NOTAS DE ENFERMERIA

EMMA YANIRYS RODRIGUEZ

ENFERMERA JEFE
DOCENTE: YESSENIA ROJAS DODIN
ENFERMERA U.FP.S.
 HISTORIA CLINICA

Registro es obligatorio para todos aquellos

que intervengan en la atención del usuario.

El secreto profesional, la confidencialidad e

intimidad y la historia clínica, implican
recíprocamente y se relacionan.

¿Se viola la intimidad, el secreto, la

privacidad e incluso confidencialidad, con la
HC de las personas ante un equipo de
profesionales?.
 HISTORIA CLÍNICA - DEFINICIÓN

Documento médicolegal donde queda registrada

Toda la relación del equipo de salud con el

paciente

Todos los actos y actividades de salud realizados

con el paciente

Todos los datos relativos a su salud

Se elabora con la finalidad de facilitar su

asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte

Puede ser utilizada por todos las instituciones de salud donde el paciente acuda
 Ley historia clínica
electrónica

https://dapre.presidencia.gov.co/normativa/normativa/LEY%20
2015%20DEL%2031%20DE%20ENERO%20DE%202020.pdf
 HISTORIA CLINICA
CARACTERÍSTICAS

 INTEGRALIDAD.
 SECUENCIALIDAD.
 RACIONALIDAD CIENTÍFICA.
 DISPONIBILIDAD.
 OPORTUNIDAD.
 HISTORIA CLÍNICA
CARACTERÍSTICAS

• La HC debe reunir la información de los aspectos

científicos, técnicos y administrativos relativos a
la atención en salud en las fases de fomento,
promoción de la salud, prevención específica,
INTEGRALIDAD diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria

• Los registros deben consignarse en la secuencia

SECUENCIALIDAD
cronológica en que ocurrió la atención.
 HISTORIA CLÍNICA
CARACTERÍSTICAS

• Aplicación de criterios científicos en el

diligenciamiento y registro de las acciones en
RACIONALIDAD salud brindadas a un usuario, evidencie en forma
CIENTÍFICA lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de
salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

• Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el

DISPONIBILIDAD
momento en que se necesita, con las limitaciones
que impone la Ley.
 HISTORIA CLÍNICA
CARACTERÍSTICAS

•Es el diligenciamiento de los registros

de atención de la historia clínica,
OPORTUNI
DAD simultánea o inmediatamente después
de que ocurre la prestación del servicio.
 MARCO LEGAL

HISTORIA CLÍNICA
Elemento que permite la evaluación de la calidad:

Valoración de la conducta del Médico y la Enfermera

Verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la de forma

adecuada y eficaz para su finalidad asistencial

El incumplimiento de deberes constituyen causa de

responsabilidad profesional
 ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA
PRINCIPIOS ÉTICOS DEL EJERCICIO PROFESIONAL

1. La responsabilidad moral de las Enfermeras de

proteger a los pacientes de prácticas ilegales,
incompetentes o deshonestas.
2. La responsabilidad moral sobre su competencia.
3. La responsabilidad moral de contribuir al
desarrollo y enriquecimiento del cuerpo de
conocimientos específico de la Enfermería.
Formatos de historia clínica
Nota de enfermeria: cefalocaudal
 Nota de enfermería
Las notas de enfermería deber estar completas, con toda la información necesaria, con el objetivo que sea un medio de
defensa en un proceso administrativo sancionatorio.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS COMPONENTES DE LAS NOTAS

DE ENFERMERIA
• Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y • Fecha
el modo en que lo expresa. • Hora
• Contenido
• Los datos objetivos comprenden medidas como los signos • Firma
vitales, observaciones de los miembros del equipo de
salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y
respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y
terapéuticas.
 Nota de enfermería
• Valoración del paciente por el distinto personal de
enfermería (ej. Palidez, ruborizacion, o la presencia de
hematuria.
• Intervenciones de enfermería: Cuidados de la piel o
formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la
enfermera.
• Intervenciones de enfermería dependientes, como
medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.
• Evaluación de la eficacia de cada intervención de
enfermería.
• Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de
un tubo de drenaje posoperatorio).
• Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta
del médico, fisioterapeuta, trabajadora social).
Nota de enfermería

REDACCION NOTA

• Que sean sistemáticas

• Lógicas
• Claras
• Concretas
• Breves
• Objetivas
• La narración con orden lógico
• El vocabulario que sea técnico
• Lenguaje claro
• Evitar abreviaturas
PALABRAS POSIBLEMENTE INICIALES DE
LA NOTA DE ENFERMERIA
INGRESA
EGRESA
TRASLADA
RECIBO
ENTREGO
PREGUNTAS PARA REALIZAR UNA NOTA
DE ENFERMERIA
1. a quien recibo
2. en donde recibo ( posición )
3.en compañía recibo
4. estado mental ( consciencia y orientación) ( Se coloca el diagnostico medico
opcional)
5. antecedentes patológicos y alergias a medicamentos
6. valoración cefalocaudal ( solo alteraciones e invasivos)
7. signos vitales ( puede ser en la misma nota o a la hora siguiente)
8. pendientes
 CASO CLINICO
NOMBRE: PAULO BERNAL
EDAD:74 AÑOS
CAMA: 901
SERVICIO: HOSPITALIZACION
DX: Ca de piel – DM 1 CANALIZACION,
JELCO # 18+
TAPON
HEPARINIZADO
USTED LLEGA AL TURNO A LAS 7:00AM
HASTA LA 1:00PM Y DEBE HACER SU NOTA
DE ENFERMERIA.
SONDA FOLEY +
CYSTOFLOW
CASOS PARA REALIZAR
NOTAS
NOMBRE: PEDRO RAMIREZ
EDAD:52 AÑOS
CAMA: 1
SERVICIO: URGENCIAS
DX: INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADO

USTED LLEGA AL TURNO A LAS 1:00PM HASTA

LA 7:00PM Y DEBE HACER SU NOTA DE
ENFERMERIA.
 CASOS PARA REALIZAR
NOTAS
NOMBRE: PAULA PEREZ
EDAD:34 AÑOS
CAMA: 802
SERVICIO: HOSPITALIZACION
DX: IVU COMPLICADA

USTED LLEGA AL TURNO A LAS 7:00AM HASTA LA 1:00PM Y DEBE HACER SU

NOTA DE ENFERMERIA DE PASO DE SONDA VESICAL PERMANENTE
CASOS PARA REALIZAR NOTAS
NOMBRE: VALENTINA AMAYA
EDAD:14 AÑOS
CAMA: 2
SERVICIO: URGENCIAS
DX: HERIDA POR CAIDA

USTED LLEGA AL TURNO A LAS 7:00AM HASTA LA 1:00PM Y DEBE HACER SU NOTA DE ENFERMERIA DE CURACION
CASOS PARA REALIZAR NOTAS
NOMBRE: MANUEL BELTRAN
EDAD:14 AÑOS
CAMA: 2
SERVICIO: URGENCIAS
DX: HERIDA POR CAIDA

REALIZAR DESCRIPCION DE LA HERIDA

 BIBLIOGRAFIA
http://www.colombianadesalud.org.co/REFERENCIA_CONTRARREF/MANUAL%20
REFERENCIA%20Y%20CONTRAREFERENCIA%20%20CIAU%20%20abril%202014%2
0.pdf
https://www.google.com.co/search?safe=off&q=admision+del+paciente+al+area
+hospitalaria+PDF&
https://enfermeria.me/cuidados-postmortem/