CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS VIZCAYA DE LAS AMÉRICAS

MÉRIDA, YUCATÁN.

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA.

CAMPO PRACTICO DE ENFERMERIA QURURGICA.

"REPORTE DE PRACTICAS QUIRURGICAS"

SERVICIO CIRUGIA GENERAL

OCTAVO CUATRIMESTRE “B”

PRESENTA:

Br. ORTIZ VARGAS ANAYANTZI.

ASESOR:

L.E. ARZAT DIANA

ÌNDICE.
INTRODUCCIÓN. 2
JUSTIFICACION 2
MARCO TEORICO 4
Tumor retroperitoneal 4
Etiología 4
Fisiopatología 5
La clasificación de los tumores retroperitoneales primarios no ha variado excesivamente
desde la tradicional clasificación de Ackerman en 1954 7
Tratamiento 8
Complicaciones 8
Caso clínico 9
PROTOCOLO OPERATORIO 10
Histopatológico 12
Diagnostico histopatológico 13
TÉCNICA QUIRÚRGICA 15
Actividades de la enfermera circulante 17
Cuidados post operatorios 19
CONCLUSION 20
Referencias 21

1
INTRODUCCIÓN.

El presente trabajo contiene información acerca de lo que es y que tratamientos e

cuidados especiales de enfermería ser realiza en un paciente con tumor retroperitoneal,
por otra parte se hablara sobre el postmorten y la técnica que se realiza.

Los tumores retroperitoneales ofrecen un reto diagnóstico y más aún un gran desafío
terapéutico. Las masas encontradas en esta región anatómica pueden ser benignas o
malignas, pueden corresponder a metástasis o ser el nicho de un tumor primario. El
primer informe de un tumor retroperitoneal fue realizado por Giovanni Battista Morgagni
(1682-1771), quien describió en 1761 un tumor lipomatoso en la autopsia de una mujer
de 60 años de edad 1; pero fue Jean Fréderic Lobstein (1777-1835) de Estrasburgo
quien acuñó el término “tumor retroperitoneal” en su Traité d’anatomie pathologique en
1829 2.

Alrededor de tres de cada cuatro masas localizadas en este espacio anatómico son
malignas 3,4, y estas se clasifican por su similitud con cierto tipo de tejidos
mesenquimales, ya que hasta dos tercios pueden ser de origen mesodérmico y de
estos más del 80% son malignos. Definidos por James Stephen Ewing (1866-1943) en
su libro Enfermedades neoplásicas (1919) como “tumores malignos poco comunes
compuestos de células del mesodermo, tipo de tejido conectivo” 5, los sarcomas de
tejidos blandos representan un grupo extremadamente diverso de más de 50 tipos y
subtipos de tumores diferentes, derivados de tejido adiposo, muscular, conectivo,
vascular y nervioso.

2
JUSTIFICACION

Cerca del 10 al 15% de los sarcomas tiene un origen retroperitoneal, para los Estados
Unidos la incidencia anual calculada es de alrededor de 2,6 casos por cada 1.000.000
de habitantes. Aunque parece que la incidencia entre poblaciones a nivel mundial no
difiere de la anteriormente anotada, ni hay variaciones por género, hay pocas series a
este respecto en Latinoamérica y en nuestro país.

La serie presentada en este número de la revista realizada por García et al. es un

esfuerzo por tratar de caracterizar este grupo de patologías que convergen en un sitio
anatómico, pero que pueden ser extremadamente diversas. El desafío clínico implica
tener un diagnóstico apropiado y poder definir el mejor tratamiento posible que, como
anotan los autores, la gran mayoría de las veces requiere abordaje quirúrgico. A este
respecto, Perry et al. mencionaban en esta revista la complejidad que puede tener la
intervención ya que a veces alcanzan un gran tamaño en el momento de su
diagnóstico, por lo cual comprimen y desplazan órganos retroperitoneales.

