REGISTROS DE

ENFERMERIA

Lic. Janeth Vera Guzmán

Supervisora de Enfermería
Especialista en Emergencias y Desastres
Magister en Gestión de los Servicios de la Salud

Huaraz, setiembre del 2018

 DEFINICIÓN DE ENFERMERÍA

La enfermería abarca la promoción de la salud, la prevención de las

enfermedades y el cuidado de los enfermos físicos, mentales y las
personas con discapacidad de todas las edades, en todo el ámbito de
la atención de salud y en otros entornos de la comunidad.

En este amplio espectro de la atención de salud, los fenómenos de

especial preocupación para las enfermeras son las respuestas
individuales, familiares y de grupo a problemas de salud efectivos o
potenciales.”

Definición de Enfermería del CIE

 MISIÓN DE LA ENFERMERA
Cuidar con calidad humana, científica, técnica y ética a las personas en
estado de salud o enfermedad, en forma individual o en unidades
grupales, sea la familia o la comunidad, para mantener su salud y
promover la calidad de vida, prevenir las enfermedades, así como
ayudar a las personas que viven con limitaciones a salvaguardar su
dignidad como persona.

CIE (Concejo Internacional de Enfermería)

La razón de ser del cuidado de la enfermera

es la Persona y no la enfermedad.
 Cuidado Humano

Persona:

“un ser en el mundo como unidad de

mente, cuerpo y espíritu”
J. Watson

Esta persona demanda compromiso,

dedicación, respeto y es
responsabilidad de Enfermería el
cuidarlo.
¿ QUE ESPERA EL PACIENTE DE LA ENFERMERA/O ?
 En el Perú

La aplicación del proceso de enfermería, es considerado :

Un instrumento de evaluación de la eficiencia, eficacia y

efectividad del trabajo de la enfermera.

La obligatoriedad de su aplicación responde:

 La exigencia legal está establecida en la “Ley del trabajo
de la Enfermera(o)”, Ley N.º 27669

ARTICULO 4.- DEL AMBITO DE LA PROFESION DE ENFERMERIA

El cuidado integral de enfermería es el servicio que la

enfermera(o) brinda a la persona en todas las etapas de la
vida, desde la concepción hasta la muerte, incluyendo los
procesos salud-enfermedad, implementando el método
científico a través del Proceso de atención de enfermería
(PAE) , que garantiza la calidad del cuidado profesional.
La exigencia legal está establecida en la “Ley del trabajo
de la Enfermera(o)”, Ley N.º 27669

ARTICULO 9.- DE LAS FUNCIONES DE LA ENFERMERA

Corresponde a la enfermera (o) el ejercicio de las

siguientes funciones:
a) Brindar el cuidado integral de enfermería basado en
el Proceso de atención de Enfermería (PAE), que incluye
la Valoración, el Diagnostico, la Planificación, la
Ejecución y la evaluación del mismo, el cual será
registrado obligatoriamente en la historia clínica del
paciente y/o ficha familiar.
 La exigencia institucional

Responde a los indicadores publicados en el manual de indicadores

hospitalarios : PERÚ/ MINSA/ OGE/ 01/ 004 - 2001 ,
en el que se considera como indicadores del cuidado de enfermería.

1.-Porcentaje de diagnósticos de 2.-La calidad de registros de

enfermería registrado enfermería

N.º de HC de pacientes hospitalizados con diagnósticos de Enfermería
Consignados en su hoja de registro en un periodo
-------------------------------------------------------------------------------------
N.º de HC de pacientes hospitalizados en el mismo periodo
N.º de registros de enfermería de las HC de pacientes
Hospitalizados, que aplican el SOAPIE en un periodo
X 100
------------------------------------------------------------------------------- X 100
N.º de hojas de registro de Enfermería de las HC de
Pacientes hospitalizados en el mismo periodo
 La exigencia institucional
Notas de Enfermería según la Norma Técnica de la Historia
Clínica de los Establecimientos de Salud – MINSA.
(RM N.º 214 - 2018, marzo).
Contiene como mínimo (pág. 24):

• Notas de ingreso: fecha, hora , forma en que el paciente ingresa. Breve descripción
de la condición del paciente. Funciones vitales. Funciones biológicas. Estado
general.

• Evolución durante la hospitalización: anotar los signos y síntomas significativos

consignando fecha y hora.

