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Concepto
Se considera hemorragia digestiva (HD) a toda prdida de
sangre que proceda del tubo digestivo. Constituye una enfer-
medad muy frecuente en los Servicios de Urgencias, con una
tasa de mortalidad entre el 5-10%.
Segn el origen del sangrado se puede clasificar en: alta
(HDA) hasta el ngulo de Treitz o baja (HDB) por debajo de
ste. Las causas de HDA y HDB se enumeran en las tablas 1
y 2, respectivamente.
Formas de presentacin
Hematemesis
Vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (en po-
sos de caf). Sugiere HDA, pero hay que descartar sangre
deglutida de origen respiratorio (hemoptisis).
Melenas
Heces negras, pastosas, como alquitrn. Sugiere HDA o
HDB de trnsito lento. Conviene descartar ingesta de ali-
mentos o frmacos que pueden teir las heces como regaliz,
morcilla, calamares en su tinta, sales de bismuto y tratamien-
to frrico.
Hematoquecia
Heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA de trnsito
rpido con prdida de gran cantidad de sangre en poco
tiempo.
Rectorragia
Emisin de sangre roja o cogulos por el ano. Indica HDB
principalmente de recto y colon, aunque si se produce un
sangrado abundante puede ser manifestacin de HDA con
trnsito digestivo acelerado.
Hemorragia digestiva de origen desconocido
La HD de origen desconocido (HDOD) consiste en un san-
grado de origen incierto que persiste o recurre despus de
un estudio endoscpico inicial negativo, y que puede pre-
sentarse clnicamente como una anemia ferropnica, positi-
vidad de la prueba de sangre oculta en heces y/o un sangra-
do visible. Las causas ms frecuentes son las angiodisplasias,
en pacientes ancianos, y los tumores de intestino delgado en
los jvenes.
Aproximacin diagnstica y
teraputica
Ante un paciente con sospecha de sangrado digestivo, lo pri-
mero que debemos valorar es la situacin hemodinmica (ten-
sin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, sa-
turacin de oxgeno y signos de perfusin perifrica) que nos
orientarn sobre la magnitud de las prdidas hemticas y la
gravedad de la hemorragia (tabla 3). La mayora de los pro-
tocolos indican la colocacin de una sonda nasogstrica para
confirmar la hemorragia; sin embargo, en nuestro medio
cada vez se tiende ms a abandonar esta prctica. A continua-
cin se realizar un tacto rectal para constatar la presencia o
no de melenas. Las medidas de soporte a llevar a cabo despus
deben incluir:
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico-teraputico de la
hemorragia digestiva aguda en Urgencias
L. Martn Gonzlez, M.E. Martnez Larrull, J.A. Nuevo Gonzlez y V. Palazuelos Molinero
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
TABLA 1
Causas de la hemorragia digestiva alta
Ulcus pptico gstrico o duodenal
Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal
Sndrome de Mallory-Weiss
Lesiones relacionadas con la hipertensin portal (HTP): varices esofgicas o
gstricas, gastropata hipertensiva, varices ectpicas
Otras:
Erosiones en hernia hiatal (lceras de Cameron)
Neoplasias esofgicas, gstricas o duodenales
Hemobilia
Fstula aortoentrica (portadores de prtesis articas, aneurisma artico, cuerpo
extrao esofgico, tumores)
Lesiones vasculares (Dieulafoy, angiodisplasias, sndrome de Rendu-Osler,
pseudoxantoma elstico, malformaciones arteriovenosas)
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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA EN URGENCIAS
ga cardiovascular o respiratoria se
debe valorar transfundir si la Hb es
inferior a 10 g/dl; en pacientes sa-
nos si la Hb es menor de 7-8 g/dl o
el Hto inferior al 25%.
Se debe considerar la transfu-
sin de plasma fresco congelado
(PFC) y/o plaquetas en pacientes
con alteracin de la coagulacin,
trombopenia (< 50.000 plaquetas)
y/o mala funcin plaquetaria, as
como en pacientes politransfundi-
dos (1 unidad de plasma fresco
congelado por cada 4 concentra-
dos de hemates). En el caso de
pacientes anticoagulados con dicumarnicos la actuacin de-
pende de la cuanta de la hemorragia: si es leve, se suspende
o disminuye la dosis siguiente, si es moderada se adminis-
tran 5-10 mg de vitamina K va oral, subcutnea o intrave-
nosa; y si es grave se administran 10 ml de PFC/kg y 10 mg
de vitamina K. Si la anticoagulacin es con heparina se debe
suspender su administracin y, en casos de hemorragia gra-
ve, se puede antagonizar su efecto con sulfato de protamina.
