Journal of Obstetric Gynecology and Reproductive Biology (2010) 39, S34 - S44

EL MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL

La evaluación anatómica de la mujer de la pareja sin hijos.

Evaluación anatómica de la hembra de la pareja infértil.

A. Torre a, d, *, J.-L. Pouly b, c, B. Wainer a, d

un Facultad de Medicina Paris-Ouest, Universidad de Versalles Saint-Quentin en Yvelines, 9 boulevard d'Alembert,

78280 Guyancourt, Francia.
b Hospital Universitario Clermont-Ferrand, Hospital Estaing, 1 lugar Lucie Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, Francia.

c Facultad de Medicina de Clermont-Ferrand, Universidad de Auvernia, 63000 Clermont-Ferrand, Francia.

d Departamento de Obstetricia, Ginecología y Medicina Reproductiva, CHI de Poissy Saint Germain en Laye, 10
rue du Champ Gaillard, 78303 Poissy cedex, Francia.

PALABRAS CLAVE
Resumen
Evaluación de primera Un tercio de la infertilidad se debe a anomalías anatómicas del tracto genital femenino: pólipo endometrial (33%), oclusión
línea; Infertilidad; tubárica bilateral (12%), hidrosalpinx (7%), fibroma submucoso (3%) y endometriosis pélvica. Estas anormalidades pueden
Mujer; conducir a la corrección quirúrgica para restaurar la fertilidad.

Interrogatorio; El propósito de esta revisión de la literatura es determinar qué evaluación de imágenes debe realizarse en primera intención.
Histerosalpingografía;
Ultrasonido pélvico; La histerosalpingografía presenta una sensibilidad de solo el 65%, pero su realización simple multiplica por 3 la frecuencia de
Histeroscopia embarazos espontáneos.
diagnóstica; La histeroscopia ambulatoria tiene una excelente sensibilidad (> 95%) para el diagnóstico de patologías endocavitarias.
Laparoscopía
La ecografía pélvica, cuyo buen nivel de sensibilidad parece mejorar aún más con el análisis 3D y la histerosonografía, es casi
tan efectiva como la de la histeroscopia para la obtención de imágenes endocavitarias. También permite el diagnóstico de
lesiones como un hidrosálpinx o un endometrioma sin tener que recurrir a la laparoscopia. Una laparoscopía de primera línea
debe reservarse para pacientes con sospecha de endometriosis o patología tubárica (antecedentes de apendicitis complicada,
cirugía pélvica, enfermedad inflamatoria pélvica).

Para los otros pacientes, que representan la mayoría de los casos, la histerosalpingografía y la ecografía pélvica parecen ser
suficientes como una evaluación anatómica de primera línea.

© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVE Resumen

Evaluación de primera línea Un tercio de los casos de infertilidad se deben a anomalías anatómicas del tracto reproductivo femenino: pólipos endometriales
para infertilidad; Mujer; (33%), bloqueo tubárico bilateral (12%), hidrosalpinx (7%), fibromas submusosales (3%) y endometriosis pélvica. Estos pueden
necesitar corrección quirúrgica que podría restaurar la fertilidad.
Historia clínica;
El objetivo de esta revisión es determinar qué exámenes deben realizarse primero.

* * Autor para correspondencia: A. Torre

antoinetorre@voila.fr

© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

La evaluación anatómica de la mujer de la pareja sin hijos. S35

La histerosalpingografía muestra una sensibilidad de solo el 65%, pero aumenta el logro del embarazo espontáneo en tres
Histerosalpingografía; veces.
La histeroscopia de oficina tiene una sensibilidad excelente (> 95%) para diagnosticar lesiones intrauterinas. La ecografía
Ultrasonido pélvico; pélvica, cuya buena sensibilidad mejora al agregar imágenes en 3D e histerosonografía, parece tan eficiente como la
Histeroscopia; histeroscopia en el consultorio para diagnosticar anomalías de la cavidad uterina. Además, también diagnostica eficientemente
Laparoscopía enfermedades pélvicas como el hidrosálpinx o el endometrioma sin laparoscopia.

Una laparoscopia de primera línea está indicada para mujeres con sospecha de endometriosis o patología tubárica (antecedentes de
apendicitis complicada, cirugía pélvica previa, enfermedad inflamatoria pélvica). Para los otros casos directos, la mayoría de los
pacientes, la histerosalpingografía y la ecografía pélvica parecen ser suficientes como herramienta de diagnóstico primario. © 2010
Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

Introduccion Todos estos estudios deberían, si es posible, llevarse a cabo en

poblaciones infértiles o al menos en edad reproductiva.
En los países industrializados, el 15% de las parejas consultarán al menos Se seleccionaron otras referencias que cumplían estos criterios
una vez en la vida por infertilidad. Entre las causas conocidas de infertilidad, después de leer los primeros elementos bibliográficos.
las anomalías de la anatomía pélvica de las mujeres se incriminan en
aproximadamente un tercio de las parejas
(http://fivnat.fr.pagesperso-orange.fr/ BILAN2002DEF / Assessmentlitter.htm).

