HEMORRAGIA DIGESTIVAALTA

DR MARTIN CARBONEL
 INTRODUCCION
Hemorragia Digestiva es una emergencia médico quirúrgica por
pérdida aguda de sangre procedente del tubo digestivo desde el
esófago al ano.

Se puede clasificar según el sitio de origen(HDA/HDB) y según

la cuantía de la hemorragia (masiva, grave, moderada y leve).

El 10% de HDB consideradas inicialmente son una

HDA(inestabilidad hemodinámica, relación urea/creatinina
elevada, Hematocrito bajo).
 EPIDEMIOLOGIA
La HDA es 4 a 6 veces mas frecuente que la HDB
Prevalencia mundial 48 a 60 x 100,000 personas al año.
2 veces mas frecuentes en hombres que mujeres
Predomina en edades avanzadas
Tasa de mortalidad es similar en ambos sexos.
El origen gastroduodenal es el mas frecuente
La mortalidad 6 – 10% (dependiendo de causa de sangrado y
comorbilidades del paciente).
Varices esofágicas mortalidad de 20% y en resangrado
mortalidad aumenta 10 a 30% .

Hospital Rebagliati:
-Alta: 83%, Baja: 17%
-Varones: 63%, Mujeres: 37% (♂/♀: 1.7).
-Mayores 60 años: 66% (>80 años: 15%).
-Causas: Alta: UD (24.5%), UG (19.8%), VVEE (15%)
-Mortalidad: 3%. Severidad, cirrosis y hematemesis.
-Tratamiento quirúrgico: 5.4%
 DEFINICION

Hemorragia digestiva
alta
Es la producida desde la
esofago hasta el ángulo
duodenoyeyunal (o de
Treitz2da porción del
duodeno).
 CUADRO CLINICO

- Frecuencia de la
defecación y el
color de las heces
Síntomas (melena,
hematoquecia),
volumen
- Hematemesis.
- Sensación de frialdad.
- Dolor y distensión
abdominal.
- Pirosis, náuseas,
vómitos, disfagia
Melena tiene características: coloración tipo brea, olor característico,
hay que descartar que no sea pseudomelena, entonces tenemos que
ver que el px no tenga epistaxis y el sangrado salga por el tubo digestivo
en forma de melena, que tampoco tenga hemoptisis. Hay algunos
alimentos que harán que el px defeque como si fuera melena: morcilla,
fármacos: bismutol, hierro. La hematoquecia es sangre roja vinosa con
coágulos, es mas característica en sangrado por debajo del angulo de
treitz. Hematesis: vomita sangre, es una sangre digerida, puede ir
acompañada de restos de alimentos. Hemoptisis va acompañada de
tos.
Si hay confusión entre estos, hay que ver el estado hemodinámico del
px, el px con hemoptisis no trata de compensar hemodinamicamente
como el que tiene hematemesis, la Hb en el px con hematemesis esta
muchísimo mas disminuida que el que tiene hemoptisis.
Va a tener frialdad de la piel, es un estado de compensación del px.
 CUADRO CLINICO
Melena, hematemesis,
Exploración hematoquecia, ortostatismo,
física hipotensión, taquicardia,
depresión del sensorio,
oliguria- anuria, a menudo se
encuentra abdomen blando
no doloroso o hay leve dolor,
distensión abdominal,
peritonismo, palidez de piel y
mucosas.
El hallazgo de hipotensión ortostática, infiere una perdida entre el 10 y 20%
de la volemia. La hipotensión sugiere una perdida hemática mayor al 20 %
de la volemia.

