Dejanira Patricia Muñiz Escobar — 182431
Urología
Dr. Hector Fidel Calderón Andrade
UACJ – Médico Cirujano
Priapismo Isquémico Agudo: Una guía de la AUA/SMSNA.
Propósito.
El priapismo es una erección persistente del pene que
continúa horas después, o que no está relacionada con la
estimulación sexual y da como resultado una erección
prolongada e incontrolable. Dada su naturaleza
dependiente del tiempo, el priapismo es una situación que
tanto los urólogos como los médicos de urgencias deben
conocer y saber manejar. El priapismo isquémico agudo,
se caracteriza por un flujo sanguíneo cavernoso escaso o
nulo y gases sanguíneos cavernosos anormales (es decir,
hipóxico, hipercárbico, acidótico) y representa una
emergencia médica que puede provocar fibrosis cavernosa
y una disfunción eréctil por consecuencia.
Métodos y materiales.
Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura por
Emergency Care Research Institute para recabar artículos
publicados entre el 1 de enero de 1960 y el 1 de mayo de
2020. Las búsquedas identificaron 2948 artículos
potencialmente relevantes, y 2516 de estos fueron
excluidos por su título o resumen al no cumplir con los
criterios de inclusión. Se revisaron los textos completos de
los 432 artículos restantes y finalmente se incluyeron 137
artículos únicos en el informe.
Resultados.
Esta guía se desarrolló para informar a los médicos sobre
el diagnóstico adecuado y tratamiento quirúrgico y no
quirúrgico de pacientes con priapismo isquémico agudo.
Esta guía aborda el papel de los estudios por imagen, las
pruebas de laboratorio complementarias, la participación
temprana de los urólogos cuando se presentan en la sala de
emergencias, la discusión de terapias conservadoras, datos
mejorados para el asesoramiento del paciente sobre los
riesgos de disfunción eréctil y complicaciones quirúrgicas,
recomendaciones específicas sobre fenilefrina
intracavernosa con o sin irrigación, la inclusión de técnicas
quirúrgicas novedosas (p. ej., tunelización) y la colocación
temprana de prótesis de pene.
Conclusiones:
Todos los pacientes con priapismo deben ser evaluados
de forma urgente para identificar el subtipo de priapismo
(isquémico agudo o no isquémico) y aquellos con un
evento isquémico agudo deben recibir una intervención
temprana. El tratamiento del paciente con isquemia
aguda debe basarse en los objetivos del paciente, los
recursos disponibles y la experiencia del médico. Como
tal, un solo camino para manejar la condición se simplifica
demasiado y ya no es apropiado. Usando un enfoque más
diverso e individualizado, los pacientes pueden ser
tratados con inyecciones intracavernosas de fenilefrina,
cortos con aspiración, irrigación o derivación distal y
algunos otros pueden someterse a la colocación de
prótesis de pene.
Introducción.
El priapismo isquémico agudo (venooclusivo o de bajo
flujo) es una erección persistente no sexual caracterizada
por poco o ningún flujo sanguíneo cavernoso y gases
sanguíneos cavernosos anormales (es decir, hipóxico,
hipercárbico, acidótico). Como la historia natural del
priapismo isquémico agudo no tratado incluye días a
semanas de erecciones dolorosas seguidas de pérdida
permanente de la función eréctil, la afección requiere una
evaluación inmediata y puede requerir un tratamiento de
emergencia. Si bien los métodos menos invasivos pueden
ser apropiados para la mayoría de las situaciones, otras
pueden manejarse mejor mediante intervenciones
quirúrgicas aceleradas. La Guía actual aborda el priapismo
isquémico agudo con una discusión limitada del priapismo
no isquémico. Las secciones sobre priapismo no
isquémico, priapismo recurrente y priapismo en
poblaciones de células falciformes se incluirán en una
próxima publicación.