Por lo tanto, la evaluación de imágenes de primera línea en una mujer Valores y límites de las exploraciones
infértil tiene como objetivo buscar posibles anomalías anatómicas. Esta
propuestas para la evaluación de primera línea
evaluación también intentará especificar las consecuencias perjudiciales de
estas anomalías en la fertilidad del paciente y los medios para remediarlas Evaluación del campo, interrogatorio, historia
(cirugía, procreación médicamente asistida, etc.).
clínica.
Después de exponer los aspectos metodológicos, analizaremos los
valores y límites de cada examen propuesto, en particular:

.
su beneficio absoluto para la pareja: evidencia de que llevar a cabo el
examen trajo un beneficio directo a la pareja, ya sea en términos de
fertilidad o al evitar exámenes invasivos;
El valor del interrogatorio como factor de riesgo para la patología tubárica
ha sido objeto de un metaanálisis reciente de 32 estudios [1]. Este trabajo,
cuyos resultados significativos se resumen en el tabla 1, informa un riesgo
significativo de disfunción tubárica cuando hay antecedentes de apendicitis
complicada ( NP1), cirugía pélvica NP1), endometriosis NP4) o inflamación

. la efectividad de la detección en una población infértil (comparación con

pélvica ( NP1) son reportados La historia de un DIU parece exponerlo a un
riesgo más moderado ( NP1). Las consecuencias tubáricas de una historia

.
exámenes de referencia);
reportada de embarazo ectópico, apendicitis simple, aborto o enfermedad
su estabilidad (reproducibilidad del examen, variabilidad intra e
de transmisión sexual son más inciertas, ya sea porque el exceso de riesgo

.
interobservador);
informado es bajo y no se puede disociar de un posible sesgo de
sus riesgos (posibles complicaciones del examen). memorización, que este exceso de riesgo destacado en los estudios de
casos y controles no fue confirmado por los estudios de cohortes.

Aspectos metodologicos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en inglés y francés en las bases de En un metaanálisis de 2.729 pacientes ( NP1) [ 2], la búsqueda de
datos Pubmed, Cochrane y Embase con las siguientes palabras clave: Chlamydia
seropositividad para el clamidia ha demostrado ser comparable a la
trachomatis, histerosalpingografía, histeroscopia, copia laparos, toma de histerosalpingografía (curvas ROC, sensibilidad ≈ 68% de especificidad ≈
historia clínica, registros médicos, ultrasonografía, cruzada con: útero, 82%) para la detección de patologías tubáricas. Un estudio prospectivo
endometrio, trompas de Falopio, ovario, pelvis, ensayo controlado posterior en 642 pacientes infértiles confirmó el interés de esta serología
aleatorio, fertilidad, infertilidad, aborto, habituales, efectos adversos, para seleccionar una población con alto riesgo de oclusiones tubáricas
reproducción lidad de resultados, resultado del embarazo. resaltada por la celiosopía, la secuencia serológica clamidia luego
histerosalpinografía que no mejora el rendimiento diagnóstico de la
serología clamidia solo [3]. Sin embargo, los modelos recientes sugieren

.
Se conservaron los siguientes:
la serie comparativa que define claramente el examen de referencia y
los exámenes evaluados, que comprende más de 50 casos, en los que
los exámenes comparados se llevaron a cabo en toda la población;
que la rentabilidad de dicha estrategia dependería de la prevalencia de
infección con clamidia en la población estudiada, así como el rendimiento de
la prueba utilizada [4]. Este rendimiento dependería del límite de
positividad del título de anticuerpos (idealmente fijado en 1/16) [5], así

. como de la técnica de ensayo [6].

.
metanálisis;

.
revisiones sistemáticas recientes;
estudios aleatorizados
S36 A. Torre y col.

Tabla 1 Factores de riesgo para el examen que conduce a disfunción tubárica [1].
Tabla 1 Factores de riesgo de disfunción tubárica en la historia clínica hablando [1].

Estudios
Factor de riesgo O IC 95% Nivel de evidencia
Tipo N pacientes

Cirugía Apendicitis complicada Cohortes 1 820 7.2 2.2-23.8 1

Controles de caja 2 1,845 3,3 1.8-6.3

Apendicitis simple Cohortes 44 1,254 0.9 0.7-1.3

Controles de caja 44 2,699 2,0 1.5-2.6

Cirugía pélvica Cohortes 55 728 3.6 1.4-9.0 1

Controles de caja 2 380 1,5 0.2-1.6

El aborto Controles de caja 3 1,911 1.7 1.3-2.1 44

Inflamación Enfermedad inflamatoria Cohortes 99 2,444 3.2 1.6-6.6 1

pélvica

Controles de caja 12 19 627 5.5 2.7-11.0

Enfermedad de transmisión Cohortes 3 710 0.6 0.4-1.3

sexual

Controles de caja 2 222 11,9 4.3-33.3

Otros Endometriosis Controles de caja 2 858 5.9 3.2-10.8 44

DIU Cohortes 55 1,027 1.9 1.3-2.8 1

Controles de caja 11 14,885 2,0 1.6-2.6

GEU Cohortes 2 453 3.7 0.3-7.6

Controles de caja 5 11 178 16,0 12.5-20.4

Dolor pélvico crónico Cohortes 2 318 1.9 1.0-3.6 1

La entrevista reportó dolor crónico asociado con dispareunia profunda o
dolor en la defecación (Se 74.5%, Sp 68.7% en el estudio prospectivo de
134 pacientes [ NP2]) [ 7], examen clínico que encuentra un nódulo doloroso
durante la menstruación asociado con una mayor dosis de CA 125 en D10
del ciclo (Se 87.5%, Sp 83.5% en el estudio prospectivo de 61 pacientes, [ NP2])FIV-ICSI hace cuestionable la exploración de la permeabilidad tubárica.
[ 8] puede apuntar hacia la presencia de endometriosis severa y aumentar
el temor a la infertilidad mecánica por adherencias pélvicas. Sin embargo,
la sintomatología es inconstante (retrospectivamente presente en menos
de la mitad de 166 pacientes con endometriosis profunda) [9]. Además, la
clínica y la biología no son muy eficientes en el diagnóstico de los otros dos
tipos de endometriosis, los proveedores peritoneales y ováricos, también
de infertilidad y es probable que se beneficien de un tratamiento quirúrgico
[10, 11]. .
uterino en un estudio prospectivo en 84 pacientes ( NP2)
[13] -, y no parece ser capaz de influir en nuestra evaluación de primera
línea.
Finalmente, el descubrimiento de la infertilidad masculina que indica FIV o
Por lo tanto, aparte de las indicaciones de FIV ± ICSI, parece legítimo
ofrecer una laparoscopia antes de cualquier sospecha de patología
tubárica (antecedentes de apendicitis complicada, cirugía pélvica,
inflamación pélvica, serología clamidia positivo) o endometriosis (dolor en la
defecación, dispareunia profunda, nódulo vaginal menstrual doloroso, CA
125 positivo). Luego aprovecharemos esta exploración quirúrgica para
corregir en el acto las anomalías anatómicas observadas, con el objetivo
de restaurar la fertilidad espontánea tanto como sea posible.