Lo que tenemos que hacer es un TACTO RECTAL para evidenciar sangrado, melena. Podemos
ver ortostatismo que es diminución de la PA al cambiar de posición al px. Puede hacer IRA con
oliguria, anuria. Puede tener perforación intestinal. Puede estar con anemia aguda o crónica
reagudizada.
 CLASIFICACION DE LA HDA
La HDA se clasifica fundamentalmente
El 80-90% de las HDA
son de causa no
Varicosa (la varicosa, siendo la
relacionada con la úlcera péptica la
patología más frecuente
hipertensión (40-50%), que en
portal) nuestro medio se
asocian en más del 95%
.
a la toma de AINE y/o
presencia de
No varicosa (no Helicobacter Pylori.
relacionada con la Varicosa cuando tienen cirrosis
hipertensión hepática e hipertensión portal
portal) y hace este tipo de sangrado.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA SEGÚN VOLUMEN
Clasificación de la Hemorragia digestiva según su volumen

Gravedad Clinica Perdidas de Volemia

Leve Asintomatico Hasta 750 cc = 15%

Moderada PAS> 95 FC>100 o < 100 750 cc - 1500cc = 15 -

Frialdad ligera de 30%
piel Presión de
pulso disminuida
Test de ortostatismo +/-

Grave PAS< 95, FC > 120 1500 cc– 2000cc = 30 –

Pulso débil, sudor, 40%
palidez Test de
ortostatismo (+)
Masiva PAS <80 , FC > 140. > 2000cc = > 40%
Shock
Confuso, letárgico

En cualquiera de ellos (grados gravedad) puede llevar a un compromiso hemodinamicamente

importante, de acuerdo al volumen que se pierde.
Por ejemplo: el px puede estar asintomático y tiene un volumen de perdida 700cc.
Grave: Índice de shock: FC/PAs>1un poco mas y pasa al shock
 CAUSAS DE HDA

HDA no Enfermedad ulcerosa péptica

varicosa Gastritis (por AINE, estrés o
quimioterapia) Mallory-Weiss
Esofagitis y úlceras
esofágicas Neoplasias
Ectasias vasculares y
angiodisplasias Erosión de
Dieulafoy (vasos superficiales
que se rompen)
Ectasia vascular de antro
gástrico Fístula
aortoentérica
Hemobilia
HDA varicosa Varices esofágicas o gástricas
Gastropatía de la hipertensión
portal
Sd Mallory Weis: px con vómitos incoercibles tiene ruptura de la mucosa esofágica ocasionando
sangrado.
 DIAGNOSTICO

Antecedentes Etilismo, hepatitis,

hepatopatía crónica

Estigmas de
Examen Físico hepatopatía crónica,
hepatomegalia,
ictericia, ascitis,

Laboratorio Plaquetas, TGO

TGP bilirrubinas,
albumina, TP

Telangectasias, ascitis, circulación

colateral, ictericia
EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio:
Grupo sanguíneo y Rh, Pruebas cruzadas,
Hemograma completo, Creatinina- Urea
(BUN), calcio, Perfil de coagulación con
recuento de plaquetas, AGA, Electrolitos
venoso, Perfil hepático.

Imágenes:
RX de abdomen : seudoobstrucción,
neumoperitoneo, neumatosis.
Ecografía abdominal para excluir trombosis venosa
portal (signo de carcinoma hepatocelular).

Exámenes especializados:
Endoscopía precoz para diagnóstico, tratamiento
(escleroterapia, biopsia) y pronóstico.
Gammamgrafía para diagnóstico de divertículo de
Meckel, y angiografía selectiva,
1ero se le tiene que pedir grupo sanguíneo y Rh. La urea y
creatinina tienen un cociente que tiene que ser 35 veces la
fracción entre urea/cr, mas o menos 20/0,6. Cuando esta
fracción es mayor de 35, uno sospecha que este px tiene
HDA porque los compuestos nitrogenados de la sangre se
van a absorber, si el px es renal crónico tendrá creatinina
alta, al 2do control la cr estará normal y la urea seguirá
elevada; ese cociente será mayor de 35%.
Perfil de coagulación: puede ser que haya sangrado pero no
relacionado a hemorragia digestiva sino a trastorno de la
coagulación.
Rx de abdomen para descartar si es que no tiene otra
patologia
El examen que nos ayuda es la endoscopia, NO SOLO DX
SINO TX Y PRONOSTICA.
Sino se ubica el sangrado: gammagrafía para sangrados
muy leves.
 VALORACION PRONOSTICA
Se recomienda el empleo de escalas pronosticas tanto antes como después de
la endoscopia.
Permite identificar los pacientes que se beneficiarían de una endoscopia
urgente, predecir el riesgo de efectos adversos y determinar el tratamiento a
seguir.
La más utilizada y conocida es la propuesta por Rockall.

