HEMORRAGIA DIGESTIVA

DR MARTIN CARBONEL
mcarbonela@usmp.pe
21/09/2020 José Amado Tineo

Caso clinico
Paciente varon de 42 años. Natural de Lima, procedente de Breña.
Estado civil: Soltero.
Ocupacion: Técnico en instalación de redes de comunicación

Paciente refiere que hace aproximadamente 12 días presento dolor abdominal

en cuadrante inferior izquierdo, asociado a deposición liquida negrusca con
coagulos sanguíneos, acudió a consulta particular donde le mencionan
posibilidad de “colon irritable”. Hace 3 días presento vómitos intermitentes
post prandiales. Hace 3 horas siente deseo de defecar, en su intento de ir al
baño, presenta lipotimia y cae al suelo, nota eliminación de heces oscuras
acompañado de coagulo de sangre no especifica cantidad exacta, es conducido
a su cama por presentar debilidad generalizada, fatiga que le impide caminar,
además sensación de escalofríos y palidez marcada, por lo que lo traen a
emergencia.
Antecedentes:
- HIV en TARGA desde hace 6 meses,
- Hepattitis viral C (hace 6 meses)
- Anemia toma sal ferrosa
21/09/2020 José Amado Tineo

(UST)
PA: 80/50 FC 130 FR 26 Saturation de O2: 97%
MEG. AMEH. AMEN. Adelgazado, intranquilo, tiritando
Piel: palidez generalizada, frialdad a predominio distal. Llenado
capilar > 2 segundos
TYP: Amplexacion conservada . no tirajes. MV pasa bien en ACP.
CV: RCR tono conservado, taquicardicos. No soplos audibles
ABD: Plano, RHA presente. Poco depresible, No dolor a palpacion
superficial. Timpánico.
GU: PPL- PRU-
SNC: Despierto, orientado no focalizacion.

Cual será su actitud inicial ante este

paciente?
Definición Hemorragia Digestiva
INTRODUCCIO
INTRODUCCION
N

Es una emergencia médico

quirúrgica por pérdida aguda de
sangre procedente del tubo
digestivo desde el esófago al
ano.
 Epidemiologia
 La HDA es 4 a 6 veces mas frecuente que la HDB Hospital Rebagliati:
 2 veces mas frecuentes en hombres que mujeres
 Predomina en edades avanzadas
  Alta: 83%, Baja: 17%
Está estimada de 40-150 casos por 100.000 habitantes, sin
 Varones: 63%, Mujeres: 37% (♂/♀: 1.7).
embargo, ha tenido una disminución en el tiempo de  Mayores 60 años: 66% (>80 años: 15%).
alrededor de 23-33%  Causas: Alta: UD (24.5%), UG (19.8%), VVEE
 Mortalidad del SDA se ha reportado ser de 2-10%. (15%)
Pacientes hospitalizados con una HDA es del 35%  Mortalidad: 3%. Severidad, cirrosis y
.
 La enfermedad úlcero péptica es la causa más común de hematemesis.
SAD  Tratamiento quirúrgico: 5.4%
 Tasa de mortalidad es similar en ambos sexos
10/29/2023 Nombre y apellido del docente.

Clasificación de Hemorragia Digestiva

Se puede clasificar según

Sitio de origen Cuantía de la

hemorragia

Masiva
HDA Angulo de treitz Grave

Moderada

HDB leve

El 10% de HDB consideradas inicialmente son una HDA

(inestabilidad hemodinámica, relación urea/creatinina elevada, Hematocrito bajo)
Hemorragiadigestivasegúnsuvolumen

Gravedad Clínica Perdidas de Volemia

Leve  Asintomático 15% (Hasta 750 cc )

Moderada  PAS> 95 FC>100 o < 100 15 -30% (750 cc - 1500cc )

 Frialdad ligera de piel %
 Presión de pulso disminuida
 Test de ortostatismo +/-

Grave  PAS< 95, FC > 120 15 -30% (1500 cc– 2000cc )

 Pulso débil, sudor, palidez
 Test de ortostatismo (+)