La abundancia de la menstruación, la metrorragia, el historial de gestos

endouterinos y sus consecuencias sobre la fertilidad han sido poco
estudiados. El examen clínico ginecológico tampoco es efectivo: 36% de
sensibilidad para masas anexiales en un estudio prospectivo en 140
pacientes ( NP2) [ 12] al 70% para anomalías
Histerosalpingografía (HSG)
Se supone que la histerosalpingografía proporciona información sobre la
integridad de la cavidad uterina, la permeabilidad tubárica y la existencia de
adherencias peritubares.
La evaluación anatómica de la mujer de la pareja sin hijos.
Ganancia absoluta
Un estudio aleatorizado de 613 pacientes seguidos por 173 médicos
generales no pudo mostrar ningún beneficio del libre acceso de la
histerosalpingografía de primera línea en medicina general [14]. La baja
frecuencia de infertilidad en la población general conduce, en este estudio,
a que la histerosalpingografía sea realizada por profesionales que no están
suficientemente entrenados para que se practique e interprete
correctamente.
Un metaanálisis de la base de datos Cochrane [15] realizado en 2007
muestra, por otro lado, que este examen aumenta las posibilidades de
embarazos espontáneos: su frecuencia se multiplica por 3.30 (IC 95%
[2.00-5.43 ]) en 382 parejas infértiles, cuando se realiza una
histerosalpingografía con productos de contraste liposolubles (Lipiodol) ( NP1).
La tasa de embarazo después de la histerosalpingografía es equivalente,
ya sea que el examen se realice con productos liposolubles o productos de
contraste solubles en agua (más efectivo, con menos efectos adversos)
(metaanálisis de 1.454 parejas, OR 1 , 21 [0,95, 1,54]) [15].
El aumento en las posibilidades de embarazo espontáneo estaría
relacionado con el efecto "  rubor  De histerosalpingografía a nivel de las
trompas de Falopio.
Además, en un ensayo aleatorizado multicéntrico en 344 pacientes, que
comparó la histerosalpingografía ± laparoscopia con la laparoscopia de
primera intención (antes de IIU o FIV), los grupos tuvieron un pronóstico de
fertilidad idéntico, pero la histerosalpingografía evitó el 30% laparoscopia NP1) realizados en modo simple ciego, se pudo calcular una sensibilidad del
[ 16]
Finalmente, en el estudio prospectivo de una cohorte multicéntrica de
794 pacientes infértiles, la oclusión tubárica bilateral visualizada en la
histerosalpingografía comprometió la fertilidad espontánea a la mitad, la
oclusión unilateral no afectó significativamente la fertilidad ( NP1) [ 17]
Todos estos datos, por lo tanto, fomentan la realización de la
histerosalpingografía de primera línea.
Efectividad de la detección
Anomalías anatómicas de la cavidad uterina.
Parece esencial integrar una exploración de la cavidad uterina en cualquier
evaluación de infertilidad.
De hecho, las anomalías de la cavidad uterina de pacientes infértiles
son frecuentes: se encontró un pólipo o un fibroma submucoso,
respectivamente, en el 13 y el 23% de las histerosonografías sistemáticas
realizadas en 600 mujeres infértiles [18] mientras se realizaba una
histeroscopia. de cada 1000 pacientes infértiles que se benefician de la
FIV, encontraron estas patologías en el 32% y el 3% de los casos [19].
Tres estudios aleatorizados han encontrado una disminución en las
posibilidades de procreación en presencia de pólipos: después de la
inseminación (un estudio en 215 pacientes) [20] o FIV (dos estudios en 941
pacientes [21, 22]), y una recuperación en el pronóstico después de la
ablación ( NP1). La existencia de mioma submucoso también podría ir
acompañada de alteraciones de la implantación, como sugieren algunos
estudios retrospectivos [23] NP4). Un ensayo abierto aleatorizado en 184
pacientes con miomas submucosos comparó su fertilidad espontánea
después de la abstención terapéutica o miomectomía histeroscópica al
mostrar un beneficio límite a favor del tratamiento (RR = 1.9, IC 95 %
[1.0-3.7]) [24].
No se ha publicado ningún metanálisis sobre el interés de la
histerosalpingografía en la exploración intrauterina. La sensibilidad y
especificidad de los estudios publicados, comparados
S37
La histerosalpingografía en la histeroscopia parece no homogénea. En
estos estudios, parece que la histeroscopia no fue sistemática. Es posible
que los pacientes con histerosalpinografía normal no se sometan a
histeroscopia y no se incluyan en estas series, lo que sobreestima la
sensibilidad de la histerosalpingografía ( Tabla 2).
El estudio prospectivo de Soares et al. Al comparar la histerografía con
la histeroscopia en 65 mujeres infértiles se encontró una baja sensibilidad
para el diagnóstico de pólipos (50%), malformaciones uterinas (44%),
sinequias (75%) e hiperplasia endometrial (0%), para una buena
especificidad (superior al 80%) [25].
Por lo tanto, parece que este examen no es muy efectivo para explorar
la cavidad uterina.
Anomalías tubáricas
La oclusión tubárica es una causa clásica de infertilidad que indica
recapitalización o fertilización tubárica. in vitro con transferencia de
embriones. Además, cinco estudios aleatorizados en 646 pacientes [26]
demostraron que la eliminación de hidrosalpinx mejora las posibilidades de
nacimientos vivos después de la fertilización. in vitro ( NP1).
El rendimiento diagnóstico de la histerosalpingografía en la exploración
tubárica fue objeto de un metanálisis de Swart et al. [ 27] de 4.171
pacientes. La heterogeneidad de los datos no permitió el cálculo de una
sensibilidad y una especificidad en la detección de al menos un tubo
oclusal en toda esta población. Al limitarse a tres estudios (245 pacientes)
65% y una especificidad del 83% ( NP1). Dos estudios publicados
posteriormente, en poblaciones de 104 y 794 pacientes, confirmaron esta
heterogeneidad, con sensibilidades respectivas de 84 y 81%, para
especificidades de 61 y 74.5% [17, 28]. La estimación de las razones de
probabilidad de una histerosalpinografía normal o patológica de acuerdo
con Papaioannou et al. (( NP4) se resume en el cuadro 3 [ 29] Estas cifras
son ligeramente diferentes de 1 pero, como la patología tubárica es
frecuente en la población infértil, las consecuencias diagnósticas son
importantes.
Para compensar la relativa falta de especificidad de la
histerosalpingografía, que conduce, por ejemplo, a diagnosticar
erróneamente una oclusión tubárica proximal, algunos han propuesto la
práctica de salpingografías selectivas, lo que permite superar el espasmo
tubárico o eliminar el obstáculo. En un estudio comparativo prospectivo
sobre 278 mujeres con lotes de tratamiento ( NP1), Se ha demostrado que
la salpingografía selectiva es más efectiva que la laparoscopía con prueba
azul para juzgar la permeabilidad tubárica proximal [30], siendo las dos
técnicas equivalentes para juzgar la permeabilidad tubárica distal y la
laparoscopía es mejor en El diagnóstico de anomalías peritubares.
Numerosas series [31-33] que informan los éxitos de las salpingografías
selectivas, así como en términos de repermeabilización (35-40% después
de la salpingografía selectiva, 50-75% después de la cateterización
tubárica) a partir del embarazo (aproximadamente 20%), publicado, sin
mayores complicaciones reportadas o "epidemias" de embarazos ectópicos
(alrededor del 5%). Sin embargo, ningún estudio ha proporcionado
evidencia del beneficio de estas técnicas en términos de embarazo, por lo
que se dejarán a discreción del profesional.
Finalmente, dos estudios prospectivos en 185 pacientes [34, 35] y un
estudio retrospectivo en 87 pacientes [36], todos con hidrosalpinx,
establecieron criterios histéricos.
S38 A. Torre y col.