En Colombia, Figueroa et al. también publicaron su experiencia quirúrgica en pacientes

en el Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín durante 8 años, describiendo hechos
coincidentes como el tipo de recursos imagenológicos empleados en el diagnóstico, el
porcentaje bajo de tratamientos neoadyuvantes (alrededor del 12% a 13,5%) y entre un
40% a 48% de tratamientos adyuvantes complementarios, en especial, para sarcomas
de alto grado. Juaneda et al. describe tasas de recaídas locorregionales en pacientes
tratados en Latinoamérica de hasta un 63% 10; la serie de García et al., para su reporte
de casos, anota este mismo problema en un 54%. Recientemente, Bishop et al. ha
reportado una tasa del 57% de recaídas locorregionales asociadas al compromiso de
los márgenes de sección, un reto en particular sobre todo cuando se trata de definir
márgenes a nivel del diafragma, el músculo psoas, la columna vertebral, la pelvis y los
tejidos paravertebrales. Técnicas como la radioterapia intraoperatoria en el abordaje
multidisciplinario que implican estas patologías.

3
MARCO TEORICO

Tumor retroperitoneal
Los tumores retroperitoneales son patologías poco frecuentes, que se origina del
mesodermo embrionario y están usualmente localizadas en músculo, grasa y tejido
conectivo. Los tumores retroperitoneales primarios son aquellos tumores sólidos o
quísticos, benignos o malignos, que se desarrollan en el espacio retroperitoneal a partir
de tejidos (linfático, nervioso, vascular, muscular de sostén, conectivo, adiposo y
fibroareolar) independientes de los órganos y los grandes vasos (cava inferior y aorta
abdominal) contenidos en él como el riñón, las glándulas suprarrenales y las partes
retroperitoneales del páncreas, colon y duodeno.

Etiología
El cáncer es causado por mutaciones genéticas que pueden ser heredadas, inducidas
por factores ambientales, o resultado de errores en la replicación del ADN. Un nuevo
estudio (Tomasetti, Li and Volgestein, 2017) sugiere que dos tercios del total de los
casos de cáncer son causados por los errores en el proceso de replicación, acentuando
la importancia de la detección e intervención tempranas para reducir las muertes
causadas por los cánceres que surgen de los errores inevitables en la replicación del
ADN.

Está ampliamente aceptado que el cáncer es el resultado de la acumulación gradual de

mutaciones genéticas que sucesivamente incrementan la proliferación celular. Hay dos
factores que han sido ampliamente estudiados a este respecto:

- Los factores ambientales.

- Los factores hereditarios.

Anatomía

El espacio retroperitoneal es una cavidad virtual situada en la parte posterior de la

cavidad abdominal, entre el peritoneo parietal posterior y la fascia transversalis y la
fascia toracoabdominal que cubre a los músculos de la región lumbar. El plano
4
posterior se inicia desde la duodécima costilla en la parte superior, por la cresta ilíaca,
fosa iliaca y el sacro en la porción inferior, extendiéndose desde la cara inferior del
diafragma, por arriba, hasta el suelo de la pelvis por debajo, llegando lateralmente
hasta el borde externo de los músculos lumbares. Por delante, el espacio
retroperitoneal está cerrado por la hoja posterior del peritoneo a través del cual toma
contacto con la superficie posterior del hígado, una porción del duodeno-páncreas y
parte del colon ascendente y descendente.

Fisiopatología

Actualmente, el cáncer es considerado como un desorden de células que se dividen

anormalmente, lo que conduce a la formación de agregados que crecen dañando
tejidos vecinos, se nutren del organismo y alteran su fisiología. Además, estas células
pueden migrar e invadir tejidos lejanos, donde encuentran un nicho apropiado para
continuar su crecimiento originando una metástasis que en muchas ocasiones es la
causa de muerte de los individuos afectados.

El proceso por el cual las células normales se transforman en cancerosas se denomina

carcinogénesis. La comprensión de este proceso se logró principalmente por el
desarrollo de técnicas de estudio genético. Mediante estas, se estableció que la
transformación progresiva de células normales a derivados altamente malignos se
originaba en alteraciones en el material genético (mutaciones). Estas mutaciones le
confieren a una célula la capacidad de dividirse a una tasa mayor que su cohorte y
5
generar una descendencia que conserva esta mutación (clones). Posteriormente, las
células hijas acumulan subsecuentes y diversas mutaciones que permite generar
distintos clones. Estos presentan mayores capacidades de sobrevida y crecimiento,
ventajas proliferativas respecto de su contraparte normal que permite generar un clon
neoplásico persistente. Normalmente, las células del sistema inmune son capaces de
eliminar a estas células tumorales, en un proceso denominado inmunovigilancia
tumoral. Sin embargo, algunos de estos clones pueden adquirir nuevas capacidades
que les permiten evadir estos mecanismos de control y se desarrolla una neoplasia.

