HEMORRAGIA

DIGESTIVA
ALTA
DEFINICION de HDA
 Es aquella que se produce a nivel de los
primeros segmentos del aparato digestivo y
comprende desde el esfínter esofágico
superior (cricofaringeo) hasta el ángulo
duodeno- yeyunal (Treitz)
 Se clafifica como: -Varicial
-No varicial
 A pesar de los avances de la tecnología y
de la farmacología, la tasa de mortalidad
global por hemorragia digestiva alta no ha
mejorado en las últimas cinco décadas, y
se mantiene por encima de 10 %.
 Incidencia anual 50-150 casos por
100.000 habitantes (vejez-aines)
 Mortalidad estable entre el 8 y 14 %
Etiologia
 Úlcera péptica 55 % (1-duodenal)
 Várices gastroesofágicas 14%
Angiomas 6%
Síndrome de Mallory Weiss 6%
Erosiones 4%( Aas-Alcohol_gastritis hemorragica en
situacion de stress)
Tumores 4%
Úlcera de Dieulafoy 1%
 otras
 Presentacion clinica
* Manifestaciones digestivas
 Hematemesis vómito de sangre roja

 Melanemesis vómito de sangre negra

 Melena excreción de sangre

negra`por el recto.
 Hematoquezia excreción de sangre roja,
por el recto.

Un 10 % de los pacientes con hematoquezia tiene una causa alta de

hemorragia digestiva y ello habla de severidad.
Si no se ve la
hematemesis o melena
se debe realizar un
Tacto Rectal para
constatar.
Manifestaciones sistemicas
 Hipotension ortostatica
 Disnea
 Shock
 Anemia
 Es muy importante diferenciar entre la
hemorragia crónica que produce intensa palidez
mucocutánea por anemia ferropénica
microcítica e hipocrómica, pero sin repercusión
hemodinámica significativa, y la pérdida aguda
de sangre que conduce rápidamente a
hipotensión, taquicardia y shock hipovolémico.
 DIAGNÓSTICO
 anamnesis (episodios anteriores de hemorragia
digestiva, diagnóstico previo de úlcera péptica, várices, pólipos o
enfermedad hepática; uso de aspirina, anti-inflamatorios no
esteroideos, terapia anticoagulante y abuso de alcohol,
perdida de peso )
 examen físico *estigmas de enfermedad hepática crónica
(ictericia, telangiectasias, ascitis, esplenomegalia). El tactorectal y el aspirado del
estómago al pasar una sonda nasogástrica pueden ser altamente sugestivos del origen de la
hemorragia) Epigastralgia, masa palpable.

 laboratorio El seguimiento se hace mediante control del

hematocrito, hb, plaquetas, coagulograma, urea, creat, Grupo y factor
 Endoscopia (urgente en pacientes de riesgo)
 ECG y Rx torax
Evaluacion hemodinamica
Fc-TA-PVC-Perfusion periferica-Diuresis hs
Hipovolemia Hipovolemia Hipovolemia Hipovolemia
nula leve mod. grav
Pe. De 10-15% 15-20% 750- 25-35% (1250- 35-50% 1750-
sangre (500-700) 1250) 1750) 2500)

sintoma No (dism. TA si Taquicard. FC 100-120 FC > 120

s es aguda) Hipot. Ort. Pas <100 PAS < 80
Frialdad pies y Dism.Presion Estupor,
manos de pulso palidez,
Inquietud, extremidades
sudoracion,pal frias, anuria
idez, oliguria
Indicadores de alto riesgo
 edad >55
 coagulopatias
 comorbilidad
 Hb < 8 mg/dl o hcto < 25 %
 shock al ingreso
 requerimientos de transfusiones sanguíneas
 Inestabilidad hemodinamica
 Sangre roja en lavado con SNG

Considerar ingreso a UTI

MANEJO INICIAL
 VALORACIÓN DEL ESTADO CIRCULATORIO
Y RESPIRATORIO
 Cambios ortostáticos: el descenso de 10 mmHg en la presión arterial sistólica o
el incrementoen 10 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca indican una pérdida
de 1.000-1.500 mL de sangre (20-30% del volumen sanguíneo). Si hay hipotensión o
taquicardia en reposo y en decúbito, no conviene ejecutar maniobras ortostáticas. En
este caso se puede asumir una pérdida de 1.500-2.000 mL de sangre (30%-40% del
volumen sanguíneo).
 signos de vasoconstricción periférica como palidez y sudoración
 asegurar un adecuado volumen urinario horario (1 mL/ kg/min)
 vigilar el estado mental.
 La vía respiratoria debe permanecer permeable, para lo cual es conveniente aspirar secreciones
y sangre.
 Oxígeno
 Colocación de un tubo nasogástrico (no siempre)para lavado gástrico con
agua o solución salina a temperatura ambiente; la intubación es muy útil para
descomprimir el estómago y determinar si la hemorragia continúa, pero no tiene
efectos hemostásicos. También sirve para limpiar el tracto gastrointestinal superior
en preparación para la endoscopia. La ausencia de contenido hemático en el lavado
gástrico no descarta una hemorragia con origen distal al píloro ( ｱ 25% de las úlceras
duodenales exhiben aspirado gástrico libre de sangre).
Medidas generales

