SANGRADO DIGESTIVO

ALTO Y BAJO
CIRUGÍA II - CL209

TANIA RAMOS.
 DEFINICIÓN
Pérdida de sangre que puede originarse en cualquier parte del
tubo digestivo.
se clasifican en relación a su localización con el ligamento de
treitz.
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA:
 Altas : Proximal a Ligamento de Treitz.
 Bajas : Distal al Ligamento de Treitz.
 EPIDEMIOLOGIA
 170 Casos / 100 mil Adultos.
 Aumenta riesgo con la edad (>60 años)
 Mas frecuentes en hombres que en mujeres.
 300 mil hospitalizaciones / año.
 5-10% necesitan cirugía.
 Solo el 15% no dejan de sangrar espontáneamente.
MANEJO DEL
SANGRADO
DIGESTIVO
 SANGRADO
DIGESTIVO
ALTO
 EPIDEMIOLOGIA

80% de las Hemorragias

Digestivas.
 ETIOLOGIA
1-2% no se
identifica el
origen de la
hemorragia

Lavado Gástrico
Eritromicina IV

Sabinston: Tratado de Cirugía, 19ª Ed., p. 1164

 ULCERA PEPTICA
Causa mas frecuente de HDA (40%)
10-15% de los pacientes con Ulcera
Péptica sufren una hemorragia en
algún momento en el curso de su
enfermedad
La hemorragia se produce por erosión
acido-péptica de la superficie mucosa
Pueden ser: Duodenales o Gástricas
 TRATAMIENTO
Los pacientes con Forrest Ia y IIa recibirán tratamiento endoscópico
En el caso de Forrest IIb, el coagulo será extirpado y se evaluara la lesión
subyacente
Hemorragia por UP confirmada se administran Inhibidores de la Bomba de
Protones
Interrupción de Fármacos ulcerógenos (AINES, ISRS)
10% requieren cirugía para lograr una hemostasia eficaz
 DESGARROS DE MALLORY- WEISS
Son desgarros de la mucosa y la
submucosa que se producen cerca de la
unión gastroesofágica.
Consiste en una contracción enérgica de la
pared abdominal contra la resistencia de un
cardias sin relajar, lo que provoca una
laceración de la mucosa del cardias
proximal por el aumento de la presión
intragastrica.
 DESGARROS DE MALLORY- WEISS
Causan del 5-10% de los casos de
hemorragias digestivas altas.
La mayoría de los desgarros se
producen en la curvatura menor.
A menudo, todo lo que se necesita es
un tratamiento de apoyo, ya que el 90% de
los episodios hemorrágicos cesan sin
tratamiento y la mucosa suele cicatrizar en
menos de 72 h.
No son frecuente las recidivas
hemorrágicas
 GASTRITIS POR ESTRÉS
Se caracteriza por la aparición de
numerosas erosiones superficiales por todo
el estomago, generalmente en el cuerpo
gástrico.
Se cree que se debe a la combinación de
las lesiones causadas por el acido y la
pepsina en caso de isquemia por
hipoperfusión,
aunque los AINE producen una
imagen muy similar.
 GASTRITIS POR ESTRÉS
Estas lesiones se diferencian de
las ulceras solitarias,
relacionadas con la
hipersecreción de acido, que se
observan en pacientes con
lesiones cefalicas graves
(ulceras de Cushing).
 GASTRITIS POR ESTRÉS
Cuando las ulceras por estrés se
asocian a quemaduras importantes
reciben el nombre de ulceras de
Curling.
A diferencia de las lesiones
causadas por los AINE, es habitual
que las úlceras por estrés sangren
abundantemente y con frecuencia.
 ESOFAGITIS
La inflamación esofágica
secundaria a una exposición
repetida de la mucosa esofágica a
las secreciones de ácido gástrico
en ERGE induce una respuesta
inflamatoria que puede dar lugar a
una perdida sanguínea crónica.
Este proceso puede acompañarse
de ulceraciones, aunque las
ulceras mucosas superficiales no
suelen sangrar de forma aguda,
sino que mas bien se manifiestan
en forma de anemia o de un
resultado positivo en la prueba
fecal del guayaco.
 LESIÓN DE DIEULAFOY
Son Malformaciones vasculares que
se desarrollan fundamentalmente en
la curvatura menor del estómago, a
menos de 6 cm de la unión
gastroesofágica, aunque pueden
aparecer en cualquier otro punto del
tubo digestivo.
 LESIÓN DE DIEULAFOY
Representan la rotura de vasos inusualmente grandes
(1-3 mm) que discurren por la submucosa gástrica.
La erosión de la mucosa gástrica que recubre estos vasos
da lugar a hemorragias. Los defectos de la mucosa suelen
ser de poco tamaño (2-5 mm) y pueden ser difíciles de
identificar.
Debido al gran calibre de la arteria subyacente , la
hemorragia por una lesión de Dieulafoy puede ser masiva.
 ECTASIA VASCULAR DEL ANTRO GÁSTRICO

También conocida como estomago

en sandia.
Se caracteriza por la aparición de un
conjunto de vénulas dilatadas que
forman estrías lineales de color rojo
que convergen longitudinalmente en
el antro, produciendo la imagen de
una sandia.
 ECTASIA VASCULAR DEL ANTRO
GÁSTRICO
Son poco frecuente las hemorragias
graves y agudas la mayoría de los
pacientes manifiestan anemia
ferropenia persistente por la perdida
continuada de sangre oculta.
Tratamiento endoscópico de elección
es la coagulación plasma de argón.
 NEOPLASIAS MALIGNAS
Tramo superior del tubo digestivo Suelen causar: anemia crónica o un
resultado positivo en las pruebas fecales de sangre oculta, mas que
episodios hemorrágicos significativos.
En ocasiones, estas se manifiestan en forma de lesiones ulcerosas que
sangran persistentemente
Aunque el tratamiento endoscópico permite a menudo controlar la
hemorragia, el porcentaje de recidiva hemorrágica es elevado; debido a ello,
cuando se diagnostica una neoplasia maligna esta indicada su resección
quirúrgica.
 OTRAS CAUSAS