DECLARACIONES DE LA GUÍA:
Diagnóstico de priapismo:
1. En pacientes que presentan
priapismo, los médicos deben completar un historial
médico, sexual y quirúrgico y realizar un examen
físico, incluidos los genitales y el perineo. (Principio
Clínico)
2. Los médicos deben obtener una
gasometría corporal en la presentación inicial del
priapismo. (Principio Clínico)
3. Los médicos pueden utilizar la
ecografía Doppler dúplex del pene cuando el
diagnóstico de priapismo isquémico agudo versus no
isquémico es indeterminado. (Opinión experta)
4. El médico debe solicitar pruebas
diagnósticas adicionales para determinar la etiología
del priapismo isquémico agudo diagnosticado; sin
embargo, estas pruebas no deben retrasar y deben
realizarse simultáneamente con el tratamiento
definitivo. (Opinión experta)
La presentación inicial del priapismo a menudo ocurre de
forma aguda y en el marco de un servicio de urgencias; por
lo tanto, la colaboración entre los médicos de urgencias y • Antecedentes de trauma pélvico, genital
los especialistas en urología es imprescindible para brindar o perineal, especialmente una lesión perineal a
una atención adecuada y oportuna. horcajadas
• Antecedentes personales o familiares de
Historia clínica enfermedad de células falciformes o otra
Es importante comprender la historia del episodio de anomalía hematológica
priapismo, ya que la historia y la etiología pueden • Antecedentes personales de neoplasias
determinar el tratamiento más efectivo. Las características malignas, en particular malignidades
del historial clínico que deben identificarse incluyen las genitourinarias
siguientes:
Exploración
• Función Se deben examinar cuidadosamente los genitales,
eréctil de referencia el perineo y el abdomen. En los pacientes con priapismo,
• Duración los cuerpos cavernosos suelen estar afectados, mientras
de la erección que el cuerpo esponjoso y el glande no lo están. Además,
• Grado de dolor los cuerpos cavernosos a menudo se exploran
• Antecedentes de priapismo y su completamente rígidos y sensibles, mientras que los
tratamiento hombres con priapismo no isquémico muestran
• Uso de drogas que podrían haber tumescencia corporal parcial (tabla 2). El examen
precipitado la episodio (tabla 1) abdominal, pélvico y perineal puede revelar evidencia de
trauma o malignidad.

Tabla 1.Fármacos/Medicamentos asociados con el priapismo

Clase de drogas Ejemplos documentados
Medicamentos para el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad atomoxetina
Bloqueadores alfa-adrenérgicos Doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina
anticoagulantes Heparina, warfarina
Antidepresivos/antipsicóticos Bupropión, clorpromazina, clozapina, fluoxetina, litio, olanzapina, fenotiazinas, risperidona, sertralina,
tioridazina, trazadona
Antihipertensivos Guanetidina, hidralazina, propranolol
Terapia hormonal Hormona liberadora de gonadotropina, testosterona
Drogas recreativas Alcohol, cocaina, marihuana
Agentes eréctiles vasoactivos Alprostadil, papaverina, fentolamina, prostaglandina E1, agentes combinados

Tabla 2.Hallazgos clave en la evaluación del priapismo

isquémico no isquémico
Hallazgo priapismo priapismo
Cuerpos cavernosos completamente rígidos tu O
dolor de pene tu O
Gases sanguíneos cavernosos anormales tu O
Anomalías sanguíneas y malignidad
hematológica S O
Inyecciones intracavernosas recientes de
fármacos vasoactivos S O
Tumescencia crónica bien tolerada sin rigidez total O tu
Trauma perineal O S

O: Raramente presente; S: A veces presente; U: Usualmente presente

Gasometría corporal En la mayoría de los casos que se presentan de

La prueba de gases en sangre es el método de diagnóstico
más común para distinguir el priapismo isquémico agudo
del no isquémico cuando el diagnóstico no se puede hacer
solo por la historia. Los gases en sangre corporal en
hombres con priapismo isquémico agudo suelen tener una
PO2 de<30 mm Hg, una PCO2 de>60 mm Hg y un
pH<7.25. Los gases sanguíneos cavernosos en hombres
con priapismo no isquémico son similares a los gases
sanguíneos de la sangre arterial, mientras que los niveles
normales de gases sanguíneos cavernosos del pene flácido
son aproximadamente iguales a los de la sangre venosa
mixta. Los valores típicos de gases en sangre se muestran
en la Tabla 3.
forma aguda al servicio de urgencias, se debe obtener una
gasometría corporal durante la evaluación inicial para
diagnosticar el subtipo de priapismo. Sin embargo, hay
determinadas situaciones clínicas en las que se puede
omitir un gas sanguíneo a discreción del médico. Los
ejemplos incluyen priapismo inducido por terapias de
inyección intracavernosa (ICI) en el consultorio o en el
hogar, casos de priapismo isquémico recurrente o cuando
el diagnóstico es muy claro solo con la historia clínica y el
examen.