Masiva  PAS <80 , FC > 140. Shock >40% (> 2000cc )

 Confuso, letárgico
 Etiología de Hemorragia Digestiva
Varices esofágicas o gástricas
HDA varicosa
Gastropatía de la hipertensión portal

Enfermedad ulcerosa péptica

Gastritis (por AINE, estrés o
quimioterapia)
HDA no varicosa Mallory-Weiss
Esofagitis y úlceras esofágicas
Neoplasias
Ectasias vasculares y angiodisplasias
Erosión de Dieulafoy
Ectasia vascular de antro gástrico
Fístula aortoentérica

Diverticulosis del colon.

Colitis isquémica.
HDB Angiodisplasias.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Neoplasias de intestino grueso.
Patología anorectal benigna.
Colitis rádica.
Presentación de hemorragia digestiva : Efectos de la perdida

Taquicardia
shock

Sincope Palidez
 Síntomas derivados de la exteriorización de la sangre

Melena

Hematemesis

Sangre Roja Hematoquezia

Rectorragia
Pozos de
cafe
 Definición hemorragia Digestiva Alta

Es la producida desde la esófago

hasta el ángulo duodenoyeyunal (o
de Treitz).
 Clasificación de la HDA

La HDA se clasifica fundamentalmente

Varicosa (la relacionada

con la hipertensión portal)
8088
Mortalidad de 20% y en resangrado mortalidad aumenta 10 a
30% .

úlcera péptica la patología

No varicosa (no relacionada más frecuente (40-50%)
. con la hipertensión portal)
80-90% Mas del 95% a la toma de
AINE y/o presencia de
Helicobacter Pylori.

 El origen gastroduodenal es el mas frecuente

 La mortalidad 6 – 10% ( causa de sangrado y comorbilidades del
paciente).
 Antecedentes
 HDA previa : considerar misma etiología
 Pirosis: hernia de hiato, reflujo y esofagitis.
 Clínica ulcerosa: ulcus péptico (el dolor cede con la
hemorragia).
 Traumatismo, postcirugía, ACV: gastritis erosiva.
 Hepatopatía conocida: varices esofágicas, ulcus péptico,
gastropatía congestiva de la hipertensión portal.
 Hábito etílico: gastritis erosiva y Sd. de Mallory-Weiss
(comienza con vómitos no hemáticos).
 Coagulopatías: HDA rara sin patología estructural
subyacente.
 Cirugía previa de ulcus: ulcus de boca anastomótica
 Fármacos gastroerosivos (AINES) o Glucocorticoides:
gastritis erosiva (LAMDG).
 Administración de K+, Fe++ o tetraciclinas: esofagitis,
úlceras esofágicas.
 Prótesis vascular aórtica: fístula aortoentérica.
 Coincidencia con menstruación: endometriosis.
Examen físico
 Dirigido a buscar signos de shock (palidez de piel y
mucosas, Ortostatismo, hipotensión, taquicardia, depresión
del sensorio) y hallazgos que sugieran una causa.
 Inspeccionar boca y nasofaringe: descartar origen ORL.
 Tacto rectal: confirmar melenas
 Buscar estigmas de hepatopatía crónica e hipertensión
portal: arañas vasculares, circulación colateral,
ginecomastia, pérdida del vello, ictericia, ascitis,
hepatoesplenomegalia, flapping.
 Descartar neoplasias digestivas: palpación de adenopatías o
masas.
 Acantosis nigricans: cáncer de estómago
 Púrpura palpable: vasculitis sistémica.
 Telangiectasias/epístaxis: enfermedad de Rendu-Osler-
Weber.
El hallazgo de hipotensión ortostática, infiere una perdida entre el 10 y 20% de la
volemia. La hipotensión sugiere una perdida hemática mayor al 20 % de la volemia.
 Exámenes Auxiliares

Laboratorio:
Grupo sanguíneo y Rh, Pruebas cruzadas, El índice BUN/Creatinina >32
Hemograma completo, Creatinina- Urea es indicativo de HDA.
(BUN), calcio, Perfil de coagulación con
recuento de plaquetas, AGA, Electrolitos
venoso, Perfil hepático.

