Hemorragia digestiva

DR HECTOR ARROYO SABOGAL.

CIRUGIA GENERAL
 Hemorragia digestiva
 DEFINICION:

 Es la pérdida de sangre que se

origina en cualquier segmento del
tubo digestivo, desde el esófago
hasta el ano. Puede ser

 ALTA : aquélla que se produce

sobre el ángulo de Treitz,

 BAJA, la que tiene su origen bajo él

ángulo de Treitz.
 TIPOS DE SANGRADO
 HEMATEMESIS: Es la expulsión de sangre no
digerida mediante el vómito.

 De manera usual indica sangrado proximal

al ligamento de Treitz. Debe diferenciarse
de hemoptisis y epistaxis deglutida que se
expulsa en forma de vómito.
 Melena:
Expulsión de sangre por el ano, con heces de color oscuro, aspecto
brillante y consistencia pastosa.
Se presenta cuando la pérdida de sangre es mayor de 60 ml y ha
permanecido más de 8 horas.
Si la pérdida de sangre es mucho mayor, la melena se mantiene
durante 5 ó 7 días.
Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se
debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido
clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir
del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre el fierro de la Hb.
Melena
 HEMATOQUEZIA: Es la expulsión
de sangre roja o roja vinosa por
el recto, mezclada con las
heces fecales, cuyo origen es la
parte distal del intestino
delgado o el colon.

 RECTORRAGIA: Emisión de
sangre roja brillante por el recto
y por el ano
 Pseudohematemesis:
La ingestión reciente de bebidas de cola, café, vino tinto y de
ciertos alimentos como tomate, cerezas, etc., puede dar al
vómito un aparente aspecto de “borra de café" o de sangre
fresca.

Pseudomelenas:
la ingestión de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas,
calamares en tinta), medicamentos (sales de bismuto y de
hierro), pueden teñir las heces de negro simulando una melena
 ETIOLOGÍA
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
 Úlcera Péptica
 Lesiones agudas de la mucosa/gastritis
 Las úlceras de estrés
 Várices Esofágicas
 Neoplasias
 Síndrome de Mallory-Weiss
 Lesiones Vasculares
 Discrasias Sanguíneas Primarias
 Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos
 Uremia
 AINES, Alcohol.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)
Enfermedad diverticular del colon.
Diverticulo de Meckel.
Angiodisplasia,
Neoplasias,
Malformaciones arteriovenosas.
Enfermedades autoinmunes: Crohn colitis
ulcerosa.
 ULCERA PEPTICA
 Es la causa mas común de HDA (35-45%)
 La ulcera duodenal es 4 veces mas frecuente que
la ulcera gástrica
 Generalmente asientan en la cara posterior.
 Aumenta el FR el uso se AINES-
 LA altura juega un ro importante en las ulceres
gástricas (por hipoxia)
 LESIONES AGUDAS DE MUCOSA GASTRICA
 Lesiones generalmente erosivas, superficiales, que no
sobrepasan la muscularis mucosae y caracterizadas
por su tendencia a sangrar profusamente.
Reciben distintas denominaciones como: gastritis
difusa hemorrágica, gastritis erosiva, exulceraciones
múltiples y úlceras de stress.

 Ulceras de CURLING: Quemaduras.

 Ulceras de CUSHING: Traumatismos

 Una característica común a todas estas lesiones es su

restitución “ad integrum” al eliminar el agente
causal..
 Varices esofágicas

Es una complicación grave de la

hipertensión portal producida por cirrosis
hepática secundaria a dependencia
alcohólica.
La ligadura de várices esofágicas es un
procedimiento de urgencias en caso de
sangrado activo o ambulatorio en casos de
erradicación de várices como prevención
para evitar nuevos sangrados. El sangrado
por várices produce la muerte en un tercio
Neoplasias.
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
 Sigue siendo la causa más común deHDB
masivo, responsable de 30– 50% de los
casos.
 15% de los pacientes con diverticulosis
sangrará en algún momento de la vida.
 El sangrado habitualmente es abrupto,
indoloro y de gran volumen, siendo 33%
masivo, requiriendo una transfusión de
emergencia .
 A pesar de esto, el sangrado se detiene
espontáneamente en 70–80% de los
casos.
 Se ha demostrado que los AINEs
aumentan el riesgo de enfermedad
diverticular
 Mecanismo de sangrado
: a medida que el divertículo se hernia,
los vasos que penetran, responsables
de la debilidad de la pared intestinal,
se extienden sobre la cúpula del
divertículo.
Estos vasos quedan separados de la luz
intestinal sólo por un recubrimiento
mucoso fino.
La arteria queda expuesta a lesión del
contenido luminal y ocurre el sangrado.
 CUADRO CLÍNICO
 Puede ser asintomática.

 Antecedentes de ingesta de aines o enfermedades gastrointestinales.

 Dolor abdominal, pirosis.

 Hematemesis, melena, Hematoquezia, rectorragia

 Arcadas y vomos excesivos en caso de sd de mallory weiss.

 Signos de hipovolemia aguda. hipotensión, taquicardia, sudoración, sincope. Palidez de piel y

mucosas.
 Magnitud de la Hemorragia
 (El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su
peso corporal total).
CLASE I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.
CLASE II:
Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.
CLASE III:
Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de 30/minuto.
Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental.
CLASE IV:
Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.
P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.
F.R.: más de 35/m.
Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.
 DIAGNOSTICO
 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO.

 EXPLORACION ENDOSCOPICA

 Signos Endoscópicos de Valor Pronóstico

FORREST I:

Presencia de sangrado activo.

Ia: Sangrado en chorro. Tasa de resangrado :90%

Ib: Sangrado en sábana. Tasa de resangrado 50%

FORREST II:

Estigmas recientes o sangrado reciente.