Tabla 3:Valores típicos de gases en sangre
Fuente PO2 (mm Hg) PCO2 (mm Hg) pH la electroforesis y otras pruebas de células
Priapismo isquémico agudo (sangre
cavernosa) <30 >60
Sangre arterial normal (aire
ambiental) >90 <40
Sangre venosa mixta normal (aire
ambiental) 40 50
Evaluación radiológica
Los estudios de imágenes radiológicas han
demostrado su utilidad en la evaluación y el
tratamiento del priapismo, aunque en gran medida
fuera de la fase aguda de presentación. Como tal,
los estudios de imágenes no deben incorporarse en
la evaluación aguda y el manejo del priapismo en
el departamento de emergencias por parte de
especialistas no urólogos.
La ultrasonografía Doppler dúplex del
pene (PDUS, por sus siglas en inglés) no es la
forma principal de diagnosticar el priapismo; sin
embargo, se puede utilizar en casos menos
definidos para diferenciar entre priapismo
isquémico agudo y no isquémico.
Evaluación de laboratorio
Un hemograma completo es una prueba de rutina
que puede identificar recuentos elevados de
glóbulos blancos, identificando potencialmente
casos en los que el priapismo se debe a una
neoplasia maligna subyacente (p. ej., leucemia).
Entre los hombres con enfermedad de células
falciformes, el priapismo isquémico agudo se
asocia con niveles más bajos de hemoglobina y
niveles elevados de lactato deshidrogenasa,
bilirrubina, aspartato aminotransferasa, recuento de
reticulocitos, glóbulos blancos y recuento de
plaquetas. El volumen plaquetario medio y el
recuento de plaquetas y eosinófilos también pueden
estar elevados en hombres con priapismo
isquémico agudo; si bien estos valores de
laboratorio pueden contribuir a la identificación de
la causa subyacente, a menudo no se utilizarán para
guiar el tratamiento de la presentación aguda.
La electroforesis de hemoglobina y otras
pruebas de células falciformes pueden ser
apropiadas en escenarios clínicos seleccionados y
en función de los factores de riesgo subyacentes (p.
ej., la raza del paciente). En la mayoría de los casos,
los hombres con enfermedad de células falciformes
habrán sido diagnosticados previamente. Como tal,
falciformes deben reservarse para escenarios
<7.25
clínicos seleccionados. El recuento de reticulocitos
7.40se usa a menudo en la evaluación y el tratamiento
7.35
de pacientes con diagnóstico de enfermedad de
células falciformes durante las presentaciones de
crisis vasooclusiva aguda y puede incorporarse al
estudio de estos pacientes junto con un hemograma
completo.
También se pueden realizar pruebas de
detección de drogas psicoactivas y toxicología en
orina; sin embargo, cabe destacar que las pruebas
de sustancias potenciales como los medicamentos
psicoactivos y las drogas de abuso pueden tener
una alta tasa de falsos negativos, en particular con
versiones sintéticas y alteradas de sustancias
ilícitas comunes. El historial del paciente por sí
solo puede proporcionar gran parte de esta
información sin necesidad de realizar pruebas
adicionales.
Manejo inicial del priapismo isquémico
agudo
5. Los médicos deben advertir a todos los
pacientes con priapismo isquémico
persistente que existe la posibilidad de
disfunción eréctil. (Recomendación
moderada; Nivel de evidencia: Grado B)
6. Los médicos deben asesorar a los pacientes
con un evento de priapismo.>36 horas que la
probabilidad de recuperación de la función
eréctil es baja. (Recomendación moderada;
Nivel de evidencia: Grado B)
El manejo de los pacientes que presentan
un cuadro agudo de priapismo isquémico se
considera una emergencia urológica y el médico no
debe tratar al paciente de manera conservadora. Se
debe informar al paciente con priapismo isquémico
agudo diagnosticado que la historia natural del
priapismo isquémico agudo no tratado es la posible
pérdida permanente de la función eréctil y fibrosis
de los cuerpos cavernosos que lleva al acortamiento
del pene. La disfunción eréctil (DE) es la
complicación más importante en pacientes con
priapismo isquémico agudo prolongado, y la
probabilidad de desarrollar DE está relacionada
con la duración de un evento de priapismo
isquémico agudo, Bennet y Mulhall demostraron
que los pacientes de células falciformes con
priapismo de >36 horas tuvieron disfunción eréctil
permanente sin que ningún hombre recuperara la
función eréctil, y aunque no se ha determinado el
momento exacto de la pérdida irreversible del
músculo liso, se reconoce que el edema y la atrofia
del músculo liso se producen tan pronto como a las
seis horas. A medida que aumenta la duración del
priapismo, los pacientes pueden ser refractarios a
los tratamientos de primera línea, como la
aspiración, con o sin irrigación, y la ICI con
fenilefrina. En un paciente con priapismo
isquémico agudo>36 horas, pueden ser necesarias
intervenciones quirúrgicas, como derivación distal
con o sin tunelización, para lograr la des-
tumescencia; es poco probable que el evento
isquémico agudo se resuelva con aspiración local y
terapia ICI con fenilefrina sola.