Imágenes:
RX de abdomen : seudoobstrucción,
neumoperitoneo, neumatosis.
Ecografía abdominal para excluir trombosis
venosa portal (signo de carcinoma
hepatocelular).
Exámenes
especializados:
Endoscopía precoz para diagnóstico,
tratamiento (escleroterapia, biopsia) y
pronóstico.
Gammamgrafía para diagnóstico de
divertículo de Meckel, y angiografía
selectiva,
Diagnostico

 Episodios anteriores de HDA

 Características del sangrado
Adecuado  Antecedentes de enfermedad
interrogatorio  Ingesta de AAS/AINES

 Ex. Físico general

 Estigmas hepáticos
Exploración  tacto rectal

 Signos Vitales
 palidez de piel y mucosas,
Estimación de perdida  Ortostatismo, hipotensión,
sanguínea  taquicardia,
 depresión del sensorio

 Hemograma
 Bioquímica
Exámenes  Coagulación y
complementarios sangría
 Grupo y rh
 Endoscopia Alta
Manejo Inicial

Reanimación Adecuada

Obtención de Historia clínica

Examen Físico

Pruebas de Laboratorio

Terapia Medica empírica

Manejo Inicial :

Valoración hemodinámica :
determinando la PA, FC y valorando uso del índice de shock. Predictor de hemorragia masiva
los signos y síntomas de compromiso

El objetivo :
Reanimació Lograr una buena
n con perfusión periférica
líquidos  PVC entre 5-12 ml de
agua
Transfusione
s de
 Diuresis > 0,5 ml/kg/h
Dos catéteres intravenosos periféricos (30 ml/h)
hemoderivad
de gran calibre (calibre 18 o más) o
os una línea venosa central.
 PAM 65 – 70 mmHg .
oxígeno suplementario mediante una
 Frecuencia cardíaca
cánula nasal y no deben recibir nada por < 100 lat/min.
boca.

Intubación endotraqueal electiva en pacientes con hematemesis en curso o estado respiratorio o

mental alterado
 Valoración Pronostica

Se recomienda el empleo de escalas pronosticas tanto antes como después de la

endoscopia

Permite identificar los pacientes que se beneficiarían de una endoscopia urgente,

predecir el riesgo de efectos adversos y determinar el tratamiento a seguir.

La más utilizadas Glasgow-Blatchford y de Rockall.

 Índice de Glasgow Blatchford

puntuación de Glasgow-Blatchford.

 Busca definir qué pacientes ameritan intervención

médica (transfusiones, manejo endoscópico)

 Todo paciente con puntaje menor a 1 es candidato a

manejo ambulatorio por el bajo riesgo de
resangrado. (Endoscopia debe ser en los próximos 3
días)
 El consenso internacional recomienda la escala de
Glasgow-Blatchford, con una sensibilidad entre el 90-
100%.
Índice de Rockall (riesgo de mortalidad pre-endoscopía)
AIMS 65 (mortalidad intrahospitalaria)

Factor de riesgo Score

Albumina < 3mg/dl 1
INR > 1.5 1
Alteracion del estado mental 1
Presion arterial sitolica < 90 1
Edad > 65 años 1
Score máximo 5

Diseñada para prever la mortalidad y requerimiento de internamiento prolongado.

valorada como predictor de mortalidad a 30 días

Criterios de transfusión de hemoderivados
 Indicar cuando hemoglobina <7gr/dl para alcanzar unas cifras entre 8-9 gr/dl.
 Pacientes de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular tiene peor
tolerancia a la anemia, en este caso se recomienda mantener hemoglobinas >9-
10gr/dl

 Coagulopatía conocida
 Tratamiento con anticoagulantes con INR>3
 Politransfusión (seis o más concentrados en 24 horas)
 Una unidad de plasma por cada 4 concentrados de hematíes
Plasma fresco congelado

 Plaquetopenia (<30.000/ml)
 TP<50% a los que se les haya transfundido > de 4 concentrados de
hematíes.
 Politransfundidos (>6 concentrados de hemoglobina).

