UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA

VALERIA CONDORI CALLE

GRUPO 1J SEMIOLOGIA
¿QUE ES UNA HISTORIA CLINICA?

Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísico y

sociales pasados y presentes, referidos a una persona que surgen de la
anamnesis, el examen físico y de la elaboración intelectual del medico que
permiten emitir un diagnostico de la salud o enfermedad
 PUEDE SER USADA CÓMO UN DOCUMENTO:

• Describe la enfermedad
• Registra las medidas
MEDICO diagnósticas y Terapéuticas
implementadas • Conjunto de medidas
ECONOMICO tiene un costo

• Describe los hallazgos y

manifestaciones clínicas
CIENTIFICO para mejor conocimiento
de la enfermedad • Refleja la relación entre
médico y enfermo con
HUMANO el objetivo de la
curación.
• Es testimonio de la
enfermedad y justificación
LEGAL de las medidas dx y
terapeuticas
ESTRUCTURA DE LA HC

I. ANAMNESIS
- Datos personales
- Motivo de consulta o internación
- Enfermedad Actual
- Antecedentes personales

II. EXAMEN FISICO

III. RESUMEN SEMIOLOGICO
IV. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
V. EVOLUCION DIARIA
VI. EPICRISIS
ESTRUCTURA DE LA HC
I. ANAMNESIS

¿QUE ES?

Es la indagación por medio de

preguntas acerca de las
características de la enfermedad
y los antecedentes del paciente.
ESTRUCTURA DE LA HC
I. ANAMNESIS

Se debe tener un orden, para evitar olvidos u omisiones.

ANAMNESIS
Los datos positivos tienen mas importancia que los negativos.

Redactado con terminología médica.

Es de buena practica reinterrogar a pacientes añosos

Ayuda a comprender la enfermedad (permite llegar al Dx 50%)

DATOS PERSONALES

Identifican al enfermo y permiten hacer un abordaje

 MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION

Dar en pocas palabras una orientación hacia el sistema afectado y la

MOTIVO DE CONSULTA

evolucion del padecimiento.

No es descripción, Consigna signos, sintomas y su

cronología

Menciona el problema que llevó al enfermo a la consulta.

En casos especiales, la internación es para realizar un procedimiento Dx o

Terapéutico.

No siempre los signos o sintomas coinciden con el motivo de internación

MOTIVO DE CONSULTA

Es adecuado adaptar el lenguaje a

términos mas técnicos.

Utilizar términos del paciente se refiere a

describir el síntoma lo mas exactamente
posible.
 ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL

Redacción precisa y en orden cronológico de todo el

padecimiento del paciente.

Describir todo lo vinculado con la enfermedad

Medidas diagnosticas, tratamientos
Modificaciones en la calidad de vida que le causo la enfermedad

Sí paciente tiene antecedentes relacionados con la

enfermedad actual deben consignarse al comienzo.
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS

- Menarquia
- Ultimo periodo menstrual
- Embarazos
- Partos
- Menopausia
 II. EXAMEN FISICO

Examen físico:
- Inicia con peso y talla

Impresión general:
- Estado de conciencia: vigilia a coma.
- Orientación temporoespacial.
- Actitud o postura: compuesta es normal.
- Decúbito: dorsal, ventral, lateral.
- Hábito constitucional
- Fascies: gestualidad, color y simetría del rostro, fascie compuesta
- Estado de nutrición IMC, perímetro de la cintura
- Signos vitales PA, FR, FC, TEMPERATURA, GLICEMIA
II. EXAMEN FISICO
RESUMEN SEMIOLOGICO
- Esta constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen fisico.
Cumple una Doble funcionalidad:
- Historia clínica abreviada
- Sirve para las Consideraciones Diagnosticas

- En este apartado se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los signos y
síntomas recogidos durante la anamnesis y el examen físico

- A partir de estos síndromes se hace un examen o explicación minuciosa, detallada y

rigurosa sobre diagnósticos diferenciales y presuntivos
.
- La HC no finaliza con el examen físico
- Observar la evolución clínica del paciente
en Internacion
- Realizar de forma diaria

DATOS MENSURABLES
- Temperatura, pulso, PA, FR
- Cambios físicos
- Resultados de exámenes complementarios
- Informe de especialistas
- Evolución general de la signo-sintomatología
EPICRISIS

- Momento culminante de la historia clínica

- Momento del alta o el fallecimiento del
paciente
es un resumen clínico de un internamiento o
consulta externa del paciente.
Este resumen brinda información acerca del
proceso de hospitalización desde el inicio de
la enfermedad hasta su resolución.
GRACIAS