• El tratamiento aplicado

• Nombre y apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera

 La obligatoriedad profesional

Se sustenta en las Normas de Gestión de la Calidad del

Cuidado Enfermero del CEP (2008)
y por el hecho de que el PAE se enseña en toda la
formación profesional de las enfermeras convirtiéndose
en un eje transversal e integrador del plan curricular
ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Datos Subjetivos I. VALORACION
Son los datos relevantes que una persona “REFIERE “
Se obtiene éstos datos subjetivos a través de una técnica llamada
entrevista según patrones funcionales de salud
según dominios

Datos Objetivos
Es el dato relevante que PERCIBE la enfermera
(usa los sentidos, vista, olfato, oído, tacto )
Mediante la OBSERVACIÓN: es sistemático, válido y confiable.
La observación se conoce como:
EXAMEN FISICO céfalo - caudal.
 II. DIAGNOSTICO
“ Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico sobre las
respuestas de una persona, familia o comunidad a problemas de
salud reales o potenciales o a procesos vitales, que proporciona la
base para las intervenciones de enfermería, con el fin de alcanzar
resultados de los que la enfermera es responsable.”

Las enfermeras diagnostican problemas de salud, estados

de riesgo y disposición para la promoción de la salud.
(NANDA 1991: definición oficial hasta la actualidad)
 Tipos de Diagnósticos de Enfermería

CON PROBLEMAS SIN PROBLEMAS

REAL RIESGO BIENESTAR DISPOSICION

Lactancia materna Riesgo de lactancia Lactancia materna Disposición para

ineficaz materna ineficaz eficaz mejorar la lactancia
materna

Disposición para
Gestión ineficaz de mejorar la gestión de
la salud la salud

Perfusión tisular Riesgo de Perfusión

periférica ineficaz tisular periférica
ineficaz
 Diagnósticos REAL cuatro componentes
ETIQUETA DEFINICION FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Diagnostico de del diagnostico Causas o factores Son los datos alterados:
enfermería: contribuyente subjetivos y objetivos(signos y
síntomas)
Experiencia sensitiva y Agente lesivo biológico: Manifestación verbal llanto,
emocional infección, isquemia, postura antalgica, cambio en
Dolor desagradable, cáncer. las funciones vitales etc.
ocasionada por una
lesión tisular. Físico: absceso,
quemadura, corte.

Disminución del liquido Perdida activa del Alteración del estado mental,
Déficit de intravascular, intersticial volumen de líquidos de la turgencia de la piel,
volumen de y/o intracelular : se disminución de la diuresis, de
líquidos refiere a la la presión arterial, del pulso
deshidratación.

1º parte del diagnostico 2º parte del diagnostico 3º parte del diagnostico

 GORDON planteo el formato P.E.S. para anunciar y confirmar
diagnósticos

1º parte del diagnostico 2º parte del diagnostico 3º parte del diagnostico

P E S

Déficit de Perdida Alteración del estado

volumen de activa del mental, de la turgencia de
líquidos volumen de la piel, disminución de la
líquidos diuresis, de la presión
arterial, del pulso

Relacionado con Evidenciado por

r/c e/p
 Diagnósticos de Riesgo
ETIQUETA DEFINICION
Vulnerabilidad de penetración en el
árbol traqueo bronquial de
Riesgo de aspiración secreciones gastrointestinales,
oro faríngeas, solidos o líquidos que
pueden comprometer la salud.
Vulnerabilidad a un aumento de la
susceptibilidad a las caídas, que
Riesgo de caídas puede causar daño físico y
comprometer la salud.
1º parte del diagnostico
FACTORES DE RIESGO
Disminución del nivel de
conciencia, del reflejo
nauseoso.
Traumatismo del cuello, facial,
oral.
Edema cerebral
Alteración de la función
cognitiva.
Equipos inadecuados
(camillas sin barandales, sillas
de ruedas en mal estado)
Alteración del nivel de glucosa,
anemia.
2º parte del diagnostico
 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

SEGÚN RIESGO DE VIDA:

BAJO RIESGO

MEDIANO RIESGO

ALTO RIESGO
 III. PLANIFICACION
Consiste en la elaboración de un plan de
cuidados, estableciendo prioridades, fijando
objetivos, determinando las actividades.
 PARTES DE UN OBJETIVO
Diagnostico de enfermería
Alteración del estado metabólico relacionado con déficit de insulina manifestado por
hiperglicemia, incremento de lactato,, cetonuria, intranquilidad, confusión mental y dolor
abdominal .