Cuadro clínico
• Crecimiento asintomático del tumor, con diagnóstico tardío y gran tamaño del tumor.

• Síndrome paraneoplásico: Náuseas, vómitos. Anorexia y pérdida de peso. HTA.

• Masa abdominal, palpable en etapas tardías (80%). Masa palpable generalmente

en la línea media, extendiéndose de forma variable hasta la pelvis y regiones lumbares.

• Síntomas compresivos derivados del crecimiento de la masa: Dolor abdominal,

estreñimiento. Hematemesis, hemorroides, hematoquecia. Lumbalgia y ciatalgia. Cólico
nefrítico (atrapamiento ureteral en el 60-75%). Retención aguda de orina, disuria,
polaquiuria y hematuria.

Diagnóstico clínico

6
• Masa palpable generalmente en la línea media, extendiéndose de forma variable
hasta la pelvis y regiones lumbares.

• La consistencia de los tumores puede orientar hacia el tipo de lesión, de forma

general se describen que las lesiones benignas suelen ser blandas mientras que las
duras suelen ser malignas.

• Aumento del índice de masa corporal.

• Presencia de circulación colateral abdominal. Edemas en miembros inferiores.

• Ecografía, Resonancia magnética o Tomografía

La clasificación de los tumores retroperitoneales primarios no ha variado

excesivamente desde la tradicional clasificación de Ackerman en 1954

7
Tratamiento
El tratamiento de elección de los tumores retroperitoneales es la cirugía extirpativa de
la totalidad de la lesión, pero no siempre es posible por el compromiso infiltrativo de
estructuras vitales, a pesar de la posibilidad de realizar grandes resecciones viscerales
(estómago, riñón, bazo, cola del páncreas, duodeno, colon, cava abdominal, etc.

Complicaciones

En todos estos casos, la causa de muerte fue el choque hipovolémico asociado a

sangrado mayor durante el procedimiento (tabla 4). Las complicaciones postquirúrgicas
8
más frecuentes fueron la infección (10,9%), fístula entérica (5,94%) y evisceración
(2,97%). Las dos primeras complicaciones fueron la causa de muerte en el
postoperatorio tardío en 1 de los pacientes. La complicación médica más frecuente fue
el trastorno hidroelectrolítico (11,8%) seguido de neumonía (8,9%).

Caso clínico

Mujer de 45 años, soltera, con cuadro clínico de evolución de un año, que presenta
sangrado vaginal moderado, intermitente y semanal. Presencia de masa a nivel de
hipogastrio, de crecimiento lento. Hace 6 días presenta dolor tipo pulsátil con escala de
dolor 3 de 10, en región mesogástrica, acompañado de nauseas que no llegan al
vómito. Se medica con metoclopramida, con el cual atenúa las náuseas.

Procedente de la ciudad de Sucre, radicada en La Paz, muchos años. Sin

antecedentes familiares y no patológicos relevantes. Fue operada hace 4 años de
litiasis vesicular.

Antecedentes Ginecológicos: Menarca a los 15 años, Gesta: 0, Partos: 0. Abortos: 0.

Ritmo 3-4/28-30 días

Examen Físico General. Presión arterial: 100/60, Frecuencia cardiaca: 69 por minuto,
Respiración 18 por minuto, Temperatura 36.5 °C, Peso: 70 kg. Estatura 1,47 m.

Cabeza y cuello normal, Cardiopulmonar normal.

Abdomen globuloso, se observa cicatriz quirúrgica de 2 cm en epigastrio y otra de 2 cm

en región supraumbilical de cirugía laparoscópica, blando, depresible, en región de
hipogástrico se observa masa tumoral a la palpación de consistencia dura poco móvil
de 30 x 20 cm que abarca de hipogastrio a mesogástrico y parte de flanco derecho.
RHA (++).