Tabla 2 Sensibilidad y especificidad de la histerosalpingografía en comparación con la histeroscopia (examen de referencia), en el diagnóstico de
anomalías anatómicas intrauterinas de mujeres infértiles.
Tabla 2 Sensibilidad y especificidad de la histrosalpingografía en comparación con la histeroscopia en el diagnóstico de anomalías intrauterinas de la
mujer infértil.

Número de Examen basal Anomalías Sensibilidad de

Referencia pacientes histeroscópicas
histerosalpingografía (%)
Especificidad (%)
definido (referencia), N (%)

Valle, 1980 [59] 142 No 88 (61) 48,9 63

Snowden, 1984 [60] 77 Histeroscopia 12 (15,6) 91,7 92,3

Kessler, 1986 [61] 163 Histeroscopia 114 (70) 97,3 0*

Prevedourakis, 1994 [62] 323 Histeroscopia 108 (33,4) 60,1 82,3

Wang, 1996 [63] 214 Histeroscopia 142 (66,4) 80,3 70,8

Golán, 1996 [64] 464 Histeroscopia 194 (41,8) 99 14,8

Gaglione, 1996 [65] 70 Histeroscopia 34 (48,6) 79,4 83,3

Preutitipan, 2003 [66] 336 Histeroscopia 204 (60,7) 98 34,8

De Felice, 2009 [44] 104 Histeroscopia 34 (32,7) 79 91 91

+ laparoscopia

* * Ningún caso de verdadero negativo / ningún caso de la verdad negativa.

Tabla 3 Razones de probabilidad de histerosalpingografía para diversas patologías tubáricas (de Papaioanu et al. [ 29] [NP4]).

Tabla 3 Relación de probabilidad de histerosalpingografía para diversas patologías tubáricas (Papaioannou et al. [29]).

Cociente de probabilidad positiva Cociente de probabilidad negativa

Oclusión tubárica proximal 6.0 0.6

Oclusión tubárica distal 2.1 0,43

Hydrosalpinx 5.8 0,64

Adherencia peritubar 1.8 0,61

salpingográfico y laparoscópico, lo que permite grupos pronósticos Los riesgos

individuales de embarazo después de neosalpingostomías quirúrgicas. Por
La principal complicación de la histerosalpingografía parece ser la infección
lo tanto, al hacer el diagnóstico de hidrosalpinx, la histerosalpingografía
que afectó del 1 al 3% de los pacientes en estudios que datan de más de
también puede contribuir a orientar el tratamiento, ya sea hacia la
20 años [40, 41]. Este riesgo puede reducirse buscando un portabebé. clamidia
neosalpingostomía quirúrgica y el intento de embarazo espontáneo, o
y profilaxis antibiótica con doxiciclina [42].
hacia la salpingectomía y la FIV.