HEMORRAGIAS YATRÓGENAS
Puede producirse una hemorragia digestiva alta tras
una intervención terapéutica o diagnostica.
Causas:
 Hemofilia

 Esfinterotomia endoscópica
 Gastrostomía endoscópica percutánea
 HEMORRAGIAS RELACIONADAS CON HIPERTENSIÓN
PORTAL

Suele deberse a las varices sangrantes , estas dilataciones

submucosas se forman como resultado de la hipertensión portal y
constituyen una vía colateral para la descompresión del sistema
porta hacia la circulación venosa sistémica.
Frecuentes en esófago distal y mide 1-2cm.
Se desarrollan en aproximadamente el 30% de los pacientes con
cirrosis e hipertensión portal, y el 30% de este grupo presentan
hemorragia
varicosa
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
BAJA
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
 Son todas las hemorragias
digestivas originadas
distales al ligamento de
treitz es decir:
 Intestino delgado
 Colon
 Recto
 Ano
 Puede dividirse en dos grupos:
 Hemorragia masiva: perdidas
mayores de 500ml y se
acompañan de hipovolemia.
 Hemorragia no masiva: se
manifiesta con:
 Sangre oculta en heces
 Anemia ferropénica
 Expulsión intermitente de sangre
fresca
 EPIDEMIOLOGIA
Motivo menos frecuente de
hospitalización.
20% de las Hemorragias Digestivas
95% se originan en el colon
 COLONOSCOPÍA
Pacientes estables con
hemorragias moderadas
Puede detectar pólipos,
canceres, causas inflamatorias,
divertículos, etc
Dependerá de habilidad del
evaluador e intervalo desde el
sangrado
 GAMMAGRAFÍA RADIOISOTÍPICA
Sensibilidad de 90% pero precisión de solo 40-60%
Es de utilidad para indicación de angiografía
 ANGIOGRAFÍA MESENTÉRICA

Solo para diagnóstico de hemorragias activas

Puede detectar de 0.5-1 ml/min
Modalidad terapéutica
Riesgo de complicaciones alto
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Causa mas frecuente
Solo 3-15% de pacientes con diverticulosis presentaran sangrado
75% se detendrán espontáneamente, 10% vuelve a sangrar en
menos de 1 año y casi el 50% en un plazo de 10 años.
Aunque la diverticulosis es mucho mas frecuente en el lado
izquierdo, los divertículos del lado derecho son los responsables
de mas de la mitad de los episodios hemorrágicos.
Colonoscopia es método de diagnostico y de tratamiento de
elección
 COLITIS ULCERATIVA
Hemorragia puede ser primera manifestación
Comienza distal en el recto y tiene progresión
proximal
Pacientes presentan hasta 20 deposiciones
sanguinolentas por día, calambres
abdominales, tenesmo
El diagnostico se confirma mediante una
anamnesis minuciosa y una endoscopia
flexible baja con biopsia.
 ISQUEMIA MESENTÉRICA

Secundaria a insuficiencia venosa o arterial.

Factores predisponentes:
Enfermedad cardiovascular
Cirugía vascular abdominal reciente
Estados de hipercoagulabilidad
Medicamentos
Vasculitis
 ISQUEMIA MESENTÉRICA

Paciente con dolor abdominal y diarrea

sanguinolenta
Diagnostico por endoscopia
85% es auto limitada
Tratamiento de soporte, antibióticos IV,
soporte cardiovascular.
Cirugía si hay datos de gangrena
 ANGIODISPLASIA
Malformaciones arteriovenosas adquiridas y degenerativas
Mayores de 50 años.
En pacientes ancianos se asocia a estenosis
aortica e insuficiencia renal
La hemorragia suele proceder del lado derecho del colon.
El ciego es la localización mas frecuente
Aunque pueden aparecer en cualquier lugar del
colorrecto y el intestino delgado.
Colonoscopia muestra lesiones estrelladas con
ribete de mucosa pálida
 NEOPLASIA
Poco frecuente pero muy importante
La hemorragia suele ser indolora, intermitente y de larga
evolución.
Usualmente se asocia a anemia ferropénica
Colonoscopia es de elección
Si se comprueba que la hemorragia
se debe a un pólipo, se puede tratar
por vía endoscópica.
 ENFERMEDAD ANORECTAL
 Hemorroides internas, fisuras anales o neoplasias
colorrectales.
 Tratamiento médico o quirúrgico.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN POCO CLARO.

 Se define como una perdida de sangre que persiste o

recidiva sin manifestaciones clínica y evaluación inicial
negativa con EGD y Colonoscopia. Éstas son:
1. Ocultas
2. Manifiestas
 HEMORRAGIA OCULTA

Se caracteriza por anemia ferropenica y heces positivas en la

prueba de Guayaco sin hemorragia visible.
Si las endoscopias no consiguen identificar el origen y el Px no
presenta signos sistémicos de enfermedad se administra hierro, y
en mas del 80% de los casos los sistomas remiten en menos de
dos años.
 HEMORRAGIA MANIFIESTA

Se caracteriza por sangrado visible recurrente o

persistente.
Puede resultar un poco frustrante ya que no pueden
localizarse a pesar de establecimiento de medidas
diagnosticas agresivas