Vitamina K endovenosa Pacientes a tratamiento con anticoagulantes orales en rango terapéutico

En pacientes que están usando anticoagulantes e ingresan por sangrado digestivo, es clave revertir la anticoagulación
de manera oportuna. El uso de plasma, concentrado de protrombina, crioprecipitado, liofilizado, Factor VII y antagonistas
de nuevos anticoagulantes,
 Tratamiento farmacológico (HDA no varicosa)

Omeprazol

 IV 80mg en bolo

 seguido de 40mg cada 12 horas o infusión de

8mg/hora.

Reduce el resangrado, la necesidad de cirugía de urgencia y la mortalidad en pacientes

con estigmas de alto riesgo.

El efecto antisecretor de los IBP aumenta en función de las dosis repetidas del fármaco.
 Tratamiento farmacológico (HDA varicosa)
Fármacos vaso activos
Fármaco Dosis de inicio Mantenimiento Duración

Terlipresina Bolo EV de 2mg Bolos de 2 mg cada 4h durante 2 - 5 días

las primeras 48 h luego bajar a
1 mg cada 4 h
Somatostatina Bolo EV lento de 250 En infusión continua a 250 µg/h. 2 - 5 días
µg Se puede aumentar a 500 µg/h
en caso de falla o resangrado

Octreotide 50 µg en bolo EV En infusión continua por bomba 2 - 5 días

a 50 µg/h.
Vasopresina Bolo 0,2 - 0,4 U/min 0,8 U/min 24 horas

Ante la sospecha de Sangrado digestivo variceal debe iniciarse el tratamiento con medicamentos
vasoactivos, tan pronto sea posible. Nivel de evidencia (1a;A)
Tratamiento farmacológico (HDA varicosa)
Pro cinéticos

Eritromicina
(dosis única de 3mg/kg) previa a la realización de la endoscopia (30 a 90
minutos antes de la endoscopia) promueve el vaciamiento gástrico de los
restos hemáticos acumulados.

Metoclopramida
Dosis 10mg cada 8 horas EV
se recomienda precaución al usarla por su asociación a efectos
adversos neurológicos
Antifibrinolítico

El ácido tranexámico es un antifibrinolítico que ejerce su

acción inhibiendo la conversión del plasminógeno en
plasmina

Puede considerarse su uso en casos en que otras

intervenciones hayan fallado y persista el sangrado.

Uso en HDA aún es controversial..

Antibióticos

profilaxis antibiótica
Usar los siguientes regímenes de profilaxis antibiótica, por 7 días

Ceftriaxona
1g cada 24 horas IV

Ciprofloxacino
200mg cada 12 horas IV
Terapéutica no endoscópica (HDA varicial)

balón de Sengstaken-Blackemore
 Endoscopia Completa el diagnostico, con una sensibilidad y especificidad
superior al 95%.

Objetivos:
• Determinar la causa de la
En casos graves hemorragia y su pronóstico
realizarla en cuanto (Clasificación de FORREST).
se consiga la • Determinar la topografía del
estabilidad sangrado, si no es posible
hemodinámica del observar la lesión.
paciente, y en el • Terapéutica: hemostasia
resto dentro de las endoscópica.
12-24 horas •Identifica los factores de riesgo
siguientes (ideal endoscópicos para resangrar.
antes de
transcurridas 6
horas).

La endoscopía no sólo es la base del diagnóstico sino también es de primera elección en el tratamiento
 Clasificación de Forrest- resangrado

 Requieren tratamiento
resangrado %
endoscópico
100

90 Forrest:
80
 Ia y lb
 lla
70  llb
60

50
 Alta
40

30  Forrest lll
20

10

0
la lb lla llb llc lll
Tratamiento endoscópico

Los pacientes con estigmas de alto riesgo

 sangrado activo (Forrest Ia y lb )

 vaso visible no sangrante (Forrest lla)

 coágulo adherido a la lesión (Forrest

IIb)

