) 89% 17/19 casos CMV sintomáticos dx prenatalmente

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 CMV: diagnóstico afectación fetal

RM intracraneal ≈ 30 s :
SNC: RM y neurosonografía son complementarias
Confirma diagnóstico
Detecta señales anormales sustancia blanca, alteraciones sulcación
Indicada en ausencia anomalías SNC sobretodo si anomalías extracerebrales

Neurosonografía + RM: sensibilidad 90% dx lesiones cerebrales

(Benoist et al, UOG 2008))

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 CMV: diagnóstico afectación fetal:
dificultades

¿Pronóstico infección congénita sin marcadores eco / RM antes parto ?

→ buen pronóstico en cuanto a infección sintomática nacimiento
Lesiones evolutivas en vida NN ?? Déficit auditivo ?? (10-15%)

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 CMV: valor pronóstico de los marcadores
biológicos fetales

Si PCR + LA: plantear cordocentesis para redefinir pronóstico

 RN sintomático: enfermedad inclusiones CMG:

(Plaquetopenia, ↑GOT, GPT, GGT, β2microglobulina, DNAemia elevada)

 Relación marcadores biológicos sangre fetal con pronóstico:

1. Plaquetopenia mal pronósTco : OR 1.24 por cada ↓10.000 plaq

(Benoist et al, BJOG 2008)

2. ↑ β2microglobulina, ↓plaquetes, ↑DNAemia, IgM-CMV + en sangre fetal

ayudan a establecer el pronóstico fetal
(Fabbri et al., BJOG 2011)

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 CMV: tratamiento intraútero
Nigro et al. N Engl J Med 2005

INMUNIZACIÓN PASIVA: INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE

Estudio retrospectivo no randomizado.
Gestantes sospecha de infección primaria

TTO: Inf fetal confirmada. PREVENCIÓN: Inf no confirmada. CMV-

CMV-HIG 200 UI/kg EV materna HIG 100 UI/kg/mes EV materna

No tto Tto No IgG IgG

N 14 31 N 47 37
Enf CMV 7 1 Infec CMV 19 6
% 50% 3%* % 40% 16%*

* p>0,001 * NS

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 CMV: ¿tratamiento intraútero?

Prevención transmisión fetal: administración después de seroconversión

Probablemente más efectivo
• Estudios en marcha

• Requeriría cribado gestacional seriado

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 CMV: Prevención primaria

Medidas de prevención primaria en 1ª visita gestación:

→ ↓ riesgo seroconversión (Vauloup-Fellous et al, JClin Virol, 2009)

 Niños < 3 años 1ª fuente contacto

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 CMV: Prevención Primaria

http://www.cdc.gov/spanish/

Consejos a las embarazadas:

 Lávese las manos a menudo con agua y jabón durante 15-20 seg especialmente
después de:
- cambiar pañales
- dar de comer a niños pequeños
- limpiar la nariz o la saliva de los niños pequeños
- tocar los juguetes de los niños
No comparta la comida con niños pequeños ni use los mismos envases ni utensilios
para comer o beber
No se lleve a la boca el chupón del bebé
No se lave los dientes con el mismo cepillo usado por un niño pequeño
Evite el contacto con la saliva cuando le dé besos al niño
Limpie los juguetes, mesas y otras superficies que entren en contacto con la orina o
la saliva del niño

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 CMV CONGÉNITO: Conclusiones

1. CMV congénita es una infección relativamente frecuente que puede tener

consecuencias devastadoras.

2. En el estado actual de conocimientos y ausencia de tratamiento, el cribado

universal no está indicado. Su aplicación comportaría más perjuicios que
beneficios. Es importante solicitar la serología a las gestantes con
sintomatología compatible o ante la evidencia de marcadores ecográficos
sugestivos.

3. La paciente tiene derecho a la información y a recibir las recomendaciones

higiénicas preventivas (especialmente les madres de niños < 3 años).

4. La interpretación serológica puede ser compleja. En casos dudosos es

preferible remitir a la paciente a un centro especializado.

5. La PCR en líquido amniótico presenta una excelente sensibilidad y

especificidad para el diagnóstico de infección fetal.

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 CMV CONGÉNITO: Conclusiones

6. La ecografía y la RM en manos expertas presentan una elevada

sensibilidad para la detección de infecciones sintomáticas. Falta por definir
el pronóstico de marcadores más sutiles y aislados.

7. Los marcadores biológicos y virológicos en sangre fetal pueden ser útiles

para definir mejor a aquellos fetos infectados y sintomáticos pero sin
afectación ecográfica o con afectación leve.

8. Ante el diagnóstico de un feto infectado, es importante ofrecer a la

paciente el mejor seguimiento y asesoramiento posibles.

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