Se debe tener en cuenta que 1 ml (10 mg) de sulfato de
protamina neutralizan 1.400 UI de heparina y 1.000 antiXa
de HBPM. Generalmente se emplean dosis de 20 mg en
infusin lenta repetidas hasta que cese la hemorragia o se
corrija el tiempo de cefalina.
Otras pruebas complementarias
Electrocardiograma (ECG), radiografa de trax para descar-
tar patologa cardiorrespiratoria o complicaciones de la he-
morragia.
Proceso diagnstico y teraputico
de la hemorragia digestiva alta
Una vez llevadas a cabo las medidas de soporte anteriormen-
te mencionadas, debemos insistir en la anamnesis, especial-
mente por los antecedentes como episodios previos de HDA,
enfermedades asociadas (ulcus, cirrosis, coagulopata), inges-
ta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides,
alcohol, custicos u otros gastroerosivos, as como descartar
el tratamiento con sales de hierro o alimentos que tian las
heces. A continuacin se detallan las pruebas diagnsticas
que se deben de llevar a cabo (fig. 1)
1
.
Gastroscopia
Es la prueba diagnstica de eleccin ante todo paciente con
sospecha de HDA. Debe realizarse una vez estabilizada la si-
tuacin hemodinmica del paciente y en las primeras 6 horas.
Permite identificar el origen del sangrado en el 95% de los
casos, realizar maniobras hemostticas y valorar la probabili-
dad de resangrado
2
.
Canalizacin de dos vas venosas perifricas de
grueso calibre (16-18F)
Permiten la reposicin de volumen mediante cristaloides o
coloides. Los pacientes con inestabilidad hemodinmica
o con sangrados masivos deben ingresar en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) o unidad de sangrantes valoran-
do canalizar la va central para medir la presin venosa cen-
tral (PVC) e incluso la intubacin orotraqueal para aislar va
area.
Analtica completa
Con hemograma, bioqumica general con perfil heptico y
renal, coagulacin y pruebas cruzadas. La hemoglobina (Hb)
y el hematocrito (Hto) orientan sobre el volumen de las pr-
didas, aunque pueden ser normales si el sangrado es agudo
(< 24 horas). La urea aumenta 2-3 veces su valor normal tan-
to por la hipovolemia como por la absorcin intestinal de los
productos nitrogenados procedentes de la digestin de la
sangre; as el cociente urea/creatinina superior a 90 suele in-
dicar sangrado digestivo alto.
Transfusin de hemoderivados
En caso de extrema urgencia se iniciar inmediatamente la trans-
fusin de sangre isogrupo. En los dems casos es preferible es-
perar al resultado de las pruebas cruzadas. La decisin de
transfundir se basa en la cuanta del sangrado, el estado he-
modinmico, los niveles de Hb y Hto, el riesgo de recurren-
cia y la comorbilidad del paciente. En pacientes con patolo-
TABLA 2
Causas de la hemorragia digestiva baja segn la edad
Nios Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 aos)
Divertculo de Meckel Plipos de colon y recto Enfermedad diverticular
de colon
Enfermedad diverticular
de colon
Plipos de colon y recto Divertculo de Meckel Enfermedad inflamatoria
(colitis ulcerosa-enfermedad
de Crohn)
Isquemia intestinal
Duplicacin intestinal Enfermedad inflamatoria
intestinal
Plipos en colon y recto
Enfermedad inflamatoria
intestinal (colitis ulcerosa)
Enterocolitis infecciosa Cncer colorrectal Cncer colorrectal
Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Patologa orificial
Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea, angiodisplasia Angiodisplasia
TABLA 3
Valoracin clnica segn las prdidas hemticas
Gravedad
Disminucin
de la volemia
Signos clnicos
Leve < 15%, 500-700 ml TAS y FC (N) Tilt test (-)
Moderada 15-25%,750-1250 ml Taquicardia leve. Frialdad distal. Tilt test (+)
Grave 25-35%, 1.250-1.750 ml TAS < 100, FC > 100-120, palidez, oliguria
Masiva > 35%, > 1.750 ml TAS < 60, FC >120. Palidez, anuria, estupor
FC: frecuencia cardiaca; TAS: tensin arterial sistlica.
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URGENCIAS (IV)
minuto) pero poco especfica y sin posibilidad de realizar
maniobras teraputicas.
Arteriografa
Est indicada ante sangrados masivos que no permiten
la visualizacin de la mucosa por endoscopia o en casos
refractarios a tratamiento mdico y endoscpico con ele-
vado riesgo quirrgico. Permite localizar el origen del
sangrado si es activo y si el flujo supera los 0,5 ml/mi-
nuto.