Por lo tanto, a pesar de su efectividad promedio en términos de

Para las adherencias peritubares, las sensibilidades y especificidades
de la histerosalpingografía son bajas [27].
Variabilidad intra e interobservador
Tres estudios retrospectivos concordantes en 150 exámenes [37-39]
sugieren que la reproducibilidad intra e interobservador de la lectura de una
histerosalpingografía solo es buena para el diagnóstico de obstrucción
proximal. Sigue siendo de moderado a bajo para el diagnóstico de oclusión
distal, hidrosalpinx y adherencias peritubarias. No se encontró ningún
estudio sobre la variabilidad en la realización de histerosalpingografía.
detección de anomalías anatómicas, la histerosalpingografía debe
recomendarse como una evaluación de primera línea de la pareja infértil, ya
que aumenta significativamente la frecuencia de embarazos espontáneos.
Ultrasonido
Por un lado, el ultrasonido permite estudiar la cavidad uterina (ultrasonido
2D, 3D e histerosonografía). Por otro lado, el ultrasonido de contraste,
actualmente poco utilizado, permitiría estudiar la permeabilidad tubárica.
Finalmente, el ultrasonido también explora la cavidad pélvica.
La evaluación anatómica de la mujer de la pareja sin hijos.
Tabla 4 Sensibilidad y especificidad de la ecografía 2D y la histerosonografía en comparación con la histeroscopia tomada como examen de
referencia para explorar la cavidad uterina.
Tabla 4 Sensibilidad y especificidad de la ecografía 2D y la histerosonografía en comparación con la histeroscopia como estándar de oro para la evaluación de la cavidad
uterina.
Referencia Número de Anomalías
pacientes histeroscópicas
Sensibilidad (%) Especificidad (%) Sensibilidad (%) Especificidad (%)
(referencia), N (%)
Ragni, 2005 [67] 98 53 (54)
Guven, 2004 [68] 93 51 (54,8)
Kupesic, 2007 [46] 268 136 (35,4)
Ganancia absoluta
A diferencia de la histerosalpingografía, el beneficio de "  rubor  »Tubal
sobre la tasa de embarazo espontáneo no se destacó en un estudio
aleatorizado que incluyó 334 pacientes que se beneficiaron o no de una
ecografía de contraste ( NP1) [ 43]
Efectividad de la detección
Anomalías anatómicas de la cavidad uterina.
La ecografía simple (2D) y la histerosonografía permiten la exploración
endocavitaria. El tabla 4 resume los estudios comparativos de ultrasonido e
histerosonografía versus histeroscopia, tomados como el examen de
referencia.
El rendimiento del ultrasonido aumenta bruscamente y en todos los
estudios cuando uno entra en histerosonografía. El estudio de Soares. et al.
[ 25] en 65 mujeres encontraron este rendimiento de la histerosonografía
para el diagnóstico de pólipos e hiperplasia endometrial con sensibilidades
y especificidades del 100%, un poco menos para las malformaciones
uterinas (Se 77.8%, Sp 100 %) y sinequias (Se 75%, Sp 93.4%).
En un estudio aleatorizado en 208 mujeres.
(NP1), La adición de una histerosonografía a la histerosalpinografía mejora
el rendimiento diagnóstico de la anormalidad endocavitaria (Se 97%, Sp
94%, cociente de probabilidad 15,6), en comparación con la
histerosalpingografía sola. (Se 79%, Sp 91%, razón de probabilidad 9,26)
[44]. No se ha estudiado el valor de la asociación
histerosonografía-histerosalpingografía en comparación con la
histerosonografía sola.
Al comparar prospectivamente los resultados de diferentes
exploraciones de la cavidad uterina con el examen de anatomopatología de
la parte de histerectomía tomada como referencia en 52 pacientes, el
sistema de ultrasonido del implemento diagnosticó miomas con menos
eficacia. submucosa (Se 90%, Sp 98%) que la histerosonografía o la
histeroscopia (Se 100%, Sp 100%) [45]. En este mismo estudio, la
histerosonografía demostró ser la más eficiente para estimar el tamaño y la
proyección intracavitaria de miomas, en comparación con la ecografía
simple y la histeroscopia ( NP2).
Finalmente, en un trabajo prospectivo reciente en 268 pacientes, la
histerosonografía 3D mejora aún más el rendimiento de la
histerosonografía en el diagnóstico de patologías endouterinas, ya que la
sensibilidad va de 93,6 a
97.9% y la especificidad va del 97.3% al 100%, con
S39
Ultrasonido 2D Histerosonografía 2D
90,6 80 98,1 93,3
78,4 38,1 90,2 40,5
61,7 83,9 93,6 97,3
histeroscopia como examen de referencia ( NP2) [ 46]. En este mismo
estudio, la transición de 2D a 3D también fue beneficiosa para los
resultados de la ecografía convencional, ya que su sensibilidad y
especificidad pasó de 61.7 y 83.9% a 89.5 y 98.5%.
El estudio de la literatura confirma el valor diagnóstico de la ecografía.
La tecnología 3D y la histerosonografía todavía se utilizan poco hoy en día.
Y aún se necesitan más estudios para validar su efectividad.
Anomalías tubáricas
La ecografía simple y la ecografía de contraste son dos exámenes para la
exploración tubárica.
De 1995 a 1999, Guerriero et al. Estudió prospectivamente el valor de la
ecografía en el diagnóstico de hidrosalpinx en una población de 378
pacientes premenopáusicas, candidatas para cirugía pélvica por indicación
ginecológica. Un hidrosalpinx fue confirmado por patología en el 7% de los
casos. La demostración de los criterios estándar de ultrasonido del
hidrosalpinx (masa alargada con tabiques incompletos) diagnosticaron el
hidrosalpinx con una sensibilidad del 84,6% y una especificidad de
99,7% ( NP1) [ 47] Los falsos negativos se atribuyeron a las adherencias
pélvicas que enmascaran el hidrosálpinx y los falsos positivos a los
tumores de ovario. Recientemente se identificaron nuevos criterios de
ultrasonido aún más sugestivos de hidrosalpinx en un estudio retrospectivo
de 55 pacientes con imágenes quísticas pélvicas tratadas quirúrgicamente
( NP2) [ 48]: con proporciones de probabilidad respectivas de 10.5 y 20.5, la
forma tubular y el "signo de tamaño" son los más sugerentes de
hidrosalpinx. La asociación de estos dos signos hizo el diagnóstico de todo
el hidrosálpinx de la serie, sin falsos positivos o negativos (Se 100%, Sp
100%), mientras que las proyecciones intraquísticas redondas asociadas
con la forma tubular dan un informe de probabilidad de 22.1. Esta nueva
sintomatología asociada con el progreso técnico en la ecografía podría
mejorar el ya excelente rendimiento de la ecografía en el diagnóstico de
hidrosalpinx.
En un estudio retrospectivo que comparó 559 pacientes tratados en IUI,
después de la exploración tubárica por histerosalpingografía, ecografía de
contraste o laparoscopia, los resultados en términos de embarazo no
fueron diferentes entre los grupos, lo que sugiere la equivalencia entre la
histerosalpingografía, Laparoscopia y ecografía de contraste para
establecer la permeabilidad tubárica ( NP2) [ 49].
S40 A. Torre y col.