Su ventaja principal es que permite diferenciar claramente a dos grupos de

pacientes: unos con riesgo muy bajo (0-2), que presentan una incidencia de
recidiva inferior al 5% y una mortalidad del 0,1%, para los cuales se sugiere el
alta precoz y tratamiento ambulatorio; y por otro lado los pacientes de riesgo
alto ((≥ 5), que presentan un riesgo de recidiva superior al 25% y una
mortalidad del 17%, para los que deberemos adecuar la asistencia para evitar
complicaciones

Las escalas se hacen antes y después de la endoscopia, para ver si se queda

en el hospital o se va a su casa, para valorar si hay riesgo de reesangrado
HDAALTA NO VARICOSA: Índice de Rockall

Tiene variables endoscópicas y preendoscopicas.

Si sale de 0-2 tx ambulatorio
Si sale 1 enviar a casa sin hacerle endocopia y programar endoscopia electiva
Si tiene mas de 5recidiva sangrado y se queda en observación, si se puede se hace otra
endoscopia para evaluarlo
Indice de Glasgow Blatchford
 MANEJO INICIAL
Breve anamnesis que confirme el episodio de hemorragia digestiva: se le
pregunta cuando tiempo lleva sangrando, características, como
Valoración hemodinámica: determinando la PA, FC y valorando los signos
y síntomas de compromiso. Palidez, encefalopatía por hipotensión
Canalizar dos vías venosas periféricas, a la vez que se obtiene una muestra
para analítica (hemograma, bioquímica, perfil hepático, grupo sanguíneo y
coagulación) y pruebas cruzadas. EKG para ver si este px es cardiópata o
tiene riesgo qx para la endoscopia
En pacientes con HDA recomendamos realizar transfusión de glóbulos rojos
solo cuando la hemoglobina sea menor a 7 g/dL. No a todos se les
transfunde, se ha visto que a los px que se les transfunde varia su pronostico.
En pacientes con enfermedad cardiovascular (síndrome coronario agudo,
enfermedad cardiaca isquémica crónica, accidente cerebrovascular, ataque
isquémico transitorio, o enfermedad vascular periférica, ICC): realizar
transfusión de glóbulos rojos cuando la hemoglobina sea menor a 9 g/dL.
En pacientes con sangrado masivo y/o inestabilidad hemodinámica
persistente luego de la reanimación hemodinámica, realizar transfusión de
glóbulos rojos según necesidad.
 MANEJO INICIAL
En pacientes con HDA, sugerimos que antes de la realización de la endoscopía
digestiva alta se brinde omeprazol IV 80mg en bolo seguido de 40mg cada 12
horas o infusión de 8mg/hora.
La falta de disponibilidad de omeprazol no debe retrasar la realización de la endoscopía.
En pacientes con sospecha de sangrado variceal masivo en el que no se pueda
realizar una endoscopía rápida, se puede colocar sonda de Sengstaken-
Blakemore.