El tratamiento endoscópico debe ser combinado y utilizar la inyección de adrenalina asociada a una segunda
técnica hemostática (inyección de alcohol o polidocanol, termocoagulación o colocación de clip metálico)
Técnicas hemostáticas endoscópicas

Métodos de inyección:
Inyectoterapia: •Adenalina, Suero fisiológico hipertónico
Corresponde a la inyección local de vasoactivos (se utiliza adrenalina al 1:10000), es útil •Polidocanol, Alcohol absoluto, Etanolamina
y segura, provoca vasoconstricción transitoria. •Inductores del coágulo (Trombina, Fibrina)
No tiene buenos resultados para vasos grandes

Escleroterapia:
Consiste en la inyección de agentes esclerosantes en el vaso sangrante, estas sustancias pueden
ser monoetanolamina, cianoacrilato y etanol.
Estos son inyectados posteriormente a la inyección de adrenalina.
Pueden llegar a generar necrosis del tejido y generar nuevos sangrados.
Técnicas hemostáticas endoscópicas
Térmica: Se
utiliza el calor con el fin
de provocar el cierre de
los vasos sangrantes,
esta puede ser
por contacto:
Electrocoagulación
monopolar y bipolar,
sondas térmicas
Sin contacto,
fotocoagulación con
láser : Argón, Nd :
YAG)

Mecanicos:
Se oclusiona y detiene el sangrado mediante la
compresión mecánica del vaso sangrante, esta
puede ser mediante bandas
elásticas,
suturas, hemoclips o balones.
Factores asociados al fracaso del tratamiento endoscópico

 Shock hipovolémico

 Enfermedades asociadas graves

 Localización de la úlcera en la parte alta de la pequeña curvatura

gástrica

 Localización de la úlcera en la cara posterior de bulbo duodenal

 Tamaño de la úlcera superior a 1 cm

 Hemorragia activa en la endoscopia diagnóstica

 Embolización arterial
• La embolización arterial requiere que la cateterización de
un vaso afluente a la lesión sangrante inyectando
gelatinas reabsorvibles, de espirales mecánicos (coils) o
cianocrilato.
• Cuando la endoscopía terapéutica ha fracasado o no está
indicada como ocurre en los órganos macizos.
• Requiere de personal entrenado y equipos adecuados de
radiología, no siempre disponibles en tiempo y forma.

En general los resultados publicados logran la hemostasia en alrededor del 80%, el resangrado en el 20% y baja
mortalidad.
 Cirugía
Cirugía, el 10-15% de hemorragias gastrointestinal requerirán
tratamiento quirúrgico.
Indicaciones:
• Hemorragia no controlada en 24-48 horas,
• Inestabilidad hemodinámica con sangrado activo, resangrado
• Transfusiones más de 6 unidades en 24 horas
• Fracaso o imposibilidad terapéutica endoscópica
• En cáncer, diverticulitis con sangrado persistente.
• Hemorragia complicada, al coexistir con obstrucción o
perforación.

En pacientes con hemorragia por hipertensión portal rara vez está

indicada la cirugía de emergencia (derivaciones)
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

 Punto sangrante distal al ligamento de Treitz.

Generalidades

 1/4-1/5 de la incidencia de la HAD

 Amplio espectro clínico, que va desde escasa hematoquecia a una hemorragia masiva.

 Si se asocia a inestabilidad hemodinámica pensar en origen alto (HDA masiva).

 Autolimitada en la mayoría de casos (90%)

 El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser difíciles Varios posibles puntos de origen

 El sangrado es con frecuencia intermitente

 10-15% pacientes con hematoquecia sangran desde el tracto GI superior

Epidemiologia

Incidencia se estima en un rango de 20-30 por

100,000, y le corresponden alrededor del 30%
de los sangrados digestivos

Mortalidad es baja (<5%), se asocia a mayor

tasa de recurrencia y readminisones que la
hemorragia digestiva alta.