Genitales normales, resto del examen físico normal.

Diagnóstico Clínico: Miomatosis uterina

Laboratorio. Serie Roja: Eritrocitos 5.950.000 ce, Hb 18 g%, V.C.M. 91.5 Uug, Hb.C.M.
30.5 Uug, C.Hb.C.M. 33.3 %, VES 3 en un minuto.

9
Serie Blanca. Leucocitos 6.100 ce. Segmentados 54%, monocitos 1%, Linfocitos 41%,
cayado 1%, basófilos%.

Ecografía. En cavidad abdomino-pélvica se observa masa lobulada heterogénea con

áreas de necrosis central y flujo intrínseco Doppler color con patrón de baja resistencia,
mide 25 x 9 x 23 cm para un volumen aproximado 2815 ce de probable dependencia
uterina sin embargo no se descarta origen ovárico (Fig. 1 y 2)

Útero poco definido, por masa descrita anteriormente, presenta imágenes de ecogencia
e hipoecogencias dependientes de su pared anterior. Endometrio no caracterizarle
adecuadamente. Ovarios visibles. No se observa liquido libre en cavidad peritoneal ni
recesos pélvico.

Impresión Diagnostica: Masa abdomino-pélvica de probable origen uterino,

considerar miomatosis uterina, sin embargo, no se descarta origen ovárico.

Fig. 1: Ecografía de masa tumoral

Fig. 2: Doppler de masa tumoral

10
PROTOCOLO OPERATORIO

Bajo anestesia raquídea se realiza incisión transversal suprapúbica (PFANNENSTIEL),

abierta cavidad se observa útero de 8 x 5 x4 cm, a nivel de retroperitoneo se observa
tumoración que abarca desde hueco pélvico, flanco derecho y región subhepática.

Se abre ventana en hoja posterior de ligamento ancho, 16 se reseca tumor por divulsión
digital cuidado órganos retroperitoneales, (uréter, vena cava inferior, pelvis renal y riñón
derecho) se obtiene masa tumoral lobulado de aspecto lipomatoso (3000 g), no
presenta adherencia a órganos retroperitoneales. Luego se realiza histerectomía total
más ooforectomia bilateral (Fig. 3 y 4)

Diagnostico Postoperatorio: Tumor retroperitoneal, lipoma retroperitoneal, a DC

liposarcoma.

Fig. 3: Incisión Pfanietiel

Fig. 4: Tumor retroperitoneal

11
Histopatológico

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA.

1) Útero y anexos que mide 12 cm. cuello con OEC. transversal y entreabierto, canal
endocervical permeable, espesor con cavidades quísticas y contienen material
gelatinoso, cavidad uterina de 4 X 3 cm. tapizada por endometrio de 0,2 cm., miornetrio
engrosado con dos nódulos firmes y delimitados de 0,8 y 2,5 cm., grisáceos y
arremolinados. Anexos, con ovarios lobulados de 4 y 4,5 cm. con pequeñas cavidades
quísticas corticales y un cuerpo amarillo hemorrágico de 1,8 cm., quiste para tubárico
de 1,2 cm. de pared delgada y contenido acuoso (Fig. 5)

2) Como lipomas retroperitoneales, cinco tumores lobulados 6 blandos que varían de 7

hasta 19 cm., superficies bien encapsuladas lisas y café grisáceas, las caras de
sección muestran un aspecto fibróticos blanquecinos y arremolinados (Fig. 5)

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA.