En pacientes con HDA variceal sospechada o confirmada administrar octreótide
0.2 mg/mL IV en bolo de 50 microgramos seguido de infusión de 50
microgramos/hora durante 5 días. Se prepara el octreotide en 100cc de cloruro de
sodio y se le pasa 5 cc y después se le pasa 5cc por hora
En pacientes con HDA que tengan un puntaje de dos o más en el Índice de Glasgow-
Blatchford, sugerimos realizar la endoscopia digestiva alta durante su permanencia
en unidades críticas o durante su hospitalización. La realización de la endoscopía
digestiva alta debería idealmente realizarse dentro de las 24 horas post-reanimación
hemodinámica.
En pacientes con alta sospecha de sangrado activo (manifestado por signos como
inestabilidad hemodinámica que persiste a pesar de los intentos de reanimación
volumétrica, o hematemesis intrahospitalaria) o con contraindicación a la
interrupción de la anticoagulación: se sugiere que la endoscopía digestiva alta se
realice dentro de las 12 horas después del inicio de la reanimación hemodinámica.
 MANEJO INICIAL
Criterios de transfusión de hemoderivados
Concentrados de Indicar la transfusión con una cifra de hemoglobina <7gr/dl
hematíes para alcanzar unas cifras entre 8-9 gr/dl.
Pacientes de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular
tiene peor tolerancia a la anemia, en este caso se recomienda
mantener hemoglobinas >9-10gr/dl
Plasma fresco Coagulopatía conocida
congelado Tratamiento con anticoagulantes con INR>3
Politransfusión (seis o más concentrados en 24
horas)
Una unidad de plasma por cada 4 concentrados de hematíes
Vitamina K Pacientes a tratamiento con anticoagulantes orales en
endovenosa rango terapéutico
Plaquetas Plaquetopenia (<30.000/ml)
TP<50% a los que se les haya transfundido > de 4
concentrados de hematíes.
Politransfundidos (>6 concentrados de hemoglobina).
Si se les pasa muchos paquetes globulares tambien se les tiene
que pasar plaquetas porque habrá disminución de plaquetas
por consumo
 TAPONAMIENTO ESOFAGICO Y
GASTRICO CON SONDAS BALON
Método hemostático La sonda de Cuando la
debe ser Sengstaken- hemorragia es
únicamente utilizado Blakemore está secundaria a
como medida provista de dos rotura de varices
temporal (<24 balones gástricas
horas) en caso de (gástrico y fúndicas, se
sangrado masivo y recomienda el
en espera de un esofágico), el
balón de Linton-
tratamiento más primero para Nachlas, que
definitivo (TIPS, ser impactado sólo tiene un
cirugía) cuando no en el cardias y balón de gran
se logra controlar la el segundo para capacidad que
hemorragia con los comprimir
métodos
se impacta en
directamente cardias tras
convencionales.
las varices. mediante
tracción continua