Su incidencia se incrementa con la edad y

comorbilidades, la polifarmacia, uso de AAS,
AINE y anticoagulantes.
Clasificación
Según la evolución e instalación se clasifica

Moderada
 Aguda

Severa
 Crónica

 Oculta
Etiología
Por su localización
< 33 - 40%
>Diverticulosis
 NM colon  Diverticulitis
 Colitis  Diverticulo de
ulcerativa Meckel
 Colitis
infecciosa
 Enf Crohn

 NM recto
 Hemorroides  Polipos
 Fisura anal rectales
 Proctitis
Etiología

Colitis
Inflamatorias ulcerativa
Diverticulitis
Ulcera colonica
Colitis
amebiana

Enf Diverticular
Mecánica Fisuras anales
Neoplasias
s
Diagnostico
Dolor abdominal
 Isquemia intestinal
 Diverticulitis
 Episodios anteriores de HDB  Enfermedad inflamatoria intestinal
 Características del sangrado Sin dolor abdominal
Adecuado  Antecedentes de enfermedad  Diverticulosis
interrogatorio grave  Angiodisplasia
 Ingesta de AAS/AINES  Hemorroides
 RDT abdominal  Divertículo de meckel

 Ex. Físico general

 Signos Vitales
Exploración  Exploración detallada de región ano rectal con tacto
rectal

Estimación de perdida
sanguínea

 Hemograma
 Bioquímica
 Coagulación y
Examen de laboratorio sangría
 Grupo y rh
 Calcemia
Colonoscopia

Consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los

casos
Debe ser precoz

Establece el diagnóstico y ofrece posibilidades

terapéuticas para detener el sangrado: inyección de
adrenalina, sondas térmicas, bandas elásticas,
esclerosantes o clips

Es la exploración con la mejor relación

coste/efectividad en las HDB
Colonoscopia preparación

Evitar los enemas

Descartar oclusión / perforación intestinal (Rx abdomen)

Solución evacuante por vía oral o sonda nasogástrica

- 4 lit de polietilenglicol hasta efluente rectal claro

Metoclopramida.
 otros

Isotopos
radioactivos
Gammagrafia con hematíes
marcados con 99mTc-
Pertecnetato
Requiere que exista hemorragia
activa( 0.5ml/min

Angiografía
 Util en hemorragia masiva para localizar el sitio de
sangrado
 Permite infundir de sustancias
vasocosnstrictores(vasopresina) embolizacion selectiva
 Requiere una perdida de sangre de 0.5ml para
locxaliazar el sitio del sangrado
Capsula endoscópica

Pacientes con HDB con gastroscopia y colonoscopia

negativa
Limitaciones:
 Incapacidad de localizar exactamente la
lesión
 Incapacidad de conseguir un diagnostico
definitivo al no poder obtener biopsia.
 Imposibilidad de realizar procedimientos
terapeuticos
Tratamiento

Manejo inicial

Estabilizacion si es aguda y corrección hemodinámica

Descartar causa alta en px con hematoquesia y compromiso hemodinamico

Manejo especifico

Farmacologico: Vasopresina dosis 0.2 -0.3 ui/mm

Tratamiento endoscópico
Angiografico
Quirugico
Tratamiento quirúrgico

 Hemorragia masiva

 Sangrado persistente que requiera

mas de 4 a 6 unidades de sangre en
24 horas.

 Persistencia de hemorragia durante

72 horas antes que requiera 10
unidades.

 La recidiva grave ocurrida en los 7

días siguientes a su limitación
Conclusiones

1. La evaluación inicial de pacientes con hemorragia digestiva aguda

implica una evaluación de la estabilidad hemodinámica y reanimación si es
necesario.
2.Utilizar escalas de riesgo se permite priorizar a los pacientes, no obstante, se
prefiere realizar la endoscopia de manera temprana.

3.El tratamiento endoscópico este es de suma importancia para la

estratificación del riesgo y manejo definitivo

4.El momento de realización depende de la estabilidad del paciente, esto

requiere uso de escalas pre endoscópicas como Glasgow Blatchford
 BIBLIOGRAFIA
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GRACIAS
20/09/2021 Dra. Margarita Aguilar