12
1) Los cortes histológicos revelan cuello uterino con endocérvix que muestra lesiones
quísticas mucosecretoras y contienen moco con leucocitos. Endometrio con glándulas
tortuosas recubiertas por epitelio columnar simple y con vacuolización irregular,
estroma edematoso y congestivo. Los nódulos intramurales corresponden a neoplasias
mesenquimatosas benignas compuestas por células musculares lisas e hipertrofiadas
que se disponen en haces entrecruzados. Los ovarios muestran lesión quística no
neoplásicas tapizadas por epitelio cuboidal simple y correspondientes a la granulosa,
así como un cuerpo amarilla hipertrófico y hemorrágico. El quiste para tubárico de
pared conectiva adelgazada con revestimiento epitelial plano y simple,

2) Los cortes histológicos de los tumores peritoneales revelan, neoplasias

mesenquirnatosas benignas compuestas por proliferación de fibras musculares lisas e
hipertrofiadas, con núcleos centrales ovales y pignóticos que muestran raras figuras de
mitosis, se disponen en gascículos entrelazados e intercalados con fibrosa colágenas
gruesas onduladas, se encuentran bien delimitados por cápsula fibrosa.

Diagnostico histopatológico

1.   Útero con endocervicitis crónica con quistes de Naboth. endometrio con signos de
hiperestrogenismo.

2.   Leiomiomas uterinos intramurales

3.   Ovarios con quistes foliculares y cuerpo amarillo hipertrófico hemorrágico.

4.   Leiomiomas peritoneales múltiples.

Fig. 5: Pieza quirúrgica

13
Equipo y materiales

Aparatos electrodomésticos:

 Máquina de anestesia

 Aspirador

 Oxímetro

 Bau manómetro

 Estetoscopio

 Electrocauterio

 Cardiógrafo

Instrumental:

 Cirugía general

 Cánula de yankauer

 Equipo de aseo

 Jeringa de asepto

 Tubo de aspirador

 Cauterio bipolar

 Sep. Maleables

 Sep. Richardson

 Sep. Balfour

Ropa:
14
  1er Bulto

 2do Bulto

 Batas quirúrgicas

 Compresas

 Campos

Suturas:

 Nylon 2/0, 3/0

 Vicky 1, 2/0

 Crómico Simple 2/0,

 Catgut Crómico 1

PROTOCOLO QUIRURGICO:

Previa limpieza de la sala en conjunto con la enfermera circulante se procede al

acomodo de las mesas y surtido del material necesario para la cirugía programada, se
procede a la apertura de la primera envoltura del material quirúrgico, se realiza el
lavado mecánico y quirúrgico de manos, así como el secado de las mismas.

Se coloca la bata y guantes con técnica cerrada, se procede a la apertura de la

segunda envoltura de los bultos de ropa e instrumental quirúrgico estéril asegurándose
que este completo, se coloca de manera estética y funcional en mesa riñón y de mayo,
se realiza cuenta del instrumental y gasas. Se viste al cirujano y ayudante, antisepsia
de la región operatoria se viste al paciente, se cierra circuito estéril e inicia acto
quirúrgico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

15
 CIRUJANO INTRUMENTISTA

Proporciona Sabana de pies, Sabana

Colocación de campos estériles.
cefálica, 4 campos y sabana hendida

Proporciona Electro cauterio activo, 2

Fijación de aditamentos pinzas de Backaus y tubo de aspiración
con Cánula Yankauer

Realiza incisión madia supra e infra Primer mango de bisturí bard Parker
umbilical No. 4 con hoja No 20, gasa seca

Profundiza incisión hasta aponeurosis y Electro cauterio, pinza disección sin

se incide dientes

Se le proporciona Separadores de
Separa bordes de herida
Farabeuf.

Refiere peritoneo Dos pinzas de allis

Incide peritoneo parietal Se proporciona Electrocauterio

Rechaza Peritoneo y Proporciona Separador Balfourd

Expone la Cavidad

Se le proporciona Cánula yankauer

Aspiración de líquido
funcionando

Exploración de cavidad abdominal Proporciona gasa seca montada en

pinza Forester

Rechaza órganos de cavidad Se proporciona Compresas Húmedas

abdominal Referidas en pinza Forester

localizar el área Patológica aísla el Sigue los pasos de dicho procediendo

contenido Abdominal según hallazgos

Lavado de cavidad abdominal y Se proporciona sol. Fisiológica tibia en

aspiración. jeringa asepto y cánula de yankauer

16
 funcionando

Se revisa cavidad abdominal Gasa seca montada en pinza forester

Retira Compresas e Instrumental de la Realiza cuenta de Textiles

Cavidad Abdominal

Refiere Peritoneo visceral Prop. 4 Pinza’s Kelly o Allis

Proporciona Catgut Crómico 0 en Porta

Inicia Cierre de Peritoneo
Aguja de Mayo Hegar y pinza de
Disección s/d.