Esta sonda sirve cuando no le podemos hacer endoscopia

rápido, esta sonda comprime el esófago y la cámara
gástrica (tiene un balón), al hacer la compresión hace que
el px siga sangrando. Este es solo algo temporal, de
rescate.
EL TRATAMIENTODEFINITIVO
 ENDOSCOPIA
• El diagnóstico de HDA se completa con la
realización de una endoscopia digestiva alta,
con una sensibilidad y especificidad superior al
95%.
• En los casos graves realizarla en cuanto se
consiga la estabilidad hemodinámica del
paciente, y en el resto dentro de las 12-24
horas siguientes (ideal antes de transcurridas 6
horas).

La administración de eritromicina (dosis única de 3mg/kg) previa a la realización

de la endoscopia (30 a 90 minutos antes de la endoscopia) promueve el
vaciamiento gástrico de los restos hemáticos acumulados. Nosotros usamos
metroclopramida (aumenta el peristaltismo y hace que el px pueda evacuar el
contenido)
Se utiliza sonda nasogástrica incluso cuando el px tiene varices esofágicas, la
finalidad es limpiar un poco la cámara gástrica
 ENDOSCOPIA

La endoscopía no sólo es la base del

diagnóstico sino también es de primera
elección en el tratamiento
Objetivos:
•Determinar la causa de la hemorragia
y su pronóstico (Clasificación de
FORREST).
• Determinar la topografía del sangrado,
si no es posible observar la lesión.
• Terapéutica: hemostasia endoscópica.
•Identifica los factores de riesgo
endoscópicos para resangrar.
 HEMORRAGIAS NO VARICIALES
Tipo s/. Forrest característica Recurrencia Tratamiento conducta
de úlcera hemorrágica quirúrgico
I) Activa
IA vaso sangrante
52% 50% Unidad de
terapia y
IB o en napa hemostasia
II) reciente
II A
vaso visible 41% 33% Control
IIB II C
con coágulo 20% 10% Internación
mancha 7% No corta Alta más
blanca pronta
pigmentaria
III) Sin fondo o 1% No Puede ser dado
estigmas de limpio de alta
sangrado
reciente
La técnicas hemostáticas endoscópicas son:

a) Corresponde a la inyección local de vasoactivos (se

Inyectoterapia: utiliza adrenalina al 1:10000), es útil y segura, provoca
vasoconstricción transitoria. No tiene buenos resultados
para vasos grandes. Se usa mucha en ulceras
duodenales o gástricas sangrantes.
b) Consiste en la inyección de agentes esclerosantes en el
Escleroterapia: vaso sangrante, estas sustancias pueden ser
monoetanolamina, cianoacrilato y etanol. Estos son
inyectados posteriormente a la inyección de adrenalina.
Pueden llegar a generar necrosis del tejido y generar
nuevos sangrados.

c) Termica: Se utiliza el calor con el fin de provocar el cierre de los

vasos sangrantes, esta puede ser por contacto
(electrocoagulación monopolar y bipolar, sondas
térmicas) o sin contacto (fotocoagulación con láser :
Argón, Nd : YAG)
d) Mecanicos: Se oclusiona y detiene el sangrado mediante la
compresión mecánica del vaso sangrante, esta puede
ser mediante bandas elásticas, suturas, hemoclips o
balones.
Factores asociados al fracaso del tratamiento
endoscópico
- Shock hipovolémico
- Enfermedades asociadas graves
- Localización de la úlcera en la parte alta de la pequeña o
en curvatura gástrica
- Localización de la úlcera en la cara posterior de bulbo
duodenal
- Tamaño de la úlcera superior a 1 cm
- Hemorragia activa en la endoscopia diagnóstica: en caso
de varices esofágicas se coloca el balón o sonda
SengstakenBlakemore de para poder cohibir o sino los px
acabaran con otras técnicas de tx: embolizaciones o qx
 EMBOLIZACION ARTERIAL
• La embolización arterial requiere que la cateterización de un vaso
afluente a la lesión sangrante inyectando gelatinas reabsorvibles,
de espirales mecánicos (coils) o cianocrilato.
• Cuando la endoscopía terapéutica ha fracasado o no está
indicada como ocurre en los órganos macizos.
• Requiere de personal entrenado y equipos adecuados de
radiología, no siempre disponibles en tiempo y forma.
• En general los resultados publicados logran la hemostasia en
alrededor del 80%, el resangrado en el 20% y baja mortalidad.
No puede dejar de desconocerse Cuando no se puede detener el sangrado
que la embolización en órganos directo con la endoscopia se usa esta técnica,
huecos como el colon e intestino consiste en entrar con catéter y tratar de llegar
delgado puede dar lugar a
al vaso sangrante, se le inyecta soluciones
necrosis y perforación por lo que
se prefiere ir a la resección
embolizantes y se ocluya la arteria,
quirúrgica deteniendo el sangrado. Se tiene que tener
cuidado porque puede producir perforación.
 GAMMAGRAFIA

• Ganmagrafía, con glóbulos rojos

marcados con Tecnesio 99, para
determinar el nivel de sangrado,
útil si sangrado es > 0.5 cc por
minuto.