7. En los pacientes que presentan una
erección prolongada de cuatro horas o menos
después de la farmacoterapia con inyección
intracavernosa para la disfunción eréctil, los
médicos deben administrar fenilefrina
intracavernosa como opción de tratamiento
inicial. (Opinión experta)
A diferencia del verdadero priapismo isquémico
agudo, las erecciones prolongadas, que son de <4
horas de duración y ocurren después de la
farmacoterapia ICI para la disfunción eréctil, son
posiblemente mucho más comunes y pueden
manejarse de manera diferente que el priapismo
isquémico agudo.
Los hombres con erecciones prolongadas
que no son completamente rígidas tienen menos
probabilidades de progresar posteriormente a
priapismo isquémico agudo en comparación con
aquellos con erecciones completamente rígidas.
Como tal, las erecciones parciales no deben
contarse para el criterio de tiempo de cuatro horas.
Del mismo modo, la medicación específica
utilizada para lograr la erección es un factor
importante a considerar. Los hombres tratados con
alprostadil solo son menos propensos a desarrollar
priapismo isquémico en comparación con los
tratados con papaverina y fentolamina, que pueden
contrarrestar las vías normales de detumescencia.
Es probable que el dolor tampoco sea un indicador
útil, ya que muchos hombres pueden experimentar
dolor relacionado con el medicamento de la
inyección o dolor debido a la ingurgitación total.
En última instancia, se requiere juicio clínico para
determinar si se justifica alguna terapia específica
versus observación adicional.
Hombres con erecciones prolongadas<4 horas
que se consideren candidatos para el tratamiento
deben ser considerados para una inyección de
fenilefrina intracavernosa como opción de
tratamiento primario (Materiales complementarios
A). Es probable que la aspiración e irrigación
intracavernosas sean demasiado agresivas para que
este escenario clínico específico se utilice como
terapia de primera línea. Sin embargo, las
erecciones persistentes y prolongadas se pueden
considerar para aspiración/irrigación si la
fenilefrina sola no tiene éxito (Materiales
complementarios B).
8. En un paciente con priapismo isquémico
agudo diagnosticado, es poco probable que las
terapias conservadoras (es decir, observación,
medicamentos orales, compresas frías,
ejercicio) tengan éxito y no deben retrasar las
terapias definitivas. (Opinión experta)
El priapismo isquémico agudo es una verdadera
emergencia sensible al tiempo, y las terapias
ineficaces que retrasan la resolución no son
recomendables. Esto sigue siendo cierto para los
eventos secundarios a la enfermedad de células
falciformes, la farmacoterapia u otras etiologías.
No se pueden hacer recomendaciones basadas en
evidencia sobre estrategias de autoayuda que
involucren ejercicio, compresas frías o calientes,
hidratación oral o masturbación. Asimismo, no se
recomienda la farmacoterapia oral para el manejo
del priapismo isquémico agudo. Los expertos han
destacado que el flujo sanguíneo corporal mínimo
característico de esta afección impediría la eficacia
de los agentes orales. Además, estos medicamentos
pueden poner en riesgo a los pacientes, como se ha
visto con los numerosos informes de toxicidad de
la pseudoefedrina oral cuando se usa para tratar el
priapismo.
Manejo prequirúrgico del priapismo
isquémico agudo
9. Los médicos deben manejar el priapismo
isquémico agudo con fenilefrina
intracavernosa y aspiración corporal, con o
sin irrigación, como terapia de primera línea
y antes de las intervenciones quirúrgicas.