Corta Cabos de Suturas

Tijeras Mayo Rectas

Proporciona mango de bisturí # 3 con

Hace incisión contra lateral
hoja # 10

Se proporciona pen rose de 1⁄4 húmedo

Tuneliza y exterioriza drenaje
en pinza de Kelly

Cierre de peritoneo parietal Crómico 0 montado en porta agujas de

mayo hegar, pinza disección s ⁄ d

Sutura de Aponeurosis
Proporciona Vicky # 1montado en Porta
Aguja de Mayo Hegar y Disección s/d

Corta cabos de sutura Se proporciona Tijera Mayo recta

Se proporciona Crómico 2 ⁄0 montado

Afronta tejido celular subcutáneo
en porta agujas de hegar, pinza de
disección s ⁄ d

Síntesis de piel y Pros. Nylon 3/0 Montado en Porta

Aguja de M. Hegar y pinza de disección

17
 Fijación de pen rose c/d

Actividades de la enfermera circulante

 Colaborar en el traslado y la colocación del paciente en la mesa quirúrgica en la
posición adecuada, protegiendo las zonas que pueden estar sometidas a mayor
fricción, para evitar lesiones.

 Asegurar la comodidad del paciente y ofrecer apoyo emocional antes y durante

la inducción anestésica.

 Colaborar con el anestesiólogo en el proceso anestésico que se vaya a efectuar.

 Realizar técnicas invasivas de la forma más aséptica posible (canalización de

vía venosa, sondaje vesical, etc.).

 Colocar la placa de bisturí eléctrico, la manta de calor, el manguito de isquemia,

etc., y el resto de material o aparataje necesario para la realización de la
intervención quirúrgica (Ver Imagen 1).

Imagen 1. Conexión del aparataje quirúrgico

 Ayudar a vestir a los miembros del equipo estéril (atar cinchas, delantales…).

18
  Colaborar con la EI y demás miembros del equipo quirúrgico en la preparación
del material y del campo estéril.

 Ayudar a cualquier miembro del equipo quirúrgico cuando sea necesario. Actuar
con eficiencia y racionalidad ante posibles peligros ambientales o situaciones de
estrés que afecten a cualquier miembro que se encuentre en el equipo
quirúrgico. Recibir y tramitar el envío de muestras para analíticas, estudios
anatomopatológicos, microbiológicos…

 Contar compresas, gasas e instrumental quirúrgico, al inicio, durante y al final de

la intervención.

 Servir como nexo de comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico
estéril y otros miembros que no se encuentran en quirófano pero que son
necesarios para la realización adecuada de la intervención quirúrgica.

 Suministrar el material y la medicación necesaria a la EI y al campo quirúrgico.

 Preparar la piel del paciente. Debido a su importancia, cabe la necesidad de

desarrollar en un punto aparte esta función.

Cuidados post operatorios

 Realizar balance hidroelectrolítico

 Realizar cambio de curativos
 Administras medicamentos prescritos por el medico
 Control de líquidos
 Manejo de ventilación mecánica
 Cuidados de tubo endotraqueal
 Control de la herida quirúrgica

19
CONCLUSION

En conclusión, los tumores retroperitoneales son tumores raros. Los síntomas difusos y
poco específicos generan diagnósticos en estadios avanzados, principalmente por un
gran tamaño tumoral, a pesar de esto, los pacientes con resecciones totales tienen
buen resultado. Se considera que el manejo óptimo de los pacientes inicia desde la
sospecha diagnóstica temprana e incluye el uso racional de imágenes como la
resonancia magnética, el análisis histológico de las muestras por patólogos con
experiencia, la planeación preoperatoria teniendo en cuenta los posibles órganos
comprometidos y la decisión de terapias adicionales previas o postoperatorias de
acuerdo al tipo y estadio tumoral.
20
Referencias
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