A veces hay presencia de sangrado y no se puede objetivar el

sangrado, se puede usar esta técnica para ver el nivel del
sangrado, sobretodo en px que estan programados para qx y
localizar la lesión con mas exactitud.
 MANEJO DE HDA NO VARICIAL
Se recomienda usar terapia dual (adrenalina con terapia térmica o adrenalina con
mecánica) en vez de usar monoterapia con adrenalina.
Realizar hemostasia endoscópica solo a quienes tienen estigmas de hemorragia
reciente en la endoscopia (Forrest Ia, Ib, o IIa; así como Forrest IIb en los que al
retirar el coágulo hayan presentado sangrado compatible con Forrest Ia, Ib, o IIa).
Estos px se deben quedar en observación
En los que el sangrado no puede controlarse endoscópicamente, realizar
terapia por radiología intervencionista (embolización) o cirugía, de acuerdo a
disponibilidad de equipos y personal.
En los que han requerido tratamiento hemostático, seguir brindando omeprazol IV
40mg cada 12 horas, por 72 horas post-endoscopía, o hasta iniciar omeprazol por vía
oral.
Se recomienda no realizar seguimiento endoscópico de rutina.
Realizar seguimiento endoscópico en los pacientes en los cuales el médico
que realizó la primera endoscopía tenga dudas sobre la adecuada hemostasia.
Si hay dudas de otro vaso sangrante
En los que resangra, recomendamos realizar como primera opción una
segunda endoscopía con posibilidad de terapia hemostática, en vez de cirugía.
En los que resangra, en los que el sangrado no pueda controlarse con la segunda
hemostasia endoscópica, realizar terapia por radiología intervencionista
(embolización) o cirugía, de acuerdo a disponibilidad de equipos y personal.
 MANEJO DE HDA VARICIAL
En pacientes con HDA variceal sospechada o confirmada recomendamos
administrar profilaxis antibiótica. Usar los siguientes regímenes de profilaxis
antibiótica, por 7 días con:
a. Ciprofloxacino IV 200mg cada 12 horas, o
b. Ceftriaxona IV 1g cada 24 horas: de elección en pacientes con cirrosis
avanzada (Child Pugh B o C), en ámbitos hospitalarios con alta prevalencia de
infecciones bacterianas.
En pacientes con HDA de várices esofágicas, recomendamos, como primera
opción, usar ligadura con bandas en vez de escleroterapia
Usar escleroterapia en los casos en los que la ligadura con bandas sea
técnicamente difícil o no esté disponible.
En pacientes con HDA de várices esofágicas en los cuales no se puede controlar
el sangrado durante la endoscopía, colocar una sonda de SengstakenBlakemore,
la cual debería ser retirada antes de las 24 horas.
Si luego de colocar la sonda el sangrado se detiene, realizar una segunda
endoscopía con posibilidad de hemostasia. Si luego de colocar la sonda el
sangrado persiste, realizar TIPS o cirugía.
En pacientes en los cuales se presenta resangrado luego de una terapia inicial
exitosa, realizar una endoscopía. Si se encuentra sangrado, se sugiere aplicar
una hemostasia endoscópica con ligadura o escleroterapia en vez de TIPS.
En pacientes que resangran, si la segunda hemostasia endoscópica falla, realizar
TIPS o cirugía.
 MANEJO DE HDA VARICIAL

En pacientes con HDA por várices gástricas,se recomienda el

uso de cianoacrilato en vez de ligadura.
En pacientes con HDA por várices gástricas, si el sangrado
no se controla con el uso de cianoacrilato, realizar TIPS o
cirugía, de acuerdo a disponibilidad de equipos y personal.
En pacientes con HDA por várices gástricas en los que se
presenta resangrado luego de una terapia inicial exitosa,
intentar una segunda hemostasia endoscópica. Si esta falla,
realizar TIPS o cirugía, de acuerdo a disponibilidad de equipos
y personal.
 CIRUGIA

a) Cirugía, el 10-15% de hemorragias gastrointestinal requerirán

tratamiento quirúrgico.
Indicaciones:
•Hemorragia no controlada en 24-48 horas
•Inestabilidad hemodinámica con sangrado activo, resangrado
•Transfusiones más de 6 unidades en 24 horas
•Fracaso o imposibilidad terapéutica endoscópica
•En cáncer, diverticulitis con sangrado persistente.
•Hemorragia complicada, al coexistir con obstrucción o
perforación.
En pacientes con hemorragia por hipertensión portal rara vez
está indicada la cirugía de emergencia (derivaciones)
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