Compensacion hemodinamica
1.Se deben colocar una o dos vías intravenosas (14-16)
2.SNG
3.Prueba de coagulacion
4.De inmediato se debe iniciar la resucitación mediante
restauración del volumen con lactato de Ringer o con
solución salina normal.
5.Se debe iniciar transfusión de sangre total o de concentrado
de glóbulos rojos tan pronto como sea posibleCada unidad
de sangre total debe producir un aumento de 3% en el
hematocrito; si ello no ocurre, debe sospecharse que la
hemorragia no ha sido controlada.
7. Valorar oxigeno, sonda vesical, via central, UTI?
¿Cuando vamos a transfundir?
 Sangrado activo
 Presencia de shock
 Hematocrito < 25 %
 Sintomas de deficit de oxigenacion

Transfusion de concentrado de hematies con:

Hcto < 25 %, Hb < 8 g/dl
Transfusion de plasma fresco: TP prolongado
Trasnfusion de plaquetas: plaq. <50.000
En resumen

• Reanimación y estabilización hemodinámica rápida.

• Determinación del comienzo y magnitud de la
hemorragia.
• Localización del sitio de la hemorragia.
• Determinación de la causa más probable.
• Preparación para la endoscopia digestiva alta.
• Endoscopia diagnóstica y terapéutica.
• Radiología diagnóstica y terapéutica.
• Tratamiento del resangrado.
Ulcera peptica
Factores predisponentes
 Helicobacter pilory ( erradicar para evitar resangrado)
 DAINES ( 1er mes, dosis dependiente)
 Enfermedades criticas en uti

Producen ruptura de la integridad de la mucosa, que lleva

a ulceracion donde el acido contribuye a mayor
ulceracion y posterior sangrado
Clasificacion de Forrest (define tto)
 Ia: sangrado activo arterial (80% recidiva)
 Ib: sangrado en napa venoso (50%)
 IIa: vaso visible (25-30%)
 IIb: coagulo adherido (15%)
 IIc: mancha hematica (<10%)
 III: sin estigmas de sangrado (<5%)
Indice de Rockal
Evalúa el riesgo de mortalidad de un paciente admitido por hematemesis o
melena. Se puede realizar antes (Rockall inicial) o después (Rockall completo)
de la endoscopía.
Rockall inicial: (previo a la
endoscopía)
edad <60 60 a 79 >80

Estado circulatorio ( Sin shock (Pas Taquicardia ( pas > Hipotension ( Pas
shock) >100, Fc<100) 100, Fc >100) <100)

Enf. Asoc. no Cardiopatia, Falla renal,

Epoc, <DBT hepatica o enf
 maligna
diseminada
Rockall completo: (posterior a la
endoscopía)
Diagnóstico Ausencia de Todos los otros Enfermedad
endoscópico signos de diagnósticos maligna
sangrado, no (úlcera) gastrointestinal
lesión o Mallory
Weiss

Signos Sin estigmas. Sangre fresca en

de hemorragia Hematina ("dark estómago,
reciente spot") Forrest I, IIa y IIb
Conducta según Grupo de Riesgo
Riesgo Bajo <2
- No es necesario el ayuno
- No recolocar sonda nasogástrica
- Tratamiento de cicatrización por vía oral
- Considerar el alta dentro del mismo día
Riesgo Intermedio / Alto>5
- Monitorizar constantes vitales
- Valorar necesidad de PVC
- Sonda nasogástrica aconsejable posterapeutica
endoscópica
- Ayuno por 24 Hs.
- Alta a partir del 3er 4to día
. El índice se confeccionó a partir de los resultados de un estudio prospectivo
con 4.200 pacientes ingresados por hemorragia digestiva alta, y se validó por
los mismos autores en una serie de 1.600 pacientes en los que se observó una
buena correlación con la recidiva de la hemorragia y la mortalidad. Este índice
ha sido validado por otros autores, que han confirmado la buena correlación
entre la puntuación obtenida o el grupo de riesgo, principalmente con la
mortalidad, pero también con la recidiva hemorrágica
La ventaja principal de este índice es que permite diferenciar claramente a dos
grupos de pacientes: unos con riesgo muy bajo, que presentan una incidencia
de recidiva inferior al 5% y una mortalidad del 0,1%, para los cuales se sugiere
el alta precoz y tratamiento ambulatorio; por otro lado, tenemos los pacientes
de riesgo alto, que presentan un riesgo de recidiva superior al 25% y una
mortalidad del 17%, para los que deberemos adecuar la asistencia para evitar
complicaciones. Además es fácil de calcular en la práctica clínica diaria, por lo
que se recomienda aplicarlo al ingreso del paciente. Para ello deberemos
evaluar 5 variables que se obtienen fácilmente al ingreso del paciente como se
observa en la tabla. La puntuación final, o índice de Rockall, se obtiene de la
suma de la puntuación adjudicada a cada variable, y su valor oscila entre 0 y
11. Para evitar infravalorar el riesgo de pacientes con hemorragia grave,
fundamentalmente aquellos con lesiones de tipo vascular difíciles de
diagnosticar por endoscopia, se tendrá en cuenta que pasarán de riesgo bajo a
intermedio aquellos en los que la endoscopia no identifica ninguna lesión, pero
se observa sangre fresca en el estómago, el hematocrito es < 30% o han
presentado hipotensión (PA sistólica [PAS] < 100 mmHg).
TERAPIA ENDOSCÓPICA
Ulcera peptica con:
-Hemorragia activa (F1a-F1b)
-vaso visible no sangranmte(F2)
-Coagulo adherido (f2b)