SUJETO VERBO FACTOR CRITERIO DE

Expresar en CONDICIONANTE RESULTADO
infinitivo: Ar, Er, Ir

Paciente lograra Corregir el trastorno En 30 minutos

metabólico.
IV. EJECUCION

Es la realización o puesta en práctica de

los cuidados programados.

En esta fase se ejecuta el plan de

enfermería para lograr la resolución de los
problemas identificados a través de las
actuaciones de enfermería y consta de tres
fases:

Preparación
Ejecución, y
> Documentación
 ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERIA
NOMBRE DEL PACIENTE………………..EDAD…. SEXO…..HC…….. DIAGNOSTICO MEDICO…

S Datos subjetivos, se obtiene de la entrevista.

O Datos objetivos se obtiene de la observación (examen físico

céfalo – caudal).
Análisis o diagnóstico, puede ser real o potencial siempre va el R/C para determinar los factores
determinantes o condicionante,
A va el código del diagnóstico de la NANDA.

P Planificación, donde se registra el objetivo de la planificación.

I Intervención, se registra las acciones realizadas en el paciente.

E Evaluación o resultado esperado, se registra en presente.

Concluye con la firma, colegio y sello de la enfermera que atendió al paciente.

Ejemplo: ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERIA
Nombre del paciente: Juan Pérez Edad: 24 años Sexo: masculino HC: 32546453 Diagnostico Medico:asma

S Paciente refiere: “ no puedo respirar”

O Ingresa en silla de ruedas, pálido, diaforético, cianosis peribucal y distal

CFV: PA 120/60, FC 90x´,FR 28x´, Tº 36ºc,Sat O2 84%

A Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con fatiga evidenciado

por disnea, fr 28 X´, Sat O2 84%

P Paciente lograra mejorar su patrón respiratorio en 15 minutos

I Cuidados de enfermería.
Control de funciones vitales.
Administración de tratamiento indicado:
Oxigeno por MR, nebulizaciones, …

E Paciente mejora la ventilación, camina sin dificultad, sat o2 90%

Sale de alta con indicaciones.

Janeth Vera Guzmán

CEP: 11973
 V. EVALUACION

Es una actividad planeada que consiste en la medición del

progreso del paciente y la eficacia de la intervención de
Enfermería.

Se comparan las respuestas de la persona, se determina si

se han conseguido los objetivos establecidos.

El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las

metas identificadas en los estadios previos.
 FORMATO DE EVALUACION DE NOTAS DE ENFERMERÍA

SERVICIO…………… FECHA………………… NOMBRE DEL PACIENTE ……………………………… ………………CAMA………………GRADO DE DEPENDENCIA ………………

.DX MED……………………………... ENFERMERA SUPERVISADA……………………………………………………………………….SUPERVISORA…………………………………

CRITERIO A EVALUAR PUNTAJE PUNTAJE
TOTAL OBTENIDO
I.VALORACION ( S-0 )
1. Presenta los datos del Paciente (Filiación, edad, filiación, Diagnostico Médico)
2. Realiza el examen físico céfalo-caudal centrándose en el área afectada.
3. Considera e interpreta los signos vitales y exámenes auxiliares 4
4. Realiza la valoración de datos subjetivos del paciente.

II.DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( A ) 4
1. Formula correctamente el Diagnostico de Enfermería y/o problemas prioritarias con su respectiva sustentación

III. PLANEAMIENTO ( P )
1. Elabora objetivos que responda a problemas prioritarios del paciente. 5
2. Formula el plan de cuidados de enfermería considerando los cuidados prioritarios.
IV. EJECUCION ( I )
1. Ejecuta las acciones de enfermería considerando prioridades
2. Organiza cuidados de enfermería considerando recursos humanos y materiales disponibles en el servicio.
3. Ejecuta los procedimientos de enfermería aplicando las normas de bioseguridad. 5
4. Efectúa notas de enfermería claras precisas y oportunas
V. EVALUACION ( E )
1. Evalúa y registra el resultado de los cuidados 2
TOTAL 20
LA ÚNICA MANERA DE HACER UNA GRAN
LABOR ES AMANDO LO QUE HACES.