(Recomendación moderada, Nivel de
evidencia: Grado C)
Dada la naturaleza emergente del priapismo
isquémico agudo, la ICI con fenilefrina debe
comenzar tan pronto como sea posible después del
diagnóstico (Material complementario A).
Específicamente, los tratamientos intracavernosos
no deben retrasarse debido a otras terapias
sistémicas (p. ej., hidratación,
exanguinotransfusión) y pueden administrarse de
manera concomitante en la mayoría de los casos.
Cuando se debe tomar una decisión entre
tratamientos sistémicos e intracavernosos, la
terapia intracavernosa debe tener prioridad en la
mayoría de los casos.
Si bien se ha informado sobre la eficacia
de la epinefrina y la etilefrina, el agente que se usa
con más frecuencia es la fenilefrina. Como ningún
otro agente inyectable tiene un tamaño de muestra
comparable dentro de la literatura, se comparó la
fenilefrina con todos los demás agentes
combinados y se encontró que tenía una tasa de
detumescencia un 28 % más alta, mientras que los
otros agentes parecían comparables a la aspiración
sola.Si bien el uso en este contexto no está indicado
en la etiqueta, la fenilefrina se reconoce como el
agente preferido de elección. Ofrece un inicio
rápido y una acción de corta duración. La
selectividad alfa-1 es atractiva para reducir el
potencial de eventos cardiovasculares adversos.
Al comparar los datos de resultados entre
la terapia combinada de aspiración, irrigación y
alfa adrenérgicos intracavernosos con los alfa
adrenérgicos solos, los resultados parecen sugerir
mayores tasas de resolución con la terapia
combinada. Específicamente, se requirió cirugía de
derivación posterior en 15-28% de los pacientes
que recibieron terapia combinada en comparación
con el 43-63% de pacientes que recibieron
fenilefrina intracavernosa sin aspiración e
irrigación salina.
Los médicos que tratan el priapismo
isquémico pueden optar por continuar con alfa
adrenérgicos, aspiración con irrigación salina o una
combinación de ambas terapias, según el juicio
clínico (Material complementario A y B). Sin
embargo, dadas las tasas de resolución
relativamente altas, la derivación quirúrgica no
debe realizarse hasta que se hayan intentado tanto
los alfa adrenérgicos como la aspiración y la
irrigación con solución salina. Incluso en los casos
en los que es poco probable que se conserve la
función eréctil, los médicos pueden optar por
realizar tratamientos combinados para mejorar el
dolor del pene, si lo hay.
10. En los pacientes que reciben inyecciones
intracavernosas con fenilefrina para tratar el
priapismo isquémico agudo, los médicos
deben controlar la presión arterial y la
frecuencia cardíaca. (Principio Clínico)
Dado el efecto alfa-adrenérgico de la fenilefrina,
la absorción sistémica después de la
administración intracavernosa genera
preocupación por los efectos cardiovasculares
adversos, posiblemente a través de un
vasoespasmo coronario. El control de la presión
arterial y la frecuencia cardíaca es
especialmente prudente en pacientes con
antecedentes de enfermedad cardiovascular,
hipertensión, accidente cerebrovascular previo y
aquellos que usan medicamentos como los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
La fenilefrina es un simpaticomimético de
acción directa (selectivo alfa-1) con selectividad
de órganos diana, y no hay informes de
toxicidad cuando se usa para el priapismo en
hombres que usan IMAO. La potenciación de
los efectos de la fenilefrina por la
administración previa de IMAO es más
significativa con el uso de fenilefrina oral, que
es diferente de la administración intracavernosa.
Cuando se ha considerado necesario el uso
parenteral de fenilefrina en pacientes con
IMAO, las recomendaciones han incluido el uso
de dosis iniciales bajas; como tal, el aumento
 gradual de la dosis puede ser razonable cuando
se trata el priapismo en hombres que usan estos
medicamentos. Si la presión arterial aumenta,
esto se detectaría mediante un control y se
podría realizar la intervención médica adecuada.
Manejo quirúrgico del priapismo
isquémico agudo
11. Los médicos deben realizar una derivación
corporo-glanular distal, con o sin
tunelización, en pacientes con priapismo
isquémico agudo en los que fracasó la
reversión farmacológica intracavernosa y la
aspiración, con o sin irrigación.