Tabla 5 Sensibilidad y especificidad de la ecografía de contraste y la histerosalpingografía en comparación con la laparoscopia tomada como examen de
referencia para la exploración tubárica.
Tabla 5 Sensibilidad y especificidad de la ecografía de contraste y la histerosalpingografía en comparación con la laparoscopia como estándar de oro para la evaluación de
trompas.

Referencia Número de Anomalías tubáricas Ultrasonido de contraste 2D Histerosalpingografía

pacientes laparoscópicas
(referencia), N (%)
Sensibilidad (%) Especificidad (%) Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Dijkman, 2000 [69] 100 30 (30) 42,3 83,8 67,9 81,7

Hossam, 2009 [70] 88 (114 cuernos) 45 cuernos (39.5) 76 79,4 90,2 40,5

Kupesic, 2007 [46] 268 (536 tubos) 244 tubos (45.5) 94,7 97,0

Tabla 6 Valores comparativos de ultrasonido de contraste (Hi-Co-Sy), 2D, 3D, Doppler color, pulsado, potencia, en el diagnóstico de permeabilidad
tubárica, con laparoscopia como examen de referencia [46].
Tabla 6 Valor comparado del ultrasonido de contraste 2D, 3D, Doppler de color, pulsado y de potencia en el diagnóstico de permeabilidad tubárica, en comparación con la
laparoscopia como estándar de oro [46].

Detección de oclusión tubárica (%)

Se Sp VPP VPN

Hi-Co-Sy 2D 94,7 97,0 97,6 93,5

Doppler de color 2D Hi-Co-Sy. 96,5 99,2 99,4 95,6

Doppler de pulsos 2D Hi-Co-Sy. 98,2 99,2 99,4 97,8

Hi-Co-Sy 3D 96,7 98,2 98,3 96,4

Doppler 3D Hi-Co-Sy PW 100 99,1 99,2 100

Los datos comparativos entre la histerosalpingografía y el ultrasonido de
contraste, con la laparoscopia como examen de referencia, se presentan
en el tabla 5.
En estos pocos estudios, el ultrasonido de contraste es menos efectivo
que la histerosalpinografía. Pero kupesico et al. [ 46] recientemente estudió
el ultrasonido de contraste Doppler 3D en 268 pacientes
(NP1). Los resultados presentados en el tabla 6 muestran una fuerte mejora
diagnóstica en este tipo de ultrasonido. Sin embargo, el ultrasonido de
contraste sigue siendo, hasta el día de hoy, una técnica bajo validación.
que comprende solo 29 pacientes. Los resultados son consistentes, por lo
que es una técnica reproducible.
La reproducibilidad interobservador de la ecografía 2D convencional se
comparó con la de la histerosonografía, la histeroscopia y la resonancia
magnética en 51 mujeres [52]. La ecografía mostró poca reproducibilidad
para el diagnóstico de adenomiosis, medio para el diagnóstico de pólipos y
miomas submucosos, bueno para el diagnóstico de miomas intersticiales y
cavidad normal. La histerosonografía mostró poca reproducibilidad para el
diagnóstico de cavidad normal, mioma submucoso y pólipo.