Colonoscopia
Si tras la endoscopia digestiva alta no hallamos un diagnsti-
co etiolgico, se puede realizar una colonoscopia para des-
cartar principalmente angiodisplasias o neoplasia de colon
derecho que pueden manifestarse como melenas.
Gammagrafa con hemates marcados
Se trata de una prueba muy sensible que permite detectar
lesiones sangrantes de bajo dbito (flujos entre 0,5 y 0,1 ml/
No masiva
Diagnstica
Ulcus pptico Otros
Diagnstica
Neoplasia de colon
derecho
Angiodisplasias
de colon
No diagnstica
Diagnstica No diagnstica
Protocolo de HDOD
Si persiste
sangrado
Gammagrafa con
hemates marcados
Arteriografa
No diagnstica
Masiva
Gastroscopia urgente +/
Arteriografa +/
Ciruga
Estabilizacin hemodinmica
Va iv/SNG/TR
AS/pruebas cruzadas
Fluidoterapia/hemoderivados
Tratamiento emprico con IBP
HDA
Gastroscopia en < 24 horas
Colonoscopia
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la hemorragia digestiva alta.
AS: analtica de sangre; HDOD: hemorragia digestiva de origen desconocido; IBP: inhibidores de la bomba de protones; iv: intravenoso; SNG: sonda nasogstrica; TR: tacto rectal.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA EN URGENCIAS
como polipectoma y electrocoagulacin. No obstante, en los
casos de rectorragias masivas con inestabilidad hemodinmi-
ca la rentabilidad diagnstica de la colonoscopia disminuye,
dadas las dificultades de preparacin colnica, siendo nece-
saria la realizacin de rectosigmoidoscopia o arteriografa
para el diagnstico
3
.
Arteriografa
Est indicada en pacientes con hemorragias masivas, en los
que no se ha podido realizar una colonoscopia, o en aquellos
con hemorragias persistentes o recurrentes cuando la colo-
noscopia no ha sido diagnstica. Permite detectar anomalas
vasculares (angiodisplasia, hemangioma, fstula aortoentri-
ca) o lesiones tumorales que distorsionan la vascularizacin
de la zona donde asientan
3
. La cateterizacin selectiva tam-
bin permite la inyeccin de sustancias vasoconstrictoras con
finalidad teraputica. De esta forma, la localizacin del pun-
to sangrante orienta al cirujano sobre la topografa de la re-
seccin quirrgica a realizar.
Gammagrafa con pertecnectato marcado con
99m
Tc
Est indicada cuando la colonoscopia o arteriografa no han
sido diagnsticas. Permite detectar puntos sangrantes en el
intestino con dbitos tan bajos como 0,1 ml/minuto; por eso
algunos autores prefieren realizarla antes que la angiografa.
Es la prueba de eleccin ante la sospecha de sangrado por
divertculo de Meckel.
Laparotoma urgente con endoscopia
intraoperatoria
Indicada en casos de hemorragia masiva persistente o recu-
rrente en los que no se ha conseguido filiar y/o controlar el
sangrado tras la colonoscopia o arteriografa.
Si a pesar de estas pruebas no detectamos el origen del
sangrado deberemos llevar a cabo el protocolo de HD de
origen incierto.
Proceso diagnstico y teraputico
de la hemorragia digestiva de
origen desconocido
El primer paso consistir en la realizacin de endoscopias
convencionales, bien gastroscopia o colonoscopia, en fun-
cin de la sospecha clnica inicial. Si est contraindicada la
endoscopia se puede llevar a cabo un estudio baritado. En
caso de recurrencia o no diagnstico se solicitar una segun-
da endoscopia. Si no se identifica el punto de sangrado y ste
persiste, estara indicado realizar una arteriografa y/o gam-
magrafa. Si el sangrado ha cesado, se proceder al estudio
Sangrado masivo
Se trata de un sangrado que precisa un volumen de transfu-
sin superior a 30 ml por hora o bien ms de 2 litros de
sangre transfundida en 6 horas para mantener el equilibrio
hemodinmico. La prueba de eleccin sera la arteriografa
selectiva urgente, as como valoracin de ciruga
1
.
Tratamiento farmacolgico
La nica modalidad teraputica cuya eficacia se ha probado
en los pacientes con lcera pptica sangrante son los inhibido-
res de la bomba de protones (IBP). Se deben administrar inicial-
mente en bolos (omeprazol 80 mg) y seguido de perfusin
continua (8 mg/hora; 5 ampollas de 40 mg en 500 cc en 24
horas) durante 72 horas. Debe mantenerse una dieta total du-
rante 24-48 horas, asimismo se recomienda mantener el tra-
tamiento antisecretor va oral durante al menos 6 semanas.