(Recomendación moderada, Nivel de
evidencia: Grado C)
Una derivación quirúrgica no debe considerarse
como terapia de primera línea. La decisión de
iniciar la cirugía requiere el fracaso de las
intervenciones no quirúrgicas. Sin embargo,
decidir cuándo finalizar los procedimientos no
quirúrgicos y proceder con la cirugía dependerá
sobre la duración del priapismo. Para el priapismo
isquémico agudo de duración prolongada, la
respuesta a la ICI de simpaticomiméticos se vuelve
cada vez más improbable. La fenilefrina es menos
eficaz en el priapismo de más de 48 horas de
duración porque la isquemia y la acidosis alteran la
respuesta del músculo liso intracavernoso a los
simpaticomiméticos. Bajo tales condiciones
anóxicas, la fenilefrina produce respuestas
contráctiles fásicas pobremente sostenidas. En
particular, la inyección de simpaticomiméticos
después de 72 horas ofrece una menor probabilidad
de resolución exitosa y, a menudo, se requiere un
procedimiento de derivación quirúrgica para
restablecer la circulación de los cuerpos
cavernosos.
En consecuencia, cuando fallan las
intervenciones no quirúrgicas, se debe considerar
una derivación corporoglanular distal. No se ha
definido el tipo óptimo de derivación corpo-
roglanular distal para el tratamiento del priapismo
isquémico agudo. Específicamente, ningún estudio
ha comparado directamente los diversos enfoques
quirúrgicos. La gran mayoría de los estudios
incluyen pequeñas cohortes de pacientes y son de
naturaleza retrospectiva, excepto por un estudio
prospectivo que incluyó a 19 pacientes.
Del mismo modo, no hay estudios que
comparen la derivación sola vs la derivación con
tunelización. Cuatro estudios que informaron sobre
varias derivaciones distales con tunelización
corporal, incluida la maniobra de serpiente de
Burnett, demuestran tasas generalmente altas de
éxito inmediato en el alivio del priapismo. En cinco
estudios con información sobre la función eréctil
antes y después del tratamiento, las derivaciones
distales, con y sin tunelización, demuestran efectos
nocivos sobre la función eréctil. Sin embargo, el
uso de túneles está asociado con una mayor
degradación de la función eréctil posterior al
procedimiento en comparación con la derivación
distal sola
12. En los pacientes con priapismo isquémico
agudo en los que fracasó una derivación
corporoglanular distal, los médicos deben
considerar la tunelización corporal.
(Recomendación moderada, Nivel de
evidencia: Grado C)
Las derivaciones corporoglanulares distales tienen
como objetivo aliviar un síndrome compartimental
a través de la evacuación de la sangre atrapada
dentro de los cuerpos. Como complemento a la
apertura con aguja o bisturí de los extremos distales
de los cuerpos, se ha utilizado el paso de
instrumentos (típicamente un dilatador) al tejido
corporal para facilitar aún más el drenaje y la
detumescencia. Esto se conoce como 'tunelización'
o 'serpenteo'. Este concepto de usar dilatadores
quirúrgicos para evacuar la sangre coagulada
isquémica de los pilares proximales del pene a
través de una derivación distal tiene como objetivo
restablecer el flujo sanguíneo.
Los datos agrupados sugieren que la
adición de túneles puede generar tasas ligeramente
más altas de detumescencia exitosa. Sin embargo,
las tasas de éxito de los estudios sin tunelización
disminuyen debido a los malos resultados
observados con las derivaciones de Winter. Un
análisis de la literatura ha demostrado que las
derivaciones basadas en bisturí (p. ej., Ebbehoj, Al
Ghorab, Lue T Shunt) proporcionan mayor éxito
que las derivaciones basadas en agujas (es decir, de
Winter). Otro factor potencial relevante a las tasas
comparativas de éxito es la duración del priapismo
antes de la intervención de interés. En un estudio
de pacientes tratados con tunelización, se logró la
detumescencia en el 100 %, el 34 % y el 0 % de los
casos tratados antes de las 24 horas, a las 48 horas
o más y a las 96 horas o más, respectivamente.
Si bien todas las derivaciones distales
pueden contribuir a la futura función eréctil, los
factores relacionados con el paciente y la duración
de la isquemia son factores de confusión. Por lo
tanto, no está claro si la tunelización produce un
daño perjudicial para la DE futura que exceda el
riesgo de priapismo isquémico en sí mismo. Se han
informado complicaciones que incluyen
infecciones de heridas, fístulas, necrosis de la piel
y gangrena para derivaciones distales, con y sin
tunelización, por lo que no está claro si la
interrupción corporal adicional imparte un mayor
riesgo.