Anomalías pélvicas
Estudio de Ubaldi et al. examinó prospectivamente el valor de la ecografía
convencional en el diagnóstico de patologías pélvicas en 133 pacientes no Los riesgos
menopáusicas, con laparoscopia asociada con el examen histológico como Un estudio aleatorizado que comparó el ultrasonido de contraste con la
exámenes de referencia ( NP1) [ 50]. El estudio realizado en 1998 concluye histerosalpingografía en 66 mujeres no mostró ninguna diferencia en
que el rendimiento del ultrasonido es bueno para el diagnóstico de términos de dolor entre los dos exámenes [53]. Se han informado
patologías pélvicas (Se complicaciones infecciosas menores, pero no es posible estimar su
frecuencia exacta.
86.2%, Sp 97.8%), especialmente para endometriomas (Se 90%, Sp
96.7%) pero mucho menos bueno para adherencias pélvicas (Se 61%, Sp
Por lo tanto, la ecografía es un examen efectivo en el diagnóstico de
98.2%).
patologías pélvicas, como el hidrosalpinx. Su rendimiento en la exploración
endocavitaria, ya aceptable en 2D, se vuelve excelente en 3D y sería
Variabilidad
equivalente al de la histeroscopia en la histerosonografía 3D.
La reproducibilidad intraobservador de la ecografía de contraste se estimó
mediante un estudio prospectivo [51]
La evaluación anatómica de la mujer de la pareja sin hijos.
Histeroscopia (HSC)
Este examen de exploración de la cavidad uterina, realizado sin analgesia,
permite la detección de una lesión endocavitaria, pero también puede
permitir su tratamiento inmediato mediante técnicas microinvasivas.
Ganancia absoluta
El valor de la histeroscopia se ha estudiado en caso de fallo de
implantación. Un metaanálisis [54] de dos estudios aleatorizados [21, 22]
que incluyó a 941 pacientes concluye que la práctica de la histeroscopia,
después de varios fracasos de implantación, multiplica por 1.57 la tasa de
embarazo de la siguiente FIV ( IC 95% [1.29-1.92] (p <0.0001)). En esta
población, cada vez que se realizan 6 histeroscopias, se obtiene un
embarazo adicional ( NP1).
Además, en un estudio aleatorizado en 215 mujeres en espera de
inseminación y portadoras de un pólipo endouterino descubierto por
ultrasonido, la extirpación del pólipo por histeroscopia ambulatoria duplicó
la tasa de embarazos (RR 2.1, IC 95% [51.5-2.9]) y 65% ​de estos
embarazos ocurrieron antes de cualquier inseminación ( NP1) [ 20].
Efectividad de la detección
Considerado este examen por la mayoría de los autores como la referencia
para la exploración de la cavidad uterina, su efectividad diagnóstica se ha
establecido en mujeres que tienen que someterse a una histerectomía, a fin
de comparar sus conclusiones con los hallazgos anatomopatológicos. Este
et al. [ 55] por lo tanto, retomaron retrospectivamente las histeroscopias que
precedieron a 443 histerectomías y concluyeron que tenían una sensibilidad del
98% y una especificidad del 95% ( NP3).
Otro equipo ya había comparado prospectivamente los resultados de 51
histeroscopias con los de la anatomopatología de la parte de histerectomía
para el estudio específico de miomas, informando sensibilidades y
especificidades del 100% ( NP1) [ 45] De hecho, como vimos anteriormente,
los otros medios para explorar la cavidad uterina (histerosalpingografía,
ultrasonido) parecen menos efectivos que la histeroscopia.
Una histeroscopia realizada en 1000 pacientes infértiles para someterse
a FIV [19] permitió resaltar pólipos (32%), fibromas submucosos (3%),
adherencias (3%), hipertrofias polipoides (0.9%), tabique (0.5%), útero
bicornuato (0.3%) y retención (0.3%).
Variabilidad
Un estudio [52] estaba interesado en la reproducibilidad interobservador de la
ecografía convencional, la histerosonografía, la histeroscopia y la resonancia
magnética en los exámenes de 51 mujeres. Se encontró que la
reproducibilidad interobservador de la histeroscopia era promedio para el
diagnóstico de cavidad normal, mioma submucoso y pólipos.
Los riesgos
Las complicaciones de la histeroscopia diagnóstica parecen muy raras. No
se han informado complicaciones en una serie de 1,000 histeroscopias
diagnósticas realizadas en mujeres infértiles [19].
La histeroscopia, un examen de referencia de la integridad de la cavidad
uterina, por lo tanto, debe realizarse al menos en grupos con riesgo de
lesiones endocavitarias (paciencia-
S41
ancianos, signos de llamadas de ecografía clínica, fallos repetidos de
implantación) para corregirlos.
Laparoscopia
Esta exploración directa de la permeabilidad tubárica y la integridad
anatómica de la pelvis puede tomar dos caminos primero:
- la laparoscopia, realizada bajo anestesia general y curarización
(levantamiento de los espasmos tubáricos), se considera el examen
de referencia para la exploración de la permeabilidad tubárica; permite
una exploración completa de la cavidad abdomino-pélvica y la
corrección de anomalías anatómicas;
- La fertiloscopia, que se puede realizar con anestesia local, se
considera menos invasiva, pero solo explora la cavidad pélvica, la
permeabilidad tubárica y las anatomías ovárica, uterina y tubárica.
Ganancia absoluta
No se ha establecido el beneficio directo de realizar una laparoscopia
sobre la fertilidad femenina. Un ensayo aleatorizado en 154 pacientes con
indicación de IUI comparó la celiosopía antes de las inseminaciones con
los seguidos inmediatamente, en caso de falla, por una laparoscopia.
Aunque el estudio fue de potencia suficiente, la frecuencia de
anormalidades pélvicas no fue diferente entre los grupos con laparoscopia
sistemática o cuando la laparoscopia se realizó después de una IUI fallida.
Sin embargo, se creía que el último grupo tenía un mayor riesgo pélvico ( NP1).
A pesar de un cambio del 25% en la estrategia de tratamiento debido a los
resultados de la laparoscopía, el número de embarazos progresivos no fue
diferente entre los grupos [56], pero este estudio fue demasiado pequeño
para mostrar tal diferencia.
Sin embargo, la exploración de la permeabilidad tubárica por
laparoscopia es un buen indicador de la probabilidad de concebir en el
ciclo espontáneo, mejor que la histerosalpingografía. Los informes de tasa
de fertilidad de una cohorte multicéntrica de 794 pacientes infértiles con
exploración de permeabilidad tubárica por histerosalpingografía y
laparoscopia se presentan en el tabla 7.
La oclusión tubárica laparoscópica bilateral se acompaña
constantemente de una reducción significativa y significativa en la
probabilidad de concebir (independientemente del resultado de la
histerosalpingografía). Sin embargo, no previene por completo la
concepción espontánea, lo que subraya que el diagnóstico de oclusión
tubárica laparoscópica también tiene sus límites. En comparación, la
oclusión bilateral en la histerosalpingografía es menos predictiva ya que
solo reduce parcialmente la fertilidad, especialmente cuando al menos un
tubo es permeable a la laparoscopia ( NP1).
Por lo tanto, al proponer una laparoscopia a cualquier oclusión tubárica
bilateral en histerosalpingografía, el 72.5% de los pacientes con oclusión
tubárica celiosopopular bilateral serían diagnosticados y correctamente
orientados, ya sea hacia la recermeabilización o hacia la FIV.
Efectividad de la detección
Con respecto a la evaluación de la permeabilidad tubárica, la laparoscopia
y la salpingografía selectiva se compararon al azar en un estudio
prospectivo de 278 mujeres infértiles. La salpingografía selectiva detectó
mejor la oclusión proximal, ambas técnicas
S42 A. Torre y col.