Proceso diagnstico y teraputico
de la hemorragia digestiva baja
Ante un paciente con sospecha de HDB, el manejo inicial va
dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente con
reposicin de la volemia y valorar la necesidad de transfusin
sangunea.
A continuacin debemos descartar una HDA con trnsi-
to intestinal acelerado, especialmente en los casos de inesta-
bilidad hemodinmica, mediante sonda nasogstrica. Si el
aspirado es claro (no hemtico) y con bilis se descarta prc-
ticamente un origen alto; en el caso de aspirado claro sin
bilis no se puede excluir sangrado digestivo alto, ya que pue-
de existir un espasmo pilrico asociado, en estos casos, y ante
la duda de HDA, estara indicada la realizacin de una endos-
copia digestiva alta (fig. 2).
En general, la HDB con sangrado leve, crnico y/o inter-
mitente en el que no exista repercusin clnica, hemodinmi-
ca o analtica, no precisa ingreso hospitalario, siendo posible
el manejo ambulatorio con la realizacin de pruebas diag-
nsticas lo antes posible; en el resto de los casos el paciente
debe ingresar.
Anuscopia-rectosigmoidoscopia
Est indicada cuando se sospecha una lesin en la zona ano-
rrectosigmoide, como hemorroides, fisuras, proctitis ulcero-
sa, poliposis o cncer rectal. Permite una buena visualizacin
del recto y parte del sigma, as como obtener biopsias para
un estudio histolgico y medidas teraputicas.
Colonoscopia
Se considera la prueba de eleccin para el diagnstico de
HDB por su sensibilidad, seguridad y potencial teraputico
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URGENCIAS (IV)
del intestino delgado mediante la realizacin de estudios ra-
diolgicos con contraste, enteroscopia y/o cpsula endosc-
pica dependiendo de la disponibilidad, accesibilidad y expe-
riencia de cada centro. Si a pesar del estudio no se consigue
localizar la causa del sangrado se pueden tomar dos actitudes,
o bien expectante con reposicin de las prdidas mediante
transfusin y/o administracin de hierro con control evolu-
tivo posterior, o bien realizar una enteroscopia intraoperato-
ria si el sangrado persiste o las condiciones clnicas del pa-
ciente lo aconsejan (fig. 3).
Estabilizacin hemodinmica
Va iv/TR
AS/pruebas cruzadas
Fluidoterapia/hemoderivados
Existe duda de HDA?
No
Colonoscopia
Diagnstica
Fin del
estudio
Arteriografa
+/
ciruga
No
persistencia
del sangrado
(75%)
Persistencia
del sangrado
(25%)
No diagnstica
Diagnstico No diagnstico
Fin del estudio Protocolo de HDOD
Persiste sangrado?
Gammagrafa con
99
m Tc
No
(75%)
S
(25%)
Arteriografa +/
ciruga
Imposibilidad por
sangrado masivo
S
SNG
No diagnstica
No hemtico con bilis Claro sin bilis
EDA
Diagnstico
Tratamiento
Sospecha
de HDB
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico de la hemorragia digestiva baja.
AS: analtica de sangre; HDA: hemorragia digestiva alta; HDB: hemorragia digestiva baja; HDOD: hemorragia digestiva de origen desconocido; iv: intravenoso; SNG: sangrafo nasogstrico; TR:
tacto rectal.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA EN URGENCIAS
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1.

Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gas-

trointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal
endoscopy. Med Clin North Am. 2008;92:491-509.

2. Anjiki H, Kamisawa T, Sanaka M, Ishii T, Kuyama Y. Endoscopic hemos-

tasis techniques for upper gastrointestinal hemorrhage: A review. World J
Gastrointest Endosc. 2010;2:54-60.

3. Uccaro G, Jr. Management of the adult patient with acute lower gastro-
intestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice Pa-
rameters Committee. Am J Gastroenterol. 1998;93:1202-8.
Gastroscopia
y/o colonoscopia
No diagnstica
No diagnstica
No sangrado activo
Actitud expectante
Tratamiento sustitutivo
Repetir pruebas segn
sospecha clnica
Si recidiva
Sangrado activo
Tratamiento especfco
No diagnstica
No diagnstica
No diagnstica
Estudio de intestino
delgado:
Radiografa con contraste
Enteroscopia y/o cpsula
Gammagrafa +/
Arteriografa
Repetir 2 endoscopia
HDOD
Enteroscopia
intraoperatoria
Fig. 3.
Algoritmo diagnstico de la hemorragia digestiva de origen desconocido (HDOD).
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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