IIa: Vaso visible no sangrante. Tasa de resangrado :25%

IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo

ulceroso o coágulo oscuro adherido. Tasa de resangrado :10%

FORREST III:

Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión. Tasa de resangrado menor al 5%

 CRITERIOS CLÍNICOS DE ALTO RIESGO
 1.- Edad: 60 años

2.- Enfermedades concurrentes importantes:

- Hospitalizaciones frecuentes.
- Hematemesis repetidas.
- Melena frecuente.
- Dolor abdominal.
- Hematoquezia
- Cambios ortostáticos de inicio rápido.

3.- Palidez
- Hipotensión sistólica menor de 100 mm Hg.
- Hipotensión ortostática: caída de la presión sistólica mayor de 20 mm Hg.
- Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.
- Sangre roja rutilante por S.N.G.

4.- Transfusiones (Unidades)

- Primeras 24 hrs (4 u )
- Con 2 episodios de resangrados
- Transfusión de un total de 6 a 8 unidades
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
 FASE I: REANIMACION

 Estabilizar hemodinámicamente al paciente y acceso a la circulación mediante una vía periférica

adecuada y/o una vía central.

 Reposición de volumen con cristaloides, coloides, paquetes globulares

 Instalación precoz de una sonda nasogástrica (SNG).

 Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración, vómito o sangre .

 La intubaciónen traqueal en

 Sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen,

 en pacientes con shock severo y alteración del sensorio

 En aquellos que están con agitación psicomotriz y hematemesis.

 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA
 Administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y pacientes
hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aquéllos con
enfermedad isquémica cardiaca conocida.
Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debería mantenerse en cifras
mayores de 0.5 ml./Kg./h.

 Monitorizar funciones vitales.

* Los exámenes auxiliares:Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguíneo y Rh, plaquetas, electrolitos,
bioquímica hepática, gases arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria
conocida e inestabilidad hemodinámica.
 Tratamiento médico

Tratamiento específico
Antagonistas de los receptores H2 ( ranitidina, oximetidina,mifentidina, etinidina,
rabetidina, nizatidina).

Inhibidores de la bomba protones (omeprazol, rabeprazol, esomeprozol).

Prostaglandinas y sus análogos sintéticos (misoprotol, emprostil y arbaprostil).

Somatóstatina y sus análogos sintéticos (octriótido, lanreótido, vapreótido).

Citoprotectores (sucralfato, almagato, bismuto).

 ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
 Métodos Endoscópicos:

1.- Métodos que requieren contacto con el tejido:

a) Técnicas de inyección endoscópica, escleroterapia.
b) Electrocoagulación,
c) Sonda térmica,
d) Clips ligaduras.

2.- Métodos que no requieren contacto con los tejidos:

a) Fotocoagulación con láser,
b) Electrohidrotermosonda,
c) Técnicas de pulverización endoscópica.
 Colocación del balón de Sengstaken-Blackemore en varices esofágicas.
INYECCION ELECTROCOAGULACION
ENDOSCOPICA
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Vagotomía troncular piloroplastía.

Vagotomía más Gastrectomía.

Gastrectomía total:.

En Úlcera Duodenal la Vagotomía más piloroplastía .

 En Úlcera Gástrica, Gastrectomía y Sutura de la Úlcera: Gastrectomía subtotal Bilroht I,
resección en cuña de úlcera

Várices esofágicas: sonda de Sengstaken o de Linton.

Técnica de desconección portoacigos o Tanner modificada.

 HEMICOLECTOMIA DERECHA , IZQUIERDA,
 Escala de Rockall D. Diagnóstico endoscópico:
 Parámetros Puntos Cáncer gastrointestinal alto 2
 A. Edad (años): Resto de diagnósticos 1
Ausencia de lesión, ausencia de EESR,
 > 80 2
síndrome de Mallory-Weiss 0
 60-79 1
 < 60 0 E. EESR
sangrado activo en el tracto gastrointestinal
 B. Shock: alto, coágulo adherido, vaso visible 2
Base negra o EESR ausentes 0
 PAS < 100 mmHg, pulso > 100 lat/min 2
 PAS ≥ 100 mmHg, pulso > 100 lat/min 1 Puntuación total: A + B + C + D + E.
 PAS ≥ 100 mmHg, pulso < 100 lat/min 0
 C. Comorbilidad: Puntuación mínima: 0.
Puntuación máxima: 11.
 Insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
malignidad diseminada 3
Categorías de riesgos:
 Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica o
cualquier otra comorbilidad mayor 2 alto (≥ 5)
 Ausencia de comorbilidad mayor 0
intermedio (3-4),
y bajo (0-2).
 Escala de Blatchford
Parámetros
A. Urea (mmol/l)
≥ 25 6
10-25 4
8-10 3
6,5-8 2
Puntuación total: A + B + C + D.
< 6,5 0
Puntuación mínima: 0.
B. Hemoglobina (mg/l)
Puntuación máxima: 23.
< 10 en varones y mujeres 6
Conversión de las cifras de urea: 1 mg/dl equivale a
10-12 en varones 3
0,357 mmol/l. Ante una puntuación = 0 el paciente
10-12 en mujeres 1
≥ 12 en varones y mujeres 0
puede ser dado de alta para estudio ambulatorio
C. Presión arterial sistólica (mmHg)
(probabilidad de recidiva clínica de 0,5%).
< 90 3
90-99 2
100-109 1
≥ 110 0
D. Otros parámetros:
Insuficiencia cardíaca 2
Insuficiencia hepática 2
Presentación con síncope 2
Presentación con melenas 1
Pulso ≥ 100 lat/min 1