Tabla 7 Informe de tasas de fertilidad espontánea en función de la permeabilidad tubárica demostrada por histerosalpingografía y / o
laparoscopia [17].
Tabla 7 Relación de fertilidad espontánea, función de la evaluación de la permeabilidad tubárica por histerosalpingografía y / o laparoscopia [17].

Informes de tasa de fertilidad (efectivo) Tubos ocluidos en laparoscopia La laparoscopía no

tomada en
Ninguno Un Dos
cuenta.

Tubos Ninguno 1 (450) 0,58 (24) 0* (12) 1 (486)

ocluidos
Un 0,81 (73) 0,58 (26) 0* (15) 0,8 (114)
HSG
Dos 0,7 (81) 0,38 (44) 0,19 * (69) 0,49 * (194)

HSG no tomado en cuenta 1 (604) 0,51 (94) 0,15 * (96) (794)

Tasa de fertilidad espontánea durante 3 años, de una población con sospecha de trompas de Falopio patológicas (oclusión tubárica uni o bilateral, diagnosticada con
histerosalpingografía y / o laparoscopia), en relación con la tasa de fertilidad de una población con trompas de Falopio normales histerosalpingografía y / o laparoscopia.

* * Significativamente diferente de 1, (efectivo).

Tabla 8 Evaluación del rendimiento diagnóstico de la fertiloscopia, en comparación con la laparoscopia tomada como examen de referencia.

Tabla 8 Rendimiento diagnóstico de la laparoscopía transvaginal en comparación con la laparoscopía transumbilical como estándar de oro.

Fracaso o Fertiloscopia
Anomalías
Número de exploración
Referencia laparoscópicas,
pacientes incompleta de la Anatomia Trompetas
N (%)
fertiloscopia, N (%)

Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad

(%) (%) (%) (%)

Daraï, 2000 60 60 30 (55) 24 (40) 80 100 93 100

[71]

Casa, 2002 60 60 9 (15) 17 (28,3) 55,5 100 77,8 100

[72]

Watrelot, 86 56 (70) 5 (5.8) 83,9 66,7

2003 [73]

fueron equivalentes en términos de detección de oclusiones distales y Los riesgos

laparoscopía mejor detectada patologías peripubiales ( NP1) [ 30]
Comparación laparoscopia fertiloscopia
Tres estudios evaluaron el rendimiento diagnóstico de la fertiloscopia, en
comparación con la laparoscopia tomada como un examen de referencia.
Sus resultados sobre anatomía pélvica y permeabilidad tubárica se
presentan en el
tabla 8.
Los datos son escasos. En estos 3 estudios, la fertiloscopia no pudo
realizarse completamente en el 16% de los casos. Cuando se completó la
exploración, la información sobre la anatomía pélvica y la permeabilidad
tubárica parecía no ser confiable. Por lo tanto, no se puede recomendar la
fertiloscopia.
Variabilidad
No se encontró ningún estudio que evaluara la reproducibilidad de la
laparoscopia o fertiloscopia.
Una revisión de 32,205 laparoscopias informó una tasa de complicaciones
de 0.6 por 1,000 laparoscopias diagnósticas [57]. Los riesgos de realizar la
laparoscopia por infertilidad se asimilan a los de la laparoscopia
ginecológica [29], es decir:
- heridas vasculares en 0.2 por 1,000;
- heridas digestivas en 0.4-0.7 por 1,000;
- heridas urológicas en 0.1 por 1,000. Las complicaciones de la
fertiloscopia han sido objeto de una revisión de la literatura [58]. Las heridas
rectales afectan aproximadamente al 1.1% de los procedimientos, pero su
naturaleza subperitoneal reduce su morbilidad. También se han descrito
algunos casos de lesiones uterinas y hernias omentum.
Por lo tanto, la exploración laparoscópica de la cavidad abdominal solo
parece justificada en caso de factores de riesgo de lesiones pélvicas. El
uso de fertiloscopia, un examen menos eficiente y más mórbido, no parece
ser recomendable.
La evaluación anatómica de la mujer de la pareja sin hijos.
Conclusión
Si, en un pequeño porcentaje de casos, el examen, el examen clínico y la
serología de clamidias puede proporcionar información que conduzca a una
laparoscopia inmediata, en la mayoría de los casos el balance de imagen
de 1 re  la intención debe resumirse como:
- histerosalpingografía, que tiene un beneficio absoluto para la pareja,
en términos de mayores posibilidades de embarazo, pero cuyo
rendimiento diagnóstico es pobre;
- y un ultrasonido 2D cuyo rendimiento, que ya es bueno, parece que
puede mejorarse mediante el uso de 3D e histerosonografía. El
desarrollo de estas 2 últimas técnicas pronto debería permitirnos
saber si la ecografía puede reemplazar la histeroscopia diagnóstica.
Conflictos de intereses: ninguno
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