Tecnicas Hemostaticas
-Inyeccion de sustancias hemostaticas en base de ulcera
(5 a 10 ml de adrenalina 1:10000 +/- polidocanol al 98%.
-Fotocoagulacion con laser( argon)
-Electrocoagulacion y termocoagulacion
-Tecnicas medicas: clips, bandas elasticas ( no sirven para
lesiones ulceradas)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El uso de medicamentos para detener la hemorragia activa y prevenir
el resangrado se basa en dos principios:
a) Mejorar la estabilidad del coágulo al disminuir el efecto fibrinolitico
del medio ácido (Ph >6)
b) Reducir el flujo arterial por la acción de agentes como la
vasopresina, la somatostatina y el octreótido.
Los antagonista H2 no disminuyen en forma objetiva la secrecion de
acido gastrico.
Solo la HDA por ulcera peptica mejora luego de administrar IBP
 Se administran 80 mg de Omeprazol IV iniciales, en bolo,
seguidos de una infusión de 8 mg/hora durante 72 hs o 1 amp. cada
12 hs.
 Similar efecto inhibidor se obtiene con la ranitidina en dosis de 50
mg IV cada 6-8 horas
Tratamiento erradicador en ulcera duodenal 4 semanas
Tratamiento erradicador en ulceras por
Helicobacter Pilory
 IBP 20 mg c/12 hs + claritromicina 500 mg c/12 +
amoxicilina 1 g c/12 hs por 7 dias, si es alergico a
la penicilina se utilixa metronidazol 500 mg c/12
hs
 Confirmar éxito de tratamiento con prueba de
aliento con urea marcada con C 13, 4 semanas
posteriores
 Si fracasa el tto: IBP + tetraciclina 500mg c/ 8hs +
metronidazol 500 mg c/8 + subcitrato de bismuto
120 mg c/8hs por 7 dias
En los últimos 20 años el tratamiento de elección se
ha basado en la hemostasia endoscópica y la
embolización radiológica.
Se procede con la intervención quirúrgica cuando
los dos métodos anteriores han fallado.
Ante un episodio de resangrado, se debe realizar
una segunda endoscopia para intentar el control de
la hemorragia y lograr la estabilidad
hemodinámica como parte de la preparación
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La indicación para operación se relaciona con la velocidad, magnitud y duración del
sangrado.
 Se reserva la operación para los pacientes con:
a. Shock (PA <90mm Hg), el más importante
factor de riesgo de resangrado.
b. Hemorragia mayor de 1.500 mL en 24 horas.
c. Requerimiento de más de cinco unidades de glóbulos rojos.
d. Presencia de resangrado a pesar de buen manejo médico.
e. Historia de úlcera crónica con buen tratamiento anterior.
f. Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción,
hemorragia).
g. Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede deteriorar
aún más.
h. Mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente.
i. Tipos de sangre de difícil consecución
Resumiendo: hemorragia masiva
hemorragia arterial activa
fracaso de tto endoscopico ( ulceras > 2cm, cara post bulbo, curva menor)
Hemorragia variceal
 Sangrado abundante con comprpmiso
hemodinamico
 Mortalidad 25% ( siempre tratar en UTI)
 VEDA inmediata ante la sospecha

Tratamiento
-Octeotride: 50-100 ug en bolo + 25-50
ug/hora, por maximo 5 dias
-Terlipresina: 2 mg/ 4 horas
Tratamiento endoscopico
 Escleroterapia con polidocanol
 Ligadura con bandas elasticas

Tratamiento antimicrobiano
Ciprofloxacina 200 mg c/12 hs
Propanolol 10-40 mg c/12hs para prevencion
2ria del sangrado.