13. Los médicos deben advertir a los
pacientes que no hay evidencia adecuada para
cuantificar el beneficio de realizar una
derivación proximal (de cualquier tipo) en un
paciente con priapismo isquémico agudo
persistente después de una derivación distal.
(Recomendación moderada, Nivel de
evidencia: Grado C)
Las derivaciones proximales son opcionales para el
cirujano basado en el juicio clínico y el nivel de
comodidad; sin embargo, la opinión del Panel es
que la derivación proximal representa un
procedimiento histórico que ha sido reemplazado
en gran medida por derivaciones distales con
procedimientos de tunelización. Existen varias
consideraciones clínicas importantes para decidir si
una derivación proximal es adecuada y debe
realizarse. Una cuestión clave es la capacidad de
determinar si la detumescencia se ha logrado
adecuadamente después de la derivación distal. En
hombres con casos más prolongados de priapismo
(>24 horas), el edema, las equimosis y la
induración a menudo son indistinguibles del
priapismo persistente. Se debe realizar un estudio
vascular (como una PDUS) o gases en sangre
cavernosa antes de realizar intervenciones
adicionales (repetir la derivación distal o proceder
a la proximal).
La extensión y la tasa de complicaciones de la
derivación proximal no se han estudiado y podrían
conducir potencialmente a comorbilidades
significativas, como fístulas uretrocutáneas,
estenosis uretral u otros problemas similares. Una
derivación proximal solo debe considerarse
después del fracaso de procedimientos
conservadores más establecidos, incluida la
derivación distal con tunelización. En situaciones
en las que los cirujanos se sienten incómodos al
realizar derivaciones proximales, o en el caso de
pacientes mayores o con función eréctil deficiente
al inicio y hombres con duración del priapismo>72
horas, se puede preferir la observación o la
colocación de una prótesis de pene en lugar de una
derivación proximal.
Manejo posterior a la derivación del
priapismo isquémico agudo
14. En un paciente con priapismo isquémico
agudo con erección persistente después de la
derivación, el médico debe realizar una
gasometría corporal o una ecografía Doppler
dúplex a color antes de repetir la intervención
quirúrgica para determinar la oxigenación
cavernosa o el flujo de entrada arterial.
(Recomendación moderada, Nivel de
evidencia: Grado C)
En los casos en que un paciente es refractario a la
derivación, puede ser necesaria una intervención
posterior. En este escenario, el médico debe
realizar una prueba de confirmación para evaluar
las características hemodinámicas del pene y el
grado de necrosis/fibrosis para informar las
decisiones de tratamiento secundario y no debe
basar otras decisiones quirúrgicas en el examen
mismo. El Panel reconoce que este es un escenario
complejo; por lo tanto, se debe utilizar la
gasometría corporal o las imágenes después de los
procedimientos de derivación para diferenciar el
priapismo isquémico persistente de la hiperemia
reactiva o la conversión a priapismo no
isquémico. Todos los médicos pueden realizar
fácilmente la gasometría corporal del pene y debe
utilizarse en pacientes en los que el médico deba
establecer el estado de oxigenación cavernosa
después de la derivación. Esto puede ayudar con
la toma de decisiones al proceder a
procedimientos quirúrgicos adicionales, incluida
la colocación de una prótesis de pene inmediata.
En un paciente con priapismo isquémico
agudo diagnosticado que se ha sometido a una
derivación distal, con o sin tunelización, las
imágenes posteriores al procedimiento pueden
determinar la permeabilidad de la derivación al
mostrar la restauración del flujo arterial cavernoso.
Un estudio de Chiou et al.incluyó registros
revisados retrospectivamente de 24 pacientes que
presentaron priapismo, 11 de los cuales fueron
derivados de otras instituciones y fueron
refractarios a la terapia previa de aspiración. La
PDUS en la presentación no mostró flujo arterial
cavernoso detectable en ninguno de los pacientes,
lo que verifica que las intervenciones anteriores
habían fallado. Sin embargo, PDUS puede ser
difícil de interpretar y puede ser impreciso para
pacientes con priapismo isquémico agudo,
especialmente en el entorno agudo cuando se
carece de personal calificado con la experiencia
adecuada.
Prótesis de pene
15. Los médicos pueden considerar la
colocación de una prótesis de pene en un
paciente con priapismo isquémico agudo no
tratado durante más de 36 horas o en aquellos
que son refractarios a la derivación, con o sin
tunelización. (Opinión experta)
Aunque la mayoría de los casos
notificados de isquemia aguda el priapismo se
resuelve con tratamiento de cabecera, algunos
requerirán intervención quirúrgica. La derivación,
con o sin tunelización, puede proporcionar des-
tumescencia para muchos pacientes, pero algunos
serán refractarios. Incluso cuando los pacientes
responden a la derivación, a menudo
experimentarán impotencia secundaria a la
isquemia y la fibrosis resultante, y posiblemente
también a la(s) intervención(es) quirúrgica(s). Los
hombres que necesitan detumescencia para aliviar
el dolor y aquellos que esperan optimizar el
rendimiento eréctil en el futuro pueden ser
considerados para la colocación de una prótesis de
pene.
Las decisiones sobre la colocación de una
prótesis de pene en un paciente con priapismo
isquémico agudo deben tomarse después de
sopesar múltiples factores. Estos incluyen, entre
otros, la calidad de la historia proporcionada en
relación con la duración del priapismo persistente,
el estado general del paciente, los conocimientos y
la comprensión de la salud y la experiencia del
médico. Los datos disponibles sugieren que las
prótesis colocadas en el entorno del priapismo
isquémico agudo son muy eficaces para
proporcionar detumescencia, alivio de dolor,
preservación de la longitud del pene, volver a la
actividad sexual, y satisfacción general.
En teoría, evitar la ruptura de la túnica
distal cuando la probabilidad de resolución del
priapismo es extremadamente baja puede resultar
ventajoso para la colocación posterior de prótesis
de pene. En el trabajo de Zacharakis et al., menos
de la mitad de los hombres que recibieron un
implante de pene dentro de los 17 días posteriores
al inicio del priapismo se habían sometido a una
derivación distal previa. Sin embargo, la infección
(7%) y la erosión (3%) fueron exclusivas de esta
cohorte. Los autores observaron que la perforación
distal puede ocurrir hasta en un 6 % de los pacientes
que se han sometido a una cirugía previa de
derivación. De los hombres que recibieron
dispositivos inflables de manera tardía (mediana: 5
meses), el 80 % requirió cilindros de base estrecha.
En un estudio multicéntrico separado con menos
pacientes, el 40 % de los hombres con derivaciones
distales previas que se sometieron a la colocación
de implantes de pene requirieron cilindros de base
angosta, y el 20% necesitó explantación posterior
por erosión distal.
16. En un paciente con priapismo isquémico
agudo que está siendo considerado para la
colocación de una prótesis de pene, los médicos
deben analizar los riesgos y beneficios de la
colocación temprana frente a la tardía.
(Recomendación moderada, Nivel de evidencia:
Grado C)
Una vez que se ha establecido que un paciente que
sufre de priapismo isquémico agudo es candidato
para una prótesis de pene, ya sea porque otras
intervenciones han fallado o porque la línea de
tiempo sugiere que la función no se puede salvar de
otra manera, se les debe asesorar sobre los factores
relevantes para el momento de la colocación del
dispositivo.

Un estudio proporcionó datos comparativos de la

colocación temprana versus tardía de prótesis de
pene. Los resultados demostraron que los pacientes
que se sometieron a una colocación retrasada tenían
una probabilidad significativamente mayor de
informar sobre un acortamiento del pene y de
someterse a una cirugía de revisión. De manera
similar, el grupo tardío tuvo una mayor tasa de
infección (19% versus 7% para la colocación
temprana). Todos los casos de erosión y mal
funcionamiento del dispositivo fueron exclusivos
del grupo retrasado, y la satisfacción fue mayor
para el grupo de colocación temprana (96 % frente
al 60 % para la colocación retrasada). Cuando se
consideraron todos los datos, la tasa de reoperación
fue similar para la colocación temprana y tardía y
las tasas de erosión, mal funcionamiento o fracaso,
y la curvatura del pene fueron bajas para todos los
pacientes. Sin embargo, las tasas de infección y el
acortamiento del pene fueron mayores para la
colocación retrasada y la longitud se relacionó con
la satisfacción del paciente.
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